Yhteispäivystyksen työnjako

tieteessä Tomi Malmström DI, tutkija, projektipäällikkö Aalto yliopiston teknillinen korkeakoulu, HEMA instituutti (Institute of Healthcare Engineering, Management and Architecture) Paulus Torkki DI, tutkija Aalto yliopiston teknillinen korkeakoulu, HEMA instituutti Juha Valli LL, ylilääkäri, vastuualuejohtaja HUS Hyvinkään sairaala, päivystysalue Raija Malmström LKT, vastaava ylilääkäri, klinikkaryhmän johtaja HYKS päivystys ja valvonta -klinikkaryhmä, Meilahden sairaala raija.malmstrom@hus.fi Yhteispäivystyksen työnjako Hyvinkään päivystyksen potilasvirta-analyysi Lähtökohdat Heti päivystyskäynnin alussa tehdään merkittäviä päätöksiä yhteispäivystykseen saapuvan potilaan tutkimusten ja hoidon tarpeesta sekä kiireellisyydestä. Arvion tekevä sairaanhoitaja ohjaa potilaan sovitun hoitolinjan mukaisesti joko sairaanhoitajalle, yleislääkärille tai erikoissairaanhoidon lääkärille. Työnjaon onnistumista ja sen vaikutusta potilaan ennusteeseen on tutkittu Suomessa vain vähän, koska arvion perustana käytettyä tulosyytä ei yleensä kirjata strukturoituun muotoon. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää tulosyyhyn perustuvan potilasvirta-analyysin käyttökelpoisuutta hoidon tarpeen arvion onnistumisen seurannassa. Menetelmät Tutkimuksessa luokiteltiin Hyvinkään yhteispäivystyksen vuoden 2008 käyntien (49 700 käyntiä) tulosyyt ja tehtiin potilasvirta-analyysi tietojärjestelmästä kerättyjen tietojen avulla. Tulokset Useimpien potilasryhmien osalta yhteispäivystyksen työnjako oli selvä ja potilas kävi joko yleislääkärillä tai erikoissairaanhoidon lääkärillä. Iäkkäistä potilaista ohjattiin suoraan erikoissairaanhoidon lääkärille suurempi osuus kuin nuorista ja keski-ikäisistä. Yleislääkärille ohjatuista potilaista 5,6 % siirrettiin edelleen erikoissairaanhoidon lääkärille. Tämän hoitolinjan osuus kasvoi potilaan iän myötä. Yli 65-vuotiailla osuus oli 5,2 % ja yleistilan laskun vuoksi päivystykseen tulleilla 9, %. Sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon lääkärillä käyneiden potilaiden päivystyskäynnin kesto muodostui huomattavan pitkäksi (keskiarvo lähes tuntia). Päätelmät Tulosyihin perustuva potilasvirta-analyysi luo mahdollisuuden päivystyksen työnjaon tarkoituksenmukaisuuden selvittämiseen ja tarvittaviin korjaustoimiin. Päivystyspotilaiden tulosyyn strukturoidusta kirjaamisesta tulee laatia kansallinen ohjeistus. Iäkkäiden ja erityisesti yleistilan laskun vuoksi päivystykseen saapuvien potilaiden hoitokäytäntöjä on syytä tarkentaa ja seurata. Vertaisarvioitu VV Päivystyskäynnin alussa tehtävä kiireellisyyden arviointi (triage) vaikuttaa selvästi potilaan ennusteeseen (,2). Potilaan saapuessa yhteispäivystykseen ei yleensä ole vielä tiedossa diagnoosia, vaan hoidon kiireellisyys arvioidaan tulosyyn, käytettävissä olevien muiden esitietojen ja lyhyen statuksen arvioinnin perusteella. Lisäksi arvioidaan hoidossa tarvittavat resurssit ja potilas ohjataan sovitun työnjaon mukaisesti joko sairaanhoitajalle, yleislääkärille tai erikoissairaanhoidon lääkärille. Suomen yhteispäivystysten työnjaosta on olemassa vain niukasti tutkittua tietoa. Kuopion yhteispäivystystä koskevassa tutkimuksessa 4 % yleislääkärin hoitamista potilaista lähetettiin erikoissairaanhoitoon (3). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on analysoida yhteispäivystyksen työnjakoa tulosyihin perustuvan potilasvirtaanalyysin avulla. Tutkimuksessa selvitetään erityisesti yleislääkäriltä erikoissairaanhoidon lääkärille saman käynnin aikana siirrettyjen potilaiden määrää ikäryhmittäin ja vuorokauden eri aikoina. Yhteispäivystysten työnjaon periaatteet Yhteispäivystyksillä tarkoitetaan päivystyksiä, joissa hoidetaan sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon päivystyspotilaita. Yhteispäivystykseen saapuva potilas ohjataan työnjaon mukaisesti sovitulle lääkärille tai sairaanhoitajalle. Osa potilaista tarvitsee erikoissairaanhoidon lääkärin tutkimusta ja hoitoa, osalle sopii paremmin yleislääkärin osaaminen, mutta näiden väliin jää suuri joukko potilaita, joiden 345

Kirjallisuutta Safwenberg U, Terént A, Lind L. The ED presenting complaint as predictor of in-hospital fatality. Eur J Emerg Med 2007;4:324 3. 2 Safwenberg U, Terént A, Lind L. Differences in long-term mortality for different ED presenting complaints. Acad Emerg Med 2008; 5: 0. 3 Mäntyselkä P, Miettola J, Halinen M, Lipponen P, Hietakorpi S, Kumpusalo E. Kuopion yhteispäivystystutkimus. Kuopion yhteispäivystyksen yleislääkäripäivystyksen käyntisyyt ja konsultaatiot. Suom Lääkäril 2003;58:45 8. 4 Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet. Työryhmän raportti. Sosiaalija terveysministeriön selvityksiä 200:4. 5 Nemec M, Koller M, Nickel C ym. Patients presenting to the emergency department with non-specific complaints: The Basel non-specific complaints (BANC) study. Acad Emerg Med 200, 7: 284 92. Kuvio. Potilasvirrat Hyvinkään yhteispäivystyksessä vuonna 2008. Potilas n = 49 348 n = 3 37 63,5 % kaikista potilaista Hoidon tarpeen arviointi n = 8 30 36,5 % kaikista potilaista ) Nuoli kuvaa hoitovastuun siirtymistä Taulukko. Päivystyskäyntien kestoajat. Yleislääkäri n = 758 ) 5,6 % yleislääkärin potilaista Erikoislääkäri n = 29 559 94,4 % yleislääkärin potilaista < vrk n = 9 789 Poistuminen päivystyksestä Käynnit,2 Kesto 3 n Keskiarvo Keskihajonta Mediaani Vain yleislääkärillä käyneet 29 543 2,39 3,36,4 potilaat Sekä yleislääkärillä että erikois- 574 0,55 8,47 8,3 sairaanhoidon lääkärillä käyneet potilaat Vain erikoissairaanhoidon 7 86 6,4 5,54 4,29 lääkärillä käyneet potilaat Kaikista käynneistä ei voitu määrittää kestoa, koska poistumisajan kirjaus oli puutteellinen (n = 370). 2 Yli 72 tuntia kestäneet tarkistettu ja selvät kirjausvirheet poistettu. 3 Kirjaukset on tehty Hyvinkäällä minuutin tarkkuudella osalta hoitavan lääkärin valinta ei ole selvää. Päivystyksen sisäinen työnjako perustuu yleensä paikallisesti sovittuihin käytäntöihin tai tilannekohtaiseen arvioon. Osa perusterveydenhuollon lääkärille ohjatuista potilaista siirretään edelleen saman yhteispäivystyksen erikoissairaanhoidon lääkärille. Näin toimitaan, jos erikoissairaanhoidon tarvetta ei ole alkuarviossa osattu arvioida oikein tai jos potilaalle tehdyissä tutkimuksissa tulee esille seikkoja, jotka edellyttävät hoitovastuun siirtämistä. Näin menetellään myös, jos potilas päätetään siirtää erikoissairaanhoidon osastolle muun hoitopaikan puutteen vuoksi. Yleislääkäriltä erikoissairaanhoidon lääkärille siirrettyjen potilaiden osuus kaikista käynneistä voi vaihdella päivystyksestä toiseen. Lähetteiden enimmäismäärää on myös osittain säädelty sopimuksilla niissä päivystyksissä, joissa perusterveydenhuollon päivystyksen tuottaminen on ulkoistettu yksityiselle palveluntuottajalle. Aineisto ja menetelmät Sosiaali- ja terveysministeriön Yhtenäiset päivystyshoidon kriteerit -raporttia varten analysoitiin Hyvinkään sairaalan yhteispäivystyksen kaikkien päivystyskäyntien tulosyyt vuodelta 2008, yhteensä 49 700 käyntiä (4). Tässä tutkimuksessa hyödynnettiin tehtyä analyysiä ja kerättiin sairaalan tietojärjestelmästä käyntien tarkemmat tiedot. Hyvinkään yhteispäivystys vastaa alueen noin 85 000 asukkaan perusterveydenhuollon päivystyksestä virka-ajan ulkopuolella ja erikoissairaanhoidon päivystyksestä ympäri vuorokauden. Päivystys hoitaa myös kaikki Hyvinkään kaupungin perusterveydenhuollon akuuttikäynnit virka-aikana. Alle kolmen kuukauden ikäiset lapset rajattiin ulos tarkastelusta, koska heidät ohjataan suoraan pediatrille sairaalassa sovitun käytännön mukaisesti. Aineistosta poistettiin myös osa vakavasti sairastuneista potilaista (esim. monivammapotilaat, aivohalvauksen liuotushoitoon harkittavat ja ST-nousu-infarktit), jotka ensihoitopalvelu ohjaa HYKS:n Helsingin sairaaloiden erikoisalakohtaisiin päivystyksiin. Potilaiden tulosyy kirjataan Hyvinkäällä tietojärjestelmän kenttään vapaana tekstinä. Ilman lähetettä tulevan potilaan tulosyy on sairaanhoitajan arvio, joka perustuu potilaan ilmoittamaan syyhyn ja mahdollisiin sairaankuljetuksen antamiin tietoihin. Lähetepotilaiden tulosyyn kirjaa osastosihteeri. Lähetteellä päivystykseen tuli 9 300 potilasta (8,8 % kaikista käynneistä). Potilaan hoitovastuun siirtäminen yleislääkäriltä erikoissairaanhoidon lääkärille tapahtuu konsultaation perusteella, varsinaista lähetekäytäntöä ei päivystyksen sisällä ole. Tässä tilanteessa kirjataan uusi tulosyy. Tässä tutkimuksessa käytettiin kuitenkin tulosyynä alkuperäistä, päivystykseen tultaessa kirjattua tulosyytä. Aineisto käsiteltiin siten, että tulosyykentästä poimittiin kullekin potilaalle yksi tulosyy vapaasta tekstistä. Jos potilaalle oli kirjattu useita tulosyitä, niistä pyrittiin poimimaan kiireellisintä hoitoa vaativa. Ensimmäisenä poimittiin hengenahdistus, rintakipu ja vatsakipu, mainitussa järjestyksessä. Apuna tulosyiden poiminnassa käytettiin taulukko-ohjelman funktioita (MS Excel 2007). Näin saatiin 65 tulosyyn lista. 346

tieteessä 6 Gilboy N, Tanabe P, Travers D, Rosenau A, Eitel D. Emergency Severity Index, version 4: implementation handbook. Agency for Healthcare Research and Quality. Rockville, MD, AHRQ Publication No. 05 0046 2. 7 Baumann MR, Strout TD. Triage of geriatric patients in the emergency department: validity and survival with the emergency severity index. Ann Emerg Med 2007;49:234 40. 8 Platts-Mills TF, Travers D, Biese K ym. Accuracy of the emergency severity index triage instrument for identifying elder emergency department patients receiving an immediate life-saving intervention. Acad Emerg Med 200;7:238 43. 9 Salvi F, Morichi V, Grilli A, Giorgi R, De Tommaso G, Dessi-Fulgheri P. The elderly in the emergency department: a critical review of problems and solutions. Intern Emerg Med 2007;2:292 30. 0 Kantonen J, Kaartinen J, Mattila J, Menezes R, Malmila M, Castren M, Kauppila T. Impact of the ABCDE triage on the number of patient visits to the emergency department. BMC Emerg Med 200;0 2. Klemola L, Ketola E, Virtanen M, Vohlonen I. Diagnoosien kirjaamisessa puutteita perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 200;65:63 5. 2 Komulainen J, Mäkelä M. Diagnoosien kirjaaminen potilaskertomukseen on hyvän toiminnan perusta. Duodecim 200;26:985 6. 3 Erikois- ja erikoishammaslääkärikoulutuksen uudistamistarpeet. Erikoislääkärikoulutustyöryhmän loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 20:7. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Tomi Malmström: Konsultointi (Nordic Healthcare Group Oy). Paulus Torkki: Konsultointi, tuotepäällikkö (NHG Benchmarking Oy). Juha Valli: ei sidonnaisuuksia. Raija Malmström: ei sidonnaisuuksia. TAULUKKO 2. Päivystyksen työnjako 5 yleisimmän tulosyyn osalta. Sekä yleislääkärillä Vain vain että erikois- erikoissairaan- Potilaita yleislääkärillä sairaanhoidon hoidon lääkärillä yhteensä käyneet potilaat lääkärillä käyneet käyneet Tulosyyt n % % % Vammat ja tukielinoireet 0 26 62,3 3,5 34,2 Flunssa ja kurkkukipu 3 754 97,5 0,6,9 Vatsakipu 3 323 40,3 7,4 52,3 Vatsatauti 2 44 70,8 4,3 24,9 Kuume 2 063 62,9 3,2 33,8 Hengenahdistus 929 45,3 7,9 46,9 Korvaoire 884 98,0 0,4,6 Rintakipu, rintatuntemus 452 40,2 5,9 53,9 Yskä 39 86,6 2,,3 Rytmihäiriö 86 7,5, 8,5 Selkäkipu 48 74,9 4, 2,0 Silmäoire 036 98, 0,,8 Päänsärky 995 63,0 2,3 34,7 Virtsatieinfektio 972 76,3,7 2,9 Yleistilan lasku 832 39,7 9, 4,2 Muut 5 050 47,3 2,9 49,8 Yhteensä 49 348 59,9 3,6 36,5 Silmäpotilaat lähetetään tarvittaessa HYKS:n silmäklinikalle eivätkä he ole mukana taulukon tiedoissa. Epäselvistä tulosyykentistä keskusteltiin tapauskohtaisesti ja tulosyyn valinta perustui kliinikon arvioon. Jos tulosyykentän perusteella ei ollut mahdollista päätellä tulosyytä tai jos tulosyykenttä sisälsi hyvin yksittäisiä oireita, käynti jätettiin listan ulkopuolelle. Tällaisia käyntejä oli 6 055 ja tulosyykentistä 309 oli tyhjiä. Yhteensä 6 364 käyntiä eli 2,9 % kaikista käynneistä jäi näin tulosyyanalyysin ulkopuolelle. Päivystyskäynnin alussa kirjattu tulosyy ja potilaan diagnoosi päivystyksestä poistuttaessa eivät kulje pareittain, vaan samalla tulosyyllä tulleilla potilailla saattaa ilmetä hyvin erilaisia sairauksia ja vammoja ja siten erilaisia poistumisdiagnooseja. Vastaavasti yhteen diagnoosiin voivat johtaa monenlaiset tulosyyt. Tarkempaan analyysiin aineistosta valittiin kolme suurta ryhmää: hengenahdistuksen (n = 929), vatsakivun (n = 3 323) ja yleistilan laskun (n = 832) takia päivystykseen tulleet potilaat. Yleistilan lasku sisälsi kokonaisuuden, jossa tulosyykenttään ei ollut kirjattu mitään spesifiä oiretta vaan maininta yleistilan laskusta, jalkojen kantamattomuudesta tai yleisestä voipuneisuudesta. Näiden kolmen ryhmän potilaita hoitavat sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon lääkärit. Tulokset Hoidon tarpeen arvion perusteella 63,5 % päivystyspotilaista ohjattiin perusterveydenhuollon ja 36,5 % erikoissairaanhoidon lääkärille (kuvio ). Yleislääkärille ohjatuista potilaista 5,6 % siirtyi saman käynnin aikana erikoissairaanhoidon lääkärin hoitovastuulle. Päivystyksen potilasohjaus kellonajoittain on esitetty kuviossa 2. Yöaikaan potilaat ohjattiin useammin yleislääkärille ja myös perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon siirrettyjen potilaiden osuus oli suurempi kuin päiväaikaan. Potilaiden ohjaus perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon lääkärille vaihteli ikäryhmittäin (kuvio 3). Iäkkäistä potilaista ohjattiin suoraan erikoissairaanhoidon lääkärille suurempi osuus kuin nuorista ja keski-ikäisistä. Lisäksi yleislääkärille ohjatuista yli 65-vuotiaista 5,2 % siirrettiin saman päivystyskäynnin aikana edelleen erikoissairaanhoidon lääkärille. Kuviossa 4 on esitetty regressiofunktio iän vaikutuksesta yleislääkäriltä erikoissairaanhoidon 347

Tästä asiasta tiedettiin Yhteispäivystysten työnjaosta ja hoidon tarpeen arviossa tehtyjen päätösten vaikutuksista on vain niukasti tutkittua tietoa. Päivystyksen tulosyytä ei kirjata strukturoidusti, mikä vaikeuttaa toiminnan seuraamista ja tutkimusten tekemistä. Kuvio 2. KUVIO 2. Potilaiden ohjaus kellonajoittain. Kello 8 9 0 2 3 4 5 6 7 8 9 20 2 22 23 0 2 3 4 5 6 7 lääkärille ohjaamiseen. Siirrettyjen potilaidenosuuden ja ikävuosien välillä on voimakas epälineaarinen riippuvuus (R 2 = 0,87). Päivystyskäyntien kestoajat on esitetty taulukossa. Niissä tapauksissa, joissa potilas kävi sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon lääkärillä, päivystyskäynnin kesto muodostui huomattavan pitkäksi (0 t 55 min). Kokonaisaika oli suurempi kuin keskimääräiset käyntiajat yleislääkärillä ja erikoissairaanhoidon lääkärillä yhteensä (2 t 38 min + 6 t 4 min = 8 t 52 min). Tulosyitä koskevassa taulukossa 2 näkyvät potilasryhmät, jotka ohjataan ensisijaisesti perusterveydenhuollon lääkärille (esim. flunssapotilaat, yskä, silmä- ja korvaoireet) ja joita harvoin siirretään yhteispäivystyksessä erikoissairaanhoidon lääkärille. Yleisintä hoitovastuun siirtäminen erikoissairaanhoidon lääkärille oli niissä potilasryhmissä, jotka ohjattiin alun perin melko tasaisesti molemmille puolille. Vastaava työnjako 5 yleisimmän diagnoosiryhmän osalta on esitetty taulukossa 3. 5 yleisintä tulosyytä kattaa 69,5 % päivystyksen käynneistä ja vastaavasti 5 yleisintä diagnoosia kattaa 40,7 % päivystyskäyntien diagnooseista. Eniten yleislääkäriltä erikoissairaanhoidon lääkärille siirrettiin hengenahdistuksen (7,9 %), vatsakivun (7,4 %) tai yleistilan laskun (9, %) vuoksi päivystykseen tulleita potilaita (taulukko 2). Prosentit on laskettu osuutena tällä tulosyyllä saapuneiden kokonaismäärästä. Taulukossa 4 on esitetty niiden potilaiden päivystyskäyntien päädiagnoosit, jotka saapuivat päivystykseen joko hengenahdistuksen, vatsakivun tai yleistilan laskun vuoksi. Vatsakipupotilaiden 0 yleisintä diagnoosia kattoivat 78,4 % tämän syyn vuoksi tulleiden diagnooseista. Hengenahdistuspotilailla 0 yleisimmän diagnoosin osuus oli 74,8 % ja yleistilan laskun vuoksi tulleilla potilailla 57, %. Yli 60-vuotiaista hengenahdistuksen vuoksi saapuneista potilaista 66,4 % hoidettiin erikoissairaanhoidon lääkärin toimesta ja näistä 0,7 % oli ensin käynyt yleislääkärillä. Vatsakipupotilaista erikoissairaanhoito hoiti lopulta 50,8 % alle 40-vuotiaista ja 67,7 % yli 40-vuotiaista. Yleistilan laskun takia tulleet kävivät muita potilasryhmiä useammin sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon lääkärillä kaikissa tarkastelluissa ikäryhmissä. Tämän syyn takia päivystykseen hakeutui väin vähän alle 50-vuotiaita, joten heidät on jätetty tarkastelun ulkopuolelle. Ikäryhmittäiset liitekuviot,2 ja 3 ovat lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 5/202). Illalla ja yöllä yleistilan laskun tai vatsakivun vuoksi tulleet potilaat ohjattiin useammin yleislääkärille kuin päiväaikaan. Yöllä päivystykseen saapui vain yksittäisiä potilaita yleistilan laskun vuoksi (liitekuviot 4,5 ja 6). Pohdinta Päivystyksen sisäisen työnjaon lähtökohtana tulee olla, kuten muussakin terveydenhuollossa, että tehdään kaikki tarpeellinen eikä mitään turhaa. Tavoitteena on ohjata potilaat mahdollisimman tarkoituksenmukaiselle hoitolinjalle 348

tieteessä KUVIO 3.fuk Potilaiden ohjaus ikäryhmittäin. Ikä 0 4 5 9 0 4 5 9 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 85 89 90 94 95 Tämä tutkimus opetti Potilaat tulee ohjata heti oikealle hoitolinjalle. Siirto yleislääkäriltä erikoissairaanhoidon lääkärille pitkittää päivystyskäynnin lähes -tuntiseksi. Iäkkäiden ja yleistilan laskun vuoksi päivystykseen saapuvien potilaiden hoitolinjan valintaan on syytä kiinnittää erityistä huomiota. Päivystyspotilaiden tulosyiden strukturoidusta kirjaamisesta tarvitaan yhtenäinen ohjeistus. heti päivystyksen ensiarviossa. Yhteispäivystysten työnjaon tulee perustua paikalliset olosuhteet huomioivalle ohjeistukselle. Jotta työnjaon tarkoituksenmukaisuutta voidaan seurata, tarvitaan tietoa siitä, miten työnjako käytännössä toteutuu eri potilasryhmien osalta. Tässä tutkimuksessa esitellään Hyvinkään yhteispäivystyksen tulosyihin perustuvan potilasvirta-analyysin mahdollisuuksia tuoda esille seikkoja, joiden avulla työnjakoa voidaan kehittää.samalla voidaan myös tarkentaa hoitohenkilöstön osaamisvaatimuksia ja suunnitella päivystyslääkärien koulutuksen sisältöä. Hyvinkään yhteispäivystys toimii yhden johdon alla, päivystyksessä on sovittu työnjako ja kokonaisuudessaan perusterveydenhuollon lääkäriltä siirretään erikoissairaanhoidon lääkärille potilaita kohtuullisen pieni määrä (5,6 %). Monissa päivystyksissä tämä potilasvirta voi olla suurikin, jos potilaita ohjataan erikoissairaanhoidon puolelle pelkästään jatkohoitopaikan saamisen vuoksi. Suomen päivystyksissä osuus vaihtelee alle 5:stä yli 20 prosenttiin (henkilökohtainen tiedonanto, Paulus Torkki). Lääkäriltä toiselle siirrettyjen potilaiden päivystyskäynnin kokonaiskesto muodostui huomattavan korkeaksi (lähes tuntia). Tässä tutkimuksessa ei pyritty arvioimaan päivystyskäyntien kustannuksia, mutta käyntien kesto on merkittävä kokonaiskustannuksiin vaikuttava tekijä. Kustannuksia saattaa lisätä myös se, että erikoissairaanhoitoon päätyvään käyntiin käytetään myös yleislääkärin työpanosta. Potilasvirta-analyysi osoittaa, että yhteispäivystyksen sisäistä työnjakoa säätelevät muutkin tekijät kuin sovittu ohjeistus. Mitä vanhempi potilas oli, sitä useammin erikoissairaanhoidon lääkärillä käyntiä edelsi käynti perusterveydenhuollon lääkärillä. Tähän vaikuttaa osaltaan se, että iäkkäitä potilaita saatetaan ohjata erikoissairaanhoitoon jatkohoitopaikan saamista varten. Tämän potilasvirran suuruutta ei ollut mahdollista analysoida erikseen. Iäkkäiden potilaiden tilannetta tulee arvioida ja siihen tulee puuttua oikea-aikaisesti jo ennen mahdollista päivystyskäyntiä. Siten voidaan vähentää päivystyksen roolia iäkkäiden potilaiden hoidon kokonaisuudessa. Analyysissa tuli esiin myös työnjaon vaihtelu vuorokauden eri aikoina ja erityisesti yöaikaan päivystyksen työnjakoon syntyvät muutokset. On mahdollista, että eri aikoina päivystykseen saapuvien potilaiden oireiden kiireellisyys ja vakavuus tulosyyryhmien sisälläkin on erilainen, mikä saattaa vaikuttaa tuloksiin. Näillä seikoilla on vaikutusta siihen, miten potilaiden hoito kannattaa järjestää päivystyksessä. Jatkossa on kuitenkin tarpeen selvittää, onko vuorokaudenaikaan liittyvä työnjaon vaihtelu kaikilta osin tarkoituksenmukaista potilaiden hoidon kannalta. Huomionarvoisia analyysissa olivat yleistilan laskun vuoksi päivystykseen saapuvat potilaat. Iäkkään potilaan yleistilan laskuun liittyy huono ennuste (,5). Nämä potilaat tarvitsevat usein erikoissairaanhoitoa, mutta suuri osa heistä ohjattiin yleislääkäreille, jotka siirsivät 32,5 % tapauksista erikoissairaanhoidon lääkäreille. Yleistilan laskun ennusteellista merkitystä ei päivystyksissä välttämättä tunnisteta. Selvien oireiden puuttuessa potilaan kiireellisyys ja tarvittavat resurssit saatetaan aliarvioida. Viime vuosina useissa päivystysyksiköissä 349

Taulukko 3. Päivystyksen työnjako 5 yleisimmän diagnoosin osalta. Sekä yleislääkärillä Vain erikois- Potilaita Vain yleislääkärillä että erikoissairaanhoidon sairaanhoidon yhteensä käyneet potilaat lääkärillä käyneet lääkärillä käyneet Tulosyyt n % % % Z7: Muu yhteydenotto neuvonta 2 3 727 98,3 0,3,3 J06: Ylähengitysteiden akuutti infektio 2 772 90,8 0,7 8,4 R0: Vatsa- ja lantiokipu 2 38 39,4 8,0 52,5 M54: Selkäsärky 373 77,4 2,8 9,7 H66: Märkäinen tai määrittämätön välikorvan tulehdus 26 92,9 0,5 6,7 M79: Muut pehmytkudossairaudet 253 74,4,6 24,0 A09: Tarttuvaksi oletettu ripuli ja maha-suolitulehdus 6 55,4 3,4 4,2 I48: Eteisvärinä tai eteislepatus 963 5,4 3,4 9,2 R07: Kurkkukipu ja rintakipu 94 60,5 3,4 36, J8: Keuhkokuume, aiheuttava pieneliö määrittämätön 877 9,0,5 69,4 F0: Alkoholinkäytön aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät ym. 755 66,0 3,6 30,5 J20: Äkillinen keuhkoputkitulehdus 740 8,9,6 6,5 S0: Pään haava 725 87,2,,7 N39: Muut virtsaelinten sairaudet 580 74,7 2,8 22,6 S52: Kyynärvarren murtuma 575 8,3 5,7 76,0 Muut 29 249 53,4 4,0 43,0 Yhteensä 49 348 59,9 3,6 36,5 ICD-0-luokitus kolmen ensimmäisen merkin tarkkuudella. 2 Hyvinkäällä hoitajan vastaanotot merkitään tälle diagnoosikoodille. KUVIO 4. Sekä yleislääkärillä että erikoisairaanhoidon lääkärillä käyneiden potilaiden osuus kaikista potilaista ikävuosittain. % 30 25 20 5 0 5 0 0 4 8 2 6 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 Ikä y = 3E-05x 2 0,00x + 0,0294 R 2 = 0,8695 käyttöönotettu ESI-triage (6) on validoitu myös yli 65-vuotiaiden potilaiden osalta (7). Vanhuspotilaiden arvioinnin vaikeutta kuvaa kuitenkin se, että ESI-triage löytää alle puolet niistä iäkkäistä potilaista, jotka tarvitsevat välitöntä henkeä pelastavaa interventiota (8). Iäkkäiden potilaiden päivystyshoidon arvioinnin osaamista tulee lisätä ja etsiä uusia menetelmiä arvioinnin tueksi (9). Laajalti käytössä olevaa ABCDE-triagea ei ole tietääksemme validoitu minkään potilasryhmän osalta ja sen vaikutuksista päivystyskäyntien määrään on julkaistu yksi suomalainen tutkimus (0). Tätä analyysia varten tulosyyt poimittiin vapaasta tekstikentästä ja luokiteltiin. Vastaavanlaisella menettelyllä on Uppsalassa toteutettu tulosyihin perustuvat analyysit, joissa ei-kirurgisten potilaiden tulosyyluokat olivat hyvin samankaltaiset kuin tässä tutkimuksessa (,2). Tiedon hakeminen vapaasta kentästä on kuitenkin erittäin työlästä eikä sovi rutiinikäyttöön. Päivystyksen työnjaon onnistumisen ja hoidon tarpeen arvion evaluointi edellyttää, että potilaiden tulosyy on strukturoidusti kirjattu koodattuun muotoon. Strukturoidun kirjaamisen 350

tieteessä Taulukko 4. Vatsakivun, hengenahdistuksen ja yleistilan laskun vuoksi saapuneiden potilaiden 0 yleisintä päivystyskäynnin lopussa kirjattua diagnoosia Diagnoosi Määrä Vatsakivusta seuranneet diagnoosit R0: Vatsa- ja lantiokipu 782 A09: Tarttuvaksi oletettu ripuli ja maha-suolitulehdus 5 K57: Suolen umpipussitauti 25 K35: Akuutti umpilisäkkeen tulehdus 22 K80: Sappikivitauti 2 K56: Paralyyttinen ileus tai suolentukkeuma ilman tyrää 68 N39: Muut virtsaelinten sairaudet 65 K30: Ylävatsavaiva 6 K85: Äkillinen haimatulehdus 56 Ei kirjattu 54 Hengenahdistuksesta seuranneet diagnoosit R06: Hengityksen poikkeavuudet 24 J06: Useissa tai määrittämättömissä ylähengitysteiden kohdissa 209 esiintyvä akuutti infektio I50: Sydämen vajaatoiminta 9 J45: Astma 90 J44: Muu pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus 83 J20: Äkillinen keuhkoputkitulehdus 4 J8: Keuhkokuume, aiheuttava pieneliö määrittämätön 03 J2: Akuutti ilmatiehyttulehdus (bronkioliitti) 72 J04: Akuutti kurkunpäätulehdus tai henkitorvitulehdus 65 R07: Kurkkukipu ja rintakipu 48 Yleistilan laskusta seuranneet diagnoosit R53: Huonovointisuus ja väsymys 40 J8: Keuhkokuume, aiheuttava pieneliö määrittämätön 74 N39: Muut virtsaelinten sairaudet 50 F0: Alkoholin käytön aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät 40 ja käyttäytymisen häiriöt I50: Sydämen vajaatoiminta 38 N0: Akuutti tubulointerstitiaalinen munuaistulehdus 36 A09: Tarttuvaksi oletettu ripuli ja maha-suolitulehdus 33 A49: Sijainniltaan määrittämätön bakteeri-infektio 26 R42: Pyörrytys ja huimaus 2 N30: Virtsarakkotulehdus 7 puuttuminen jätti tässä tutkimuksessa 2,9 % käynneistä tulosyyanalyysin ulkopuolelle. Tulosyyn ja kiireellisyyden kirjaa hoidon tarpeen arvioinut sairaanhoitaja. Käynnin lopussa potilasta hoitanut lääkäri kirjaa käynnin syyn tai diagnoosin, vastaavasti kuin muillakin avoterveydenhuollon käynneillä (,2). Yksi vaihtoehto on käyttää ICPC-2-luokitusta tulosyyn kirjaukseen. Kuopion yhteispäivystystutkimuksessa (3) yleislääkärikäyntien tulosyyt kirjattiin tutkimuslomakkeelle ja koodattiin jälkikäteen IC- PC-luokituksen mukaisesti ja diagnoosit ICD- 0-luokituksen mukaisesti. HYKS:n Jorvin päivystyksessä on vuonna 20 aloitettu ICPC-2:n mukainen tulosyyn kirjaus kaikkien päivystykseen saapuvien, myös erikoissairaanhoidon lääkärille ohjattavien, potilaiden osalta. Jorvin päivystyksen kaikkien käyntien diagnoosit kirjataan ICD-0-luokituksen mukaisesti. Päivystyspotilaiden tulosyyn strukturoidusta kirjaamisesta tulee jatkossa sopia kansallisella tasolla ja päivystyskäynteihin liittyvät kirjaamistarpeet huomioida tietojärjestelmissä. Yhdenmukainen kirjaaminen on tärkeää yhteispäivystysten kehittämisen sekä toiminnan seurannan ja tieteellisen tutkimuksen kannalta. Päivystystoiminnan järjestelmällinen tutkimustyö saa myös Suomessa selkeät puitteet, mikäli erikoislääkärityöryhmän loppuraportissaan (3) ehdottama akuuttilääketieteen erikoisala perustetaan. n Kiitokset Työryhmä kiittää erikoissuunnittelija Sirpa Salintoa Hyvinkään sairaalasta neuvoista ja avusta tiedonhaun toteuttamisessa. ICD-0-luokitus kolmen ensimmäisen merkin tarkkuudella. English summary www.laakarilehti.fi > in english Patient flow analysis of Hyvinkää Hospital joint emergency unit 35

ENGLISH SUMMARY Tomi Malmström Paulus Torkki Juha Valli Raija Malmström M.D., Ph.D., Helsinki University Hospital District, raija.malmström@hus.fi Patient flow analysis of Hyvinkää Hospital joint emergency unit Background Major decisions concerning urgency and resources are made immediately after the patient arrives in the emergency department. These decisions are based on the presenting complaint and the status of the patient. However, procedures regarding presenting complaints are not recorded in a structured manner in emergency departments in Finland and only sparse information is available on the appropriateness of patient flow in Finnish joint emergency units. The purpose of this study was to evaluate the usefulness of patient flow analysis based on presenting complaints. Methods A patient flow analysis was conducted using the database of Hyvinkää Hospital emergency department. Presenting complaints of 49,700 visits in 2008 were classified for the analysis. Results In the case of most presenting complaints in the various patient groups the patient flow was clear and the patients were referred to either primary health care or a specialist. However, this decision varied according to the age of the patient and older patients were referred more often to a specialist. The percentage of patients referred primarily to primary health care and further to a specialist was 5.6%. This percentage increased with age comprising 5.2% of patients over 65 years. The percentage was especially high for patients with unspecific presenting complaints (9.%). The duration of the patient visits both in primary and in special health care was remarkably long (average almost hours). Conclusions Patient flow analysis based on presenting complaints makes it possible to evaluate the appropriateness of patient flow and enables future improvements. The patient flow of elderly patients and patients with unspecific presenting complaints, in particular, should be further specified and monitored. 35a

tieteessä LIITEKUVIO. Hengenahdistuspotilaiden ohjaus ikäryhmittäin. Ikä 0 4 5 9 0 4 5 9 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 85 89 90 LIITEKUVIO 2. Yleistilan lasku -potilaiden ohjaus ikäryhmittäin. Ikä 0 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 85 89 90 35b

LIITEKUVIO 3. Vatsakipupotilaiden ohjaus ikäryhmittäin. Ikä 0 4 5 9 0 4 5 9 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 85 89 90 35c

tieteessä LIITEKUVIO 4. Hengenahdistuspotilaiden ohjaus kellonajoittain. Kello 8 9 0 2 3 4 5 6 7 8 9 20 2 22 23 0 2 3 4 5 6 7 35d

LIITEKUVIO 5. Yleistilan lasku -potilaiden ohjaus kellonajoittain. Kello 8 9 0 2 3 4 5 6 7 8 9 20 2 22 23 0 2 3 4 5 6 7 35e

tieteessä LIITEKUVIO 6. Vatsakipupotilaiden ohjaus kellonajoittain. Kello 8 9 0 2 3 4 5 6 7 8 9 20 2 22 23 0 2 3 4 5 6 7 35f