Omahoidon tuki Kokemuksia Päijät-Hämeestä

Transkriptio

1 Omahoidon tuki Kokemuksia Päijät-Hämeestä Elintapaohjausprosessi Ikihyvä-ryhmäohjaus Terveysvalmennus Risto Kuronen Asiantuntijalääkäri Hyve-yksikkö/Phsotey Kemi

2 Kun haluat rakentaa laivan, älä kokoa miehiä hankkimaan puita, valmistelemaan työkaluja tai jakamaan tehtäviä, vaan opeta heidät kaipaamaan loputonta merta. - Antoine de Saint-Exupèry

3 Lahti Heinola Phsotey/peruspalvelukeskus Aava Oiva peruspalvelukeskus liikelaitos

4 Hyve-yksikkö Alueellinen toimija , puolet rahoituksesta kunnilta Phsotey, peruspalvelukeskus Aava Jatkaa Hyve-hankkeessa ( ) tehtyä työtä Keskeisenä tavoitteena juurruttaa alueen perusterveydenhuoltoon systemaattinen elintapaohjauksen malli valtimotautien ja T2D:n ehkäisyyn Muuta: elintapaohjauksen laajentaminen muihin teemoihin (Elintavat Perheessä, tth, työttömät, tules), kunta- ja järjestöyhteistyö, liikkumislähete, Terveysliikuntastrategia, Phlu, Hyvinvointiklusteri, Ate ym. Työntekijät: Risto Kuronen, lääkäri Sanna Ritola, ravitsemusterapeutti Sari Hokkanen, sairaanhoitaja

5 Uusi tuhkapilvi Islannista sulkenut lääketehtaita! Käytössä vain elintärkeät lääkkeet. Tilanne jatkuu toistaiseksi. Mitä tekisit?

6 Kroonisten sairauksien lisääntymisennuste vuoteen 2020 Lancet Editorial Tackling the burden of chronic diseases in the USA - 44%:lla joku krooninen sairaus/tekijä mennessä 157 miljoonalla - lapsista joka kolmannen ennustetaan sairastuvan T2D:een

7 Nyt 75% potilaista käy vastaanotolla sovitusti 50% potilaista käyttää lääkkeitä kuten niitä on määrätty - hoidon hyöty jää saamatta - hoito johtaa odottamattomiin haittoihin 40 % potilaista pesee hampaat suositusten mukaisesti ja näistä 40% oikealla tavalla 30% potilaista noudattaa terveellistä ruokavaliota 25% potilaista liikkuu suositusten mukaisesti <10% potilaista kykenee pysyvään laihtumiseen

8 Terveydenhuollon ammattilaiset ovat vuorovaikutuksessa potilaaseen vain muutaman tunnin vuodessa. Loput ajasta, 8757 tuntia vuodessa, potilaat hoitavat itse itseään......

9 Omahoito Ammattihenkilön kanssa yhdessä räätälöity, potilaan tilanteeseen parhaiten sopiva näyttöön perustuva hoito Avaimia uudenlaiseen hoidon vaikuttavuuteen ovat potilaan valmentaminen omahoitoon ja hänen elämänhallintansa tukeminen. Omahoidon tukeminen-opas terveydenhuollon ammattilaisille Pirkko Routasalo & Kaisu Pitkälä Hoitoonsitoutuminen Se, kuinka henkilön käyttäytyminen lääkkeiden ottaminen, ruokavalion noudattaminen ja/tai elämäntapojen muuttaminen vastaa terveydenhuollon henkilön kanssa yhdessä sovittuja ohjeita Merkittävä vaikutus terveydenhuollon kustannuksiin. * Tehokkaalla hoitoonsitoutumisen parantamisella olisi paljon suurempi vaikutus terveyteen kuin millään jo olemassa olevalla hoidolla ** *WHO Pitkäaikaisiin hoitoihin sitoutuminen. Lääketietokeskus **Haynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of randomised trials of interventions to assist patients to follow prescriptions for medications. Lancet 1996;348:383 6.

10 Ammattihenkilölähtöisyys Omahoito HOITOPÄÄTÖKSEN TOTEUTTAMINEN ELÄMÄNTAPAMUUTOS Potilaslähtöisyys Auktoriteettisuhde Ammattihenkilö suunnittelee hoidon ja kertoo hoitopäätöksen, jota potilaan edellytetään noudattavan Kumppanuussuhde Ammattihenkilö kertoo potilaalle erilaisista hoitovaihtoehdoista ja neuvottelee potilaan kanssa tälle sopivan hoitovaihtoehdon Valmentajasuhde Ammattihenkilö ottaa selvää potilaan toiveista ja arkielämästä ja sovittelee yhdessä potilaan kanssa hoidon juuri tälle sopivaksi

11 Potilaan kyky/mahdollisuudet ottaa osaa päätöksentekoon Kumppanuus Kommunikaatiotaidot Potilaat ovat myös eksperttejä Potilaslähtöinen työskentely pitää mahdollistaa

12

13

14

15 Voimaannuttava vuorovaikutus tavoitteellisen ohjauksen tukena Tuo potilaan keskiöön Auttaa potilasta puhumaan itselleen tärkeistä asioista hoksaamaan omat keskeiset vahvuudet ja haasteet asettamaan hyviä tavoitteita ja ottamaan pieniä askeleita Tukee pystyvyyden tunteen vahvistumista Saa ohjauksen sujumaan kuin tanssi palkitsevaa sekä potilaalle että ohjaajalle Jospa voimaannuttava, pystyvyyden tunnetta vahvistava aito kohtaaminen on parantava sellaisenaan?

16 Voimaannuttaminen Avoimet kysymykset Kuunteleminen Reflektointi Yhteenveto Kerrotko lisää Tuo ei ole riittävästi Sinun pitäisi Jos et tosiaan tee niinkuin sanot.. Hyvin toimittu Älä väitä Mikä on mielestäsi parasta itsellesi? Miltä se sinusta tuntuu?

17 HAASTE: Toimintalogiikka Lääketieteellinen hoitomalli: Onnistuu Oireet Diagnoosi Hoitokokeilu Tauti paranee Ei onnistu Omahoidossa Muutoshoipertelun malli: H H H M M Herätys! Mitä muuttaisin? Y / R Ylläpito / Repsahdus Kokeilut Y / R 17 K K Absetz & Patja, 2007

18 Elintapaohjaus/omahoidon tuki terveydenhuollossa? TÄRKEÄÄ: Valtaosa lääkäreistä ja lähes kaikki hoitajat pitävät elintapaohjausta yhtenä keskeisenä tehtävänään 1 TAIDOT PUUTTUVAT: Vain puolet lääkäreistä ja hoitajista pitää omia kykyjään riittävinä potilaiden onnistuneeseen ohjaukseen elintapamuutosten tekemisessä 2 POTILAAT MUUTOSHALUTTOMIA?: Ammattilaisten mielestä suurin este elintapamuutokselle 2 TYÖTAPA PERINTEINEN: Vallitseva ohjauksen tapa on tiedon jakaminen (valistus) ja suostuttelu 3 Kuvitus Ikihyvät elämäntavat peli & Rakel Routarinne 1 Jallinoja, P., Kuronen, R., Absetz, P., Patja, K. (2006). "Lääkehoidon, elintapahoidon ja ryhmäneuvonnan asema elintapasairauksien hoidossa. Tutkimus lääkäreiden ja hoitajien näkemyksistä Päijät-Hämeessä." Suomen Lääkärilehti 61(37): Jallinoja, P., Absetz, P., Kuronen, R., Nissinen, A., Talja, M., Uutela, A., Patja, K. (2007). "The dilemma of patient responsibility for lifestyle change: Perceptions among primary care physicians and nurses." Scand J Prim Health Care: Kiuru, P., Poskiparta, M., Kettunen, T., Saltevo, J., Liimatainen, L. (2004). "Advice-giving styles by Finnish nurses in dietary counseling concerning type 2 diabetes care." J Health Commun 9(4):

19 Syyllistyminen on turhaa Koulutus luonut perusvalmiudet valistukselle toimintatapana Järjestelmä ja siellä vallitseva kulttuuri vahvistanut Potilaat sosiaalistettu odottamaan Palaute omasta toiminnasta vähäistä muutoksen tekeminen vaikeaa 19

20 Elintapaohjausprosessi KENELLE? Mikä on terveydenhuollon kohderyhmä? MITÄ JA MITEN? Minkälaisella interventiolla voidaan tukea omahoidon toteutusta? MIKSI? Miten toiminnan vaikuttavuutta arvioidaan ja kehitetään? Riskihenkilön tunnistus Elintapaohjauksen toteutus Seuranta ja arviointi T2D-riskitesti Ikihyvä-ryhmänohjaus Kirjaaminen Pegasos/Effica

21 Elintapaohjausprosessin toteutus perusterveydenhuollossa Riskihenkilön tunnistus Elintapaohjauksen toteutus Seuranta ja arviointi T2D riskitestillä Pisteet alle 15: Kannustetaan liikkumaan ja syömään terveellisesti T2D pisteet 15 tai alle 45v. T2D pisteet 12 Lähete verikokeisiin: lipidit ja glukoosirasituskoe tulosten tulkinta Lähete elintaparyhmäjonoon Kannustetaan asiakasta osallistumaan Ikihyvä-elintaparyhmään Elintapaohjaus tapahtuu 80 %:sti ryhmissä Kutsu Ikihyvä-elintaparyhmään Ryhmäohjaus tukea ja työkaluja liikkumis- ja ruokatottumusten seurantaan ja muutosten tekemiseen pystyvyyden tunteen vahvistuminen, omien tottumusten näkyväksi tekeminen, muutoksen suunnittelu, tavoitteiden asettaminen, kokeilu, itse arviointi ja ylläpito ryhmä kokoontuu ohjatusti kuusi kertaa puolen vuoden aikana Ryhmäläisellä on valmiudet ylläpitää terveellisiä elintapoja arvioida omaa toimintaansa ja toiminnan vaikutuksia hyvinvointiinsa osallistua seurantaan suunnitellusti: verikokeet ja avoimet elintapaseurantaryhmät Elintapaohjausprosessin toimivuutta ja vaikuttavuutta seurataan ja arvioidaan yhteisesti sovitun kirjaamisen avulla Erilliset kirjaamisohjeet potilastietojärjestelmiin (Effica ja Pegasos) Päijät-Hämeen alueellinen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen yksikkö, Hyve-yksikkö 2010

22 Ikihyvä-ryhmäohjaus Tavoitteellisen toiminnan periaatteisiin pohjautuva asiakkaan vastuunottoa tukeva terveysneuvonnan työtapa Ohjaajana koulutettu Ikihyvä-ryhmänohjaaja Koostuu kuudesta tapaamisesta; tapaaminen kahden viikon välein ja kuudes tapaaminen 2-3 kk viidennestä Seurantatapaaminen noin puoli vuotta ryhmän päättymisestä Yksilöllistä ohjausta ryhmässä Ryhmän tuki merkittävä! Type 2 diabetes prevention in the "real world": one-year results of the GOAL Implementation Trial. Absetz P, Valve R, Oldenburg B, Heinonen H, Nissinen A, Fogelholm M, Ilvesmäki V, Talja M, Uutela A. Diabetes Care Oct;30(10): Type 2 diabetes prevention in the real world: three-year results of the GOAL lifestyle implementation trial. Absetz P, Oldenburg B, Hankonen N, Valve R, Heinonen H, Nissinen A, Fogelholm M, Talja M, Uutela A. Diabetes Care Aug;32(8):

23 Ohjauksen periaatteita: Tavoitteellisuus Ikihyvä ryhmät ovat tavoitteellisia työryhmiä Ryhmäläiset tekevät oman elämänsä suuntaa määrittäviä valintoja Jokainen ryhmässä käytävä keskustelu ja jokainen tehtävä palvelee tarkoitusta ARVOT Mitä haluan elämältäni? TAVOIT- TEET Vastaako nykytila sitä mitä haluan? Mitä muuttaisin jotta pääsisin lähemmäksi päämäärääni? SUUNNI- TELMAT Mitä teen ensin? Mitä seuraavaksi? SEURANTA JA ARVIOINTI Miten hyvin olen onnistunut? Pitäisikö jotain tehdä toisin? PÄÄ- MÄÄRÄ = Unelma Mikä on minulle tärkeää? Absetz, P. Elämäntapaohjausta PÄIJÄT-HÄMEEN voi tehostaa SOSIAALI- JA tavoitteellisella TERVEYSYHTYMÄ toimintamallilla. Tesso, 2009; 2:

24 Yhdessä tekemisen voima Yhdessä keksitään enemmän ratkaisumahdollisuuksia kuin yksin Ryhmä toimii tukena uusien tapojen muodostumiselle Opitaan sekä itsestä että toisilta Hyväksytään erilaisia tapoja ajatella Havaitaan mahdolliset esteet uusien käyttäytymistapojen omaksumiselle ja opitaan puhumaan niistä Absetz / Rytmi

25 Itsenäisyys Ohjattavat tekevät omia ratkaisujaan Ohjaajan on hyväksyttävä, että hän ei voi ottaa vastuuta ohjattavien etenemisestä. On monia asioita, joita ohjaaja ei voi hallita tai kontrolloida. 25

26 Muutoksen teko arjessa - Muutoksia ei tehdä vastaanotolla vaan arjessa, 24/7 - Onnistumiseen tarvitaan harjoitusta - Kotitehtävät ovat elintapamuutoksen työkaluja ilman työkaluja tulosta ei synny! Suunnittelua ohjaavat tehtävät Testit ja tottumusten säännöllinen seuranta Oman toiminnan havainnointia ja tarkastelua ohjaavat tehtävät Positiivisia ajatuksia ja tekoja tukevat tehtävät

27 Ryhmänohjaajien palautteita Vertaistuen mahdollistuminen ja mahdollisuudet Ryhmäläiset tekevät ryhmän asiakaslähtöisyys Ryhmäläiset antavat palautetta onnistumisistaan Voimaantumisen prosessi nähtävissä Vaatii heittäytymisen luotto siihen, että ryhmäläiset tekevät omat löytönsä Toimintatavan muutos kaikessa tekemisessä Tiedon jakajasta käyttäytymisen muutoksen tukijaksi huojennus: ei tarvitse olla oikeata neuvoa ja ohjetta

28 Toimintatavan hyödyt ammattilaiselle Tiedän mitä minun tulee tehdä: prosessi Teen sen niinkuin on sovittu: laatu Tunnen toimintani tulokset: vaikuttavuus Tunnistan haasteeni ja voitan ne: ammatillinen kehittyminen Patja, K., Absetz, P., Kuronen, R., Lillrank, P. Miten kroonisten tautien ennaltaehkäisy saadaan kuntoon? Suomen Lääkärilehti 14/2009,

29 Tutkimuksesta käytäntöön Diabetes Prevention Study Ikihyvä : elintaparyhmäohjausmallin kehittäminen ja tutkimus 1-vuoden tulokset 3-vuoden tulokset Hyve-hanke : elintapaohjausprosessin kehittäminen ja jalkautus Elintapaohjausprosessi käytännössä 2009-> Hyve-yksikkö : jalkautus, koordinaatio, arviointi, ryhmänohjauksen laajentaminen

30 Jalkautumisen haasteita Organisaatiot Toiminta koskee useita eri tulosalueita, kuka omistaa, kuka koordinoi ja kehittää? Yhteistyön luominen eri organisaatioiden ja tulosalueiden välille Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tulosalueet vs. valtimotautiehkäisy Johto - Sitoutuminen, keskijohto! - Ei ulkopuolinen hanke vaan oman toiminnan muutos - Toimintamallin jalkautuminen systemaattiseksi ja pysyväksi on iso asia - Jalkautuminen vie aikaa ja seuranta ja arviointi tulee mahdollistaa - Valitussa teemassa pysyminen Ammattilaiset Elintapaohjauksesta/muutoksesta realistinen hoitovaihtoehto valtimotautiriskien hoitoon Yksittäisen riskin hoidosta kokonaisriskin kartoitukseen ja hoitoon Elintapaohjaus ja muutos ovat prosesseja Uusi tapa ohjata/valmentaa Hoitajavetoinen toimintamalli Yksilöohjauksesta ryhmänohjaukseen Kirjaaminen: työn näkyväksi tuleminen, toiminnan laadun ja vaikuttavuuden arviointi uutta? Potilaat Vastuu oman terveyden ylläpitämisestä annetuilla työkaluilla Pienten pysyvien elintapamuutosten teko arjessa Yksilöohjauksesta ryhmänohjaukseen

31 TERVA Päijät-Hämeen terveysvalmennus

32 Terveysvalmennus interventio Uusi tapa voimaannuttaa ja motivoida omahoitoon potilaat, joilla pitkäaikaissairaus Potilaalle soitetaan keskimäärin kerran kuussa vuoden ajan tarpeista riippuen Kahdeksan lääke-, hoito-, ja käyttäytymistieteisiin perustuvaa itsehoidon vaihetta

33 Valmennusta puhelimitse Puheluita on neljäntyyppisiä: Sitouttamispuhelu Alkuarviointi Valmennuspuhelu noin 30 min kerran kuukaudessa Seurantapuhelu 5-10 min tarvittaessa. Valmennuspuhelun rakenne: Esittely / kuulumiset Kerrotaan puheluun käytettävä aika Muistutetaan edellisellä kerralla sovittu puhelun sisältö / tavoite puhelulle Asian käsittely Hoitoprosessin mukaan asiakkaan kannalta olennaiseen keskittyen Ajattelepa vielä? Voisitko kokeilla? Haluaisitko ottaa tavoitteeksi? Onko vielä kysyttävää? Yhteenveto Seuraavan puhelun aiheesta ja ajasta sopiminen.

34 Terveysvalmentajat Sairaanhoitajia ja terveydenhoitajia, jotka ovat aikaisemmin työskennelleet ko. potilasryhmien parissa Neljän viikon koulutus Uuden valmennustavan omaksuminen vei n. puolitoista vuotta: jatkuva laaduntarkkailu ja työnohjaus Yksi valmentaja voi valmentaa kerralla n. 200 potilasta

35 Laadun varmistaminen TERVA:ssa Sovitaan yhdessä mitä tehdään: Puheluun käytettävä aika Puhelun rakenne Kirjattavat asiat Vuorovaikutustavat Seurataan mitä on tehty: Puhelujen kuuntelu laadun tarkkailun näkökulmasta (Medineuvo) Puhelujen kuuntelu valmentajan työnohjauksessa: kehityshaasteiden tunnistaminen ja oppimistavoitteiden asettaminen sekä seuranta Valmentajien jatkuva koulutus ja työnohjaus

36 Potilaat olivat tyytyväisiä valmennukseen * 89,5 % oli ollut tyytyväinen saamaansa terveysvalmennukseen 86 % koki oppineensa terveysvalmentajaltansa uusia asioita, jotka auttoivat asiakasta huolehtimaan itse itsestänsä 83 % koki, että terveysvalmennuksen sisältö vastasi juuri minun tarpeisiini 78 % koki, että terveysvalmennus on lisännyt kykyä selviytyä sairauden kanssa 71 % koki, että terveysvalmennuksella on ollut vaikutusta terveydentilaan 70 % oli ryhtynyt elämäntapamuutoksiin terveysvalmennuksen johdosta * Terva-asiakastyytyväisyyskysely (n = 266)

37 % 100 Elämäntapamuutokset 12 kk:n jälkeen* % 66 % 71 % 76 % % 3 % Kaikki muutokset yhteensä (N=824) 28 % Ravinto (N=676) Yksi tai useampi positiivinen muutos 6 % 47 % 41 % Liikunta (N=617) 12 % 25 % Ei muutosta (HUOM! Tuloksissa ei huomioitu, onko lähtötilanteessa ollut muutostarvetta) Tupakka (N=149) * TERVA:sta valmistuneet potilaat Lähde: Terva-ohjelmisto 4 % 22 % Yksi tai useampi negatiivinen muutos 2 % Alkoholi (N=406)

38 Valmentajien ajankäyttö Valmentajien ajankäyttö 336:00:00 288:00:00 240:00:00 192:00:00 144:00:00 96:00:00 48:00:00 Muu Tekniset ongelmat Tietojen ylläpito Koulutus Kokous Asiakas-käynti Tilastointi-aika Odotus-aika Puheaika inbound Puheaika outbound 0:00:00 Viikko 47 Viikko 49 Viikko 51 Viikko 1 Viikko 3 Viikko 5 Viikko 7 Viikko 9 Viikko 11 Viikko 13 Viikko 15 Viikko 17 Viikko 19

39 Terveysvalmentajien kokemuksia Puhelin tekee interventiosta henkilökohtaisen ja tasavertaisemman. Ennakkoasenteet puuttuvat vain ääni määrittelee ihmistä. Hoitotoimenpiteet puuttuvat voi keskittyä ohjaustyöhön. Paluuta entiseen ei ole Voimaannuttava työtapa on ainoa tapa tehdä ohjaustyötä Koen ammatillista kasvua ja kehitystä Omien työskentelytapojen päivitys ja arviointi Etuoikeutettu

40 Terveysvalmennus, mitä opittiin? Muutokset muuttujissa pieniä, mutta suurin osa kuitenkin interventioryhmän eduksi Kohdentamattomana terveysvalmennuksen vaikuttavuus? Ammattilaisen toimintatapa voi muuttua Terveysvalmentajista tuli omahoidon tuen erityisammattilaisia Laadun kehittyminen: hankkeen toisella puoliskolla tulokset parempia Koulutuksella pystyttiin vakioimaan toiminta, koska potilaiden tuloksissa ei valmentajien välillä ollut tilastollista eroa Omahoidon tuki käyttämätön potentiaali pitkäaikaissairauksien hoidossa?

41 Jatko Ryhmänohjauksesta pysyvä toimintamalli - elintaparyhmänohjaukseen volyymia lisää - laajennus sekundaaripreventioon Terveysvalmennuksen tutkimustulosten tulkinta ja toiminnan integroiminen perusterveydenhuollon arkeen Jotta jalkautuvat, tarvitaanko jotain muuta?

42 Terveyshyötymalli

43

44 Akuutit hoitomallit Sairauskeskeisyys Reaktiivinen, oireisiin keskittyvä Episodinen hoito Fokus parantamisessa Terveyshyötymalli Potilaslähtöisyys Suunnitelmallinen hoito Jatkuva hoito Fokus taudin hallinnassa Diagnostisen informaation antaminen Yksilökontaktit Lääkärikeskeisyys Painopiste yksilössä Yhteen hoitopaikkaan kerrallaan keskittyvä Erikoissairaanhoidon painotus Mukailtu: Nurses and doctors working together in New Zealand primary Care (luento) Sue Pullon ja Fiona Doolan-Noble, University of Otago Wellington CPD-Nelson 2009 Omahoidon tukeminen Monimuotoiset kontaktit: yksilö, ryhmä, puhelin, netti jne. Tiimikeskeisyys Väestön terveys Yhteisönäkökulma, laaja-alainen yhteistyö Perusterveydenhuollon painotus

45 Omahoidon tuki Terveyshyötymallissa Jokaisessa pitkäaikaissairauksien hoitokohtaamisessa vuorovaikutus omahoitoa tukeva Hoitosuunnitelma Potilaan, tekee ammattilaisten kanssa Palveluvalikko Ryhmänohjaus Terveysvalmennus Liikkumislähete ym. Omahoitolomake Digitaalinen omahoidon tuki Omahoidon tuki on mahdollisuus ja mahdollista toteuttaa Terveyshyötymallin mukaisella toiminnan kehittämisellä.

46 Oleon tarina

47 Oleo Leo Mezzotapoli alias Oleo Pazzo Syntyi 111 vuotta ennen kuolemaansa laivassa Turkin rannikolla Perhe asettui Italiaan Äiti mustalainen Kataloniasta ja isä kalastaja Kyprokselta Taitava kokki ja puutarhuri, innokas tutkimusmatkailija

48 Oleon matkat ja lääkkeet vuotiaana matkusteli ympäri Välimerta polkupyörällään etsien uusia oliivilajikkeita ja tapoja valmistaa niitä ja niistä Kaverina andalusialainen vuohi El Billy, jonka oli opettanut haistamaan oliiveja ja kiipeämään puuhun tuomaan näytteen oliiveista Kehitteli Välimeren yrteistä ja kasveista öljyjä ja marinadeja, joiden tarkoitus oli mm. lisätä ruokahalua, parantaa potenssia ja auttaa unettomuuteen Tuskin auttoivat, mutta ketä kiinnostaa, koska ne maistuivat herkullisilta!

49 Oleon viisaudet: Kuinka elää terveellisempi ja onnellisempi elämä Syö enemmän kalaa, tuoreita hedelmiä, vihanneksia ja viljatuotteita Maista muutama oliivi päivässä Juo punaviiniä säännöllisesti, mutta kohtuudella Harjoita päivittäin 30 minuuttia hellävaraista liikuntaa Kuuntele hyvää musiikkia Ole kiltti eläimille Sano Ole hyvä ja Kiitos

50 Kiitos!