Kansalainen itsehoidon toteuttajana

Transkriptio

1 Kansalainen itsehoidon toteuttajana Martti Talja Keskussairaalan johtaja Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä

2 15 kuntaa väestöpohja asukasta 100 km km HELSINKI

3 Sosiaali- ja terveysyhtymän palvelulinjaohjaus Toiminnallinen ohjaus Kuntayhtymän valtuusto, hallitus, jaosto, lautakunnat Sosiaali- ja terveysyhtymän johto Hallinnollinen ohjaus Yhtymähallinto Väestön tarveryhmät P a l v e l u l i n j a t V a s t u u h e n k i l ö t Keskussairaala Peruspalvelukeskus Ensihoitoja päivystyskeskus Lasten, nuorten ja perheiden palvelut Aikuisten sairaanhoidon palvelut Vanhusten palvelut Päihde- ja mielenterveyspalvelut Vammaisten palvelut Erityispalvelut PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- Ympäristöterveyspalvelut JA TERVEYSYHTYMÄ Hallintoja tukipalvelukeskus Lääketieteellisten palvelujen keskus Ympäristöterveyskeskus Kuntoutuskeskus

4 Kansalainen osaavana ja sitouneena Sosiaali- ja terveysyhtymän palvelulinjaohjaus Kuntayhtymän valtuusto, hallitus, jaosto, lautakunnat itsehoidon toteuttajana Sosiaali- ja terveysyhtymän johto Yhtymähallinto Väestön tarveryhmät P a l v e l u l i n j a t V a s t u u h e n k i l ö t Keskussairaala Peruspalvelukeskus Ensihoitoja päivystyskeskus Lasten, nuorten ja perheiden palvelut Aikuisten sairaanhoidon palvelut Vanhusten palvelut Päihde- ja mielenterveyspalvelut Vammaisten palvelut Erityispalvelut PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- Ympäristöterveyspalvelut JA TERVEYSYHTYMÄ Hallintoja tukipalvelukeskus Lääketieteellisten palvelujen keskus Ympäristöterveyskeskus Kuntoutuskeskus

5 Kroonisten sairauksien lisääntymisennuste vuoteen 2020

6 CCM approaches; Kaiser, EverCare and Pfizer models EverCare and Pfizer models TERVA -ohjelma Kaiser model Population -wide prevention IKIHYVÄ P-H -ohjelma

7 Terveysvalmennuksen kohderyhmä Sairastumisriskissä oleva väestö Sairastunut väestö lisääntyneet kustannukset Kroonisesti sairaat Terveyden edistäminen - itsehoito - www-pohjaiset palvelut - IKIHYVÄ ohjelma (ryhmäneuvonta) - ym. menetelmät Care management Terveysvalmennus Sairauksien kokonaiskustannukset Laitoshoito Kustannukset joihin voidaan vaikuttaa

8 Ikääntymisen tuomia muutoksia toimintakyvyssä Fyysinen ja psyykkinen terveys heikkenee, masentuminen Toimintakyky heikkenee Osallistuminen vähenee Terveyskäyttäytyminen heikkenee ja usko omaan itseen huononee Sosiaalinen syrjäytyminen

9 1. Elintapamuutokset D2D:ssa 2. Ikääntyneiden toimintakykyisyys 3. VALTIT ennaltaehkäisy

10 Ikihyvä Päijät-Häme, seurantatutkimus Elintaparyhmäohjausmallitutkimus Ennaltaehkäisyyn keskittyvä alueellinen ravitsemusterapeutti 2003 Seutukunnallinen ennaltaehkäisy -hanke, Valtit-hanke Ikääntyvien toimintakykyisyys -hanke Muut alueen terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen hankkeet Tutkimus- ja kehittämistieto käyttöön Hyve-hanke TERVA yhteistyö Uudet hankkeet Tavoitteena pysyvä toimintatapa ja rakenteet terveyden ja hyvinvoinnin edistämiselle Päijät-Hämeessä Kuvio 1. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen kehittämistyö Päijät-Hämeessä.

11 Elintapaohjausprosessin toteutus perusterveydenhuollossa, toimintaohjeet: Riskihenkilön tunnistus Elintapaohjauksen toteutus Seuranta ja arviointi Perusterveydenhuollon hoitohenkilökunta tunnistaa riskihenkilöt eri toimipisteissä vyötärölihavuuden ja sukurasitteen perusteella Täytetään T2D riskitesti Pisteet alle 15: Annetaan kirjallinen ohje ja kannustetaan noudattamaan terveellisiä elintapoja Pisteet 15 tai yli: Lähete verikokeisiin: lipidit ja glukoosirasituskoe Lähete elintaparyhmäohjaukseen Motivoidaan asiakasta osallistumaan elintaparyhmään Ryhmänohjaaja vastaa ryhmänohjauksesta ohjaa kuuden tapaamisen ryhmän huolehtii ryhmänohjaukseen liittyvistä kirjaamisista Ryhmänohjaus tavoitteellista toimintaa yksilöllistä ohjausta ryhmässä ohjaajana koulutuksen saanut ryhmänohjaaja, tukena alueellinen ravitsemusterapeutti ryhmässä motivointi, muutoksen suunnittelu, kokeilu ja ylläpito Elintapaohjaus tapahtuu 80 %:sti ryhmissä Asiakasta kannustetaan ylläpitämään terveellisiä elintapoja osallistumaan avoimiin elintaparyhmiin Ryhmänohjaaja kutsuu elintaparyhmäläiset avoimeen seurantaryhmään ohjaa seurantaryhmän huolehtii seurantaan liittyvistä kirjaamisista arvioi ryhmän onnistumista ja oman toiminnan kehittämistä Kerätään raportit tilastoinneista sovituin väliajoin Erilliset kirjaamisohjeet potilastietojärjestelmiin (Effica ja Pegasos) Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveyspiirihanke Terveyden ja sosiaalisen hyvinvoinnin edistämisen toimintamallin kehittäminen osahanke (Hyve) 2008

12 Kirjaaminen ja tilastointi elintapaohjauksessa Effica Pegasos T2D riskipisteet RR Paino BMI VY 2h glukoosirasituskoe (vastauksen tulkinta) Lipidit Fraasi: T2D riskin tunnistus Mittari: T2D: (T2D 11 tai alle, T2D 12-14, T2D 15 tai yli) Fraasi: T2D asiakkaan mittarit (RR: Paino: BMI: Vy: GLUK2H: ) Mittari: GLUK2H: (Normaali, suurentunut paastoarvo, heikentynyt gluk.sieto, diabetes) Laboratoriojärjestelmästä T2D riskitestin täyttö järjestelmässä (tilastoituu) Mittarit kirjataan verenpainelomakkeelle Vapaana koodimerkintänä GLUK2H (Norm, IFG, IGT, Diab) Laboratoriojärjestelmästä Ryhmäohjauksen yhteenveto Fraasi: T2D ryhmäohjauksen yhteenveto Fraasi: Elintaparyhmäohjauksen yhteenveto

13 Omahoito, Diabetes, glykohemoglobiini Ann Intern Med. 2005;143:

14 Omahoito, diabetes, verensokeri Ann Intern Med. 2005;143:

15 Sydänpotilaiden liikunta lisääntyy hoitajien ohjauksessa yli kaksinkertaiseksi Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation. 26(4):251, July/August 2006

16 Potilaiden dieetti parani Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation. 26(4):251, July/August 2006

17 Hoitajainterventio ja sydämen vajaatoiminta Vajaatoimintahoitaja Kuolema tai uudet sairaalahoidot Ei vajaatoimintahoitajaa Aika (kuukausia)

18

19 Puhelinkeskus tuleva kuntayhtymän informaatiokeskus? terveysvalmentajaa Soittavat potilaalle 5-6 viikon välein keskimäärin noin vuoden ajan

20 Systemaattinen ja kansantajuinen lähestymistapa

21 Omahoitokirja tekijöinä Sydänliitto ja Diabetesliitto

22 Yhteenveto Väestön liikunta- ja ruokailutottumukset ovat muuttuneet Miten saada kansalaiset sitoutumaan ja toteuttamaan elämäntapamuutokseen - porkkanaa enemmän kepin sijaan Kansalaisen oman roolin määrittely ja roolin toteutuksen tukeminen opastaen ja auttaen tavoitteiden määrittelyssä Itsehoidolla saavutettavissa tuloksia sairauksien ehkäisyssä ja myös pitkälle edenneen sairauden hoidossa Tietotekniikkaa ja potilaskertomuksen strukturointia voidaan hyödyntää itsehoidon toteutuksessa ja vaikuttavuuden seurannassa