Sisätautilääkäri ja tahdistin. EL Tiina Salo

Transkriptio

1 Sisätautilääkäri ja tahdistin EL Tiina Salo

2 Sisällysluettelo -Tahdistimen historiaa -Tahdistin asennukset Suomessa Toiminta Sydänkeskuksessa Laitto, vaihto ja poisto Kirjainlyhenteet Indikaatiot Kardioversio ja tahdistin MRI ja tahdistin Ongelmat Uutuudet

3 Tahdistimen historiaa

4 Tahdistimen historiaa - Maailman ensimmäinen sisäinen tahdistin asennettiin Tukholman Karoliinisessa sairaalassa vuonna 1958 (DI Rune Elmqvist, potilas Arne Larsson 22 tahdistinta) - Suomen ensimmäinen tahdistin asennettiin Turun yliopistollisessa sairaalassa Nykyisin Suomessa asennetaan noin 5800 (uudet + vaihdot) tahdistinta vuosittain

5

6

7 Tahdistin asennukset Suomessa

8 Implantaatiot 2013 Hidaspulssitahdistimet: 4184kpl/ Yliopistosairaalat 2422kpl Rytmihäiriötahdistimet 734klp/426kpl Vajaatoimintatahdistin 437kpl/284kpl

9 Sydänkeskuksessa 2013 Hidaspulssitahdistimet: 380kpl Rytmihäiriötahdistimet 69kpl Vajaatoimintatahdistin 18kpl 20/ implantoitiin 500 tahdistin Poistot 12kpl

10 Tahdistimen ensiasennukset TYKS:n ERVA TYKS SATSHP VSHP

11 Rytmihäiriötahdistimen ensiasennukset TYKS:n ERVA TYKS SATSHP VSHP

12 Vajaatoimintatahdistimen ensiasennukset CRT-P CRT-D CRT total KPSHP LSHP LPSHP OYS KSHP HUS EKSHP KLSHP TYKS SATSHP VSHP TAYS EPSHP KHSHP PHSHP KYS ESSHP ISSHP KSSHP PKSHP

13 Tahdistinhoidossa käytettävät kirjainlyhenteet

14 Tahdistintyypit AAI/AAIR = eteistahdistus VVI/VVIR = kammiotahdistus VDD/VDDR = eteisohjattukammiotahdistus DDI/DDIR/DDD/DDDR = fysiologinen tahdistin ICD = rytmihäiriötahdistin CRT-P/CRT-D = vajaatoimintatahdistin

15

16 Tahdistin indikaatiot -Pysyvää tahdistinhoitoa käytetään hitaan sykkeen, vakavien kammioperäisten rytmihäiriöiden (ICD) ja sydämen vajaatoiminnan hoidossa (CRT). -Hidaslyöntisyyden tahdistinhoitoa käytetään valtaosin oireita aiheuttavassa sinussolmukkeen toimintahäiriössä sekä merkittävissä eteis-kammiokatkoksissa.

17 ICD ja CRT -Rytmihäiriötahdistin (implantable cardioverter defibrillator, ICD) on tarkoitettu vakavan kammioperäisen tiheälyöntisyyskohtauksen pysäyttämiseen. Laite pysäyttää rytmihäiriön joko kivuttomalla ylitahdistuksella tai kivuliaalla korkeajännitteisellä sähköiskulla. -Sydämen vajaatoiminnan tahdistinhoidolla (cardiac resynchronization therapy, CRT-P; P = pacing, CRT-D; D=defibrilloiva) voidaan lievittää vasemman kammion systolisessa vajaatoimintaa.

18 CRT-P/D Sydämenvajaatoiminta max lääkitys Taustalla dilatoiva kardiomyopatia/sepelvaltimotauti LBBB

19 Potilastapaus/konsultaatiopyyntö P?otialsta tutkitaan hankalan symmetrisen ylävartalolle painottuvan kouristelun vuoksi. Laajoja tutkimuksia tämän suhteen on tehty. Herännyt epäily, että voisiko potilaalla oleva tahdistin vuotaa impulsseja kudoksiin? Teetetty potilaalle Holter nauhoitus, jossa nähdään, että kaikki tahdistinimpulssit eivät johdu ja myös Holter nauhoituksen lausuja kehottaa konsultoimaan asiasta kardiologia

20 EKG

21 Epikardiaalinen johto

22 Lopputulos

23 Rytmivalvurit Epäily sydänperäisestä synkopeestä Toimii noin 3 vuotta Nuorehkoille potilaille

24 TAHDISTIMEN OHJELMOINTILAITE -Joka firmoilla on omansa -Laitetta tarvitaan tahdistimen säätämisessä ja testaamisessa.

25 Sisätautilääkäri ja tahdistin -Ennen implantaatiota Tarvitseeko potilas tahdistinta, liittyvätkö potilaan oireet esim. hidaspulssisuuteen? -Jälkeen implantaation Huom potilas pääsee samana päivänä kotiin Miten tahdistin tulee huomioida potilaan hoidossa? Esiintyykö potilaalla vastaavia oireita kun ennen tahdistimen implantaatiota (huimaus- tai tajunnanhäiriöitä, harvalyöntisyystuntemuksia

26 Kardioversio tahdistinpotilaalla

27 Kardioversio tahdistinpolilaalla - Iskuelektrodit on asetettava antero-posterioriseen suuntaan tahdistinjohtojen ja generaattorin akseliin nähden kohtisuoraan ja vähintään 10 cm etäisyydelle generaattorista. -Käytä pienintä riittäväksi arvioitua bifaasistaiskua. Iskujen välissä tulee pitää vähintään 5 minuutin tauko, jotta laite ehtii palautua (eli suojaavat diodit ehtivät jäähtyä).

28 Kardioversio tahdistinpotilaalla - Kynnys saattaa kardioversion takia äkillisesti nousta, varaudu ulkoiseen tahdistukseen. - Tarkista tahdistin kardioversion jälkeen. - Tahdistinriippuvaisilla potilailla tulee varoa kardioversion yhteydessä ja sen jälkeen tahdistinimpulssin vähäisiä turvamarginaaleja (ilman erityisiä algoritmejä) virran säästämiseksi. - Kohonnut tahdistuskynnys edellyttää tihennettyä seurantaa. - Yleisesti ottaen tahdistinjärjestelmän vaurioituminen on harvinaista kardioversion yhteydessä.

29 Kardioversio

30 MRI JA Tahdistin

31 MRI JA Tahdistin -MRI on hyvä kuvausmodaliteetti -tahdistinlaitteita on paljon ja määrä lisääntyy melkoisesti -onnettomuuksia ja kuolemantapauksia on tapahtunut takavuosina -monissa keskuksissa tehdään MRI tutkimuksia harkinnan varaisesti tahdistinpotilaille

32

33

34

35 Russo, AHA 2014

36

37 ESC 2013 May be considered Should be considered

38 ESC 2013

39 MRI-kuvaus -MRI-turvallisten tahdistinten käyttö tulee lisääntymään -tahdistinpotilaiden MRI tulee edelleen yleistymään -tahdistinpotilaan MRI voidaan toteuttaa turvallisesti, kun noudatetaan sovittuja toimintamalleja Implantaatiosta alle 10v./MRI-kuvauksen sallivat tahdistimet (ohjelmointi) 1,5 testan kuvauslaite AINA KARDIOLOGIN KONSULTAATIO EDELTÄVÄSTI

40 Tahdistinhoitoon liittyvät ongelmat -Hidassykkeen tahdistin ja tahdistinvaihtopotilaat kotiutetaan samana päivänä.

41 97%komplikaatiosta tulee ensimmäisen kuukauden aikana

42 Päivystykselliset ongelmat -Tahdistinpotilaat voivat ohjautua päivystykseen moninaisissa ongelmissa. -Useimmiten ne liittyvät taustalla olevaan sydänsairauteen tai muihin sairauksiin, mutta tahdistimen asennukseen tai tahdistinhoitoon liittyvät ongelmat voivat olla myös ensisijaisena

43 Oireet - Mikäli tahdistimen asennuksen jälkeen äkillisesti ilmaantuu pistävää rintakipua, hengenahdistusta, voimakasta huimausta tms., on syytä epäillä asennukseen liittyvää komplikaatiota. Päivystyksessä on syytä tutkia mm. EKG, thoraxröntgenkuva, sekä sydämen ultraäänitutkimus. Tahdistinlukulaite

44 Asennukseen liittyvät ongelmat (vähäiset) - Tahdistintaskun seudun kipu ilman merkittäviä paikallislöydöksiä - Tahdistuksen aiheuttama rintalihas- tai palleanykinä ovat hyvin harvinaisia bipolaarisella tahdistuksella. Ongelma liittyy lähinnä CRT-laitteisiin. Oire on vaaraton. - Tahdistintaskun hematooma ÄLÄ PUNKTOI TAHDISTIN TASKUA. - Haavan on punoitus ja vähäinen eritystä, syytä aloittaa antibioottikuuri, esimerkiksi kefaleksiini 500 mg x vrk:n ajaksi yhteys tahdistinpolille.

45 Punktion hinta, ilman uutta tahdistinta 45 päivää x 836e=37620e TMP=2540e Välineet=2500e Yhteensä e

46 Vakavia ongelmia -Kuumeilua ja paikallislöydöset (selvä punotus, märkäeritys, haavan aukeaminen jne.) on usein merkkinä tahdistinjärjestelmään ulottuvasta syvästä infektiosta. - Ilmarinta - Sydänpussin nesteily ( tamponaatio) - Rintakehällä tuntuva ajoittainen tai jatkuva voimakas pistävä kipu voi liittyä tahdistinjohdon perforaatioon. - Tahdistintaskun puoleisen yläraajan turvotus voi aiheutua syvästä laskimotukoksesta - Tahdistinjohdon dislokaatio. Eteisjohdon kärjen pudotessa kammioon tai kammiojohdon irrotessa ilmenee usein runsasta kammiolisälyöntisyytä. Varsinkin tahdistinriippuvainen potilas saa uudelleen implantaatioon johtaneita oireita.

47

48 Potilastapaus

49 Hidaslyöntisyyden tahdistinhoidon päivystysongelmat - Samat oireet kuin ne, jotka olivat tahdistinhoidon perusteena; uusiutuneiden tajuttomuus- tai äkillisten voimakkaiden huimauskohtausten takia. Tahdistinriippuvainen potilas - Sydämen tiheälyöntisyystuntemukset viittaavat tahdistimen epätarkoituksenmukaiseen toimintaan (fysiologinen tahdistin) tai eteisvärinän ilmaantumiseen. - Voinnin huonontuminen tai vajaatoiminnan ilmaantuminen/ pahentuminen. - Syke alataajuutta hitaampi, taustalla lisälyöntisyys (hysteresis-toiminto, ylitunnistus tai virtalähteen ehtyminen)

50 Potilastapaus

51 Potilastapaus

52 Potilastapaus

53 Potilas hakeutuu päivystykseen iskuhoidon takia - Jos laite antaa yhden iskuhoidon ja potilaan vointi on hyvä, tulee potilaan ottaa yhteyttä tahdistinpoliklinikkaan virka-aikana. - Mikäli yhden iskun jälkeen esiintyy merkittäviä oireita (esim. rintakipua, hengenahdistusta, palpitaatiota, sekavuutta) tai potilas saa > 2 iskua, tulee potilaan hakeutua päivystykseen. - Päivystyksessä rekisteröidään 12-kytkentäinen EKG, asetetaan jatkuva EKG-monitorointi ja arvioidaan hemodynaaminen tila. Anamneesia tarkennetaan (Iskuhoitoa edeltävä tiheälyöntisyys ja voimakas tykytys viittaavat rytmihäiriöön (kammio- tai eteisperäinen), syncope kammiotakykardiaan tai - värinään, kun taas tahdistingeneraattorin puoleisen yläraajan liikkeisiin liittyvät tai täysin varoittamatta toistuvat iskut viittaavat ylitunnistukseen ja aiheettomaan (epätarkoituksenmukaiseen) iskuhoitoon.

54 Rytmihäiriötahdistimen iskuhoidon tavallisimmat syyt

55 EKG ja ICD Sinusrytmi rytmihäiriö on pysähtynyt/ aiheeton isku. Eteisvärinä hidastetaan eteis-kammiojohtumista riittävästi lääkityksellä, mahdollisuuksien mukaan tehdään sähköinen kardioversio. - Jatkuva kammiotakykardia,voidaan se pysäyttää laitteen kautta annetulla hoidolla tai tarvittaessa ulkoisella kardioversiolla. Erityisesti amiodaronihoidon aikana voi esiintyä hyvinkin hitaita kammiotakykardioita.

56 Aiheeton isku Jos potilalle ilmaantuu sinusrytmin aikana iskuhoito, on se luonnollisesti aiheeton. - Potilaan tulee tällöin liikkua mahdollisimman vähän ja laite voidaan hätätilassa inaktivoida teippaamalla magneetti Aiheeton isku generaattorin päälle. Tällöin on syytä olla valmius ulkoiseen defibrillaatioon tarvittaessa. -Tilanne tulee arvioida mahdollisimman pian ohjelmointilaitteen avulla. Epäiltäessä johtovauriota tulee takykardiaterapiat pikaisesti inaktivoida.

57 Johtoon liittyvät ongelmat -perforaatio -dislokaatio -palleahermon stimulaatio -thromboemboliset komplikaatiot -infektiot -johtovauriot

58 EKG + tahdistin, esim sydänlihasiskemian aiheuttamien muutosten arviointi tahdistinpotilaalla -Jos vain eteisiä tahdistetaan QRS-kompleksi on yleensä normaalin muotoinen ja myös ST-T-muutoksia voidaan arvioida normaalisti. -Jos kammioita tahdistetaan, QRS-komleksi levenee aiheuttaen myös ST-T-muutoksia ja iskemian arviointi on vaikeaa (kuten LBBB yhteydessä). -Vaikka kammioita tahdistetaan ajoittain, T-aaltomuutoksia näkyy usein myös luontaisen rytmin aikana. Nämä muutokset saattavat säilyä vuorokaudenkin ajan, mutta eivät välttämättä merkitse iskemiaa. voidaan arvioida normaalisti.

59

60 Uutuudet S ICD

61 S-ICD

62 Potilastapaus -49-vuotias mies, jolla hypertrofinen kardiomyopatia elvytetty kammiovärinästä. -implantoitu DDD-ICD-tahdistin, generaattori vaihdettu 4/2012. Generaattori viallinen, vaihdettu samana vionna. -syksyllä isku-johto rikki, poistetaan johto ja tilalle S-ICD

63 Potilas 2pv asennuksen jälkeen

64 S-ICD -Tärkeä hyvä potilasvalinta, nuoret ja synnynnäinen sydänvika. Ongelmana T-aalto ylitunnistus (rasituskoe ennen ja jälkeen implantaation) -Oikea implantaatiotekniikka, poikkea täysin aiemmasta -Oikea tahdistimen ohjelmointi, huom ainoastaan 30s tahdistus iskun jälkeen

65 Nanostim Leadless Pacemaker Johdot ovat tahdistinjärjestelmän ongelmallisin osa, varsinkin iskujohdot Toistaiseksi kallissysteemi Tahdistimen vaihto? Erityisryhmille

66 Tulevaisuuden tahdistin? Ottaa energian sydämen liikkeestä, ei pattereita

67 Uusi tahdistinrekisteri

68 KIITOS