RASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma. Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala

Transkriptio

1 RASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala

2 Sidonnaisuudet Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia Tutkimusrahoitus Novartis Luennoitsija Sanofi-Aventis, Astra-Zeneca Tukea työnantajan määräämiin ammatillisiin koulutustilaisuuksiin Boehringer Ingelheim

3 Rasituskokeen aiheet Rasitusoireen selvittely Rintakipu Rytmihäiriöt Hengenahdistus Sepelvaltimotautipotilaan tutkiminen Taudin vaikeusasteen arviointi Hoidon tehon arviointi Verenkierto- ja hengityselimistön ja fyysisen kokonaistoimintakyvyn tutkiminen Riskiryhmien ja erityisammateissa työskentelevien rasituskokeet

4 Esityksen painopisteet Oikea potilasvalinta Käytetään hyväksi tutkimuksen antama koko informaatio

5 Syke ja verenpaine vs. sepelvaltimovirtaus Syke, systolinen RR Syke-verenpainetulo = Sydämen työkuorma Hapenkulutus sydänlihaksen hapenkulutus koronaariperfuusio Työkuorma

6 Milloin rasituskoe? Rasituskoe on parhaimmillaan, kun sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on kohtalainen Ennakkotodennäköisyyden arvio vaatii hyvän anamneesin tyypillinen, epätyypillinen vaiko ei-anginaalinen kipu riskitekijät ikä sukupuoli

7 SEPELVALTIMOTAUDIN ENNAKKO- TODENNÄKÖISYYS, kun lepo-ekg normaali Diabetes, tupakka ja lipidihäiriö Ei riskitekijöitä Kardiologia, (kust. Duodecim 2.painos) s. 341

8 Lähettäessä/tutkimuksesta päätettäessä huomioitava Potilas pystyy polkemaan + ASO, polvi- ja/tai lonkkavaivat Potilas osaa polkea + kävelymattorasitus yleensä mahdollinen Verenpaine tyydyttävästi hallinnassa Tulokseen vaikuttava lääkitys tauotetaan 3-5 puoliintumisaikaa ennen diagnostista tutkimusta + beetasalpaajat, kalsiumsalpaajat, nitraatit, digoksiini Lepo-ekg:n ST-laskut vaikeuttavat iskemiatulkintaa tai tekevät sen mahdottomaksi + LVH-strain; jos ST-lasku >1 mm, rasituskokeen ST-analyysi on hyödytön + LBBB, WPW, kammiotahdistus

9 Lepo-ekg:n ST-muutos

10 Käytännön ohjeita Valitse rasitustasot niin, että rasitus kestää 9-12 min + 25W/3 min, 30W/3 min, 40W/3 min, 50W/3 min, 10-20/min + hyväkuntoisille esim. 100W + 50W/3 min Manuaalinen verenpaineen mittaus + automaattimittaus suuremmilla kuormilla epäluotettava + verenpaine pyrittävä mittaamaan myös mahdollisimman lähellä rasituksen loppumista + jos yllättävä lukema, mittaus syytä toistaa 15 s kuluttua Syketavoitteena 85% iänmukaisesta odotusarvosta + Beetasalpaajat vaikuttavat mutta yksilöllisesti + Arvioi katsellen ja kuunnellen rasitustaso Älä keskeytä liian herkästi, pyri maksimoimaan informaatio

11 ST-muutokset rasituskokeessa Braunwald s Heart Disease 7. painos s. 159

12 Laaja-alaiseen iskemiaan viittaa + ST-lasku yli 2 mm 5 tai useammassa kytkennässä + ST-laskut säilyvät pitkään rasituksen jälkeen + ST-laskujen kääntyminen alaspäin viettäviksi palautumisvaiheessa + oireet ja löydökset pienellä kuormalla + ST-laskut matalalla syke-painetulolla (< 150 x 100) + rasitushypotensio

13 Iskeemisen sydäntaudin todennäköisyys oireiden ja rasituskokeen perusteella Kardiologia (kust. Duodecim 2. painos) s. 345

14 Väärä ja oikea positiivinen Surawicz, Knilans: Chou s Electrocardiography in Clinical Practice 6. painos s. 231

15 Ekg-muutokset Katso ST-muutos 3 peräkkäisestä syklistä, joissa perustaso vakaa - älä luota (yksinomaan) summakompleksiin Todelliset iskeemiset muutokset ovat maksimissaan rasituksen lopussa ja jatkuvat sekä usein korostuvat palautumisvaiheessa Alle 10%:ssa iskeemiset muutokset ilmenevät vasta palautumisvaiheessa Nopeasti, 1-2 min:ssa häviävät muutokset eivät viittaa todelliseen iskemiaan T-aaltomuutokset rasituksessa ovat epäspesifisiä ilman aikaisempaa infarktia V5-V6 kytkennät tärkeimmät, iskemia näkyy yleensä näissä iskemia-alueesta riippumatta - inferiorisiin kytkentöihin rajoittuvat ST-laskut ovat tavallisesti väärä positiivinen löydös ST-nousu rasituksessa ilman aikaisempaa q-aaltoinfarktia viittaa transmuraaliseen iskemiaan kytkennän alueella (ei avr ja V1), harvinainen ST-nousu kytkennässä, jossa patologinen q-aalto ei yleensä viittaa iskemiaan

16 Oireet ja suorituskyky Lopetuksen/keskeyt yksen syy Muut oireet Suorituskyky suhteessa muihin löydöksiin Muutosta aiempaan (jos tiedossa/arvioitavissa) Hyvä ennusteellinen arvo Nordesjö, Landelius Scand J Clin Lab Invest 1975

17 Sykevaste Tavoite 85% odotusarvosta 205 ½ x ikä (±10) + huomioi lääkitys + arvioi aina näyttääkö rasitus maksimaaliselta Nopea nousu alussa + huono kunto, FA, hypovolemia, huono LV funktio Kronotrooppinen inkompetenssi + autonominen dysfunktio, sinussolmukkeen sairaus, iskemia Hidas sykkeen palautuminen (makuu < 15-18/1. min) + huono kunto, hypovolemia, huono LV funktio, alentunut vagaalinen tonus + ennusteellinen merkitys

18 Verenpainevaste rasituskokeessa 5 mmhg:n mittaustarkkuus riittää Systolinen paine nousee mmhg ad mmHg Diastolinen nousee alle 10 mmhg Epäily laaja-alaisesta iskemiasta, jos + systolinen paine ei nouse ad 130 mmhg + systolinen paine laskee rasituksen aikana > 10 mmhg < 10% systolisen paineen lasku 3 minuutissa rasituksen jälkeen viittaa iskemiaan + paineen mittaus maksimikuormalla tärkeää!

19 Syke-verenpainetulo > 300 x 100 ei viittaa sydänlihasiskemiaan ST-laskut matalalla syke-verenpainetulolla < 150 x 100 viittaa laaja-alaiseen iskemiaan

20 Tärkeät asiat Valitse tutkittavat oikein Pyri hankkimaan kokeesta maksimaalinen informaatio Käytä informaatio kokonaan Konsultoi / tutki lisää, jos tilanne jää epävarmaksi

21 Lepo HR W HR 173 RR 180/84 RPP 311x100 Palautuminen 0.50 HR 141 RR 166/80 Palautuminen 4.50 HR 98

22 lepo 80 W 160 W 240 W 1 min Post-ex. 3 min Post-ex.

23

24