Eija Pääkkö ja Airi Jartti Radiologinen sattumalöydös Sattumalöydökset ovat lisääntyneet kuvantamistutkimusten lisääntymisen myötä. Keskimäärin neljäsosalla potilaista todetaan jokin sattumalöydös kuvantamistutkimuksen yhteydessä. Löydös voi olla harmiton muutos, jolla ei ole merkitystä potilaan ennusteeseen tai hoitoon. Suurin osa sattumalöydöksistä onkin hyvänlaatuisia. Toisaalta sattumalöydös voi vaatia lisätutkimuksia, seurantaa tai jopa pikaista hoitoa, jos kysymyksessä on pahanlaatuinen tai muu henkeä uhkaava muutos. Radiologin ja kliinikon yhteistyö johtaa parhaimmillaan oikeisiin ratkaisuihin. Löydöksen merkitys on punnittava erikseen jokaisen potilaan kohdalla. Kansallisista ja kansainvälisistä suosituksista on hyötyä päätöksenteossa. Toimittajalta Yhä tarkempi diagnostiikka onnistuu kajoamattomasti, ja parantuneen paikka- ja kontrastiresoluution kuvat mahdollistavat hoidon suunnittelua hyvin eri tavalla kuin vuosikymmen sitten. Kun näemme yhä pienempiä yksityiskohtia, havaitsemme enemmän myös selviteltävänä olevaan kliiniseen ongelmaan liittymättömiä sattumalöydöksiä. Vanhan vitsin mukaan yliopistosairaalan potilasrannekkeella pääsee kaikkiin laitteisiin. Kuvantamisdiagnostiikkaa tosiaankin tarvitaan yhä laajemman potilasryhmän hoidossa, ja monenlaisten sattumalöydösten pohtiminen on radiologin arkipäivää. Mitkä löydökset ovat merkityksellisiä tai edes raportoimisen arvoisia? Joutuuko potilas turhaan raskaiden tutkimusten kierteeseen vai onnistutaanko syöpä löytämään sattumalta varhaisvaiheessa? Kysymykset ovat mitä ajankohtaisimpia, ja jatkotutkimusten tarpeelle onkin luotu erilaisia käytäntöjä ja suosituksia. Katsausta radiologisista sattumalöydöksistä pyysin pitkän linjan radiologeilta, monipuolista käytännön diagnostiikkaa tekeviltä Eija Pääköltä ja Airi Jartilta. HELKA PARVIAINEN, radiologian vastuutoimittaja Sattumalöydös tarkoittaa poikkeavaa löydöstä, joka ei ole yhteydessä tutkittuun sairauteen tai oireisiin. Kuvantamistutkimusten määrän jatkuva kasvu ja tutkimusmenetelmien kehittyminen on johtanut sattumalöydösten lisääntymiseen. Eri kuvantamismenetelmillä sattumalöydöksiä on todettu keskimäärin 24 %:lla potilaista (1). Eniten sattumalöydöksiä havaitaan tietokonetomografiassa (TT) (noin 31 %) (1). Toisaalta päivystyksellisesti tehdyssä vatsan TT:ssä sattumalöydöksiä oli jopa 60 %:lla (2). Sattumalöydökset voidaan jakaa kolmeen luokkaan: kliinisesti merkityksettömät muutokset, seurantaa vaativat sekä merkitykselliset, lisätutkimuksia ja toimenpiteitä vaativat löydökset. Kaikkien sattumalöydösten merkitystä ei kuitenkaan vielä tunneta ja tarvitaan lisää seurantatutkimuksia, erityisesti löydösten vaikutusta kuolleisuuteen pitkällä aikavälillä tulisi selvittää. Esimerkiksi selkärangan rappeumamuutokset ovat yleisiä ja usein tutkittavan oireen tai sairauden kannalta merkityksettömiä. Toisaalta esimerkiksi kiinteän, sattumalta löydetyn munuaiskasvaimen etio logia pyritään puolestaan varmistamaan lisätutkimuksilla tai toimenpiteillä. Radiologilla on merkittävä osuus ar vioidessaan, onko kuvantamislöydös harmiton muutos vai onko kysymyksessä kenties merkittävä diagnostinen löydös. Kliinikko joutuu puolestaan arvioimaan, mitä sattumalöydös kyseisen potilaan kannalta merkitsee. Potilaan ikä, muut sairaudet ja odotettavissa oleva elinikä vaikuttavat siihen, kuinka aktiivisesti sattumalöydöstä tutkitaan ja hoidetaan. Yhteistyö kliinikon ja radiologin välillä on 2141 Duodecim 2015;131:2141 8
tässäkin asiassa ensiarvoisen tärkeää. Myös potilaan ja perheen toiveet on otettava huomioon päätösten teossa. Tavallisimmat sattumalöydökset thoraxin alueen leikekuvauksissa Laajoissa sepelvaltimotaudin tai keuhkosyövän seulomiseksi tehdyissä keuhkojen alueen TTtutkimuksissa on löydetty seurantaa tai toimenpiteitä vaativia sattumalöydöksiä 7,7 14,2 %:lla tutkimuksiin osallistuneista (3). Kansainvälisessä keuhkosyövän seulontatutkimuksessa 1929 tutkitusta 129:ltä (7 %) löytyi jatkotutkimuksiin johtava sattumalöydös. Näistä 118 potilaalle (6 %) tehtiin lisäkuvantamistutkimuksia, mutta kuitenkin vain 15 potilaalla (0,8 %) löydös johti hoitotoimenpiteisiin ja vain yhdellä potilaalla (0,05 %) löydös oli pahanlaatuinen (4). Tästä voitaneen päätellä, että vain pieni osa keuhkojen alueen sattumalöydöksistä on kliinisesti merkityksellisiä ja harva löydöksistä edustaa pahanlaatuista muutosta (KUVA 1). KUVA 1. Tyypillinen 6 mm:n läpimittainen keuhkonsisäinen imusolmuke (nuoli) sidekudossairautta sairastavan keski-ikäisen naisen vasemman keuhkon alalohkossa. Keuhkonsisäinen imusolmuke on soikea tai kolmiomainen tarkkarajainen rakenne yleensä keuhkopussiin tai lohkorajaan liittyneenä. Laajoissa tutkimuksissa näiden ei ole todettu koskaan pahanlaatuistuvan, eivätkä ne vaadi seurantaa. Keuhkonodulukset ovat yleisin sattumalöydös keuhkojen TT:ssä (5). Noduluksen koko on tärkein kriteeri arvioitaessa mahdollista pahanlaatuisuutta. Yli 99 % alle 4 mm:n noduluksista on hyvänlaatuisia, joten niitä ei tarvitse seurata, eivätkä ne vaadi jatkotutkimuksia. Toisaalta jo 8 mm:n kokoisista noduluksista 10 20 % voi edustaa pahanlaatuista muutosta. Nodulukset jaetaan niiden tiiviyden mukaan solideihin (kiinteä) ja mattalasinoduluksiin (läpikuultava). Noduluksen luonteen karakterisoimiseksi radiologi arvioi lisäksi myös sen ääriviivoja, muotoa, sijaintia ja mahdollista tehostumista. Nodulusten seurannassa ja jatkotutkimuksissa noudatetaan kansainvälisiä suosituksia. Solideille ja mattalasinoduluksille on omat suosituksensa (6, 7). Suositukset määrittävät seurantatarpeen pääasiallisesti noduluksen koon perusteella. Jos kyse on solideista noduluksista, myös potilaan kliiniset riskitekijät, erityisesti tupakointi ja aiempi syöpähistoria vaikuttavat seurannan tiheyteen. Jos tällainen kiinteä nodulus on ollut muuttumaton kaksi vuotta kestäneessä TT-seurannassa, se arvioidaan hyvänlaatuiseksi. Mattalasinodulukset voivat edustaa häviäviä, tulehduksellisia muutoksia, mutta pysyvät muutokset edustavat yleensä keuhkon adenokarsinoomaa tai sen esiastetta (KUVA 2) (8). Nämä muutokset voivat kasvaa hyvin hitaasti, minkä vuoksi mattalasinoduluksia saatetaan joutua seuraamaan vuosittain, nykykäsitysten mukaan jopa 3 4 vuotta, ennen kuin niiden luonne varmistuu. Pahanlaatuisuuteen voi viitata paitsi pesäkkeen kasvu, myös sen muuttuminen tiiviimmäksi seurannassa. Vaikka PET-TT on usein hyödyllinen jatkotutkimus läpimitaltaan yli 7 mm:n keuhkonodulusten arvioinnissa, tulos jää adenokarsinoomatapauksissa usein negatiiviseksi. Etenevien keuhkonodulusten suhteen joudutaankin usein turvautumaan TT-ohjattuun neulanäytteeseen tai kirurgiseen poistoon. Imusolmukesuurentumat. Sattumalta löytyneiden välikarsinan imusolmukesuurentumien (lyhyt poikkimitta 10 mm) esiintyvyys vaihtelee eri tutkimuksissa alle prosentista noin kolmeen prosenttiin. Usein niiden yhteydessä nähdään myös hilusimusolmukkeiden E. Pääkkö ja A. Jartti 2142
A B KUVA 2. Kolorektaalisyöpää sairastavalla iäkkäällä miehellä todettiin levinneisyystutkimuksessa sattumalöydöksenä oikean keuhkon ylälohkon 1,8 cm:n läpimittainen mattalasipesäke (A). TT-seurannassa 6 kuukauden kuluttua pesäkkeessä nähtiin hieman kasvua (B). Muutos poistettiin lohkon poistolla. Histologisissa näytteissä todettiin invasiivinen keuhkoadenokarsinooma. suurentumista. Vaikka välikarsinan adenopatia löydöksenä herättää hoitavassa lääkärissä huolestumista, paljastuu sen taustalta harvoin pahanlaatuinen muutos, etenkin jos potilaalla ei ole tiedossa pahanlaatuista perussairautta. Imusolmukesuurentumat johtuvat yleensä hyvänlaatuisesta tulehdusreaktiosta tai granulomatoottisesta tulehduksesta (5, 9). Niitä tavataan erityisesti sarkoidoosipotilailla ja hyvin monissa diffuuseissa keuhkosairauksissa. Myös sydämen vajaatoiminnan ja pneumonian yhteydessä nähdään usein lievää adenopatiaa. Pahanlaatuisen muutoksen todennäköisyys lisääntyy, mikäli potilaalla on maligni perussairaus, tai adenopatia on runsasta ja sitä esiintyy myös muilla imu solmukealueilla. Tarvittaessa mediastinaalista adenopatiaa voidaan jatkossa tutkia mediastinoskopialla tai endobronkiaalisella kaikukuvauksella (EBUS). Muut sattumalöydökset. Kilpirauhaspesäkkeitä löytyy sattumalta noin 16 %:ssa keuhkojen alueen TT-tutkimuksista. Näistä noin 90 % on hyvänlaatuisia muutoksia. Kilpirauhassyövän todennäköisyyttä lisäävät muun muassa potilaan ikä (< 35 vuotta ja > 70 vuotta), pesäkkeen koko (> 2,5 cm), oireisuus, kaulan alueen sädehoito, sukuhistoria ja kaulan alueen imusolmukesuurentumat. TT:n perusteella ei pystytä erottamaan pahan- ja hyvänalaatuisia muutoksia toisistaan. Kaikkien pesäkkeiden jatkotutkimus kaikukuvauksella ei kuitenkaan välttämättä hyödytä potilasta. Aiheesta on vastikään julkaistu ansiokas pääkirjoitus Suomen Lääkärilehdessä (10). Sattumalta löytyneiden rintarauhaspesäkkeiden esiintyvyydeksi on raportoitu noin 0,05 1,3 %. Useimmat muutokset ovat hyvänlaatuisia, kuten fibroadenoomia tai kystia, mutta niiden erottaminen rintasyövästä on epäluotettavaa TT:n perusteella. Tämän vuoksi kaikki TT:ssä sattumalta löytyneet rintarauhasen pesäkkeet on syytä jatkotutkia mammografialla ja kaikukuvauksella (11). Joskus sattumalöydökset, kuten vähäoireinen keuhkoembolisaatio, thorakaaliaortan dissektio tai aneurysma tai ylävatsan elinten tuumorilöydökset vaativat kiireellistä hoitoa. Hoitavalle lääkärille voi myös olla merkityksellistä tietää, jos tutkimuksessa paljastuu sepelvaltimokalkkiutumia, diffuusi keuhkosairaus tai vaikkapa bronkiektasiatauti. Vatsan alueen sattumalöydökset Maksa. Maksapesäkkeet ovat yleisiä: ruumiinavauksessa 52 %:lla syöpää sairastamattomista on todettu hyvänlaatuinen maksapesäke, 36 %:lla syöpäpotilaista puolestaan on maksas- 2143 Radiologinen sattumalöydös
sa metastaasi (12). Vatsan TT:ssä noin 12 % sattumalöydöksistä sijaitsi maksassa (2). Kuvantamismenetelmillä voidaan erottaa luotettavasti hyvänlaatuinen kysta, hemangiooma ja fokaalinen nodulaarinen hyperplasia pahanlaatuisista kasvaimista. Adenooma on harvinainen hyvänlaatuinen maksakasvain, jonka diagnostiikka on haasteellista. Hyvänlaatuisuudesta huolimatta kookkaisiin adenoomiin voi liittyä verenvuotoriski, ja ne voivat malignisoitua, minkä vuoksi yli 5 cm:n läpimittaiset kasvaimet hoidetaan usein operatiivisesti. Maksapesäkkeen arvioinnissa potilaat jaetaan riskiryhmiin: Pienen riskin potilaisiin kuuluvat alle 40-vuotiaat, joilla ei ole syöpä- eikä maksasairautta. Kohtalaisen riskin ryhmään kuuluvat yli 40-vuotiaat, joilla ei ole mainittuja riskitekijöitä. Suuren riskin potilailla sen sijaan on tiedossa pahanlaatuinen tauti, maksakirroosi tai muita riskitekijöitä, kuten primaarinen sklerosoiva kolangiitti, hepatiitti tai hemokromatoosi (12). Maksapesäkkeen pieni koko aiheuttaa omat haasteensa: alle 5 10 mm:n pesäkkeet voivat jäädä epäspesifisiksi ja vaativat jatkoseurantaa ainakin suuren riskin potilailla. Maksabiopsialla voidaan selvittää kuvantamistutkimuksilla epäselviksi jääneiden pesäkkeiden etiologiaa, mutta on huomattava, ettei toimenpide ole riskitön. Tietokonetomografialla todetun maksapesäkkeen tutkimusalgoritmi löytyy vuoden 2010 yhdysvaltalaisesta julkaisusta (12). American College of Radiology on julkaissut vuonna 2014 päivittämänsä maksapesäkkeen tutkimusstrategian, jossa eri kuvantamismenetelmät, riskiryhmät ja muutoksen koko on huomioitu (13). Lisämunuaiset. Noin 3 7 %:lla aikuisväestöstä todetaan lisämunuaiskasvain sattumalöydöksenä (12). Suurin osa (82 %) näistä insidentaloomista on hyvänlaatuisia, toimimattomia adenoomia (14). Adenooma on tyypillisesti 1 4 cm:n kokoinen, rasvaa sisältävä ekspansio. TT:llä ja magneettikuvauksella (MK) Radiologin tehtävä on päättää, onko sattumalöydös raportoimisen arvoinen ja ottaa kantaa raportoimansa löydöksen merkitykseen. Kliinikko käyttää potilaskohtaista harkintaa ja päättää seurannan ja jatkotutkimusten tarpeesta. rasvaa sisältävä adenooma on luotettavasti diagnosoitavissa (sensitiivisyys 81 100 % ja spesifisyys 94 100 %) (15). Noin 30 % adenoomista ei sisällä rasvaa, jolloin diagnoosin varmentamiseksi voidaan tehdä varjoainetehosteinen TT myöhäisvaiheen (10 15 min) kuvauksen kera. Adenoomalla on tyypillinen varjoaineen puhdistuma. Tutkimuksen herkkyys on 98 % ja tarkkuus 92 % (12). Adenooma ja myelolipooma voidaan erottaa luotettavasti lisämunuaisen muista kasvaimista, kuten feokromosytoomasta, kuorikerroskarsinoomasta tai metastaasista. Sen sijaan kuvantamistutkimukset eivät anna vastausta siihen, onko adenooma toimimaton vai erittääkö se hormoneja. Liiallinen hormonieritys osoitetaan hormonimäärityksillä (14). Mitä kookkaampi lisämunuaiskasvain on, sitä todennäköisemmin se on pahanlaatuinen. Kookkaat (> 4 cm), radiologisesti epäilyttäviä piirteitä omaavat ja toiminnallisesti aktiiviset insidentaloomat leikataan (KUVA 3) (15). Lisämunuaisen insidentalooman tutkimusalgoritmista on julkaistu tuore suomalainen suositus (16). Yhdysvaltalaissuositukset ovat hieman yksityiskohtaisempia (12, 17). Seurannan aikana lisämunuaiskasvaimet muuttuvat erittäin harvoin toiminnallisiksi (< 1 %) tai pahanlaatuisiksi (0,2 %) (18). Hyvänlaatuinen ennuste nostaa väistämättä kysymyksiä seurannan ja lisätutkimusten tarpeesta: Tarvitseeko kaikkia pieniä lisämunuaismuutoksia ylipäätään kontrolloida kuvantamalla ja voitaisiinko hormonaaliset määritykset jättää tekemättä, jos potilas on oireeton? Munuaiset. Yli puolella yli 50-vuotiaista on ainakin yksi munuaismuutos. Suurin osa näistä muutoksista on hyvänlaatuisia kystia (19). Kystisten munuaismuutosten arvioinnissa käytetään viisiportaista Bosniak-luokitusta, jossa hyvänlaatuiset, seurantaa vaativat (luokka 1 2F) ja todennäköisesti pahanlaatuiset muutokset E. Pääkkö ja A. Jartti 2144
A B C KUVA 3. 55-vuotiaalla naisella todettiin sattumalöydöksenä lisämunuaiskasvain suurentuneiden maksaarvojen ja närästysoireiden vuoksi tehdyssä ylävatsan kaikukuvauksessa. TT:ssä todettiin 4,2 cm:n kokoinen kasvain oikeassa lisämunuaisessa. Natiivi-TT:ssä kasvaimen tiheysarvo oli noin 12 HU (A) ja varjoaineen puhdistuma 47 %, minkä vuoksi kasvainta ei voitu varmuudella luokitella adenoomaksi. MK:ssa kasvaimen todettiin sisältävän rasvaa, minkä merkkinä se oli heikkosignaalinen out of phase -kuvassa (B) verrattaessa in phase -kuvaan (C). Kysymyksessä oli adenooma, jossa ei todettu hormonaalista aktiivisuutta. Kasvain leikattiin sen koon (> 4 cm) vuoksi. (luokka 3 4) erotetaan toisistaan muutoksessa olevien väliseinien, kalkkiutumien, tiheyden ja tehostuman avulla (19). Kirurgisessa 2 770 potilaan aineistossa 12,8 % kiinteistä munuaiskasvaimista oli hyvänlaatuisia, kuten onkosytooma ja angiomyolipooma. Ekstrarenaalista syöpää sairastavalla potilaalla jopa puolet kiinteistä munuaiskasvaimista on primaareja munuaissyöpiä tai hyvänlaatuisia munuaiskasvaimia (19). Mitä suurempi (> 3 cm) kiinteä munuaiskasvain on, sitä todennäköisemmin se on pahanlaatuinen ja vaatii leikkauksen. Pieniä alle 1 cm:n kokoisia kiinteitä kasvaimia voidaan tutkimusstrategian mukaisesti seurata, koska pienten muutosten erotusdiagnostiikka voi olla epäluotettavaa ja toisaalta pienet pahanlaatuiset muutokset kasvavat yleensä hitaasti (12, 19). American College of Radiology on laatinut epäselvien munuaismuutosten tutkimusstrategian, joka on päivitetty 2014 (20). Haima. Sattumalta löydetyt kiinteät haimakasvaimet ovat yleensä pahanlaatuisia, kun taas kystiset haiman insidentaloomat ovat useimmiten hyvänlaatuisia kasvaimia tai hyvin erilaistuneita syöpiä (12, 21). Kystiset haimamuutokset ovat lisääntyneet erityisesti MK:n myötä: siinä näky vien kystisten haimalöydösten esiintyvyys on 15,9 20 %. TT:ssä esiintyvyys on selvästi pienempi, 2,2 3 % (22, 23). Magneettikolangiografiatekniikkaa käyttäen oireettomia kystia on todettu jopa 45 %:lla (23). Haiman kystien diagnostiikka perustuu suurimmaksi osaksi leikekuvantamiseen (TT ja/tai MK). Biopsia antaa harvoin definitiivistä diagnoosia, mutta biopsiasta ja biokemiallisista määrityksistä on apua, kun löydöksiä verrataan kuvantamistutkimuksiin (23). Intraduktaalinen papillaarinen musinoosinen kasvain (IPMN) on yksi tavallisimmista kystisistä haimatuumoreista. IPMN ja musinoosinen kystinen kasvain voivat pahanlaatuistua, minkä vuoksi leikkaushoito tai seuranta tulevat kysymykseen. Seroosi kystadenooma muuttuu pahanlaatuiseksi erittäin harvoin ja on tyypillisenä esiintyessään erotettavissa musinooseista kasvaimista (24). Radiologien antamissa kystien seurantasuosituksissa on todettu suurta vaihtelua (22). Vuonna 2006 julkaistu ja vuonna 2012 päivitetty musinoo- 2145 Radiologinen sattumalöydös
Ydinasiat 88 Sattumalöydökset ovat yleisiä: jopa neljäsosalla todetaan sattumalöydös kuvantamistutkimuksissa. 88 Suurin osa sattumalöydöksistä on hyvänlaatuisia. 88 Lisätutkimuksia ja seurantaa voidaan tarvita, jos löydöksen laatu ei selviä tai kysymyksessä on muutos, jolla on taipumus muuttua pahanlaatuiseksi. 88 Löydökset ja tarvittavat jatkotutkimukset on suhteutettava potilaan muihin sairauksiin ja elinajan ennusteeseen. sien tuumorien Sendain kriteeristö ja vuonna 2010 American College of Radiologyn komitean julkaisema kystien seurantasuositus ovat tulleet tarpeeseen (12, 25). Eurooppalaiset suositukset on julkaistu vuonna 2013 (23). Mainituissa suosituksissa on eroja muun muassa seurattavan kystan koon ja seuranta-ajan suhteen. Sattumalöydösten seuraamukset Tunnereaktiot. Sattumalöydökset synnyttävät epävarmuutta niin potilaassa kuin hoitavassa lääkärissä. Vaikka suurin osa sattumalöydöksistä on hyvänlaatuisia, eivätkä ne vaadi aina lisätutkimuksia tai seurantaa, voi asian hyväksyminen tunnetasolla olla vaikeaa (12). Potilaat sietävät hyvin sattumalöydösten johdosta tehtyjä lisätutkimuksia. Vaikka alkuperäinen epäily paljastuisi vääräksi positiiviseksi, voi sattumalöydös johtaa myös positiiviseen lopputulokseen: pahanlaatuinen tauti löydetään varhaisvaiheessa, jolloin se on hoidettavissa (26). Talous. Sattumalöydökset johtavat lisätutkimuksiin ja lisäkustannuksiin. Toisten mielestä kustannukset eivät saa olla este, vaan mahdollisimman tarkkaan diagnoosiin on pyrittävä lisäkustannuksista huolimatta. Toiset taas tyytyisivät vähempiin tutkimuksiin ja käyttäisivät kuvantamisresurssit mieluummin näyttöön perustuen (12). Lisäkustannuksista on ristiriitaisia tutkimustuloksia: TT-urografian yhteydessä todetut sattumalöydökset eivät aiheuttaneet merkittäviä lisäkustannuksia, koska vain harvoille potilaille tehtiin jatkotutkimuksia. Toisaalta TT-kolonografian kustannukset kaksinkertaistuivat, kun sattumalöydösten vuoksi tehtiin jatkotutkimuksia (1). Selvää on, että järkeistämällä jatkotutkimuksia ja hoitoja voidaan vähentää terveydenhuollon kustannuksia ja samalla potilaiden säderasitusta (16). Radiologin rooli. Radiologin täytyy päättää, onko sattumalöydös kenties normaalivaihtelua, harmiton sivulöydös vai merkityksellinen muutos, joka voi vaikuttaa potilaan tulevaisuuteen. Radiologin on myös päätettävä, onko löydös raportoimisen arvoinen. Löydöksen raportoimatta jättämistä on verrattu siihen, että kliinikkolääkäri ei mainitse jokaista potilaan iholla kliinisessä tutkimuksessa näkemäänsä merkityksetöntä luomea (12). Kaikkien mahdollisten (sivu)löydösten raportoiminen vaikkapa TT:n yhteydessä ei välttämättä ole tarpeen, ellei löydöksillä ole yhteyttä tutkimukseen johtaneisiin oireisiin tai sairauteen. Myös radiologi voi käyttää läkarblickiä. Toisaalta radiologi voi pelätä oikeudellisia seuraamuksia, jos raportoimatta jää jokin tutkimusajankohtana epäoleelliselta näyttävä muutos, joka myöhemmin paljastuukin merkitykselliseksi. Myös ympäristöstä tuleva paine täydellisestä lausunnosta voi johtaa tarpeettomaan tarkkuuteen. Radiologin täytyy kantaa oma vastuunsa sattumalöydösten raportoinnissa. Jos sattumalöydös on luotettavasti tunnistettavissa, se on ilmaistava selvästi. Jos löydöksen laatu jää epäselväksi, on otettava kantaa siihen, tarvitaanko jatkotutkimuksia ja mikä mahdollisesti olisi kustannustehokkain menetelmä. Kliinikon rooli. Ratkaisu sattumalöydöksen merkityksestä ja mahdollisista lisätutkimuksista jää lopulta potilasta hoitavan kliinikon harteille. Jatkotutkimukset eivät saisi olla automaattisia, vaan tarvitaan potilaskohtaista harkintaa. On mietittävä, mitä löydös juuri kyseisen potilaan kannalta merkitsee. Vaikuttaako lisäinformaatio potilaan ennusteeseen? Muuttavatko lisätutkimukset potilaan hoitoa? Mikä on E. Pääkkö ja A. Jartti 2146
potilaan yleinen ennuste muiden sairauk sien osalta? Onko hän operatiivisen hoidon piirissä? Potilasta ei pidä altistaa turhalle säteilylle eikä kajoaville toimenpiteille, ellei niistä ole apua hoitopäätösten teossa. Lopuksi Sattumalöydökset muodostavat merkittävän haasteen potilaiden hoidossa. Kansallinen sairaskertomusarkisto tuo asiakirjat kaikkien potilaiden luettavaksi. Yhtenäiset käytännöt sattumalöydösten jatkotutkimuksissa ja hoidossa muodostavat tärkeän pohjan, kun lisätutkimuksia ja hoitoja tai tutkimatta ja hoidotta jättämistä perustellaan. Kansallisia suosituksia on niukasti (16). Erikoisalayhdistykset ovat tärkeässä asemassa määritettäessä suosituksia, joiden tulisi perustua tutkimusnäyttöön. Kansainvälisten suositusten soveltuvuutta suomalaiseen terveydenhuoltoon täytyy myös arvioida. EIJA PÄÄKKÖ Dosentti, osastonylilääkäri OYS, Kuvantaminen AIRI JARTTI Dosentti, radiologian erikoislääkäri OYS, Kuvantaminen SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia SUMMARY Incidental finding as a diagnostic and therapeutic challenge Incidental findings have increased with imaging studies. On the average, an incidental finding is made for one out of four patients in connection with an imaging study. The finding may be a harmless change without any significance for the patient s prognosis or treatment. Most incidental findings are indeed benign. On the other hand, an incidental finding may necessitate further investigations, follow-up or even immediate treatment in case of a malignant or other life-threatening change. Ideally, collaboration between a radiologist and a clinician leads to the correct decisions. 2147 Radiologinen sattumalöydös
KIRJALLISUUTTA 1. Lumbreras B, Donat L, Hernandez- Aguado I. Incidental findings in imaging diagnostic tests: a systematic review. Br J Radiol 2010;83:276 89. 2. Kelly ME, Heeney A, Redmond CE, ym. Incidental findings detected on emergency abdominal CT scans: a 1-year review. Abd Imag 2015; Online January 2015. 3. Jacobs PC, Mali WP, Grobbee DE, van der Graaf Y. Prevalence of incidental findings in computed tomographic screening of the chest: a systematic review. J Comput Assist Tomogr 2008; 32:214 21. 4. van de Wiel JC, Wang Y, Xu DM, ym. Neglectable benefit of searching for incidental findings in the Dutch-Belgian lung cancer screening trial (NELSON) using low-dose multidetector CT. Eur Radiol 2007;17:1474 82. 5. Frank L, Quint LE. Chest CT incidentalomas: thyroid lesions, enlarged mediastinal lymph nodes, and lung nodules. Cancer Imaging 2012;12:41 8. 6. MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, ym. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2005;237:395 400. 7. Naidich DP, Bankier AA, Macmahon H, ym.: Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: A statement from the Fleischner Society. Radiology 2013; 266:304 17. 8. Lappi-Blanco E, Jartti A, Kahlos K, Kaarteenaho R. Keuhkosyöpien tarken tuva diagnostiikka. Duodecim 2012;128:2225 35. 9. Stigt JA, Boers JE, Oostdijk AH, ym. Mediastinal incidentalomas. J Thorac Oncol 2011;6:1345 49. 10. Välimäki MJ. Kaikukuvaus kilpirauhasen PSA? Suom Lääkäril 2015;16;1043 44. 11. Surov A, Fiedlerb E, Wienkec A, ym. Intramammary incidental findings on staging computer tomography. Eur J Radiol 2012;81:2174 78. 12. Berland LL, Silverman SG, Gore RM, ym. Managing incidental findings on abdominal CT: white paper of the ACR incidental findings committee. J Am Coll Radiol 2010;7:754 73. 13. ACR appropriateness criteria. Liver lesion initial characterization. 2014. https:// acsearch.acr.org/list 14. Schalin-Jäntti C. Ongelmana sattumalta todettu lisämunuaiskasvain. Duodecim 2010;126:1037 45. 15. Boland GWL, Blake MA, Hahn PF, Mayo- Smith WW. Incidental adrenal lesions: principles, techniques, and algorithms for imaging characterization. Radiology 2008;249:756 74. 16. Sane T, Schalin-Jäntti C, Raade M. Lisämunuaisen insidentalooma miten laajat tutkimukset ovat tarpeen? Suom Lääkäril 2012;42:2979 80. 17. ACR appropriateness criteria. Incidentally discovered adrenal mass. 2012. https:// acsearch.acr.org/list 18. Cawood TJ, Hunt PJ, O Shea D, ym. Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high falsepositive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? Eur J Endocinol 2009;161:513 27. 19. Silverman SG, Israel GM, Herts BR, Richie JP. Management of the incidental renal mass. Radiology 2008;249:16 31. 20. ACR appropriateness criteria. Indeterminate renal mass. 2014. https:// acsearch.acr.org/list 21. Goodman M, Willmann JK, Jeffrey RB. Incidentally discovered solid pancreatic masses: imaging and clinical observations. Abdom Imaging 2012; 37:91 7. 22. Ip IK, Mortele KJ, Prevedello LM, Khorasani R. Focal cystic pancreatic lesions: assessing variation in radiologists management recommendations. Radiology 2011; 259:136 41. 23. Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, ym. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas. Digestive and liver disease 2013;45:703 11. 24. Siren J. Haiman intraduktaalinen papil laarinen musinoosinen neoplasia eli IPMN pitäisikö leikata vai seurata? Duodecim 2013;129:591 8. 25. Tanaka M, Fernandez-Castillo C, Adsay V, ym. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;12:183 97. 26. Plumb AA, Boone D, Fitzke H, ym. Detection of extracolonic findings with CT colonography: a discrete choice experiment of perceived benefits versus harm. Radiology 2014;273:144 52. E. Pääkkö ja A. Jartti 2148