Onko nuorella oppimisvaikeus? Mitä ja miten sitä selvitetään? Oulu 22.9. 2016 Liisa Paavola FT, neuropsykologian erikoispsykologi
Neuropsykologinen lähestymistapa psykologian erikoisala, jonka kohteena ovat aivojen ja kognitiivisen toiminnan sekä käyttäytymisen väliset yhteydet kognitiivinen toiminta tarkoittaa kaikkea ihmisen tiedonkäsittelyä, myös tunneviestintää
Neuropsykologin työkenttää: diagnostinen arviointi, oirekuvan seuranta ja kuntoutus
Kuntoutuksen suositukset ja hyvät käytännöt - Hyvän kuntoutuskäytännön perusta -> Kelan Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämishanke ( Vake) Kehitysvammapalveluiden hyvät käytännöt -> Kehitysvammaliiton Verneri-verkkopalvelu Kuntoutuksen standardit Kelassa -> ammatillinen, lääkinnällinen ja harkinnanvarainen kuntoutus Kuntien hyvät käytännöt -> kuntaliitto.fi Kuntoutuksen Käypä hoito -suositukset -> Suomeen soveltuvat, valtakunnalliset hoito- ja kuntoutussuositukset Oppimisvaikeus.fi ->nuorten ja aikuisten oppimisvaikeudet
Toimia-verkosto Toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin asiantuntijaverkosto Toimintakykyä koskeva tietopaketti ICFluokituksesta (THL) Työhönkuntoutumisen palveluverkosto -> ammatillisen kuntoutuksen tutkimus-, selvittelyja työllistämispalveluiden tilaajien ja tuottajien yhteistyöverkosto
Oppimisvaikeudet Erotusdiagnostisia tekijöitä: Oppimisen vaikeudet ovat suuria nuoren vahvuuksiin ja tiedolliseen toimintakykyyn suhteutettuna Vaikeuksiin on perinnöllistä alttiutta, mutta ne voivat ilmetä perheessä tai suvussa monella tavoin Erityisiä oppimisvaikeuksia lukivaikeus matematiikan vaikeus puheen ja kielenkehityksen erityisvaikeus hahmotusvaikeus aktivaatio- tarkkaavuushäiriöt Taustalla myös muita kuin kehityksellisiä syitä neurologinen eli hermostoon liittyvä sairaus tai oirekuva aivovamma, CP-vamma., AVH psyykkiseen terveyteen liittyvät syyt masennus, koulu-uupumus, psykoositason sairaudet
Aivojen muovautuvuus l. plastisuus aivoedustukset muuttuvat oppimisen myötä
Aivot lukuina: aivoissa 1,1 biljoonaa solua näistä 100 miljardia on hermosoluja jokaisessa hermosolussa on n. 5000 liitosta toisiin hermosoluihin (Linden, 2007) aivot ovat n. 2 % kehon painosta, mutta ne käyttävät noin neljänneksen sen hapesta ja glukoosista (Lammert, 2008) 2002) -energiankulutus lähes sama nukkuessa ja valveilla (Raichle & Gusnard,
Neuropsykologinen tutkimus- mitä, miksi, milloin? (Poutiainen, E. Suomen Lääkärilehti (32) 2007) tiedollisten valmiuksien, psyykkisen tilan ja käyttäytymisen laaja kartoitus tavoitteena toimintakyvyn ja siinä tapahtuneiden muutosten kuvaaminen / aivojen toimintahäiriöön sopivien oireiden havaitseminen >oireiden ja muutosten suhteuttaminen arjen toimintaja työkykyyn
Tutkimusmenetelmät: haastattelu havainnointi toiminnan laadullinen arviointi psykometriset menetelmät: kielelliset ja näönvaraiset perustoiminnot, päättelytaidot, ongelmanratkaisu, muistitoiminnot ja oppiminen, tarkkaavuuden säätely ja oman toiminnan ohjaaminen tietokoneavusteiset menetelmät: Vienna Test System ja CANTAB
Neuropsykologisen tutkimuksen tavoitteet: diagnostinen tavoite: lähtökohtana subjektiivinen oire (esim. neuropsykiatriset oirekuvat) toimintakyvyn kuvaamisen tavoite: vahvojen ja heikkojen taitoalueiden sekä kompensaatiokeinojen kartoitus (esimerkkinä etenevä sairaus / kehityksellinen häiriö; oppimisen ongelmat) kannanotot työ- ja toimintakykyyn, koulutusedellytyksiin, ajokykyisyyteen sekä oirekuvan merkitykseen ARJESSA
Milloin neuropsykologia konsultoidaan? nuoren kehitystason tutkimus oppimisvaikeudet ->kehitykselliset aivotoimintahäiriöt ->neurologiset sairaudet tai vammat neuropsykiatriset oireyhtymät (mm. ADHD, AS ja Touretten oireyhtymä) psyykkiseen vointiin ja persoonallisuuden rakentumiseen liittyvät kysymykset, kasvuympäristö
Jatkotutkimus- suositukset / yhteistyötahot: yhteistyö hoitavan tahon ja yhteistyöverkoston kanssa: neuropsykologisen tutkimuksen tulosten suhteuttaminen arjen toimintakykyyn neurologiset lisätutkimukset psykiatrinen arviointi neuropsykologinen uusintatutkimus
Nuori neuropsykologin asiakkaana -aivojen kehitys on geneettisesti ohjelmoitu muovautumaan vallitseviin olosuhteisiin -kehitys etenee alhaisen tason aivoalueilta korkean tason alueille: VALVOMOSTA LENNONJOHTOTORNIIN
Murrosikä toinen mahdollisuus - tunteitä säätelevät rakenteet mantelitumake, aivokuori ja limbinen järjestelmä organisoituvat uudelleen: ->stressimekanismeilla ja tunteiden säätelymekanismeilla on mahdollisuus muuttua toisaalta monet sairauden puhkeavat murrosiässä hormonaalisiin / neurobiologisiin muutoksiin liittyen (Boyce et al., 2005, Ellis et al., 2005, Sajaniemi, 2004, Walker et al., 2004) -on tärkeää löytää nuorta suojaavia ja kasvua tukevia tekijöitä lähiympäristöstä (läheiset aikuiset, kaverisuhteet, harrastukset)
Murrosiän keskeisiä kehitystehtäviä Irrottautuminen lapsuuden vanhemmista Oman muuttuvan vartalon ja olemuksen hyväksyminen Virittyminen seksuaalisuuteen ja valmistautuminen seurusteluun ja parisuhteeseen (sukupuoliroolin omaksuminen) Liittyminen ikätovereihin Tunteiden ymmärtäminen ja vuorovaikutustaitojen harjaantuminen Sosiaalisesti vastuullisen käytöksen omaksuminen Oman maailmankatsomuksen kehittäminen Valmistautuminen työ- ja perhe-elämään (VÄESTÖLIITTO)
Nuori neuropsykologin asiakkaana kehitystehtävien keskeneräisyys yhdellä usealla toiminta-alueella syrjäytymässä olevalla nuorella usein monitasoiset ongelmat ja toimimattomat ongelmien ratkaisuyritykset
Yhteistyön käynnistäminen
on haaste myös neuropsykologille
Nuori neuropsykologin asiakkaana Komorbiditeetti (kahden tai useamman itsenäisen oirekuvan esiintyminen samanaikaisesti) haasteena: -oppimisvaikeudet ja päihteiden käyttö -puheen ja kielenkehityksen erityisvaikeus luki-vaikeus aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö(t) oirekuvan merkitys arjessa: vaikeuksien ja vahvuuksien yhteensovittaminen koulutus- ja työelämän vaatimusten kanssa
Esimerkki: Kehityksellinen lukivaikeus sisältää usein sekä lukemisen että kirjoittamisen vaikeuksia vaikeuttaa myös matematiikan taitoja (sanalliset tehtävät) -ongelma-alueita: *äänteiden ja tavujen yhdistäminen ja erottelu *nopea sanojen tunnistaminen *oikeinkirjoitus *luetun ymmärtäminen *työmuistin kapea-alaisuus
Sanan käsittelyn osatekijät (Laine 2015)
Kehityksellinen lukivaikeus aiheuttaa haittaa läpi elämän voi johtaa merkittäviin epäonnistumisen kokemuksiin ja itsetunto-ongelmiin vaikeudesta kärsivä kokee usein olevansa tyhmä
Kehityksellinen lukivaikeus ei suoraa harjoittelua vaan osataitojen harjaannuttamista ja strategian oppimista (esim. tavutus, äänteiden erottelu ja synteesi) kiinnostavan aihepiirin valinta aiemman tiedon hyödyntäminen tekstin tiivistäminen ja jäsennys, olennaisen oppiminen muistiinpanotekniikka (esim. tukisanat, kuvat, kaaviot) työmuistin vahvistaminen (vieraat kielet)
Kehityksellinen lukivaikeus haasteet opinnoissa ->motivaatio haasteet työelämässä -> vaatimusten lisääntyminen, työn muutos
Kielellisen työkyvyn käsite (Ervast, L.) kieli on ensimmäinen aivokuorelta paikallistettu tiedollinen l. kognitiivinen toiminto (Fuster, 2003) toiminta- ja työkykymme on vahvasti sidoksissa kielellisten taitojen kehitykseen: keskustelu-, neuvottelu- ja konfliktitilanteet ohjeiden ymmärtäminen, muistitoiminnot kaverisuhteiden luominen työyhteisöön ja työelämään kiinnittyminen
Kielellinen työkyky -> ongelmat kielellisten taitojen alueella vaikeuttavat arjen hallintaa etenkin nuoruusiässä -> ongelma moninkertaistuu, kun siihen yhdistyvät lukemisen, työmuistin käytön ja toiminnan ohjaamisen ongelmat -myös tarkkaavuuden säätelyn ongelmat voivat korostua
ADHD / ADD? Mistä puhumme, kun puhumme toiminnanohjauksesta? kyvystä toteuttaa tavoitteellista toimintaa tilanteen vaatimusten mukaisesti kyvystä itsesäätelyyn keskittyminen, tarkkaavaisuus ja työmuisti ovat osana toiminnanohjausta
Työmuisti kohdattujen tapahtumien lyhytaikainen varasto
Toiminnan ohjaaminen Executive functions is an umbrella term for cognitive processes that regulate, control, and manage other cognitive processes, such as planning, working memory, attention, problem solving, verbal reasoning, inhibition, mental flexibility, task switching, and initiation and monitoring of actions
Neuroanatomiaa: aivojen otsa- ja ohimolohkot ovat toiminnan johtajia, kapellimestari joka ohjaa aivojen muissa osissa sijaitsevia kielellisiä toimintoja ja muistin toimintaa nämä aivojen etuosan verkostot käsittelevät sitä tietoa mistä tulemme, mihin haluamme mennä ja miten ohjaamme itseämme kohti haluamaamme tavoitetta
Neuroanatomiaa etuaivojen alueelta on laajat yhteydet sekä aivokuorelle, subkortikaalisille alueille että aivorungon alueelle (esim. valppauden ja vireystilan säätely)
Neuroanatomiaa Dorsolateraalinen prefrontaalinen cortex (DLPFC): tiedonkäsittelyn prosessointi ja yhdistäminen (kognitiiviset taidot ja käyttäytyminen) sanasujuvuus, suunnittelutaidot toiminnan ylläpito ja toimintatavan vaihtelu suunnittelu, harkinta, työmuistitoiminnot, organisointi, ongelmanratkaisu, abstrakti ajattelu Anterior cingulate cortex (ACC): -tunnepitoisten kokemusten intergrointi -kyky hillitä sopimattomia reaktioita, motivaation säätely -aivotoiminnan muutokset (halvaus, aivoverenvuoto) tällä alueella voi aiheuttaa apatiaa, perustarpeiden tunnistamisen ongelmia, itselle aikaisemmin tärkeiden asioiden osalta aloitteettomuutta, kiinnostuksen puutetta Orbitofrontaalinen cortex (OFC): impulssikontrolli, sosiaalisesti suotavan käyttäytymisen säätely aivotoiminnan muutokset tällä alueella näkyvät esim. lisääntyneenä impulsiivisuutena, aggressiivisen käyttäytymisen lisääntymisenä, joskus seksuaalissävytteisen käyttäytymisen / epäsosiaalisten piirteiden korostumisena
Tarkkaavuuden säätelyn ongelmat toiminnanohjauksen puutteellisuutta pidetään tarkkaavaisuusongelmien keskeisenä piirteenä myös kyky hyödyntää työmuistin kapasiteettia tukee tarkkaavuuden säätelyä sekä oman toiminnan ennakointia ja toteuttamista
Tarkkaavuuden säätelyn ongelmat ovat lukivaikeuden ohella toinen yleinen oppimisvaikeuksien aiheuttaja (5% väestöstä) perinnöllisyys selkein taustatekijä aivojen aktivaatiotaso on tarkkaavaisuutta, motivaatiota ja tunteiden hallitsemista säätelevillä alueilla matala
Tarkkaavuuden säätelyn ongelmat matala aktivaatiotaso em. aivoalueilla vaikeuttaa ennakointia, muistamista, keskittymistä ja oppimista vaikeus säädellä omaa toimintaa ja käyttäytymistä tehtävän, ympäristön tai omien tavoitteidensa mukaisesti tekee opiskelusta ja elämänhallinnasta haasteellista ulos- ja sisäänpäin kääntyvä tarkkaamattomuus
Tarkkaavuuden säätelyn ongelmat käyttäytyminen: vaikeus toimia ohjeiden, sääntöjen, tavoitteiden tai tilanteiden vaatimusten mukaisesti uuden oppiminen ja muistista haku: vaikeus kohdistaa ja ylläpitää tarkkaavaisuutta tehtävän kannalta mielekkäästi tunteet ja mieliala: hillintä ja ilmaisu ITSESÄÄTELYN ONGELMAT EIVÄT VÄLTTÄMÄTTÄ LIITY TARKKAAVUUSHÄIRIÖÖN: TEMPERAMENTTIEROT, PERUSSAIRAUDET
Tarkkaavuuden ja toiminnan ohjaamisen vaikeudet ja opiskelu vaikeuksien taustalla: elämäntilanteeseen liittyvät tekijät, reaktiivisuus temperamentti- ja persoonallisuuden rakenteisiin liittyvät erityispiirteet neurokognitiivisen kehityksen ongelmat kehitykselliset ja hankitut neuropsykiatriset oirekuvat neurologiset ja psykiatriset oirekuvat ja sairaudet somaattiset sairaudet akuutti päihdeongelma tai päihteiden käytön jälkitila
Itsesäätelyn ja toiminnan ohjaamisen ongelmat ovat keskeisiä oppimisvaikeuksia selittäviä tekijöitä kun ongelmat havaitaan riittävän varhain, taitojen kehitystä voidaan tukea jo ennen kouluikää Itsesäätelyn kehitys: yhteys kielellisiin taitoihin, vuorovaikutustaitoihin, kykyyn ottaa vastaan ympäristön tukea ja ohjausta
Aro et al. (2007), NMI-bulletin vol 17(2) Oppimisvalmiudet, oppiminen ja oppimisvaikeudet sekä niiden taustalla olevat kehitykselliset tekijät: Opp
Puutteellinen kyky itsesäätelyyn: itsenäisen työskentelyn ongelmat aloittamisen, tehtäväohjeiden ymmärtämisen, tehtävän loppuunsaattamisen vaikeudet matematiikan oppimisvaikeudet luetun ymmärtämisen ongelmat opittujen taitojen soveltamisen vaikeudet
Kehityksellinen näkökulma oman toiminnan ohjaamiseen Aivojen kehitys on geneettisesti ohjelmoitu muovautumaan vallitseviin olosuhteisiin: solujen erilaistuminen 0-4 vkoa solujen lisääntyminen 4-28 vkoa solujen vaeltaminen 4 vkoa useita kuukausia solukuolema 4 vkoa useita kuukausia tuoja- ja viejähaarakkeiden kasvu 4 vkoa-2 v yhteyksien syntyminen -> läpi elämän hermoratojen kypsyminen -10 vuotta (esim. Koivikko, 1995)
Kehittyvät aivot Aivojen kasvupyrähdykset syntymän jälkeen (Johnsen 2005, Kolb & Whishaw 2003): 3-10 kk 1.5 vuotta 2-4 vuotta 6-8 vuotta 10-12 vuotta 14-16 vuotta
Kehittyvät aivot kyky itsesäätelyyn luo pohjan myöhemmin kehittyville vaativille toiminnan ohjaamisen taidoille esimerkkinä tietoinen ongelmanratkaisu varhaista toiminnan ohjaamista on kyky työmuistin käyttöön esim. leikissä sekä kyky valikoida / välttää ympäristöstä tulevia ärsykkeitä näissä taidoissa tapahtuu yleensä selkeä spurtti ennen kouluikää lapsen on kuitenkin vaikeaa valita tietoisesti oikeat toimintamallit oikeisiin tilanteisiin; virhearvioinnit ovat osa taitojen kehitystä
Kehittyvät aivot: kehitys etenee alhaisen tason aivoalueilta korkean tason alueille: VALVOMOSTA LENNONJOHTOTORNIIN optimaalisen kehityksen edellytyksenä on riittävä itsesäätely AMYGDALA l. mantelitumake on aivoissa oleva HÄLYTIN itsesäätelyn ääripäinä MIELIHYVÄ MIELIPAHA
Kehittyvät aivot: aivojen kalibrointi (N.Sajaniemi) sekä lapsen kokemusten validointi on aikuisten tehtävä sympaattinen / parasympaattinen vallitsevuus: voidaan havaita eroja rakenne voi muuttua kokemusten myötä: vaikeudesta tuleekin vahvuus, kun opitaan sietämään hälytystilaa (KAASU JARRU)
Peilisolut ja itsesäätely peilisolut: hermosoluja, joilla on kyky reagoida liikkeisiin, ääniin, eleisiin ja ilmeisiin (Rizzolatti et al., 2007, Fuster, 2003, Iacoboni, 2008) tehtävänä peilata sitä, mitä toinen ihminen tekee ja miltä se tuntuu; EMPATIANEURONIT löydetty aivoista otsalohkon liikealueilta, ohimo- ja päälaenlohkosta sekä puheen tuottamiseen osallistuvalta Brocan alueelta
Peilisolut ja itsesäätely kiistanalaista mutta kasvavaa tutkimusnäyttöä peilisolujen merkityksestä itsesäätelyn kehitykselle kommunikaatiotaidot, toisen peilaaminen, matkimalla oppiminen, miellyttävien tunteiden jakaminen ja vahvistuminen
Itsesäätely ja oppimisen vaikeudet kestostressi pitää kortisolitason korkeana krooninen haitta oppimiselle hippocampuksessa solutuhoa pitkäaikainen ylikuormittuminen on yhteydessä etuotsalohkon toimintahäiriöihin työmuisti, tarkkaavaisuus hippocampuksen toiminta on vaimeaa myös silloin kun stressitaso ei kohoa yhtään
Neurologiset oirekuvat: Pään alueen vamman jälkitila -luokittelu: *vammamekanismi -ulkoinen (isku, kaatuminen, törmäys, putoaminen) -penetroiva vamma (esim. ampumavamma) *kudosvaurion luonne (DAI, aivoruhjeet ja verenvuodot) *vamman vaikeusaste (GCS, PTA) *primaari- ja sekundaarivauriot
Aivovamma keskeiset oireet ovat väsyneisyys, tarkkaavuuden ja toiminnan ohjaamisen ongelmat sekä muistivaikeudet Neuroendokrinologiset oireet (hikoilu, palelu, janon tunne, muutokset kilpirauhasen toiminnassa) Tunnesäätelyn ongelmat ja neuropsykiatriset oireet PTSD
Tunteiden säätelyn nopea ja hidas reitti
Potilastapaus - liikenneonnettomuudessa vammautunut nuori mies -subduraalihematooma l. akuutti verenkertymä kovan aivokalvon ja aivon välissä -molemminpuoleiset frontobasaalisesti paikantuvat pitkien ratojen vaurioitumiseen viittaavat löydökset
Potilastapaus Neuropsykologisessa oirekuvassa korostuvat etuaivojen dorsolateraalisten alueiden vaurioon sopivat toimintakyvyn muutokset sekä oikeanpuoleisen ohimo-päälakilohkon alueiden ratayhteyksien vauriot
Potilastapaus *oman toiminnan ohjaamisen vaikeudet
Potilastapaus *mieleen painamisen heikentyminen, muistiaineksen sekoittuminen (raha-asiat)
Potilastapaus *näönvaraisen hahmottamisen ja ympäristön havainnoinnin vaikeudet suuntaorientaatio, etäisyydet, mittasuhteet
Potilastapaus paineensietokyvyn ja impulssikontrollin heikentyminen tunnekokemusten käsittelyn muutokset
Potilastapaus Oiretiedostuksen kapea-alaisuus
Kuntoutusprosessi arjen rutiinit ja ajan hallinta apuvälineet muistivaikeuksien laajuuden tunnistaminen, tiedostaminen ja hyväksyminen toimintakyvyn muutosten (opintojen keskeytyminen, vieraiden kielten hallinnan vaikeus, tunnesäätely) käsittely ammatillisista suunnitelmista luopuminen ja arkeen sopeutuminen em. muutosten asettamien rajoitusten mukaisesti
CV
Kirjallisuutta Jehkonen M. et al. (toim.) (2015).Kliininen neuropsykologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. Kairaluoma L. et al. (2008). LUKEMALLA JA TEKEMÄLLÄ. Opettajan opas lukivaikeudesta ammatillisille oppilaitoksille. Jyväskylä: Niilo Mäki Instituutti. Nukari et al. (2012). Neuropsykologinen kuntoutus suositus hyvistä käytännöistä aikuispotilailla. PSYKOLOGIA 47(03), 210-219.. Nukari et al. (2012). Neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuus. PSYKOLOGIA 47(03), 182-202.
Kiitos