Päiväkirurgiseen toimenpiteeseen tulevan sydänsairaan potilaan preoperatiivinen arviointi Tuula Kurki, oyl HUS, Meilahden sairaala 10.11.06
Luennon sisältö Päiväkirurgia ja riskit Sydänpotilaiden vaaratekijät Kirurgian riskit Riskien selvitys ja modifiointi Koronaaritautisen evaluaatio PTCA/ stenttaus/cabg Läppävikaisten evaluaatio Rytmihäiriö ja tahdistinpotilaat Vajaatoimintapotilaat
Päiväkirurgian soveltuvuuskriteerit Potilaat, jotka ovat terveitä, (ASA I) Potilaat, joilla lääkityksellä tasapainossa olevia lieviä perussairauksia (ASA II) Pieniä, lyhyitä toimenpiteitä voidaan suorittaa myös potilaille, joilla vaikeita perussairauksia (ASA III), kunhan ne ovat tasapainossa lääkityksillä
Preoperatiivien arvio perustuu : Huolellisesti selvitettyyn anamneesiin (rintakipuoireet, sairastetut AMIt, arytmiat, sukurasitus, liitännäis sairaudet, mahdollinen tahdistin, dyspnea, suorituskyky, lääkitys) Huolelliseen statuksen arviointiin ( suorituskyky, auskultaatiolöydös, BP, komorbiditeetit: COPD; Diabetes tasapaino) Selvitettävä lisäksi munuaisten toiminta, hematologiset tekijät (vuoto ja hyytymisstatus)
Preoperatiivisen arvioinnin tarkoitus: Arvoida potilaan postoperatiivisten komplikaatioiden vaara ja kuolemanvaara (riskiprofiili, Leen indeksi) Pyrkiä pienentämään/modifioimaan peri/postoperatiivisia komplikaatiovaaroja ja estämään perioperatiivinen sydänlihasiskemia.
Arvioinnin kulmakivet Potilaan suorituskyvyn selvittäminen (kävelytesti, portaiden nousu, pukeminen) Sydänsairauden laadun ja vaikeusasteen selvittäminen Muiden perussairauksien selvittäminen (DM, ASO, keuhkovika, dementia, obesitas, munuaisten vajaatoiminta)
Kliiniset ennustekijät lisääntyneille sydänperäisille riskeille perioperatiivisesti: 1. Vahvat (major) Epästabiili angina pectoris (UAP), <1kk AMI+ STmuutoksia Ei kompensoitu sydämen vajaatoiminta Merkittävä rytmihäiriö (II III AV katkos, supraventrikul rytmi, oireinen kammioarytmia) Vaikea asteinen läppävika (AS) 2. Keskivahvat (Intermediate) Stabiili angina pectoris (NYHA II III) Aiemmin sairastettu sydäninfarkti Kompensoitu sydämen vajaatoiminta Insuliinihoitoinen DM Munuaisten vajaatoiminta Aiemmin sairastettu aivoinfarkti tai TIA 3. Heikot ennustekijät (minor) korkea ikä epänormaali ekg (LVH,LBBB, ST muutoksia) muu kuin sinusrytmi (FA) huono suorituskyky kontrolloimaton verenpainetauti
Kliiniset ennustekijät sydän komplikaatiovaaralle Vahvat (major) Epästabiili angina pectoris (UAP), <1kk AMI+ STmuutoksia Ei kompensoitu sydämen vajaatoiminta Merkittävä rytmihäiriö (II III AV katkos, supraventrikul rytmi, oireinen kammioarytmia) Vaikea asteinen läppävika (AS) Keskivahvat (Intermediate) Stabiili angina pectoris (NYHA II III) Aiemmin sairastettu sydäninfarkti Kompensoitu sydämen vajaatoiminta Insuliinihoitoinen DM Munuaisten vajaatoiminta Aiemmin sairastettu aivoinfarkti tai TIA
Kliiniset ennustekijät sydän komplikaatiovaaralle Heikot ennustekijät (minor) korkea ikä epänormaali ekg (LVH,LBBB, STmuutoksia) muu kuin sinusrytmi (FA) huono suorituskyky kontrolloimaton verenpainetauti
Vaarat kirurgian vaikeusasteen mukaan Suuren vaaran kirurgia: Suuret päivystysleikkaukset, erityisesti vanhuksille Aorta ja muu iso verisuonikirurgia Perifeerinen versiuonikirurgia Pitkät kirurgiset toimenpiteet, joissa suuret nestesiirrot ja/ tai runsas verenvuoto Keskisuuri kirurginen vaara: Karotis endarterectomia Pään ja niskan kirurgia Intraperitoneaalinen and intrathorakaalinen kirurgia Ortopedinen kirurgia Prostata kirurgia Pieni kirurginen vaara : Endoscooppiset toimenpiteet Pinnalliset toimenpiteet Kaihikirurgia Rintakirurgia
Riskien ennustaminen, riskiluokitukset Riskiluokituksia mutu Lee index Possum index Goldman Detsky CARE ASA NYHA, ym ACC/AHA guidelines 2002 perustuu pääosin retrospektiivisiin ja seurantatutkimuksiin konsensus ja expert opinion www.acc.org
Lee: Revised cardiac risk index Ikää ei huomioida! Korkean riskin kirurgia (thorax, intra abd, supraing verisuonikirurgia) Iskeeminen sydäntauti Anamneesissa sydämen vajaatoiminta Aivoverenkiertohäiriö DM I Munuaisten vajaatoiminta
Lee index (Revised Cardiac Risk Index)
Käypähoitotyöryhmä: Potilaan valmistaminen leikkaukseen Selvitetty eri sairaustilojen vaikutusta potilaiden leikkauskelpoisuuteen Jäljempänä esitetty tuloksia sydänsairauksien vaikutuksesta leikkaus/anestesiakelpoisuuteen
Sepelvaltimotauti ja ei sydän leikkaus Oireinen sepelvaltimotauti lisää leikkauksen aikaisen sydäninfarktin vaaraa. Oireista sepelvaltimotautia sairastavan potilaan sepelvaltimostatus ja sydämen suorituskyky on arvioitava ennen leikkausta. Sydämen vasemman kammion toimintakyvyn selvittämiseksi suositellaan 12 johtimista lepo ekg:tä, sekä kliinistä rasituskoetta, farmakologista rasituskoetta dobutamiinilla tai dibyridamolethalliumilla. Mikäli näissä on merkittävä iskemialöydös, suositellaan tehtäväksi koronaariangiografia. Tulosten perusteella päätetään, tuleeko potilaalle tehdä ensin koronaariohitusleikkaus ennen suunniteltua kirurgista toimenpidettä [AHA suositus, 2002]. Useimmiten oireinen sepelvaltimotautipotilas ei sovi päiväkirurgiaan.
Iskemia ja kliininen rasituskoe Jos iskemia tulee rasituskokeessa pienellä kuormalla (alle 4 MET, ei pysty kävelemään ulkona korttelia tai kahta normaalilla vauhdilla, 3 5 km/t, potilaalla on suuri vaara sydäntapahtumaan. Jos iskemia ilmaantuu 4 6 MET:n kuormalla, riski on keskisuuri, ja jos iskemiaa ei ilmaannu lainkaan (yli 7 MET, pystyy kävelemään ulkona reippaalla vauhdilla, >7 km/t)) rasituskokeen aikana, potilaalla on pieni riski sydän tapahtumaan [ACC/AHA Practice guidelines 2002, taulukko 4]. Mikäli ekg:ssä tai rasituskokeessa on merkittävä iskemialöydös, suositellaan tehtäväksi koronaariangiografiaa. Sen perusteella päätetään, tuleeko potilaalle tehdä ensin koronaariohitusleikkaus ennen suunniteltua kirurgista toimenpidettä ( AHA suositus 2002].
Jos potilaalla on lievässä rasituksessa ilmenevä rintakipuoire, hänelle on tehtävä tarkempia tutkimuksia koronaaritaudin toteamiseksi/poissulkemiseksi. 12 johtiminen ekg ja kliininen rasituskoe on tehtävä ensin. Jos niissä on merkkejä sydänlihasiskemista, on tehtävä thalliumrasituskoe tai/ja koronaariangiografia sepelvaltimoiden stenoosiasteen selvittämiseksi. Ei sovi päiväkirurgiaan. Jos iskemia tulee rasituskokeessa pienellä kuormalla (alle 4 MET), potilaalla on suuri vaara sydäntapahtumaan. Ei sovi päiväkirurgiaan. Jos iskemia ilmaantuu 4 6MET:n kuormalla, riski on keskisuuri. Ei yleensä sovi päiväkirurgiaan. Jos iskemiaa ei ilmaannu lainkaan (yli 7 MET) rasituskokeen aikana, potilaalla on pieni riski sydän tapahtumaan ACC/AHA Practice guidelines 2002), voi mennä päiväkirurgiaan.
Sairastettu AMI, PTCA tai stenttaus Sydäninfarktin jälkeen elektiivinen leikkaus on suositeltavaa lykätä tehtäväksi 4 6 viikon kuluttua. Profylaktisella, preoperatiivisella sepelvaltimo pallolaajennuksella ja stenttauksella lienee yhteys peri/postoperatiivisiin komplikaatioihin ja kuolleisuuteen (C). Pallolaajennuksen jälkeen ei sydänkirurginen toimenpide voidaan tehdä viikon kuluttua, mikäli kirurgia on kiireellinen Jos potilaalle on asetettu stentti, suositellaan ei kiireellisen toimenpidettä tehtäväksi aikaisintaan 4 6 viikon kuluttua.
Lääkestentti ja leikkaus Lääkestentin laiton jälkeisestä ei kiireellisen toimenpiteen lykkäämisestä ei voida toistaiseksi antaa näyttöön perustuvaa suositusta, uudet kirjallisuudessa esitetyt suositukset elektiivisen toimenpiteen lykkäämisestä ovat 12kk.(AHA ja FDA 1/2007) Jos potilaalle on asennettu lääkestentti, käytössä olevan antitromboottisen lääkityksen (ASA+Plavix) jatkuminen leikkaukseen asti on tärkeää lääkestentin restenoosin estämiseksi ja tromboosista aiheutuvan perioperatiivisen infarktin välttämiseksi.
CABG ennen leikkausta Mikäli potilaalla on ennusteellisesti suuren vaaran koronaarianatomia (vasemman sepelvaltimon päärungon stenoosi tai kolmen suonen tauti) ja hän on menossa keskisuuren tai suuren vaaran kirurgiseen toimenpiteeseen, on sepelvaltimo ohitusleikkaus suositeltava ennen kirurgista toimenpidettä (AHA guideline 2002 ). Mikäli stabiilia koronaarioireyhtymää sairastavalle potilaalle suunnitellaan tehtäväksi suuri toimenpide, profylaktinen sepelvaltimo ohitusleikkaus tai sepelvaltimoiden pallolaajennus ei vähentäne pitkän ajan sydänperäisen kuoleman vaaraa, mikäli potilaan vasemman kammion funktio on hyvä, eikä hänellä ole merkittävää aorttaläpän ahtaumaa (B). Jos potilaalle on aiemmin tehty ohitusleikkaus ja suorituskyky on hyvä, NYHA 1 2, ei AP.tä, ei estettä päiväkirurgiaan.
Oireeton riskipotilas Jos potilas on oireeton, mutta hänellä todetaan iskeemisiä ST muutoksia lepo ekg:ssä, tulisi hänelle tehdä mahdollisuuksien mukaan kliininen rasituskoe, eritoten, jos potilas diabeetikko ja/tai tulossa suureen leikkaukseen (esim verisuonikirurginen toimenpide)
Iskemiariskin modifiointi Revaskularisaatio CABG PCI salpaajat Statiinit 2 agonistit ASA ACE estäjät Ca salpaajat Epiduraali? Inhalaatioanesteetit (preconditioning) Lämmitys Asidoosin esto Anemian esto
Läppäviat Jos potilaalta kuullaan preop sivuääni sydämestä, jota ei ole aiemmin kuultu, tulee asia aina varmistaa sydämen uä:llä. Läppävian vaikeusasteesta riippuen, tp voidaan tehdä päiväkirurgisena tai ei. Endokardiitti profylaksiasta aina huolehdittava!
Sydämen vajaatoiminta Ei kompensoitu sydämen vajaatoiminta lisää merkittävästi leikkauksen aikaista vaaraa, joten sydämen dekompensaatio tulisi hoitaa ennen leikkausta Vain päivystys ja kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä suositellaan tehtäväksi näille potilaille. Myös kompensoitu sydämen vajaatoiminta lisää leikkausvaaraa kohtalaisesti verrattuna niihin potilaisiin, joilla ei ole sydämen vajaatoimintaa (AHA guideline 2005, D), Harkittava tarkoin, sopiiko päiväkirurgiaan
Verenpainetauti Jos potilaalla on vaikea verenpainetauti (aste 3, systolinen verenpaine > 180 mmhg ja/tai diastolinen verenpaine > 110 mmhg), amerikkalaisen konsensussuosituksen mukaan verenpaine pitää hoitaa alemmalle tasolle ennen leikkausta (D) Ei ole näyttöä siitä, että leikkauksen siirtäminen ja verenpaineen hoito lievässä verenpaine taudissa (systolinen verenpaine < 180 mmhg ja diastolinen verenpaine < 110 mmhg) vähentäisi leikkaukseen liittyviä sydän ja verisuoni komplikaatioita. Suositus: Päiväkirurgisella potilaalla BP raja arvo < 175/105mmHg
Rytmihäiriöt preoperatiivisesti Sekä kammio että supraventrikulaariset arytmiat ovat itsenäisiä riskitekijöitä perioeratiivisille koronaaritapahtumille (AHA guideline 2002). Jos preoperat todetaan rytmihäiriö, pyrittävä selvittämään taustalla oleva syy (sydänperäinen/muu syy). Jos flimmeripotilas, jonka FA:n alku ei tiedossa, pyrittävä ensin Marevanisoimaan potilas, sitten rytminsiirto. Jos FA ollut jo kauan, pyrittävä sykekontrolliin betasalpauksella tai kääntöyritys amiodaronella. Marevan tauotettava 3 5pv ennen leikkaustp:ttä. Jos emboliariski suuri, tarvittaessa LMWH siltahoitona leikkaukseen asti. Flimmeripotilas, jonka FA:n alku ei tiedossa, ei sovi päiväkirurgiaan ennen sykkeen tasapainotusta. Jos potilaalla II III asteen blokki tai SSS, oltava tahdistusvalmius!
Tahdistinpotilaiden suhteen huomioitava: Selvitettävä tahdistintyyppi (fixed rate, fysiologinen, ICD,) Selvitettävä tahdistusmoodi (DDD; VVIR, AAI, one chamber A or V / Dual chamber V pacing) Selvitettävä, milloin viimeksi vaihdettu generaattori. Antibioottiprofylaksiasta huolehdittava. Varauduttava käyttämään bipolaarista diatermiaa/harmonicia leikkauksen aikana. Tarvitaessa varauduttava ulkoiseen tahdistukseen ihoelektrodeilla tai uittamalla iv. bipolaarinen tahdistin. Tahdistintarve, jos SSS tai LBBB ja IIoAV katkos, tai LBBB ja hidas FA tai totaaliblokki. Jos pieni tp pp:ssä, voidaan tehdä päiväkirurgisena, ellei diatermiaa käytetä.diatermia (monopolarinen) voi aiheuttaa ongelmia tahdistimen toimintaan! ICD:t (defibrillaatio) tulee aina kytkeä pois ennen kirurgiaa ja palautetaan samana pvnä/seuraavana päivänä. Ei sovi päiväkirurgiaan.
Tulevaisuuden haasteet Päiväkirurgian määrä lisääntyy Ikääntyvän väestön lisääntyessä sydänsairaudet ja DM lisääntyvät Uudet innovaatiot lisäävät vaaroja (lääkestentit, biventrikulaar tahdistus, ICD) Olisi pyrittävä preop arvioimaan potilaan suorituskyky ja sydäntilanne adekvaatisti Olisi oltava käytössä kirjalliset valintakriteerit ja ohjeistus
Preoperatiivisen arvion onnistumisessa tärkeää 1. Hyvä yhteistyö anestesiologien, kirurgien, sisätautilääkärien, kardiologien, keuhkolääkärien, hematologien, infektiolääkärien, hoitajien sekä avosektorin kanssa! 2. Selkeät ohjeet ja suuntaviivat (preventio), joita kaikki pyrkivät noudattamaan. 3. Huolellinen perehtyminen potilaan anamneesiin ja statuksen teko. 4. Yhteistyö/keskustelut potilaan ja omaisten kanssa.
Supplemental Preoperative Evaluation: When and Which Test* 2 or more of the following? * 1.Intermediate clinical predictors 2. Poor functional capacity (less than 4 METS) 3. High surgical risk No No further preoperative testing recommended Indications for angiography? (eg, unstable angina?) No Patient ambulatory and able to exercise? Bronchospasm? II AV Block? Theophylline dependent? Valvular dysfunction? Yes Yes Prior symptomatic arrhythmia (particularly ventricular tachycardia)? Borderline or low blood pressure? Marked hypertension? Poor echo window? Yes Yes No Yes Preoperative angiography Resting ECGnormal? No Yes No Yes ECG ETT Prior symptomatic arrhythmia (particularly ventricular tachycardia)? Marked hypertension? Dobutamine stress echo or nuclear imaging No Other (eg, Holter monitor, angiography) Exercise echo or perfusion imaging ** Pharmacologic stress imaging (nuclear or echo) Dipyridamole or adenosine perfusion *Testing is only indicated if the results will impact care. See Table 1 for the list of intermediate clinical predictors, Table 2 for the rmetabolic equivalents, and Table 3 for the definition of high risk surgical procedure. Able to achieve more than or equal to 85% MPHR ** In the presence of LBBB, vasodilator perfusion imaging is preferred. AHA guideline 2002