MIKÄ IHMEENDRG? DRG:N KÄYTÖN PERUSTEET MARTTI VIRTANEN 24.11.2011
DIAGNOSIS RELATED GROUPS Diagnooseihin, toimenpiteisiin ikään, sukupuoleen, hoidonpäättymistapaan (ja hoidon kestoon) perustuva potilaiden/hoitojaksojen tai -kontaktien ryhmitys Patient Classification System (PCS) Casemix-järjestelmä, joka perustuu terveydenhuollon (sairaaloiden) toiminnasta rutiininomaisesti kerättäviin tietoihin
PERUSONGELMA Terveystaloustieteen tarve sairaaloiden toiminnan vertailemiseen Eri sairaaloilla on erilaisia potilaita kustannusten vertailu ei ole mahdollista ilman potilasjakauman (casemix) aiheuttaman kustannusvaihtelun vakiointia Kustannusvaihtelu johtuu terveydenhuollon luonteesta hoidettavat yksilöt ovat erilaisia ja kustannukset vaihtelevat Vaihtelun vakiointi edellyttää sopivan kokoisia ryhmiä, joissa esim. resurssien tarve voidaan matemaattisesti kuvata ja ennustaa Ryhmän sisäisen samankaltaisuus vähentää vaihtelua ja parantaa ennusteiden tarkkuutta Vertailun pitää olla lääketieteellisesti mielekäs, jotta tuloksia voidaan käyttää toiminnan kehittämiseksi
MISTÄ RYHMITYKSEN PERUSTA? Aiemminkin rekisteröidyn tiedon käyttäminen Mahdollistaa vanhojen aineistojen käytön Valmiit kriteerit tiedon laadun tarkistamista varten Yhden erikoisalan potilaat eivät ole riittävän samankaltaisia Yksittäisiä diagnooseja on liikaa ja samaan diagnoosiin voi liittyä erilaisia ja kustannuksiltaan eritasoisia toimenpiteitä Toimenpiteet ovat kustannusten kannalta ratkaisevan tärkeitä, mutta niitäkin on liikaa eikä kaikille potilaille tehdä toimenpiteitä Perusajatus: Diagnooseja ja toimenpiteitä täytyy ryhmitellä ja ryhmiä täytyy yhdistellä Ryhmien mielekäs yhdistely mahdollistaa alkuperäisen tiedon laadun tarkastamisen
RYHMITTELYN PERUSIDEA Lääketieteellisesti ja ekonomisesti mielekkäiden ryhmien muodostaminen käyttäen olemassa olevaa tietoa Kuhunkin ryhmään kuuluvien potilaiden tulee muodostaa lääketieteellisesti mielekäs kokonaisuus Kuhunkin ryhmään kuuluvien potilaiden tulee olla kustannuksiltaan samankaltaisia Kustannushomogeenisuus
DRG:N PERUSRAKENNE Päädiagnoosiryhmät (MDC) 23 (26) ryhmää 14 anatomista aluetta Psykiatria ja alkoholin ja lääkkeiden väärinkäyttö Veren ja immunologisen järjestelmän sairaudet Obstetriikka and neonatologia Infektiot (ja HIV), syöpäsairaudet, vammat (ja monivammat), palovammat Muut Diagnoosiryhmät Päädiagnosiryhmien alaryhmät Toimenpideryhmät Päädiagnoosiin yhteyteen sopivat toimenpiteet Kukin toimenpide voi kuulua useaan toimenpideryhmään, koska sama toimenpide voidaan suorittaa erilaisissa tilanteissa
TERVEYDENHUOLLON TUOTTEISTUS Terveydenhuollossa autetaan ihmisiä tuotteistus kuulostaa vieraalta Yksittäisten ihmisten hoidon vertailu eri yksiköissä tai sairaaloissa ei ole mielekästä Ryhmää samankaltaisia potilaita voidaan verrata Määritelty ryhmä muodostaa palvelukokonaisuuden eli tuotteen Yhdistämällä tuotteisiin kunkin tuotteen (yleisesti hyväksytty) resurssitarve muodostuu tuotteistusjärjestelmä Tuotteistusjärjestelmä mahdollistaa työn seurannan ja vertailun jopa erityyppisissä yksiköissä Kustannustaso Hoidon tuloksellisuus eli laatu
DRG:N KÄYTTÖ Sairaalan toiminnan taloudellinen seuranta ja arviointi Potilasjakauman huomioiminen sairaaloiden kustannuksia vertailtaessa Tätä varten Yalen yliopisto kehitti ensimmäiset DRGversiot Hinnoittelun perustana olevana tuotteistuksena DRG:n eri variaatiot ovat maailman laajimmin käytetty sairaalatoiminnan hinnoitteluväline Prospective payment
SOVELLUSALUEET Kirurgiset ja konservatiiviset ryhmät leikkaussalitoimenpide vai ei Vuodeosastopotilas määritelmä? Häviävä luonnonvara Polikliiniset potilaat päiväkirurgia? Muut poliklinikkakäynnit Episodit Yhden potilaan yhden ongelman hoito
KUSTANNUKSET JA HINTA Tuotteesta maksettavan hinnan täytyy kattaa tuottamisesta aiheutuvat kustannukset Muuta yhteyttä ei ole Voittoa tavoittelevassa yrityksessä täytyy kattaa myös voitto
POTILASKOHTAISET KUSTANNUKSET DRG ryhmittelee kunkin potilaan johonkin ryhmään Ryhmäkohtaisten kustannusten laskeminen edellyttää potilaskohtaisten kustannusten tuntemista Osa kustannuksista on luonteelta potilaskohtaisia Suorat kustannukset Leikkaus kohdistuu potilaaseen Radiologinen tutkimus kohdistuu potilaaseen Laboratoriotutkimukseen otetaan näyte potilaasta Apuväline tai proteesi annetaan potilaalle Lääke annetaan potilaalle Toiminnan ylläpitäminen edellyttää kiinteitä rakenteita ja palveluita, joita on vaikea yhdistää yksittäiseen potilaaseen Epäsuorat kustannukset Henkilökunnan työaika ja palkat eivät kohdistu yksittäiseen potilaaseen Kiinteät kustannukset Muuttuvat kustannukset
DRG-KOHTAINEN KUSTANNUSLASKENTA DRG 1 DRG 2 DRG 3 DRG.. Potilas A Kontakti 1 Potilas A Kontakti 2 Potilas B Potilas C Potilas D Potilas.. Osastohoito Leikkaus Poliklinikkakäynti Laboratoriotutkimus Kuvantamistutkimus Välituotteet Kustannusten kohdistaminen välituotteisiin Lääkärityö Hoitajatyö Muut palkat Välineet ja tarvikkeet Pääomakustannukset
DRG-PAINOT DRG ryhmään kuuluvien potilaiden keskimääräiset kustannukset DRG-paino = Kaikkien potilaiden keskimääräiset kustannukset Lasketaan kullekin ryhmälle erikseen Laaduton suhdeluku
DRG PISTESUMMA Yksikön kaikkien potilaiden DRG-painojen summa kuvaa yksikön toiminnan kokonaisuutta Kaikkia tavanomaisia matemaattisia tunnuslukuja voidaan käyttää Casemix- vertailu
DRG-PISTEEN HINTA Toiminnan kokonaiskustannukset DRG-pisteen hinta = Tuotettujen DRG-pisteiden summa Kuvaa yksikön taloudellista tehokkuutta? Aluesairaala 1000 /piste Keskussairaala 1500 /piste Yliopistosairaala 2000 /piste Vuodeosastohoidossa
KUSTANNUSJAKAUMA Keskiarvo Jos hinnan pitää kattaa tuotteen (ryhmän) kaikki kustannukset, sen pitää olla korkeampi kuin aritmeettinen keskiarvo Geometrinen keskiarvo tai mediaani antavat paremman kuvan tyypillisistä kustannuksista, koska kustannusten jakauma on (aina) vinoutunut vasemmalle Niitä ei voi käyttää taloudellisessa mallissa, jonka tavoitteena on kattava hinnoittelu Hajonta DRG-ryhmittelyntavoitteena on pienentää hajontaa lisäämällä ryhmien sisäistä homogeenisuutta Tavallisin hajonnan tunnusluku on keskihajonta, joka on yksittäisen havainnon keskimääräinen poikkeama keskiarvosta Hajonnan mittarina voi käyttää ns. variaatokerrointa(v%), joka on keskihajonta osuus keskiarvosta Selitysosuus DRG:n avulla rakennetun mallin selittämä osuus potilaskohtaisesta kustannusvaihtelusta Lineaarinen malli, jossa potilaskohtaisia kustannuksia selitetään kunkin potilaan DRGpainolla Aineistossa, jossa on vain yhtä DRG:tä kaikilla on sama paino ja selitysosuus on 0 Jos jokaisella potilaalla on oma ryhmä kunkin potilaan kustannuksia selitään hänen todellisilla kustannuksillaan ja selitysosuus on 100% Pääsääntöisesti selitysosuus on sitä korkeampi, mitä useampia ryhmiä käytetään.
KUSTANNUSJAKAUMA JA HINNOITTELU Keskikustannus + kate Etukäteen määritellyt hinnat Tuottajan riski Keskimääräistä kalliimpien tapauksien lisääntyminen ja/tai halpojen tapauksien väheneminen Rahoittajan/maksajan riski Päinvastainen tilanne Ryhmäkohtainen kustannusvaihtelun vähäisyys pienentää riskejä
KUSTANNUSPOIKKEAMAT Tapaukset, joissa kustannukset selvästi poikkeavat odotetusta jakaumasta Outlier Malli 1: Keskiarvo +/- 2 SD 5% tapauksista (tavallisesti vain jakauman yläpäästä) Malli 2: V% alle 50 ryhmät käytetään kokonaan V% 50-100 poistetaan 5% halvimmista ja 5% kalliimmista tapauksista V% 100-150 poistetaan 25% +25% tapauksista Kustannuspoikkeamien sulkeminen pois tarkastelusta trimmaus Tekee aritmeettisesta keskiarvosta paremmin tyypillisiä tapauksia kuvaavan Pienentää hinnoittelun riskejä Poikkeamien painopiste on kalliissa tapauksissa Jos poikkeavat tapaukset laskutetaan todellisten kustannusten mukaan, riski negatiivisesta katteesta pienenee Tuottajan riski vähenee
KUSTANNUSPOIKKEAMIEN POISSULKEMINEN KUSTANNUSPAINON LASKENNASSA DRG-kustannuspainonmääritystapa kustannusten ja hoitoajan perusteella hoitojaksoja Halvat, lyhyet Kalliit, pitkät Korjaamaton keskiarvo II vaiheen keskiarvo DRG-ryhmän kustannukset tai hoitoaika I-vaiheen hylkytapaukset < -3 * SD Out layertapaukset < -2 * SD (II-vaihe) Drg-ryhmän trimmattu keskiarvo (kestoltaan tai kustannuksiltaan IIvaiheen keskiarvo +2 SD ylittävät tai alittavat tapaukset on poistettu) Out layertapaukset > + 2 * SD (II-vaihe) I-vaiheen hylkytapaukset > + 3 * SD
OIKEUDENMUKAISUUS Maksajien välinen kustannusten jakautuminen aiheuttamisperiaatteen mukaan Meidän kunta maksaa meidän kuntalaisten kustannukset, ei muuta Tarkimmillaan yksityiskohtaisessa tapahtumiin perustuvassa ns. tikki-laskutuksessa Suorien kustannusten lisäksi epäsuorat kustannukset on katettava, joten yksittäisen tapahtuman hintaan on lisättävä kohtuullinen osuus hallintokuluja, oikea osuus palkoista jne. Vyörytys ja vyörytyssäännöt
ENNUSTETTAVUUS Mahdollisuus etukäteen arvioida terveydenhoito-tai sairaalakustannukset Vakaassa tilanteessa, jossa muutokset ylös ja alas ovat satunnaisia, arvot, jotka perustuvat mahdollisimman monen tekijän summaan, ovat parhaimmin ennustettavissa Yhteen leikkaustekniikkaan rajautuva ryhmä muuttuu heti, kun leikkaustekniikan kustannukset muuttuvat Harvinaisten DRG-ryhmien kustannusten summa on kohtuullisen vakaa Kokonaismenoarvio on vakaa, jos kustannusten muutokset ovat vain satunnaisia
LÄPINÄKYVYYS Mahdollisuus ymmärtää, mistä toiminta koostuu ja mistä laskutetaan Mitä enemmän tietoa sitä parempi?? Tikkilaskutuksesta syntyy potilaskohtaisesti metrikaupalla tietoa tapahtumista, jotka maksajan kannalta ovat täysin merkityksettömiä Mitä vähemmän tietoa sitä parempi?? Raamibudjetissa maksetaan sairaalatoimen hoito yhtenä kakkuna Diagnoosit ennustavat huonosti kustannuksia. Entäs DRG?
DRG JÄRJESTELMÄN INSENTIIVI LASKUTUSJÄRJESTELMÄNÄÄ GEISSLER A ET AL, IN DIAGNOSIS-RELATED GROUS IN EUROPE(EURODRG PROJECT) Feefor service/ cost reimbursement DRG based payment N of cases Nof services/ case Expenditure control Technical efficiency Quality Administrative simplicity + + - 0 - - 0 + - 0 + - - + Global budget - - +? 0 + + - Transparency 23 MV 24.11.2011
PÄÄ- JA SIVUDIAGNOOSIN VALINTA DRG:N KANNALTA MARTTI VIRTANEN TAYS 2.9.2009
EI MITÄÄN ERITYISTÄ DRG-tyyppiset casemix-järjestelmät perustuvat muista syistä kerättävään rutiinitietoon Mitään ylimääräistä tietoa ei (periaatteessa) tarvitse kerätä Tiedon tallennuksessa noudatetaan yleisiä periaatteita, jotka määräytyvät WHO:n ja kansallisten ohjeiden sekä kliinisen käytännön mukaan Erilliseen tuotekoodaukseen perustuvat järjestelmät edellyttävät erillisen tuotekoodi kirjaamista
PÄÄDIAGNOOSI ON PÄÄASIA Toivottavasti itsestään selvyys lääkärikoulun jälkeen mutta.. Miksi se pitää koodata Tilastollista käyttöä varten Tutkimustarkoituksia varten Kliinisen kokemuksen keräämistä varten
PÄÄDIAGNOOSI WHO: The condition to be used for single-condition morbidity analysis is the the main condition treated or investigated during the relevant episode of health care. The main condition is defined as the condition, diagnosed at the end of the episode of health care, primarily responsible for the patient's need for treatment or investigation. If there is more than one such condition, the one held most responsible for the greatest use of resources should be selected. If no diagnosis was made, the main symptom, abnormal finding or problem should be selected as the main condition.» Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
KUOLINSYY DG VS. SAIRAALA DG Sekvenssi esitettävä! Peruskuolinsyy Monimutkainen säännöstö Välivaiheet Välitön kuolinsyy Myötävaikuttavat tekijät Keino kirjata muut epämääräisesti asiaan liittyvät asiat Vain tilastollishallinnollieen käyttöön Päädiagnoosi vaaditaan, muut eivät ole pakollisia Hoitokontaktin päädiagnoosi ei välttämättä ole perussairaus Perussairas voi olla päädiagnoosi tai jokin sivudiagnooseista Välitön kuolinsyy on useimmiten päädiagnoosi, muttei aina Komplikaatio voi olla päädiagnoosi
MIKÄ AIHEUTTAA HOIDON TARPEEN? Ripulitautia sairastava vauva, joka menettää nestettä siinä määrin, että hänet joudutaan ottamaan sairaalaan suonensisäistä nestehoitoa varten. Sairaalassa ulosteesta todetaan Rota-virus. Parin päivän sairaalahoidon jälkeen nestetasapaino on palautettu ja huolimatta jatkuvasta lievästä ripulista potilas kotiutetaan Päädiagnoosi? A08.0 Rotaviral enteritis DRG 184B Ruuansulatuskanavan tulehdussairaus tai muu häiriö, lapsi, ei komplisoitunut DRG-paino 2,08 Keskikustannus n. 1065 E86 Volume depletion DRG 298 Ravitsemuksellinen tai muu metabolinen häiriö, lapsi DRG-paino 6,56 Keskikustannus n. 3358
PRIMAARIKASVAIN VAI METASTAASI Nainen, jolla todetaan rinnassa halkaisijaltaan 2 cm primaarikasvain vasemmassa rinnassa ja maksassa 2 metastaasia. Päädiagnoosi? C50.99 Määrittämätön rintasyöpä DRG 275 Rintasyöpä, ei komplisoitunut DRG-paino 5,31 Keskikustannus n. 2700 C78.7 Etäpesäke maksassa DRG 203 Maksan tai haiman alueen pahanl kasvain DRG-paino 5,39 Keskikustannus n. 2800
PRIMAARIKASVAIN VAI METASTAASI 70-vuotiaalla naisella hakeutuu hoitoon lonkan kiputilan takia. Syyksi paljastuu reisiluun yläpäässä sijaitseva kasvain, joka histologisen määrityksen perusteella on munuaisperäinen sidekudoskasvain. Päädiagnoosi? C64.88 Muu munuaisyöpä DRG 319 Munuaisten/virtsateiden kasvain,ei kompl DRG-paino 4,34 Keskikustannus n. 2200 C48.85 Eri alueisiin ulottuva vatsaontelontakaisen tilan ja/tai vatsakalvon syöpä; fibrosarkooma DRG 173 Ruuansul.kan pahanl kasv,ei kompl DRG-paino 4,88 Keskikustannus n. 2500 C79.5 Etäpesäke luussa tai luuytimessä DRG 239 Tuki&liik.el/sidekud mal/patolog murt DRG-paino 5,74 Keskikustannus n. 3000
SIVUDIANOOSI EI OLE SIVUASIA Sivudiagnoosina kirjataan: Potilaan perusongelma ( jos se ei ole päädiagnoosi) Merkittävät myötävaikuttavat sairaudet Muut sairaudet, joita hoidetaan samalla hoitojaksolla Komplikaatio, joka ei ole päädiagnoosi Sivudiagnoosit määräävät pääsääntoisesti ns. CC-ominaisuuden DRG:ssä CC = Complication and/or comorbidity CC DRG:t ovat selvästi muita kalliimpia C47.0 ilman J15.0 => DRG 11 Nervous system neoplasm w/o cc paino 6,92 (vs DRG 10-9,79) keskikustannus n. 3 558 (vs 5 035 ) J15.0 ilman C47.0 => DRG 80 Respiratory infections & inflammations, age > 17 w/o cc paino 8,89 (vs DRG 79-11,44) keskikustannus n. 4 573 (vs 5 884 )
SIVUDIAGNOOSIEN KIRJAAMINEN WHO The health care practitioner responsible for the patient's treatment should select the main condition to be recorded, as well as any other conditions, for each episode of health care. This information should be organized systematically by using standard recording methods. A properly completed record is essential for good patient management and is a valuable source of epidemiological and other statistical data on morbidity and other health care problems.» Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
SIVUDIAGNOOSIN KIRJAAMISEN PERUSTEET Kaikki hoitoon vaikuttavat diagnoosit tulee kirjata Diagnooseja, joilla ei ole vaikutusta hoitojakson kulkuun, ei tarvitse kirjata DRG-creep puhdasta ahneutta, loppu? Sivudiagnoosien kirjaaminen lisääntyy, kun siirrytään DRG-pohjaiseen laskutus järjestelmään
ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (FINNISH BENCHMARKING PROJECT BY STAKES) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 122 Other circulatory disorders w ami w/o c. v. comp disch alive 123 Other circulatory disorders w ami, expired 121 Other circulatory disorders w ami & c. v. comp disch alive 0 % Helsinki University Hospital Turku University Hospital Oulu University Hospital
VAGINAL DELIVERY WITH AND WITHOUT COMPLICATING DIAGNOSES 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Helsinki University Hospital Turku University Hospital Oulu University Hospital Vaginal delivery w/o complicating diagnoses Vaginal delivery w complicating diagnoses
SEIZURE AND HEADACHE, ADULTS, WITH OR WITHOUT COMPLICATIONS OR COMORBIDITIES 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Helsinki University Hospital Turku University Hospital Oulu University Hospital Seizure & headache age > 17 w/o cc Seizure & headache age > 17 w cc
DRG:N VAIKUTUS/ VAIKUTUKSETDRG RYHMÄN MÄÄRÄYTYMISEEN DRG:n käyttö lisää sivudiagnoosien käyttöä Diagnostiikka tarkentuu vai Kirjataan diagnooseiksi ongelmia, joita ei hoidettu hoitojakson aikana ja jotka eivät vaikuttaaneet potilaan hoitoon Sivudiagnoosit saattavat nostaa sairaalaan yksittäisestä potilaasta saamaa korvausta Pitemmässä juoksussa hyöty häviää, koska hintoja lasketaan Kerman kuorinta ja suoranainen huijaus erikseen
SIVUDIAGNOOSIEN RAPORTOINTI Naisella, jolla todettu rintasyöpä ja maksametastaasi, on lisätautina nuoruustyypin diabetes. Diabetes on aiheuttanut perifeerisen neuropatian. C50.99 Määrittämätön rintasyöpä C78.7 Etäpesäke maksassa G63.2*E10.4 Diabeteksen polyneuropatia; nuoruustyypin diabetes DRG 274 DRG-paino 5,59 Keskikust. 3 004 Rintasyöpä, komplisoitunut DRG 275 Rintasyöpä, ei komplisoitunut DRG-paino 5,84 Keskikust 2 875
HOIDON HAITTAVAIKUTUS Hoidon haittavaikutus on terveydenhuollon ammattihenkilön ohjauksessa annettuun hoitoon tai ammattihenkilön suorittamaan toimenpiteeseen liittyvä ei-toivottu seuraamus, joka aiheuttaa normaaliin hoitoon verrattuna jotakin/joitakin seuraavista: objektiivista lääketieteellistä haittaa potilaalle hoidon keston pidentymistä lisääntyneitä hoitokustannuksia Toimenpiteiden suhteen haittavaikutus on erityisesti myös myöhempi suunnittelematon samaan vaivaan tai sairauteen liittyvä uusintatoimenpide.
HAITTAVAIKUTUSKOODI Se, että hoidetulla potilaalla on todettu hoidon haittavaikutus, ilmoitetaan tavallisesti yhdellä seuraavista koodeista: Y60 Kirurgisen tai muun lääketieteellisen hoidon aikana vahingossa syntynyt haava, punktio, perforaatio tai verenvuoto (Toimenpiteen aikana todettu haittavaikutus) Y83 Leikkaus tai muu kirurginen toimenpide, joka on aiheuttanut potilaassa epänormaalin reaktion tai myöhemmän komplikaation ilman että toimenpiteen aikana mainittiin vahingosta (Toimenpiteen jälkeen todettu haittavaikutus alle vuosi toimenpiteestä) Y84 Muu lääketieteellinen toimenpide, joka on aiheuttanut potilaassa epänormaalin reaktion tai myöhemmän komplikaation ilman että toimenpiteen aikana mainittiin vahingosta(konservatiivisen hoidon haittavaikutus) Y88.1 Kirurgiseen tai muuhun lääketieteelliseen hoitoon liittyneiden vahinkojen myöhäisvaikutukset(haittavaikutus yli vuosi toimenpiteen jälkeen) Y57 Lääkkeen tai lääkeaineen haittavaikutus Y88.0 Hoidossa käytetyt lääkeaineet ja biologiset aineet pitkäaikaisen sivuvaikutuksen syynä(lääkeaineen pitkäaikainen tai pysyvä haittavaikutus)
HAITTAVAIKUTUSDIAGNOOSI Haittavaikutus kuvataan tavanomaisilla diagnooseilla. Jos haittavaikutus on hoitojakson eniten voimavaroja vaativa osa, haittavaikutusdiagnoosi on hoitojakson päädiagnoosi Mikäli sairaalan tietojärjestelmässä ei vielä ole erillistä kenttää haittavaikutusdiagnooseille, potilaan diagnoosilistassa haittavaikutusdiagnoosi tulee aina kirjata Y-koodia edeltäväksi diagnoosiksi, josta tietojärjestelmä poimii sen hoitoilmoitustietoihin.
TOIMENPITEEN AIKANA TODETUN HAITTAVAIKUTUKSEN KIRJAAMINEN Olkavarren murtuman leikkaushoidon yhteydessä on tullut värttinähermovaurio, joka on korjattu samassa leikkauksessa S42.3 Olkaluun varren murtuma S44.2 Värttinähermon vamma Y60 olkavarren alueella Leikkauksen aikana todettu haittavaikutus NBJ62 Olkaluun murtumaleikkaus levyllä ACB22 Värttinähermon ompelu
PÄÄDIAGNOOSIN VALINTA HAITTAVAIKUTUKSEN YHTEYDESSÄ Sappikivileikkauksessa on tullut sappitievaurio. a) Vaurio korjataan tähystystoimenpiteen osana ja potilas pääsee suunnitellusti kotiin samana päivänä K80.2 Sappikivitauti S36.1 Y60 Sappiteiden vamma Leikkauksen aikana todettu haittavaikutus JKA21 JKB40 Sappirakon poisto tähystyksessä Sappiteiden ompelu b) Päiväkirurgiseksi suunniteltu toimenpide on jouduttu muuttamaan avoimeksi ja hoito on vaatinut pitkittyneen osastohoidon. S36.1 Sappiteiden vamma Y60 Leikkauksen aikana todettu haittavaikutus K80.2 Sappikivitauti JKA21 Sappirakon poisto tähystyksessä JKB40 Sappiteiden ompelu Jos potilas joutuu uudestaan hoitoon haittavaikutuksen vuoksi tai jos haittavaikutuksesta aiheutuva hoitoresurssien käytön lisäys on alkuperäistä hoitoa suurempi, päädiagnoosi on kyseinen haittavaikutus (S36.1). Se, että kyseessä on haittavaikutus ilmaistaan koodilla Y60. Hoidon kohteena alun perin ollut sairaus (K80.2) ilmaistaan tällöin sivudiagnoosilla
TOIMENPITEEN JÄLKEEN TODETUN HAITTAVAIKUTUKSEN KIRJAAMINEN Vuodeosastolla todetaan n. recurrensvaurio struumaleikkauksen jälkeen E04.0 Diffuusi atoksinen struma J38.0 Äänihuul(i)en halvaus Y83 Leikkauksen jälkeen todettu haittavaikutus BAA25 Kilpirauhasen molempien lohkojen osittainen poisto
KONSERVATIIVISEN HOIDON HAITTAVAIKUTUKSEN KIRJAAMINEN Borrelioosiin liittyvien tutkimusten osana potilaalta otetaan selkäydinnestenäyte. Näytteen ottamisen jälkeen potilaalle kehittyy päänsärky, jonka takia hän hakeutuu päivystykseen ja joudutaan ottamaan vuodeosastolle 2 päiväksi. G97.0 Selkärankapiston jälkeinen aivo-selkäydinnesteen vuoto Y84 Tutkimustoimenpiteen haittavaikutus A69.2 Lymen borrelioosi Konservatiivisesti hoidettu värttinäluun murtuma luutuu virheasentoon, joka joudutaan korjaamaan leikkaamalla M84.0 Murtuman virheellinen paraneminen Y84 Konservatiivisen hoidon haittavaikutus S52.5 Värttinäluun alaosan murtuma NCK30 Kyynärvarren luun katkaisu ja kääntö ZZH22 Omakudosluusiirre, hohka-kortikalis blokkina
MYÖHÄISEN HAITTAVAIKUTUKSEN KIRJAAMINEN Potilaan sappirakko on poistettu pari vuotta sitten. Leikkauksen aikana syntyi sappitievaurio, joka korjattiin ja parani primaaristi hyvin. Myöhemmin kehittyy sappitiestriktuura, joka korjataan asettamalla stentti K83.1 Sappitien umpeutuminen Y88.1 Haittavaikutus yli vuosi toimenpiteen jälkeen K80.2 Sappikivitauti JKE18 Sappiteiden kanavointi asettamalla stentti ZSJ00 Aiempaan luvun J toimenpiteeseen liittyvä toimenpide Perussairauden, joka on aiheuttanut nykyvaivan, kirjaaminen helpottaa alkuperäisen tapahtuman löytämistä.
LÄÄKEAINEEN AIHEUTTAMAN HAITTAVAIKUTUKSEN KIRJAAMINEN Enalapriilin aiheuttama hemolyyttinen anemia. D59.2 # C01CA D59.2 Lääkeaineiden aiheuttama ei-autoimmuuni hemolyyttinen anemia C01CA Angiotensiini II antagonistit Y57 Lääkeaineen haittavaikutus I11.0 Sydämen hypertensiivinen vajaatoiminta D59.2 ja C01CA muodostavat koodiparin, jossa ATC-koodi kirjataan diagnoosin 2. koodikenttään.
TOIMENPITEIDEN KIRJAUS DRG:N KANNALTA MARTTI VIRTANEN TAYS 9.9.2009
EI MITÄÄN ERITYISTÄ DRG-tyyppiset casemix-järjestelmät perustuvat muista syistä kerättävään rutiinitietoon Mitään ylimääräistä tietoa ei (periaatteessa) tarvitse kerätä Tiedon tallennuksessa noudatetaan yleisiä periaatteita, jotka määräytyvät WHO:n ja kansallisten ohjeiden sekä kliinisen käytännön mukaan Erilliseen tuotekoodaukseen perustuvat järjestelmät edellyttävät erillisen tuotekoodi kirjaamista
TOIMENPITEET PITÄISI MERKITÄ MUISTIIN Kirurgiassa itsestäänselvyys Perusteet samat kuin diagnoosikirjaukselle Tilastokäyttö Laskutuskäyttö (esim DRG) Kliininen käyttö Anestesian kirjaaminen kirjavaa Suomen toimenpideluokituksen anestesiakoodit eivät ole tulleet standardikäyttöön Koodistoa on täydennetty viimeisten kahden vuoden aikana yhteistyössä HUS:n ja Suomen Anestesiologiyhdityksen kanssa
NCSP:N Z-KOODIEN KÄYTTÖ Lisäkoodeja, joita ei pitäisi käyttää ilman pääkoodia Lisäinformaatiota toimenpiteen suorittamisesta hätä/päivystys/elektiivinen kesto apuvälineiden käyttö Suomessa käytetty DRG määräytymisen apuvälineinä, muut pohjoismaat protestoineet Liian helppo tapa nostaa hintaa!
MUUT KUIN KIRURGISET TOIMENPITEET Radiologia kirjaantuu eri järjestelmiin Fysioterapia, toimintaterapia, sosiaalityö etc kirjataan omiin järjestelmiin eikä tietoa koskaan käytetä Suomen Toimenpideluokitus sisältää koodit 2006 versiossa Säde-ja sytostaattihoidot näkyvät huonosti, vaikka ovat varsin kalliita Isotooppidiagnostiikka ja hoito lisättiin Suomen Toimenpideluokitukseen 2006 alusta Laboratoriotutkimukset kirjautuvat tuloksina Osastolla tehdyt pienemmät toimenpiteet jäävät helposti kirjaamatta Suomen Toimenpideluokitus tukee edelleen vainosittain pienempien toimenpiteiden kirjausta Hoitotyön toimenpiteet?
PÄÄDIAGNOOSIN SUHDE TOIMENPITEISIIN Resurssien käyttö! Jos leikkaus on hoitojakson tärkein hoitotoimenpide, ongelma (vika, vamma tai sairaus), jota hoidetaan k.o leikkauksella, tulee merkitä hoitojakson päädiagnoosiksi. Jos leikkauksia on useita, ongelma, jota hoidetaan suurimmalla leikkauksella on päädiagnoosi. Jos muut toimenpiteet katsotaan tärkeämmiksi, kuin leikkaus, tulee ongelma, jota muulla hoidolla hoidetaan valita päädiagnoosiksi.
PÄÄDIAGNOOSIN SUHDE TOIMENPITEISIIN DRG JÄRJESTELMÄSSÄ Pääsääntöisesti edellinen ohje pätee C47.09+J15.0 ja AAB10 (Partial excision of intracranial lesion) DRG 1A Kallonsisäisen kasvaimen leikkaus Paino 16,61 keskikustannus n. 8 500 J15.0+C47.0 ja AAB10 DRG 468 (seuraava sivu)
TOIMENPITEEN SUHDE PÄÄDIAGNOOSIIN Nainen, jolla on ollut rinnassa halkaisijaltaan 2 cm primaarikasvain vasemmassa rinnassa. Tuumori on poistettu vuosi sitten, nyt maksassa yksittäinen metastaasi, josta on otettu laparoskooppinen biopsia Toimenpide JJA24 Neulalla otettu maksan kudosnäyte vatsaontelon tähystyksessä Päädiagnoosi? C50.99 Määrittämätön rintasyöpä C78.7 Etäpesäke maksassa DRG C50.99 + C78.7 + JJA24 DRG 509 Muu rinnan sairauden toimenpide DRG-paino 4,24 Keskikustannus 2173 C78.7 + C50.99 + JJA24 DRG 199 Maksan&haiman alueen pah kasv,invas diagn DRG-paino 12,43 Keskikustannus 6365
PÄÄDIAGNOOSIN SUHDE TOIMENPITEISIIN DRG JÄRJESTELMÄSSÄ DRG 468 Extensive o. r. procedure unrelated to principal diagnosis paino 20,18 keskikustannus n. 10 300 DRG 477 Non-extensive o. r. procedure unrelated to principal diagnosis paino 11,18 keskikustannus n. 5 700 Länsi-Ruotsi ei aluksi maksanut näistä mitään Seurauksena oli koodauksen vääristyminen ja järjestelmä jouduttiin korjaamaan Virheellisesti koodattuja tapauksia ja harvinaisia yhdistelmiä Anestesia ilman toimenpidettä tai vähäisen toimenpiteen yhteydessä Ryhmä 477 vastaa paremmin kustannuksia Kliinikot kokevat tuloksen virheelliseksi Tullaan korjaamaan 2007 versiossa