Anu Kenttämies ja Antti Rannikko KATSAUS Eturauhassyövän magneettikuvaus Eturauhassyöpä on ennusteeltaan hyvin vaihteleva sairaus. Tautikirjon ääripäissä ovat hyvin erilaistuneet, lähes normaaliksi ikääntymiseksi luettavat eturauhasen muutokset, jotka eivät juurikaan vaikuta potilaan ennusteeseen, ja huonosti erilaistuneet, invasiivisesti käyttäytyvät tautimuodot, jotka edellyttävät aktiivista hoitoa. Sopivan hoitolinjan valinta kullekin potilaalle edellyttää luotettavaa taudin laajuuden, aggressiivisuuden ja uusiutumisriskin arviointia. Monimuuttujaisella magneettikuvauksella eturauhasesta kerätään anatomista ja toiminnallista tietoa. Tämä on parantanut eturauhassyövän havaitsemista sekä sen aggressiivisuuden ja paikallisen levinneisyyden arviointia. Magneettikuvauksella voidaan osoittaa syövän suhteen epäilyttävin kohde koepalan ottamista varten. PI-RADS-luokituksella pyritään kuvantamislöydösten jäsenneltyyn esitystapaan sekä yhtenäistämään tulosten ja päätelmien raportointi. Tavoitteena on löytää kliinisesti merkittävät syövät, jotka pyritään magneettikuvauksen perusteella hoitamaan yksilöllisesti. PSA-testin lisääntyneen käytön myötä eturauhassyöpädiagnoosien määrä on kahden viime vuosikymmenen aikana suurentunut voimakkaasti. Suuri osa todetuista syövistä on kliinisesti merkityksettömiä. Kliinisessä työssä trendinä on aggressiivisten syöpien yhä aktiivisempi hoito ja toisaalta hyväennusteisiin syöpiin kohdennettujen hoitojen minimointi. Olennaista on taudin mahdollisimman tarkka luokittelu niin aggressiivisuuden kuin levinneisyydenkin suhteen. Tähän on tulossa avuksi eturauhasen monimuuttujainen magneettikuvaus (MK). Eturauhasen monimuuttujainen MK Euroopan Uroradiologiyhdistys (ESUR) laati vuonna 2012 ohjeet eturauhasen magneettikuvantamiseksi (1). MK:n tavoitteena on eturauhassyövän paikallistaminen (detection protocol) sekä sen aggressiivisuuden ja paikallisen levinneisyyden arvioiminen (staging protocol). Ohjeissa on esitetty MK-ohje myös eturauhassyövän imusolmuke- ja luustometastasoinnin arvioimiseksi (nodes and bone protocol). Päätelmät tehdään yhdistämällä eturauhasesta saatavaa morfologista (T2- ja T1-painotteiset kuvat) ja toiminnallista (diffuusiokuvaus ja dynaaminen varjoaine kuvaus) tietoa eli kyseessä on monimuuttujainen (multi parametric) MK. Magneettispektroskopia edustaa niin ikään toiminnallista kuvantamista, mutta sen asema käytännön työssä on jäänyt vähäiseksi, ja sen laajempi tarkastelu jätetään tämän katsauksen ulkopuolelle. ESUR:n ohjeissa spektroskopiaa ehdotetaan käytettäväksi vain tarvittaessa. ESUR:n ohjeiden mukaan 1,5 T:n kenttävoimakkuus on riittävä eturauhasen MK:ssa, joskin useissa keskuksissa on käytössä 3 T:n magneettikuvauslaitteet. Endorektaalikelan käyttöä pidetään kuitenkin välttämättömänä, mikäli halutaan tehdä magneettispektroskopia 1,5 T:n laitteella (1). Meilahden sairaalassa on ESUR:n ohjeiden pohjalta luotu niin sanottu lyhyt kuvausohjelma syövän havaitsemiseksi tai esimerkiksi epäilyttävän alueen osoittamiseksi kohdennettua näytteenottoa varten. Lyhyttä kuvausohjelmaa sovelletaan esimerkiksi tilanteissa, joissa potilaalla on poikkeava tai jatkuvasti suureneva PSA-arvo, mutta rutiinikudosnäytteissä syöpää ei ole löytynyt. Erään tutkimuksen mukaan tällaisessa asetelmassa MK:hon perustuva kohdennettu näytteenotto johti syöpädiagnoosiin 59 %:ssa tapauksista ja löydetyistä syövistä 93 % oli kliinisesti merkittäviä (2). Myös aktiiviseurannassa olevilla pienen riskin potilailla (alle 6 Gleasonin pistettä) MK tulee kyseeseen sen selvittämiseksi, onko potilaalla useampia pesäkkeitä tai viitettä todettua aggressiivisemmasta taudista (3). Tämä 1233 Duodecim 2015;131:1233 44
KATSAUS 1234 Rakkularauhaset Siementiehyet Siemenrakkula Virtsaputki CZ PZ KUVA 1. Eturauhasen vyöhykeanatomia sivusta katsottuna. Eturauhanen voidaan jakaa virtsaputken suhteen oikeaan ja vasempaan lohkoon sekä etu- ja takaosaan. Ylimpänä virtsarakkoa vasten on eturauhasen tyviosa (basis prostatae) ja alimpana lantionpohjan tasolla eturauhasen kärki (apex prostatae), joiden välissä on keskiosa. Lisäksi eturauhanen koostuu toiminnallisesti ja rakenteellisesti toisistaan eroavista kudoksista perifeerisessä vyöhykkeessä (PZ), sentraalisessa (CZ) ja transitiovyöhykkeessä (TZ) sekä etuosan lihas- ja sidekudoskerroksessa (AFS). Rakkularauhaset suuntautuvat tyviosasta taakse ylös. Niistä laskee siementiehyitä virtsaputkeen eturauhasen keskiosassa siemenkukkulan (colliculus seminalis, verumontanum) kohdalla. Sentraalinen vyöhyke jää tyviosan tasolla transitiovyöhykkeen ja perifeerisen vyöhykkeen väliin. Eturauhassyövistä 70 % on lähtöisin perifeerisestä vyöhykkeestä, 25 30 % transitiovyöhykkeestä ja alle 5 % sentraalisesta vyöhykkeestä (1, 2). on perusteltua jo senkin takia, että valtaosa, 65 85 % eturauhassyövistä esiintyy useana pesäkkeenä (4, 5). Tuoreessa tutkimuksessa monimuuttujainen MK johti 52 %:lla tämän ryhmän potilaista Gleason-pisteytykseltään aiempaa suuremman taudin havaitsemiseen (6). Lisäksi Meilahdessa on käytössä pitkä kuvausohjelma, johon on lisätty useampi kuvaussuunta ja suurempi kuva-ala lantion imusolmukkeiden arvioimiseksi. Kliinisen tutkimuksen perusteella on tällöin vahva syöpäepäily tai biopsiassa on jo todettu vähintään keskisuuren TZ AFS Tyviosa Keskiosa Kärki riskin (yli 7 Gleasonin pistettä) tauti, ja sen paikallinen levinneisyys halutaan selvittää hoidon suunnittelua varten. MK-sekvenssit T2-painotteiset kenttäkaikumagneettikuvat näyttävät parhaiten eturauhasen vyöhykeanatomian (KUVAT 1 ja 2). Perifeerinen vyöhyke on normaalisti kirkassignaalinen, siinä syöpä erottuu niukkasignaalisena pesäkkeenä (KUVA 3). Kuitenkin myös monet hyvänlaatuiset syyt, esimerkiksi verenvuoto, tulehdus, arvet ja sädehoidon jälkitila voivat heikentää T2-signaalia. Vuoto on mahdollista erottaa kirkassignaalisena T1-painotteisissa natiivikuva sarjoissa. Eturauhasen sisältämän sitraatin takia vuotojäljet säilyvät kudoksessa tavallista pitempään, minkä vuoksi suositellaan vähintään 4 6 viikon tai jopa kymmenen viikon taukoa näytteenoton ja MK:n välillä (1, 7). Tulehdus ja arvet ilmenevät usein hajanaisesti heikentyneenä T2-signaalina tai kapselia vasten levenevänä niukkasignaalisena juosteena, kun syöpä muodostaa selvemmin pesäkkeen tai massan (8). Tulehdus voi kuitenkin johtaa väärään positiiviseen tulkintaan, koska sekin saattaa olla pesäkkeinen ja tulehdukseen liittyvä turvotus antaa vaikutelman laajenevasta kasvaimesta (KUVA 4). Toisaalta syövän T2- signaali ei aina ole heikentynyt ympäröivään perifeeriseen vyöhykkeeseen nähden, jolloin sen havaitsemiseksi tarvitaan toiminnallisia magneettisekvenssejä (4). Transitiovyöhykkeessä syövän erottaminen hyvänlaatuisesta liikakasvusta voi olla hankalaa. Erityisesti strooman hyperplasia esiintyy T2-painotteisissa kuvissa niukkasignaalisena kuten syöpäkin. Syöpäpesäkkeelle ominaisia piirteitä ovat tasaisesti heikentynyt T2-signaali, joka muodostaa epäsäännöllisen ja epätarkkarajaisen massan. Lisäksi linssimäinen muoto, infiltratiivinen kasvutapa ja työntyminen perifeerisen vyöhykkeen alueelle tai etuosan lihas- ja sidekudoskerrokseen ovat syövälle ominaisia (KUVAT 5 7). Koska myös hyvänlaatuiseen liikakasvuun voi liittyä nopea ja voimakas tehostuminen sekä diffuusiokuvauksessa havaittavia pienentyneitä ADC- A. Kenttämies ja A. Rannikko
x A B C KUVA 2. A ja B) Eturauhasen anatomia aksiaalisuuunnan T2-painotteisessa MK:ssa. Eturauhasta reunustaa kapselimainen sidekudoskerros, joka näkyy MK:ssa niukkasignaalisena rajapintana. Se on selvimmin erotettavissa eturauhasen taka- ja sivuosissa (keltaiset nuolet). Hermo-verisuonikimput kulkevat tavallisesti eturauhasen vieressä posterolateraalisesti molemmin puolin ja ovat erotettavissa rasvan keskellä niukkasignaalisina nauhamaisina rakenteina (siniset nuolet). Ne voivat kuitenkin ympäröidä eturauhasta myös laajemmalle alueelle levittäytyneinä, eivätkä aina ole symmetriset, jolloin niiden havaitseminen voi olla vaikeaa. MK:ssa normaali perifeerinen vyöhyke on T2-kirkassignaalinen (vihreät tähdet). Transitiovyöhykkeen T2- signaali on usein kirjava siinä esiintyvän hyperplasian takia. Glandulaarinen hyperplasia näkyy T2-painotteisissa kuvissa tarkkarajaisina kirkassignaalisina pesäkkeinä, joissa on niukkasignaalinen reuna (sininen D tähti). Strooman hyperplasia ilmenee niukkasignaalisina pesäkkeinä tai juosteina (sininen rasti). Nämä yhdessä muodostavat organisoituneen kaaoksen, jossa syöpäpesäkkeen erottaminen on usein hankalaa. Hyperplasiapesäke voi esiintyä myös perifeerisessä vyöhykkeessä (nuolenkärki). C ja D) Eturauhasen T2-painotteinen sagittaalisuunnan ja koronaalisuunnan MK. Etuosan täyttää hyperplastinen transitiovyöhyke (sininen tähti), takana kirkassignaalinen perifeerinen vyöhyke litistyneenä (vihreä tähti). Edessä on niukkasignaalinen lihas- ja sidekudoskerros (keltainen nuoli). Virtsarakon kaula (kaarinuoli) ja virtsaputken sulkijalihas (vihreät nuolet) kuvautuvat niukkasignaalisina. Sentraalinen vyöhyke näkyy koronaalisuunnan MK:ssa symmetrisinä niukkasignaalisina juosteina rakkularauhasten tyven tuntumassa (siniset nuolet). 1235 Eturauhassyövän magneettikuvaus
KATSAUS A B diffuusio b800 C ADC 530 cm2/s D KUVA 3. Perifeerisen vyöhykkeen eturauhassyöpä 54-vuotiaalla miehellä, jonka PSA-arvo oli 6,5 µg/l ja eturauhanen tuseeraten vasemmalta kiinteä. Aksiaalisuunnan MK:ssa (A) T2-niukkasignaalinen pesäke ulottuu kapseliin, mutta ei läpikasvua. Diffuusiokuvassa (B) pesäke on kirkassignaalinen ja ADC-arvot ovat pienentyneet (C). Dynaamisessa varjoainekuvasarjassa (D) nähdään voimakas tehostuminen ja varjoainehuuhtouma (sininen käyrä). Keltainen käyrä edustaa vertailukohtaa vastaavalta tasolta oikealla; nähtävissä myös mittauskohdat T1-painotteisessa kuvassa, jossa varjoainetehostuma näkyy vihreänä. PI-RADS luokka on 5 (pistesumma 14/15). Leikkauspreparaatin Gleasonin pisteytys 4 + 4 = 8, ei läpikasvua, pt2a. 1236 arvoja (apparent diffusion coefficient), T2- kuvat ovat transitiovyöhykkeen syövissä keskeinen arviointikriteeri (9). Diffuusiokuvantaminen perustuu vesimolekyylien vapaaseen liikkeeseen eli diffuusioon kudoksessa solunsisäisen ja -ulkoisen tilan välillä. Taudit ja tilat, joissa solujen määrä ja niiden välisten rajapintojen tiheys on lisääntynyt, esimerkiksi syöpäkudoksessa, rajoittavat diffuusiota. Tämä näkyy kirkkaana signaalina diffuusiosarjojen kuvissa, joiden niin sanottu b-arvo on suuri (b > 800), sekä tummana ADC-kartassa. ADC-luku on diffuusio kuvissa käytettyihin b-arvoihin pohjautuva kvantitatiivinen mitta diffuusion rajoittumiselle, ja se esitetään ADC-karttakuvana. Kun b arvot ovat suuret, kuvan signaalin ja kohinan suhde heikkenee ja normaali eturauhaskudos häviää lähes näkymättömiin, mutta toisaalta syöpäpesäke erottuu taustasta paremmin (10). Siksi diffuusiokuvaus on tärkeä työkalu syöpäpesäkkeen paikallistamisessa, mutta sen resoluutio ei ole riittävä paikallisen levinneisyyden arvioimiseksi. Lisäksi diffuusiokuvasarjat ovat herkkiä häiriöille: esimerkiksi peräsuolen kaasu ja lantion vierasmateriaalit (proteesit) aiheuttavat kuviin artefakteja. Eturauhassyövässä ADC-luku on käänteisesti verrannollinen syövän aggressiivisuuteen nähden, joka histologisesti ilmaistaan Gleasonin luokan avulla (11, 12, 13). Mitä pienempi pesäkkeestä mitattu ADC-luku on, sitä huonommin erilaistuneesta ja suuremman Gleasonin luokan taudista todennäköisesti on kyse. Transitiovyöhykkeessä on normaalistikin pienemmät ADC-arvot kuin perifeerisessä vyöhykkeessä, mutta molemmissa ADC-arvot ovat syövän yhteydessä keskimäärin pienemmät kuin ympäröivässä rauhasessa (14). Toisaalta myös esimerkiksi eturauhastulehduksessa voi esiintyä rajoittunut diffuusio. Tällöin ADC-arvot ovat kuitenkin keskimäärin A. Kenttämies ja A. Rannikko
A KUVA 4. Eturauhastulehdus. T2-painotteisissa MK:issa eturauhasen vasemmassa lohkossa on kasvaimeksi tulkittu niukkasignaalinen laajeneva muutos, joka pullistaa koko lohkoa ja kapselia (A). Biopsioissa ei löytynyt syöpää. Puoli vuotta myöhemmin otetussa seurantakuvassa (B) muutos on hävinnyt. Samalla PSA-arvo oli pienentynyt lukemasta 8,9 µg/l lukemaan 4,6 µg/l ja eturauhasen koko oli MK:ssa pienentynyt 34:stä 20 grammaan. B A B diffuusio b800 C ADC 740 cm2/s D KUVA 5. Anteriorinen eturauhassyöpä 66-vuotiaalla miehellä, jonka PSA-arvo suurentui jatkuvasti, eikä toistetuissa biopsioissa ollut löytynyt syöpää. T2-painotteisessa MK:ssa (A) näkyy niukkasignaalinen pesäke pienikokoisen (23 g) eturauhasen etuosassa. Pesäkkeessä on rajoittunut diffuusio (B ja C) ja dynaamisessa varjoainekuvauksessa tyypin 3 signaalinvoimakkuuskäyrä (D). PI-RADS-luokka on 5 ja pistesumma 14/15. Kliinisessä tutkimuksessa ei tuseeraten eikä transrektaalisessa kaikukuvauksessa erottunut poikkeavaa. MK:n perusteella otettiin kohdennetut kudosnäytteet eturauhasen etuosasta. PAD:ssa todettiin karsinooma, Gleasonin pisteet 4 + 3 = 7. suuremmat kuin syövässä vastaavalla alueella. ADC-lukujen suuren hajonnan takia ei ole ollut mahdollista asettaa raja-arvoja tulehdukselle tai syövälle kliinistä työtä ajatellen (12, 15). Dynaaminen varjoainekuvaus kertoo kudoksen tai pesäkkeen verenkierrosta ajan funktiona. MK:ssa varjoainetehostuminen näkyy signaalin voimakkuuden lisääntymisenä. Syö 1237 Eturauhassyövän magneettikuvaus
KATSAUS A B diffuusio b800 C ADC 700 cm2/s D KUVA 6. Transitiovyöhykkeen eturauhassyöpä 63-vuotiaalla miehellä, jolla kaksi vuotta aikaisemmin todettu Gleasonin 6 pisteen eturauhassyöpä. Seurannassa PSA suurentunut lukemaan 11 µg/l asti. T2-painotteisissa MK:issa (A) löytyi vasemmalta anteriorisesti pesäke, jossa oli rajoittunut diffuusio (B ja C), tyypin 3 tehostuminen (D), PI-RADS luokka 5, pistesumma 15/15 eikä läpikasvua. Kohdennetuissa koepaloissa löytyi 4 + 3 = 7 Gleasonin pisteen karsinooma, joka varmistui leikkauspreparaatissa. 1238 päkudoksessa muodostuu uusia verisuonia, joiden läpäisevyys on suurempi kuin normaalien verisuonien. Tällaisessa kudoksessa tehostuminen on nopeaa ja voimakasta, mutta toisaalta lisääntyneen läpäisevyyden takia varjoaine myös poistuu nopeasti eli nähdään varjoainehuuhtoutuma (wash-out) (KUVAT 3 ja 5 8) (16, 17). Tehostumista on mahdollista arvioida signaalinvoimakkuuskäyrän muodon, jyrkkyyden ja maksimivoimakkuuden sekä sen saavuttamiseksi kuluneen ajan perusteella (KUVA 8). Dynaamisen varjoainekuvauksen ongelma on pitkään kuvausaikaan (5 min) liittyvä alttius liikeartefakteille (muun muassa suolen peristaltiikka ja rakon täyttyminen). Lisäksi varjoainekuvaus on epäspesifinen: perifeerisessä vyöhykkeessä tulehdukselliset tilat ja transitiovyöhykkeessä myös hyvänlaatuinen liikakasvu voivat tehostua nopeasti ja voimakkaasti, ja niissä voi esiintyä varjoainehuuhtoutuma. Näin ollen varjoainekuvasarjat tulee aina tulkita yhdessä muiden sekvenssien kanssa (17). Monimuuttujaisen MK:n luotettavuus Toiminnallisten kuvantamissekvenssien yhdistäminen anatomisiin T2-painotteisiin kuviin on parantanut MK:n herkkyyttä ja tarkkuutta eturauhassyövän havaitsemisessa (18). Metaanalyysissä (19 tutkimusta, 6 000 pesäkettä) T2- ja diffuusiopainotteisten kuvien on havaittu parantavan syövän havaitsemisen herkkyyttä (0,70) ja tarkkuutta (0,83) verrattuna pelkkiin T2-kuviin (vastaavat luvut 0,60 ja 0,76) (19). Dynaamisten varjoainesarjojen sisällyttäminen kuvaukseen ei isoissa aineistoissa ole parantanut MK:n osuvuutta T2- ja diffuusiokuvauksen yhdistelmään verrattuna (20). Kuitenkin joissakin tapauksissa varjoaine kuvaus on ollut ainoa sekvenssi, jossa perifeerisen vyöhykkeen syöpä on erottunut. Näin ollen varjoainekuvasarjojen pitämistä osana monimuuttujaista MK:ta voidaan pitää perusteltuna (4). Toisaalta transitiovyöhykkeessä A. Kenttämies ja A. Rannikko
A B diffuusio b800 C ADC 400 cm2/s D KUVA 7. 55-vuotiaan miehen PSA-arvo oli 28 µg/l, ja biopsiassa Gleasonin 6 pisteen löydös vasemmasta tyviosasta. T2-painotteisessa MK:ssa (A) ilmeni transitiovyöhykkeessä vasemmalle painottuva eturauhaseen rajoittuva niukkasignaalinen pesäke, jossa on rajoittunut diffuusio (B ja C) ja varjoainesarjoissa todettiin (D) tyypin 3 tehostuminen (keltainen käyrä), PI-RADS-luokka 4. ADC:n perusteella epäiltiin todettua aggressiivisempaa tautia; leikkauspreparaatissa todettiin 4 + 5 = 9 Gleasonin pisteen karsinooma muttei läpikasvua. Etuosan lihas-sidekudoskerroksessa on sidekudokselle ominainen kasvaintakin niukempi signaali ja verkkainen tehostuminen (violetti käyrä). Perifeerisessä vyöhykkeessä havaitaan epäspesifistä T2-signaalin heikkenemää ja varjoainesarjoissa tyypin 1 2 tehostuminen (vihreä ja punainen käyrä). toiminnalliset kuvasarjat eivät välttämättä paranna syövän toteamisen tarkkuutta (9). Monimuuttujaisen MK:n luotettavuus on sitä parempi, mitä suuremmasta pesäkkeestä tai aggressiivisemmasta taudista on kyse. Tuoreessa tutkimuksessa, jossa otettiin huomioon myös pienen riskin (alle 6 Gleasonin pistettä) syövät, monimuuttujaisen MK:n herkkyys oli huomattavasti edellä kuvattua vaatimattomampi, 47 %. Samoin valtaosa (86 %) läpimitaltaan alle 0,5 cm:n pesäkkeistä oli jäänyt havaitsematta leikkausta edeltävässä MK:ssa. Silti tässäkin tutkimuksessa MK:n herkkyys oli 72 %, kun oli kyse vähintään keskisuuren riskin syövästä tai läpimitaltaan yli 1 cm:n kasvaimista (5). Samansuuntainen tulos on aikoinaan saatu myös suomalaisessa tutkimuksessa, jossa huonosti erilaistuneet eli huonomman ennusteen kasvaimet erottuivat paremmin kuin hyvin erilaistuneet kasvaimet (21). Eturauhassyövän paikallinen levinneisyys. T2-painotteiset kuvat ovat keskeisiä paikallisen levinneisyyden arvioimisessa, koska niistä tarkastellaan kasvaimen ulottuminen kapseliin ja mahdollinen läpikasvu. Pitkä kapselikontakti (yli 15 mm), kapselin pullistuminen, epäyhtenäisyys ja katkeaminen viittaavat läpikasvuun. Hermo-verisuonikimpun epäsymmetrinen paksuuntuminen ja niukkasignaalisen muutoksen jatkuminen eturauhasen ja peräsuolen väliseen rasvaan eli niin sanotun rektoprostaattisen kulman täyttyminen, ovat selvin merkki kapselin läpikasvusta (22, 23). T2-kuvista arvioidaan myös mahdollinen kasvaimen leviäminen rakkularauhasiin, virtsarakon kaulaan, virtsaputken sulkijalihakseen tai muihin vieruskudoksiin, esimerkiksi peräsuoleen tai lantionpohjan lihaksiin (14, 22). Rakkularauhasen kystisen rakenteen häviäminen, T2-signaalin heikkeneminen, siementiehyiden niukkasignaalinen paksuuntuminen sekä sagittaalisuunnan kuvassa rakkularauhasen ja eturauhasen välisen kulman täyttyminen viittaavat rakkularauhasen invaasioon (24). 1239 Eturauhassyövän magneettikuvaus
KATSAUS KUVA 8. Tehostumisen tyypit dynaamisessa varjoainekuvauksessa. Tyypin 1 tasaisesti voimistuva tehostuminen on ominaista terveessä eturauhaskudoksessa perifeerisen vyöhykkeen alueella. Tyypin 2 nopea ja tasaisesti voimakkaana säilyvä tehostuminen. Tyypin 3 nopea ja voimakas tehostuminen, jota seuraa varjoainehuuhtoutuma. Tyypin 2 ja 3 tehostumista esiintyy syövässä, mutta myös esimerkiksi hyvänlaatuisessa liikakasvussa. Kuvausaika 5 min (= 300 s). ESUR:n ohjeissa suosituksena on yhtenäistää eturauhassyövän MK-löydösten luokittelu ja raportointi käyttämällä PI-RADS-luokitusta (Prostate Imaging-Reporting and Data System) (4). PI-RADS-luokitus on jalostettu versio viisiportaisesta Likertin asteikosta, joka on radiologin subjektiivinen kokonais Signaalinvoimakkuus 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 Tyyppi 1 Tyyppi 2 Tyyppi 3 Maksimivoimakkuuden saavuttamiseksi kulunut aika Saavutettu signaalin maksimivoimakkuus 0 60 120 180 240 300 Kuvausaika (s) 1240 T2-kuvien herkkyys vaihtelee suuresti sekä kapselin läpikasvun (29 80 %) että rakkularauhasinvaasion (22 77 %) havaitsemisessa. Myös T2-kuvien tarkkuudessa kapselin läpikasvun arvioinnissa on varsin suuri hajonta (47 100 %), mutta tarkkuus rakkularauhasinvaasion havaitsemisessa on keskimäärin parempi (80 99 %). Diffuusiokuvasarjat yhdessä T2-kuvien kanssa parantavat rakkularauhasinvaasion toteamisen tarkkuutta pelkkiin T2-kuvasarjoihin verrattuna (25). Edelleen dynaamisen varjoainekuvauksen lisäämisen protokollaan on havaittu parantavan kapselin läpikasvun ja rakkularauhasinvaasion havaitsemistarkkuutta (22, 26). Seurantakuvaukset. Sädehoidetun eturauhasen T2-signaali on heikentynyt, samoin poistetun eturauhasen kohdalla on usein T2- niukkasignaalista arpimuutosta. Näin ollen T2-kuvasarjat sellaisenaan ovat riittämättömiä, mikäli epäillään syövän paikallista uusiutumista. Toiminnalliset MK-sekvenssit ovat osoittautuneet hyödyllisiksi seurannassa esimerkiksi radikaalin prostatektomian jälkeen. Erityisesti varjoainesarjoilla yhdessä T2-kuvien kanssa on saavutettu jopa 98 100 %:n herkkyys ja 94 97 %:n tarkkuus paikallisen uusiutumisen havaitsemisessa (27). Eturauhasen kohdennetut biopsiat Eturauhassyövän diagnoosi perustuu transrektaalisen kaikukuvauksen avulla otettuihin kudosnäytteisiin. Kaikukuvauksella syövän paikallistaminen ei kuitenkaan ole käytännössä mahdollista. Eturauhasen MK:n parantuminen on johtanut ajatukseen MK:n perusteella kohdennetuista kudosnäytteistä, joita voidaan ottaa 1) MK-ohjauksessa, 2) kaiku kuvausohjauk sessa siten, että MK-tulokset hahmotetaan mielessä (kognitiivisesti kohdennetut kudosnäytteet) tai 3) fuusiobiopsiatekniikalla. MK-ohjaus ei hankaluutensa takia sovi kliiniseen rutiiniin. Kognitiivista menetelmää on käytetty jo vuosien ajan, ja olemme itse ottaneet sen rinnalle fuusiobiopsiatekniikan, jossa MK-sarja liitetään reaaliajassa kaikukuvausnäkymään näytteenoton aikana. Tekniikan avulla urologi voi tarkkaan ottaa kudosnäytteet radiologin merkitsemästä halutusta kohteesta ja kohdistaa biopsian aggressiivisimmalta näyttävälle alueelle (28). Otettujen kudosnäytteiden sijainti voidaan tallentaa laitteistolla, joten esimerkiksi aktiivisessa seurannassa kasvaimen tarkka näytteenotto uudelleen seurannan aikana on mahdollista. Eturauhassyövän PI-RADS-luokitus A. Kenttämies ja A. Rannikko
TAULUKKO 1. Radiologin subjektiivinen kokonaisarvio kliinisesti merkittävän eturauhassyövän todennäköisyydestä monimuuttujaisessa MK:ssa Likertin asteikolla. Likert-luokka Kliinisesti merkittävän syövän mahdollisuus 1 Erittäin epätodennäköinen 2 Epätodennäköinen 3 Mahdollinen 4 Todennäköinen 5 Erittäin todennäköinen TAULUKKO 3. PI-RADS-luokka ja kliinisesti merkittävän eturauhassyövän todennäköisyys monimuuttujaisesta MK:sta saadun pistesumman perusteella. PI-RADSluokka Kliinisesti merkittävän syövän mahdollisuus Pistesumma (T2-, diffuusio- ja varjoainekuvasarjat) 1 Erittäin epätodennäköinen 3 4 2 Epätodennäköinen 5 6 3 Mahdollinen 7 9 4 Todennäköinen 10 12 5 Erittäin todennäköinen 13 15 arvio eturauhassyövän todennäköisyydestä (TAULUKKO 1). Amerikan radiologiyhdistys (American College of Radiology) on maaliskuussa 2015 julkaissut PI-RADS-luokituksesta päivitetyn version (PI-RADS v2), jossa on täsmennetty kuvaussekvenssien arviointikriteerejä (29). Sitä ryhdytään todennäköisesti soveltamaan tänä vuonna. PI-RADS-luokituksessa kliinisesti merkittävän syövän todennäköisyys arvioidaan kunkin pesäkkeen osalta käyttämällä viisiportaista asteikkoa (TAULUKKO 2). Tämä määritellään pisteyttämällä pesäkkeen signaalikäyttäytyminen eri sekvenssissä. T2-kuvissa on erikseen arviointikriteerit sen mukaan, onko pesäke perifeerisessä vai transitiovyöhykkeessä. Pistesumman perusteella annetaan arvio kliinisesti merkittävän syövän todennäköisyydestä (TAULUKKO 3). Päätelmä on yhdistelmä eri parametreilla saadusta tiedosta. Kokonaisarviota tehtäessä diffuusiokuvauslöydös on tärkein parametri, mikäli pesäke on perifeerisessä vyöhykkeessä. Jos pesäke taas on transitiovyöhykkeessä, suurin painoarvo on T2-painotteisilla kuvilla. TAULUKKO 2. PI-RADS-pisteiden arviointikriteerit eri MK-sekvensseissä (1). PI-RADSpisteet T2-kuvat perifeerinen vyöhyke 1 Yhtenäisesti kirkas T2-signaali 2 Heikentynyt T2-signaali, joka on lineaarinen, kolmiomainen tai karttamainen, usein diffuusi ja epätarkkarajainen 3 Välimuoto, ei sovi luokkiin 1 2 tai 4 5 4 Yhtenäisesti heikentynyt T2-signaali, joka muodostaa massan tai pesäkkeen, rajoittuu prostataan 5 Yhtenäisesti heikentynyt T2-signaali, joka muodostaa massan tai pesäkkeen, laajeneva, kasvaa kapselin läpi, pullistaa kapselia, kapselikontakti > 1,5 cm PI-RADSpisteet T2-kuvat transitiovyöhyke 1 Kirjava T2-signaali, jossa on tarkkarajaisia pesäkkeitä; organisoitunut kaaos 2 Yhtenäisesti heikentynyt T2-signaali, joka muodostaa tarkkarajaisen pesäkkeen 3 Välimuoto, ei sovi luokkiin 1 2 tai 4 5 4 Yhtenäisesti heikentynyt T2-signaali, joka on epätarkkarajainen; infiltratiivinen kasvutapa 5 4 pisteen kriteerien lisäksi ulottuu etuosan lihasja sidekudoskerrokseen tai perifeerisen vyöhykkeen etuhaaraan; usein linssimäinen PI-RADSpisteet Diffuusio 1 Ei signaalinvoimistumaa suuren b-arvon (b > 800) kuvissa eikä pienentyneitä ADC-arvoja 2 Diffuusia signaalinvoimistumaa suuren b-arvon (b > 800) kuvissa ja pienentyneitä ADC-arvoja lineaarinen, kolmiomainen tai karttamainen, ei muodosta selvää pesäkettä 3 Välimuoto, ei sovi luokkiin 1 2 tai 4 5 4 Pesäke, jossa pienentyneet ADC-arvot, mutta suuren b-arvon (b > 800) kuvissa tasainen signaali muuhun eturauhaseen nähden 5 Pesäke, jossa kirkas signaali suuren b-arvon (b > 800) kuvissa ja pienentyneet ADC-arvot PI-RADSpisteet Dynaaminen varjoainekuvaus 1 Pesäkkeessä tyypin 1 tehostuminen 2 Pesäkkeessä tyypin 2 tehostuminen 3 Pesäkkeessä tyypin 3 tehostuminen +1 Tyypin 2 tai 3 tehostuminen paikallisesti +1 Tyypin 2 tai 3 tehostuminen epäsymmetrisesti tai epätyypillisessä paikassa ESUR:n ohjeissa on esitetty myös paikallisen levinneisyyden PI-RADS-luokitus eli arvio eturauhasen ulkopuolelle levinneen taudin todennäköisyydestä (TAULUKKO 4). 1241 Eturauhassyövän magneettikuvaus
KATSAUS TAULUKKO 4. Paikalliseen levinneisyyteen viittaavia MK-löydöksiä ja niihin perustuva PI-RADS-luokka eli arvio paikallisesti levinneen taudin todennäköisyydestä (1). PI-RADSluokka Kapseli 1 Kasvain rajautuu kapseliin 3 Kapseli epäyhtenäinen 4 Kapselin pullistuminen tai katkeaminen 4 Hermo-verisuonikimppu paksuuntunut 5 Näkyvä tai mitattava läpikasvu Rakkularauhaset Virtsaputken sulkijalihas Virtsarakon kaula 1 Pesäke rakkularauhasessa 2 Heikentynyt T2-signaali 3 Rakkularauhas-eturauhaskulman täyttyminen 4 Poikkeava tehostuminen ja rajoittunut diffuusio ulottuvat rakkularauhaseen 3 Sulkijalihas kasvaimen välittömässä läheisyydessä 3 Sulkijalihaksen niukka T2-signaali häviää 4 Poikkeava tehostuminen ulottuu sulkijalihakseen 2 Rakon kaula on kasvaimen välittömässä läheisyydessä 3 Rakon kaulan niukka T2-lihassignaali häviää 4 Poikkeava tehostuminen ja rajoittunut diffuusio ulottuvat rakon kaulaan PI-RADS-luokituksen käyttökelpoisuutta eturauhassyövän toteamisessa on selvitetty (30). PI-RADS-arvion toistettavuus (kolme tutkijaa) kaikille pesäkkeille oli hyvä tai kohtalainen ja syöväksi todetuissa pesäkkeissä (yli 6 Gleasonin pistettä) hyvä. Toisaalta on raportoitu, että kokeneiden radiologien subjektiivinen kokonaisarvio syövän todennäköisyydestä Likertin asteikolla on tarkempi kuin PI-RADS-luokitus (31). Lisäksi heillä arvion toistettavuus transitiovyöhykkeen syövissä on parempi kuin PI-RADS-luokitukseen perustuva arvio, mutta olennaista eroa näiden luokituksien välillä ei ollut, kun otettiin huomioon myös perifeerisen vyöhykkeen syövät. PI- RADS-luokitus näyttääkin soveltuvan paremmin perifeerisen vyöhykkeen arviointiin (32). Strukturoitu lausunto. Toistaiseksi ei ole käytössä yleisesti hyväksyttyä mallia eturauhassyövän MK-lausunnolle. Meilahdessa eturauhassyövän MK:ia on tehty järjestelmällisesti vuodesta 2006 lähtien, ja strukturoimattomaan lausuntoon liittyvät ongelmat huomattiin varsin pian. Urologin subjektiivinen tulkinta radiologin subjektiivisesta lausunnosta heikensi tutkimuksen käyttökelpoisuutta (33). Tämän takia yksikössämme on otettu käyttöön lausuntomalli, jossa esitetään jäsennellysti keskeiset löydökset ja johtopäätökset (TAULUKKO 5). Epäiltyjen syöpäpesäkkeiden paikka ilmaistaan kaavakuvan avulla (KUVA 9) (34). TAULUKKO 5. Esimerkki eturauhasen strukturoidusta lausuntomallista. 1242 Eturauhasen kokoarvio: cm 3 Pesäkkeiden lukumäärä: Pesäke 1: Koko: cm 3 Sijainti: PI-RADS-pisteet: T2 = DWI = (ADC-arvo) DCE =, pistesumma /15 PI-RADS-luokka: Eturauhasen ulkopuolinen tauti: kyllä/ei Kapseli: kyllä/ei Rakkularauhaset: kyllä/ei Hermo-verisuonikimppu: kyllä/ei Rakon kaula: kyllä/ei Sulkijalihas: kyllä/ei PI-RADS-luokka: T-luokitus: Imusolmukestatus: N0/N1 Yhteenveto: A. Kenttämies ja A. Rannikko
Rakkularauhaset Tyviosa Keskiosa Kärki 2a 1a Oikea 13 as 2p 1p 7p 4a 4p 3a 3p 14 as 7a 9p 9a 8p 15 as 6a 5a 11a 12a 6p 5p 12p 11p 8a 10a 10p Vasen KUVA 9. Kaavakuva eturauhasen 27-jaosta, jonka perusteella pesäkkeen sijainti ilmoitetaan strukturoidussa lausunnossa. Urologi voi kohdentaa näytteenoton epäilyttävälle alueelle. YDINASIAT 88 Monimuuttujainen MK on parantanut eturauhassyövän paikallistamista ja vaikeusasteen arviointia. 88 Tavoitteena on löytää kliinisesti merkittävät syövät, joita tulee hoitaa aktiivisesti, ja minimoida hyväennusteisiin syöpiin kohdistuvat tarpeettomat toimenpiteet. 88 Pesäkkeen sijainnista riippumatta kokonaisarvio syövän todennäköisyydestä tehdään yhdistämällä eri kuvausparametreilla saatava tieto. 88 Toiminnalliset MK-sekvenssit ovat hyödyksi seurannassa, kun epäillään hoidetun eturauhassyövän paikallista uusiutumista. 88 PI-RADS-luokituksella pyritään yhtenäistämään eturauhassyövän MK-löydösten jäsennelty esitystapa ja raportointi. Lopuksi Eturauhassyövän hoitojen kehittyminen ja monipuolistuminen edellyttää aiempaa tarkempaa diagnostiikkaa. Monimuuttujainen MK on parantanut eturauhassyövän havaitsemista sekä paikallisen levinneisyyden ja vaikeusasteen arviointia. Siksi MK:ta tutkitaan vilkkaasti toisen vaiheen seulontamenetelmänä, kun eturauhassyöpäepäily on herännyt. Tutkimusten tavoitteena on selvittää, voidaanko MK:lla kustannustehokkaasti löytää kliinisesti merkittävät syövät ja jättää kliinisesti merkityksettömät diagnosoimatta. Todetut kliinisesti merkittävät syövät pyritään MK:n perusteella hoitamaan yksilöllisesti, normaalia kudosta mahdollisimman vähän vahingoittaen (säästävä kirurgia, kohdennettu sädehoito) ja tulevaisuudessa mahdollisesti paikallisesti eli vain merkittävät eturauhassyöpäpesäkkeet tuhoten. Tällä hetkellä MK:n laajempaa käyttöä eturauhassyövän diagnostiikassa ja hoidon suunnittelussa rajoittaa sen saatavuus. Tutkimukseen soveltuvia MK-laitteita on jo laajalti käytössä, mutta tutkimus edellyttää radiologilta huomattavaa perehtyneisyyttä eturauhasen MK:hon. ANU KENTTÄMIES, LT, radiologian erikoislääkäri HUS Kuvantaminen Meilahden sairaala ANTTI RANNIKKO, dosentti, osastonylilääkäri HUS Urologian klinikka Meilahden sairaala SIDONNAISUUDET Anu Kenttämies: Ei sidonnaisuuksia Antti Rannikko: Apuraha (Syöpäsäätiö, Tekes, VTR), asiantuntijapalkkio (Duodecim, Orion), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Astellas, Ferring, Sanofi, Orion) 1243 Eturauhassyövän magneettikuvaus
KATSAUS KIRJALLISUUTTA 1. Barentsz JO, Richenberg J, Clements R, ym. ESUR prostate MR guidelines 2012. Eur Radiol 2012;22:746 57. 2. Hambrock T, Somford DM, Hoeks C, ym. Magnetic resonance imaging guided prostate biopsy in men with repeat negative biopsies and increased prostate specific antigen. J Urol 2010;183:520 7. 3. Schoots IG, Petrides N, Giganti F, ym. Magnetic resonance imaging in active surveillance of prostate cancer: a systematic review. Eur Urol 2015;67:627 36. 4. Bonekamp D, Jacobs MA, El-Khouli R, Stolanovici D, Macura KJ. Advancements in MR imaging of the prostate: from diagnosis to interventions. Radiographics 2011;31:677 703. 5. Le JD, Tan N, Shkolyar E, ym. Multifocality and prostate cancer detection by multiparametric magnetic resonance imaging: correlation with Whole-mount histopathology. Eur Urol 2015;67:569 76. 6. Flavell RR, Westphalen AC, Liang C, ym. Abnormal findings on multiparametric prostate magnetic resonance imaging predict subsequent biopsy upgrade in patients with low risk prostate cancer managed with active surveillance. Abdom Imaging 2014;39:1027 35. 7. Johnson LM, Turkbey B, Figg WD, Choyke PL. Multiparametric MRI in prostate cancer management. Nat Rev Clin Oncol 2014;11:346 53. 8. Rosenkrantz AB, Taneja SS. Radiologist, be aware: ten pitfalls that confound the interpretation of multiparametic prostate MRI. AJR Am J Roentgenol 2014;202:109 20. 9. Hoeks CM, Hambrock T, Yakar D, ym. Transition zone prostate cancer: detection and localization with 3-T multiparametric MR imaging. Radiology 2013;266:207 17. 10. Kim CK, Park BK, Kim B. Diffusion-weighted MRI at 3 T for the evaluation of prostate cancer. AJR Am J Roentgenol 2010;194:1461 9. 11. Woodfield CA, Tung GA, Grand DJ, Pezzullo JA, Machan JT, Renzulli JF 2nd. Diffusionweighted MRI of peripheral zone prostate cancer: comparison of tumor apparent diffusion coefficient with Gleason score and percentage of tumor on core biopsy. AJR Am J Roentgenol 2010;194:W316 22. 12. Vargas HA, Akin O, Franiel T, ym. Diffusionweighted endorectal MR imaging at 3 T for prostate cancer: tumor detection and assessment of aggressiveness. Radiology 2011;259:775 84. 13. Hambrock T, Somford DM, Huisman HJ, ym. Relationship between apparent diffusion coefficients at 3.0-T MR imaging and Gleason grade in peripheral zone prostate cancer. Radiology 2011;259:453 61. 14. Hoeks CM, Barentsz JO, Hambrock T, ym. Prostate cancer: multiparametric MR imaging for detection, localization, and staging. Radiology 2011;261:46 66. 15. Nagel KN, Schouten MG, Hambrock T, ym. Differentiation of prostatitis and prostate cancer by using diffusion-weighted MR imaging and MR-guided biopsy at 3 T. Radiology 2013;267:164 72. 16. Choi YJ, Kim JK, Kim N, Kim KW, Choi EK, Cho KS. Functional MR imaging of prostate cancer. Radiographics 2007;27: 63 75. 17. Verma S, Turkbey B, Muradyan N, ym. Overview of dynamic contrast-enhanced MRI in prostate cancer diagnosis and management. AJR Am J Roentgenol 2012;198: 1277 88. 18. Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, ym. Multiparametric MRI of prostate cancer: an update on state-of-the-art techniques and their performance in detecting and localizing prostate cancer. J Magn Reson Imaging 2013;37:1035 54. 19. Tan CH, Wei W, Johnson V, Kundra V. Diffusion-weighted MRI in the detection of prostate cancer: meta-analysis. AJR Am J Roentgenol 2012;199:822 9. 20. de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ, Barentsz JO, Rovers MM. Accuracy of multiparametric MRI for prostate cancer detection: a meta-analysis. AJR Am J Roentegenol 2014;202:343 51. 21. Ikonen S, Kärkkäinen P, Kivisaari L, ym. Magnetic resonance imaging of prostatic cancer: does detection vary between high and low gleason score tumors? Prostate 2000;43:43 8. 22. Soylu FN, Eggener S, Oto A. Local staging of prostate cancer with MRI. Diagn Interv Radiol 2012;18:365 73. 23. Baco E, Rud E, Vlatkovic L, ym. Predictive value of magnetic resonance imaging determined tumor contact length for extracapsular extension of prostate cancer. J Urol 2015;193:466 72. 24. Sala E, Akin O, Moskowitz CS, ym. Endorectal MR imaging in the evaluation of seminal vesicle invasion: diagnostic accuracy and multivariate feature analysis. Radiology 2006;238:929 37. 25. Ren J, Huan Y, Wang H, ym. Seminal vesicle invasion in prostate cancer: prediction with combined T2-weighted and diffusion-weighted MR imaging. Eur Radiol 2009;19:2481 6. 26. Fütterer JJ, Engelbrecht MR, Huisman HJ, ym. Staging prostate cancer with dynamic contrast-enhanced endorectal MR imaging prior to radical prostatectomy: experienced versus less experienced readers. Radiology 2005;237:541 9. 27. Panebianco V, Barchetti F, Sciarra A, ym. Prostate cancer recurrence after radical prostatectomy: the role of 3-T diffusion imaging in multi-parametric magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2013;23:1745 52. 28. Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, Bangma CH, Steyerberg EW, Hunink MG. Magnetic resonance imaging-targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasound-guided biopsy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2014 Dec 2 [Epub ahead of print]. 29. PI-RADS v2 Prostate Imaging and Reporting and Data System: version 2 [verkkodokumentti]. American College of Radiology 2015. http://www.acr.org/~/media/acr/documents/pdf/qualitysafety/resources/pirads/ PIRADS%20V2.pdf. 30. Schimmöller L, Quentin M, Arsov C, ym. Inter-reader agreement of the ESUR score for prostate MRI using in-bore MRI-guided biopsies as the reference standard. Eur Radiol 2013;23:3185 90. 31. Vaché T, Bratan F, Mège-Lechevallier F, Roche S, Rabilloud M, Rouvière O. Characterization of prostate lesions as benign or malignant at multiparametric MR imaging: comparison of three scoring systems in patients treated with radical prostatectomy. Radiology 2014;272:446 55. 32. Rosenkrantz AB, Lim RP, Haghighi M, Somberg MB, Babb JS, Taneja SS. Comparison of interreader reproducibility of the prostate imaging reporting and data system and likert scales for evaluation of multiparametric prostate MRI. AJR Am J Roentgenol 2013;201:W612 8. 33. Vasarainen H, Lahdensuo K, Savolainen R, Ruutu M, Taari K, Rannikko A. Diffusionweighted magnetic resonance imaging in prostate cancer patients on active surveillance one year after diagnosis and before repeat biopsy. Scand J Urol 2013;47:456 61. 34. Dickinson L, Ahmed HU, Allen C, ym. Magnetic resonance imaging for the detection, localisation, and characterisation of prostate cancer: recommendations from a European consensus meeting. Eur Urol 2011;59:477 94. 1244 Summary Magnetic resonance imaging of prostate cancer Prostate cancer has varying prognoses. The extremes of the disease spectrum involve well-differentiated prostate cancer that can be considered almost normal ageing without any significant effect on the patient s prognosis, and poorly differentiated, invasive carcinoma that requires active treatment. The selection of an appropriate line of treatment for each patient requires reliable assessment of the extent, aggressiveness and risk of recurrence of the disease. Multiparametric magnetic resonance imaging has improved the detection of prostate cancer and the assessment of its aggressiveness and local extent. Magnetic resonance imaging enables the detection of the most suspicious target for taking a biopsy specimen. A. Kenttämies ja A. Rannikko