Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen toimeenpano 2004 2007

S T A K E S I N T Y Ö P A P E R E I T A 3 2 / 2 0 0 7 Matti Rimpelä, Kirsi Wiss, Vesa Saaristo, Hanna Happonen, Elise Kosunen, Arja Rimpelä Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen toimeenpano 2004 2007 Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus postimyynti: Stakes / Asiakaspalvelut PL 220, 00531 Helsinki puhelin: (09) 3967 2190, (09) 3967 2308 (automaatti) faksi: (09) 3967 2450 Internet: www.stakes.fi

Työpapereita 32/2007 Matti Rimpelä, Kirsi Wiss, Vesa Saaristo, Hanna Happonen, Elise Kosunen, Arja Rimpelä Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen toimeenpano 2004 2007 Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Helsinki 2007

Matti Rimpelä, Stakes/KHS/TeBM-hanke Kirsi Wiss, Stakes/KHS/TeBM-hanke Vesa Saaristo, Stakes/KHS/TeBM-hanke Hanna Happonen, Tampereen yliopisto/terttu-tutkimusohjelma/kerttu-hanke Elise Kosunen, Tampereen yliopisto/terttu-tutkimusohjelma/kerttu-hanke Arja Rimpelä, Tampereen yliopisto/terttu-tutkimusohjelma/kerttu-hanke Kirjoittajat ja Stakes Taitto: Minna Komppa, Taittotalo PrintOne ISBN 978-951-33-2044-7 (nid.) ISSB 1795-8091 (nid.) ISBN 978-951-33-2045-4 (PDF) ISSN 1795-8105 (PDF) Stakes, Helsinki 2007 Valopaino Oy Helsinki 2007

Tiivistelmä Matti Rimpelä, Kirsi Wiss, Vesa Saaristo, Hanna Happonen, Elise Kosunen, Arja Rimpelä. Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen toimeenpano 2004-2007.. 93 sivua, 20 euroa. ISBN 978-951-33-2044-7 Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) ja Suomen Kuntaliitto julkaisivat Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen (KTL-suositus) elokuussa 2004. Suositus perustui 2002 julkaistuun Kouluterveydenhuollon oppaaseen. STM:n toimeksiannosta Stakesin Terveyden edistämisen vertaistietohankkeessa (TedBM) on selvitetty KTL-suosituksen toteutumista yhteistyössä Tampereen yliopiston Kouluterveydenhuollon laatu, oikeudenmukaisuus ja vaikuttavuus (KERTTU) -tutkimusohjelman kanssa. Kouluterveydenhuolto on rajattu kansanterveyslain muutoksen (1.7.2006) mukaan perusopetukseen. Arvioinnissa pyritään vastaamaan kolmeen kysymykseen: 1) Miten laatusuositusta on hyödynnetty? 2) Onko toiminnan seurantakeinot otettu käyttöön? 3) Miten laatusuositus on vaikuttanut kouluterveydenhuollon (KTH) toteutumiseen? Samalla on testattu KTH:n kuvaamista vertailukelpoisten tietojen avulla, kuvattu sen nykytilaa kansanterveyslain nojalla annettavan asetuksen valmistelua ja myöhemmin myös sen vaikutusten seurantaa varten. Uusina aineistoina on terveyskeskuksille (vastanneita 186, 81 %) ja 7. 9.luokkien peruskouluille (vastanneita 539, 75 %) huhti-lokakuussa 2007 tehdyt kyselyt. Näitä aineistoja kerättäessä oli kulunut noin kolme vuotta laatusuosituksen julkaisemisesta. Raportissa on myös hyödynnetty useita aikaisempia kyselyjä, avoterveydenhuollon käyntitilastoja ja Kouluterveyskyselyn aineistoja. Tiivistelmässä kuvataan terveyskeskuskyselyn tuloksia. Kouluterveydenhoitajat ja -lääkärit ovat hyödyntäneet aktiivisesti laatusuositusta. Noin 9 % terveyskeskuksista ilmoitti luottamushenkilöhallinnon ja 14 % johtoryhmän päätöksen suosituksen toimeenpanosta. Vuonna 2005 vastaavat osuudet olivat 4 % ja 11 %. Perusopetuksen luottamushenkilöhallinto ja johtoryhmät olivat vain harvoin (päätöksiä tehneitä 1 6 %) käsitelleet KTL-suositusta ja 2007 vähemmän kuin 2005. KTH:n toimintasuunnitelman ilmoitti 57 % ja kertomuksen 48 % terveyskeskuksista. Suunnitelmista joka toinen oli hyväksytty lautakunnassa ja joka kymmenes johtoryhmässä, muuten keskijohdossa tai perustyöntekijöiden tasolla. KTH:n yhteiset käytännöt oli useimmiten päätetty joko keskijohdossa, lähiesimiestasolla tai perustyöntekijöiden keskuudessa. KTH:n johtaminen oli useimmiten hoitotyön johdon vastuulla joko kokonaan (42 %) tai yhdessä ylilääkärin/johtavan lääkärin kanssa (18 %). Lautakunnassa ja/tai johtoryhmässä oli yhteisistä käytännöistä päätetty seuraavasti: 33 % seurannasta ja tilastoinnista, 30 % terveystarkastusten lukumääristä sekä 22 % niiden ajankohdista ja 18 % sisällöstä. Yhteisiä käytäntöjä puuttui kokonaan koulun työolojen tarkastamisesta (25 %), terveystiedon opetukseen osallistumisesta (16 %), suun terveydenhuollosta (15 %) ja erityisen tuen järjestämisestä (15 %). Yhteisten käytäntöjen toteutumista terveyskeskuksessa arvioitiin yhteisissä kokouksissa (80 %), kehityskeskusteluissa (62 %), toimintakertomuksissa (59 %), tietojärjestelmän avulla (53 %) ja erillisissä raporteissa (38 %). Toimintakertomuksissa raportoitiin käyntimääriä (87 %), asiakasmääriä (74 %), käynnit eriteltyinä (45 %), oppilaiden tupakointi (10 %), ylipainoisten osuus oppilaista (9 %), oppilaiden alkoholin käyttö (8 %), erityisen tuen tarpeessa olevat oppilaat (5 %) ja vanhempien tupakointi (3 %). Tiedot vuoden 2006 kouluterveydenhuollon kustannuksista saatiin erillisinä 21 terveyskeskuksesta ja koulu- ja opiskeluterveydenhuollon yhteisistä kustannuksista 56 terveyskeskuksesta. Keskimääräiset kustannukset olivat edellisessä 68 /oppilas ja jälkimmäisessä 51 /oppilas. Kouluterveydenhoitajista oli 52 % kokopäiväisiä, 23 % noin puolipäiväisiä ja 25 % osa-aikaisia. Kou-

lulääkäreille vastaavat luvut olivat 3 %, 2 % ja 95 %. Henkilöstömitoituksen tunnusluvut saatiin hoitajille 180 ja lääkäreille 117 terveyskeskuksesta. Keskimääräinen oppilasmäärä/kokoaikainen työntekijä oli kouluterveydenhoitajille 664 ja koululääkäreille 6850. Koulujen työolotarkastuksia teki säännöllisesti kolmen vuoden välein 27 % terveyskeskuksista. 37 % ilmoitti lääkärin ja/tai terveydenhoitajan tarkastuksen jokaisella vuosiluokalla. Kolme laajaa tarkastusta peruskouluaikana ilmoitti 37 %, ei lainkaan 12 %. Kun vastaukset tarkastettiin sisältöjen mukaan, vain kolme terveyskeskusta teki kolme kertaa perusopetuksen aikana laajan terveystarkastuksen, jonka sisältö oli laatusuosituksen mukainen. Kouluterveydenhuoltoon asetuksen mukaan kuuluvia erikoistutkimuksia terveyskeskukset ilmoittivat seuraavasti: psykologin tutkimus 85 %, erikoislääkärin näön tutkimus 82 %, kuulon tutkimus 42 %, psykiatrin tutkimus 57 %, erikoislääkärin määräämät laboratorio-, röntgen yms. tutkimukset 37 %. Avoterveydenhuollon tilastojen ja kouluterveyskyselyn mukaan kouluterveydenhuollon käynnit ja saatavuus sekä oppilaiden tyytyväisyys ovat pysyneet ennallaan 2000-luvulla. Raportissa esitetään alustava ehdotus kouluterveydenhuollon jatkuvan seurannan tunnusluvuiksi. Liitteissä kuvataan terveyskeskuskohtaisesti seuraavia tietoja vuosilta 2005 ja 2006: henkilöstömitoitus (oppilaita/kokoaikainen kouluterveydenhoitaja/lääkäri); laatusuosituksen käsittely luottamushenkilöhallinnossa ja terveyskeskuksen johtoryhmässä, sekä vuodelta 2006 lisäksi: terveystapaamisten ja lääkärintarkastusten lukumäärä, laatusuosituksen käsittely peruskouluhallinnossa ja koulun työolojen tarkastus. Tämän selvityksen päätuloksena ovat suuret erot kouluterveydenhuollon toteuttamisessa terveyskeskusten välillä. Tulokset viittaavat erojen kasvamiseen vuoden 2004 jälkeen. Kouluterveydenhuollon laatusuositusta on hyödynnetty varsin hyvin perustyöntekijöiden keskuudessa, mutta vähän terveyskeskusten johdossa. Yhteistyö sivistystoimen hallinnon kanssa oli harvinaista. Kouluterveydenhuollon seurannassa ja arvioinnissa on vain satunnaisesti hyödynnetty suositusta. Mikään käytettävissä olevista tiedoista ei viittaa siihen, että laatusuosituksella olisi ollut merkittävää vaikutusta kouluterveydenhuollon keskimääräiseen kehitykseen Suomessa 2004 2007. Samalla on huomattava, että kehityssuunnat terveyskeskuksissa ovat olleet erilaisia ja yksittäisissä terveyskeskuksissa kouluterveydenhuolto on kehittynyt laatusuosituksen mukaisesti.

SISÄLLYS Tiivistelmä... 3 1 Johdanto... 7 2 Kouluterveydenhuoltoa koskevat lait... 11 3 Laatusuositus ja sen toimeenpanon tukeminen... 15 3.1 Laatusuosituksen sisältö... 15 3.2 Tiedottaminen ja toimeenpanon tuki... 16 4 Aikaisemmat tutkimukset ja selvitykset... 18 5 Aineisto ja menetelmät... 21 5.1 Terveyskeskuskysely 2007 (http://info.stakes.fi/tedbm/fi/kyselyt/lastenep.htm)...21 5.2 Peruskoulukysely 2007 (http://info.stakes.fi/tedbm/fi/kyselyt/esitutkimus.htm)...22 5.3 Aikaisemmat terveyskeskus- ja peruskoulukyselyt... 22 5.4 Muut aineistot... 23 6 Tulokset... 24 6.1 Vastaaminen terveyskeskuskyselyyn 2007... 24 6.2 Oppaan ja laatusuosituksen käsitteleminen... 24 6.3 Suunnitelmallisuus, yhteiset käytännöt ja johtaminen... 26 6.3.1 Toimintasuunnitelma ja -kertomus... 26 6.3.2 Yhteiset käytännöt... 27 6.3.3 Johtaminen... 28 6.4 Arviointi ja seuranta... 30 6.5 Kouluterveydenhuollon kustannukset... 32 6.6 Henkilöstö... 34 6.6.1 Henkilöstön lukumäärät... 34 6.6.2 Henkilöstömitoituksen tunnusluvut... 35 6.6.3 Henkilöstömitoitukseen vaikuttaneita tekijöitä... 38 6.6.4 Muu erityishenkilöstö... 38 6.7 Toimitilat ja välineet... 40 6.8 Terveellinen ja turvallinen kouluyhteisö ja -ympäristö... 41 6.8.1 Työolotarkastukset... 41 6.8.2 Ateriat ja välipalat... 42 6.8.3 Henkilökunnan ensiaputaidot... 43 6.9 Oppilashuolto ja yhteistyö... 43 6.10 Tiedottaminen... 44 6.11 Saatavuus... 45 6.12 Terveystarkastukset ja luokan hyvinvoinnin arviointi... 47 6.12.1 Määräaikaistarkastukset... 48 6.12.2 Laajat terveystarkastukset... 50 6.13 Terveystieto... 52 6.14 Kouluterveydenhuollon käynnit... 53 6.14.1 Perusterveydenhuollon avohoitokäynnit... 53 6.14.2 Kouluterveyskysely... 54

6.15 Oppilaiden tyytyväisyys... 55 6.16 Kouluterveydenhuollon erikoistutkimukset... 56 6.17 Laatusuosituksen kahden peruskriteerin toteutuminen... 56 6.18 Avoin palaute vuoden 2007 terveyskeskuskyselyyn... 57 7 Pohdinta... 60 7.1 Tietojen luotettavuus... 60 7.2 Laatusuosituksen hyödyntäminen... 62 7.3 Kouluterveydenhuollon seuranta ja arviointi... 62 7.4 Laatusuosituksen vaikutukset... 63 7.5 Päätelmiä... 65 8 Ehdotus kouluterveydenhuollon seurannan kehittämiseksi... 68 9 Kirjallisuus... 69 Liitteet... 71

1 Johdanto Kouluterveydenhuoltoa on pidetty kansainvälisissä vertailuissa suomalaisen terveydenhuollon menestystarinana. Ennen kansanterveystyön uudistusta vuonna 1972 kouluterveydenhuollosta säädettiin erityissäännöksillä, joiden nojalla lääkintöhallitus ja lääninhallitukset ohjasivat ja valvoivat toteutumista. Kouluhallituksessa oli kouluterveydenhuollon ylilääkäri. Kansanterveyslakia valmisteltaessa harkittiin, olisiko terveydenhoitopalveluista säädettävä yksityis-kohtaisemmin myös uudessa laissa. Kansanterveystoimikunnan mietinnössä kuitenkin todettiin, että yksityiskohtaiset velvoitteet laissa eivät ole tarpeen, koska kunnat mieluummin ylittävät kuin alittavat valtakunnalliset tavoitteet (ks. Rimpelä 2005). Vuosina 1972 1992 kouluterveydenhuollon valtakunnalliset tavoitteet vahvistettiin kansanterveystyön valtakunnallisissa suunnitelmissa. Toimintaa ohjattiin lääkintöhallituksen yleis- ja ohjekirjeillä, joiden noudattamista lääkintöhallitus ja lääninhallitukset seurasivat. Vuoden 1993 alusta alkaen sosiaali- ja terveydenhuollon normiohjaus kumottiin ja sen tilalle tuli informaatioohjaus. Sittemmin kunnat ovat saaneet harkintansa mukaan järjestää myös kouluterveydenhuollon toiminnat. Normiohjauksen purkamisen jälkeen Stakes julkaisi 1993 kouluterveydenhuollon oppaan (Terho & Vakkilainen 1993) ja samana vuonna valmistui lasten ja nuorten perusterveydenhuollon asiantuntijaryhmän kannanotto (Stakes 1993). Kouluterveydenhuollon voimavarojen supistuksiin alettiin kiinnittää huomiota 1990-luvun puolivälissä (esim. Latikka ym. 1995). 1990-luvun lopussa virisi laaja yhteiskunnallinen keskustelu lasten hyvinvoinnista ja pahoinvoinnin lisääntymisestä. Lastensuojelun, erityisopetuksen sekä lasten- ja nuorisopsykiatrian kuormitus ja myös kustannukset ovat kasvaneet huomattavasti nopeammin kuin sosiaali- ja terveydenhuollon menot keskimäärin. Hallitusohjelmaa täsmentävässä sosiaali- ja terveydenhuollon talous- ja toimintasuunnitelmassa vuosille 2000 2003 (TATO) korostettiin kouluterveydenhuollon kehittämistä: Kunnat varmistavat kouluterveydenhuoltoon ja oppilashuoltoon riittävät voimavarat. Kouluterveydenhuollon ja oppilashuollon asiantuntijat toimivat niin, että lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistäminen otetaan huomioon kouluyhteisön koko toiminnassa, myös opetussuunnitelmissa ja arvioinnissa. (STM 1999, s. 13.) Vuoden 2002 valtion talousarvion eduskuntakäsittelyssä lisättiin kunnille sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuutta 0,7 prosenttiyksikköä (noin 70 milj. ). Talousarvion perusteluissa todettiin: Hyvinvointipalvelujen parantamiseksi (kuntien) valtionosuutta korotetaan 0,75 prosenttiyksiköllä. Erityistä huomiota kiinnitetään lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämiseen, kouluterveydenhuoltoon ja koululaisten iltapäivähoidon järjestämiseen. (Valtiovarainministeriö 2002) Lääkäriseura Duodecim julkaisi ensimmäisen Kouluterveydenhuollon oppikirjan vuonna 2000 ja sen uusitun painoksen vuonna 2002 (Terho ym. 2002). Vuonna 2001 Lääkäriseura Duodecim järjesti yhteistyössä sosiaali- ja terveysministeriön ja Suomen Akatemian kanssa koululaisten terveydestä kansallisen konsensuskokouksen 1, jonka lausumassa kiinnitettiin huomiota kouluterveydenhuollon ongelmiin ja haasteisiin: Riippumatta siitä, millainen palvelumalli omaksutaan, koululaisten terveyttä edistävään palvelukokonaisuuteen tulee olla riittävästi voimavaroja. Tämä merkitsee mm. että lääkärin ja 1 http://www.duodecim.fi/

terveydenhoitajan ajankäytössä otetaan huomioon yhteistyökontaktien luomisen ja ehkäisevän sekä psykososiaalisen työn vaativuus. Toiminnan tehokkuutta, tuloksellisuutta ja vaikuttavuutta tulee jatkuvasti arvioida. Lisäksi tulee säännöllisesti arvioida ohjaavien periaatteiden toteutumista. Toiminnan, ohjauksen ja valvonnan työnjako eri viranomaisten kesken on epäselvä ja tulee selkiyttää. Suomen Kuntaliitto (2002) uudisti vuonna 2002 kouluterveydenhuollon terveyskertomuslomakkeet. Samana vuonna valmistui sosiaali- ja terveysministeriön, Opetushallituksen, Stakesin ja Suomen kuntaliiton yhteistyönä Kouluterveydenhuollon opas (Stakes 2002). Syksyllä 2004 sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen kuntaliitto julkaisivat Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen (STM & Suomen Kuntaliitto 2004). Laatusuosituksessa korostettiin toiminnan jatkuvaa kehittämistä ja arviointia. Liitteenä oli ehdotus suositusten seurantakeinoiksi ja lyhyempi luettelo vuodelle 2005 ehdotetusta seurannasta (ks. liite 1). Kesällä 2005 julkaistiin ensimmäiset koko maan tilannetta kuvaavat tiedot kouluterveydenhuollosta (Rimpelä ym. 2005). Tuolloin oli kulunut kolme vuotta Kouluterveydenhuollon oppaan, mutta vain vajaa vuosi laatusuosituksen julkaisemisesta. Laatusuosituksen hyödyntämistä selvitettiin yksityiskohtaisemmin syksyllä 2005. Stakesin kotisivuilla julkaistun raportin (Rimpelä ym. 2006) 2 liitteenä oli ensimmäisen kerran myös terveyskeskuskohtaisia tietoja: Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen käsittely lautakunnassa ja johtoryhmässä Laajojen 3 terveystarkastusten lukumäärä Kouluterveydenhoitajien ja -lääkäreiden työpanos suhteutettuna oppilasmääriin (oppilaita/kokoaikainen työntekijä) Sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta Stakes toteuttaa vuosina 2006 2009 kuntien terveydenedistämisen vertaistietojärjestelmän kehittämishankkeen (TedBM-hanke 4 ). Tavoitteena on vertailukelpoisella tiedolla (useimmiten tunnusluvuilla) kuvata kuntien ja niiden toimintayksiköiden (esim. hallinnonalat, koulut ja oppilaitokset, terveyskeskukset, sairaanhoitopiirit) toimintaa vastuuväestöjensä terveyden edistämiseksi ja terveyserojen poistamiseksi. Kun kunnat saavat omasta toiminnastaan vertailukelpoista tietoa, ne voivat sekä seurata omaa toimintaansa vuodesta toiseen että verrata sitä muihin samankaltaisiin yksiköihin (=vertailukehittäminen). Kun toimintaa kuvataan yhteisesti sovituilla menettelyillä, kuntiin kerääntyvästä tiedosta kasautuu myös alueellisesti ja valtakunnallisesti vertailukelpoista tietoa. Näin mahdollistuu toiminnan seuranta koko maan tasolla ja tilastoaineiston avulla voidaan tehdä vertailuanalyysejä. Vuonna 2005 valmisteltiin kansanterveyslain uudistamista terveydenhoitoa ja terveyden edistämistä koskevien säännösten osalta (Kansanterveyslaki 25.5.2007/626). Tuolloin uudistettiin myös kouluterveydenhuoltoa koskeva säännös, jossa uutena asiana annettiin laajempi valtuus säätää valtioneuvoston asetuksella oppilaan terveyden seuraamiseen ja edistämiseen kuuluvien neuvonnan ja tarkastusten sisällöstä ja määrästä sekä terveydentilan toteamista varten tarpeellisesta erikoistutkimuksesta. Hallitus perusteli tätä valtuutusta seuraavasti: Terveydentilan toteamista koskevasta erikoistutkimuksesta on säädetty kansanterveysasetuksen (802/1992) 2 :ssä. Valtuutus säätää tarkemmin erikoistutkimuksista valtioneuvoston asetuksella säilytettäisiin ennallaan. Kohtaan sisällytettäisiin asetuksenantovaltuus antaa tar- 2 http://info.stakes.fi/kansanterveystyo/fi/opiskeluterveydenhuolto/index.htm; ks. myös: Kivimäki ym. (2007); Wiss ym. (2007). 3 Opaassa ja laatusuosituksessa puhutaan laaja-alaisesta, joka tässä raportissa on pelkistetty laajaksi 4 http://info.stakes.fi/tedbm/fi/index.htm

vittaessa säännöksiä oppilaan terveyden seuraamiseen ja edistämiseen kuuluvien neuvonnan ja tarkastusten sisällöstä ja määrästä valtioneuvoston asetuksella. Kuntien välillä on suuria eroja siinä, missä määrin koululaisten terveyden seuraamisesta huolehditaan säännöllisillä terveystarkastuksilla ja terveysneuvonnalla. Vuonna 2005 johtaville hoitajille ja yläkoulujen rehtoreille suunnatun kyselyn mukaan jotkut kunnat eivät tee lainkaan laajoja terveystarkastuksia eivätkä koulujen työolotarkastuksia. Nyt terveyden edistämiseen liittyviä tehtäviä pyritään ohjaamaan oppailla ja suosituksilla. Mikäli näillä keinoilla ei päästä toivottuun tulokseen, pitäisi olla mahdollisuus antaa tarkempia säännöksiä valtionneuvoston asetuksella, jos se osoittautuu tarpeelliseksi. (HE 96/2005) Uudistettu säännös kouluterveydenhuollosta on ollut voimassa vuoden 2006 alusta alkaen. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti keväällä 2007 työryhmän valmistelemaan ehdotusta asetukseksi. Tämä yhteistyössä Tampereen yliopiston terveystieteen laitoksen KERTTU -tutkimusohjelman 5 kanssa tehty selvitys perustuu sosiaali- ja terveysministeriön ja Stakesin vuoden 2007 tulossopimukseen. Selvityksessä arvioidaan kouluterveydenhuollon laatusuosituksessa esitettyjen tavoitteiden ja suositusten toteutumista terveyskeskuksissa ja peruskouluissa. Selvitys on rajattu 1.7.2007 voimaan astuneen kansanterveyslain muutoksen tarkoittamaan kouluterveydenhuoltoon, siis peruskouluihin ja niiden 1. 9. luokkien oppilaisiin kohdistuvaan toimintaan. Lukioiden ja muiden oppilaitosten opiskeluterveydenhuollon kehitystä tarkastellaan myöhemmin erikseen. Tämän selvityksen tehtävät: 1) kouluterveydenhuollon laatusuosituksen toteutumisen arviointi, 2) kouluterveydenhuoltoa kuvaavien vertailukelpoisten tunnuslukujen määrittely ja testaaminen, sekä 3) kouluterveydenhuollon nykytilan selvittäminen kansanterveyslain nojalla annettavan asetuksen valmistelua ja myöhemmin myös sen vaikutusten seurantaa varten. Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen arvioinnissa pyritään vastaamaan kolmeen kysymykseen: 1. Miten kouluterveydenhuollon laatusuositusta on hyödynnetty? 2. Onko laatusuosituksen suosittelemat toiminnan seurantakeinot otettu käyttöön? 3. Miten laatusuositus on vaikuttanut kouluterveydenhuollon toteutumiseen? Arvioinnin rinnalla tavoitteena on myös kehittää terveyden edistämisen vertaistietojärjestelmää. Laatusuosituksen liitteenä esitetyt seurantakeinot olivat jo ensimmäinen askel tähän suuntaan. Vuoden 2005 terveyskeskuskyselyissä kerättiin ensimmäiset vertaistiedot ja julkaistiin niitä terveyskeskuskohtaisesti (Rimpelä ym. 2006). Tässä selvityksessä laajennetaan terveyskeskuskohtaisten tietojen esittämistä ja luonnostellaan ehdotus pysyvämmäksi seurannaksi. Raportissa esitetään myös muita kysely- ja tilastotietoja, jotka täydentävät kuvausta kouluterveydenhuollon kehityksestä ja nykytilasta. Tulosten esittäminen on pyritty järjestämään laatusuosituksen rakenteen mukaan. Kunkin luvun yhteydessä esitetään tulosten kannalta relevantteja otteita suosituksista. Kouluterveydenhuollon laatusuositus on tyypillinen esimerkki siitä valtion ja Suomen Kuntaliiton yhteisestä informaatio-ohjauksesta, jolla vuoden 1993 normipurun jälkeen kuntia on pyritty tukemaan hyvinvointipolitiikkansa kehittämisessä. Raportin alkuosassa esitetään keskeisiä poimintoja niistä säännöksistä, joissa on määritelty kuntien tehtäviä kouluterveydenhuollossa ja siihen välittömästi liittyvissä toiminnoissa. Raportissa esitettävät tiedot on pääosin saatu terveyskeskuksilta. Aikaisemmissa kyselyissä on havaittu, että tulkinnoissa ja vastaamistavoissa on eroja terveyskeskusten kesken. Tulosten 5 Kouluterveydenhuollon laatu, oikeudenmukaisuus ja vaikuttavuus - tutkimusohjelma kuuluu Suomen Akatemian ja sosiaali- ja terveysministeriön tukemaan terveydenhuoltotutkimuksen tutkimusohjelmaan (TERTTU).

ja vertailujen luotettavuudessa on vielä paljon kysymysmerkkejä. Toisaalta vastaukset kertovat siitä tiedosta, jonka varassa terveyskeskuksissa kouluterveydenhuoltoa johdetaan, seurataan ja arvioidaan. Viime kädessä terveyskeskukset itse vastaavat kyselyyn ilmoitettujen tietojen luotettavuudesta ja vertailukelpoisuudesta. 10

2 Kouluterveydenhuoltoa koskevat lait Kouluterveydenhuollosta ja läheisesti siihen liittyvistä toiminnoista on säädetty kansanterveyslaissa, perusopetuslaissa, lastensuojelulaissa ja terveydensuojelulaissa. Heinäkuun 2007 alussa astui voimaan kansanterveyslain uudistettu säännös kouluterveydenhuollosta. Aikaisemman säännöksen mukaan kouluterveydenhuolto kattoi myös lukiot, mutta nyt ne siirrettiin samaan opiskeluterveydenhuollon kokonaisuuteen muun toisen asteen ja korkeamman koulutuksen kanssa. Asetusta koskevan lisäyksen ohella säännöksen sisältö säilyi pääosin ennallaan. Seuraavassa on 1.7.2007 voimaanastunut säännös kouluterveydenhuollosta: 14 Kansanterveystyöhön kuuluvina tehtävinä kunnan tulee 5) ylläpitää kouluterveydenhuoltoa, johon sisältyy kunnassa sijaitsevien perusopetusta antavien koulujen ja oppilaitosten kouluyhteisön terveellisyyden ja turvallisuuden valvonta ja edistäminen yhteistyössä henkilökunnan työterveyshuollon kanssa, oppilaan terveyden seuraaminen ja edistäminen suun terveydenhuolto mukaan lukien, yhteistyö muun oppilashuolto- ja opetushenkilöstön kanssa sekä terveydentilan toteamista varten tarpeellinen erikoistutkimus; oppilaan terveyden seuraamiseen ja edistämiseen kuuluvien neuvonnan ja tarkastusten sisällöstä ja määrästä sekä terveydentilan toteamista varten tarpeellisesta erikoistutkimuksesta voidaan säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. (Kansanterveyslaki 25.5.2007/626.) Kansanterveysasetuksessa (21.8.1992/802) on määritelty terveydentilan toteamiseksi tarpeelliset erikoistutkimukset seuraavasti: 3. Kansanterveyslain 14 :n 1 momentin 5 kohdan nojalla kunnan tulee oppilaan terveydentilan toteamista varten järjestää seuraavat tarpeelliset erikoistutkimukset: 1) asianomaisen alan erikoislääkärin tekemä näön tai kuulon tutkimus ja hänen määräämänsä laboratorio-, röntgen- ja muut vastaavat tutkimukset; 2) psykiatrin tekemä tutkimus mielenterveyden selvittämiseksi; ja 3) psykologin tekemä tutkimus. Suun terveydenhuollosta on kansanterveyslaissa omat säännöksensä. Suun terveydenhuolto on osa kansanterveyslain tarkoittamaa kouluterveydenhuoltoa. Kansanterveyslain muutosta hyväksyttäessä eduskunnassa keskusteltiin sen mahdollisista vaikutuksista koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon erityisesti lukioiden näkökulmasta. Hyväksyessään muutokset eduskunta edellytti, että: hallitus seuraa koulu- ja opiskeluterveydenhuollon toteutumista uudistuksessa tarkoitetulla tavalla erityisesti ammatillisessa koulutuksessa olevien osalta ja arvioi mahdollisesti tarvittavat lainsäädäntömuutokset. (HE 234/2006) Perusopetuslain (21.8.1998/628) mukaan kouluterveydenhuolto on osa oppilashuoltoa: 1 a (13.6.2003/477) Oppilashuolto Oppilaalla on oikeus saada maksutta opetukseen osallistumisen edellyttämä tarvittava oppilashuolto. Oppilashuollolla tarkoitetaan oppilaan hyvän oppimisen, hyvän psyykkisen ja fyysisen terveyden sekä sosiaalisen hyvinvoinnin edistämistä ja ylläpitämistä sekä niiden edellytyksiä lisäävää toimintaa. 11

Oppilashuoltoon sisältyvät opetuksen järjestäjän hyväksymän opetussuunnitelman mukainen oppilashuolto sekä oppilashuollon palvelut, jotka ovat kansanterveyslaissa (66/1972) tarkoitettu kouluterveydenhuolto sekä lastensuojelulaissa (683/1983) tarkoitettu kasvatuksen tukeminen. Perusopetuslaissa velvoitetaan yhteistyöhön sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisten kanssa erityisesti 14 :n 3. momentissa tarkoitetuissa aiheissa: 14 3 mom.: Opetushallitus päättää perusopetuksen eri oppiaineiden ja aihekokonaisuuksien, oppilaanohjauksen ja muun tässä laissa tarkoitetun opetuksen tavoitteista ja keskeisistä sisällöistä sekä kodin ja koulun yhteistyön ja oppilashuollon keskeisistä periaatteista ja opetustoimeen kuuluvan oppilashuollon tavoitteista (opetussuunnitelman perusteet). (Perusopetuslaki 13.6.2003/477.) 15 Opetussuunnitelma Opetussuunnitelma tulee, siltä osin kuin sen perusteista säädetään 14 :n 3 momentissa, laatia yhteistyössä kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon toimeenpanoon kuuluvia tehtäviä hoitavien viranomaisten kanssa. Opetuksen järjestäjän tulee määrätä myös kodin ja koulun yhteistyön sekä opetussuunnitelman perusteiden mukaisen oppilashuollon järjestämistavasta. (Perusopetuslaki 13.6.2003/477.) Uudistetussa lastensuojelulaissa (13.4.2007/417) kiinnitetään huomiota sekä palvelujen kehittämiseen kokonaisuutena että koulunkäynnin tukemiseen: 8 Palvelujen kehittäminen kasvatuksen tukemiseksi Kunnan on sosiaali- ja terveydenhuoltoa, opetustointa sekä muita lapsille, nuorille ja lapsiperheille tarkoitettuja palveluja järjestäessään ja niitä kehittäessään huolehdittava siitä, että näiden palvelujen avulla tuetaan vanhempia, huoltajia ja muita lapsen hoidosta ja kasvatuksesta vastaavia henkilöitä lasten kasvatuksessa ja saadaan selville lasten, nuorten ja lapsiperheiden erityisen tuen tarve. Kunnan on järjestettävä tarvittaessa erityisen tuen tarpeessa olevia lapsia ja nuoria tukevaa toimintaa. Palveluja järjestettäessä ja niitä kehitettäessä on kiinnitettävä erityistä huomiota lasten ja nuorten tarpeisiin ja toivomuksiin. 9 Tuki koulunkäyntiin Kunnan tulee järjestää koulupsykologi- ja koulukuraattoripalveluita, jotka antavat kunnan perusopetuslaissa (628/1998) tarkoitetun esi-, perus- ja lisäopetuksen sekä valmistavan opetuksen oppilaille riittävän tuen ja ohjauksen koulunkäyntiin ja oppilaiden kehitykseen liittyvien sosiaalisten ja psyykkisten vaikeuksien ehkäisemiseksi ja poistamiseksi. Palveluilla tulee edistää myös koulun ja kodin välisen yhteistyön kehittämistä. Työsuojelulakia sovelletaan kouluihin työsuhteessa olevan henkilöstön näkökulmasta, mutta ei oppilaiden kannalta. Oppilaiden työolojen terveellisyydestä ja turvallisuudesta on säännöksiä perusopetuslaissa (21.8.1998/628) ja terveydensuojelulaissa (19.8.1994/763). Perusopetuslaissa (21.8.1998/628) velvoitetaan koulutuksen järjestäjä huolehtimaan siitä, että oppilaan työmäärä ei ole kohtuuton. Oppilaalla on perusopetuslain mukaan oikeus turvalliseen opiskeluympäristöön. 24 Oppilaan työmäärä Perusopetuksessa oppilaan työmäärä saa olla enintään sellainen, että hänelle koulunkäyntiin, koulumatkoihin ja kotitehtäviin käytettävä aika huomioon ottaen jää riittävästi aikaa lepoon, virkistykseen ja harrastuksiin. 12

29 Oikeus turvalliseen opiskeluympäristöön Opetukseen osallistuvalla on oikeus turvalliseen opiskeluympäristöön. Opetuksen järjestäjän tulee laatia opetussuunnitelman yhteydessä suunnitelma oppilaiden suojaamiseksi väkivallalta, kiusaamiselta ja häirinnältä sekä toimeenpanna suunnitelma ja valvoa sen noudattamista ja toteutumista. Opetushallituksen tulee opetussuunnitelman perusteissa antaa määräykset tämän suunnitelman laatimisesta. (13.6.2003/477.) Opetuksen järjestäjän tulee hyväksyä järjestyssäännöt tai antaa muut koulussa sovellettavat järjestysmääräykset, joilla edistetään koulun sisäistä järjestystä, opiskelun esteetöntä sujumista sekä kouluyhteisön turvallisuutta ja viihtyisyyttä. (13.6.2003/477.) Edellä 3 momentissa tarkoitetussa järjestyssäännössä ja muissa järjestysmääräyksissä voidaan antaa kouluyhteisön turvallisuuden ja viihtyisyyden kannalta tarpeellisia määräyksiä käytännön järjestelyistä ja asianmukaisesta käyttäytymisestä. Lisäksi määräyksiä voidaan antaa koulun omaisuuden käsittelystä sekä oleskelusta ja liikkumisesta koulurakennuksissa ja koulun alueella. Terveydensuojelulain (19.8.1994/763) valvonta on osoitettu lääninhallituksen ja toimeenpano kuntien tehtäväksi. 6 Kunnan terveydensuojelutehtävät Kunnan tehtävänä on alueellaan, siten kuin jäljempänä säädetään, edistää ja valvoa terveydensuojelua siten, että asukkaille turvataan terveellinen elinympäristö. Kunnan on tiedotettava terveydensuojelusta ja järjestettävä terveydensuojelua koskevaa ohjausta ja neuvontaa. Kunnan tulee laatia ja hyväksyä säännöllistä valvontaa koskeva terveydensuojelun valvontasuunnitelma (kunnan valvontasuunnitelma) siten, että valvonta on laadukasta, säännöllistä ja terveyshaittoja ehkäisevää. Valvontasuunnitelman tulee sisältää vähintään seuraavat tiedot: 1) tarkastusten sisällön määrittely; 2) valvontakohteiden tarkastustiheys; 3) kunnan toimesta tapahtuva näytteenotto ja näytteiden tutkiminen; 4) valvontasuunnitelman toteutumisen arviointi; sekä 5) hyväksytyt laboratoriot, joihin valvonta tukeutuu. Kunnan valvontasuunnitelmassa tulee ottaa huomioon 4 a :ssä tarkoitettu valvontaohjelma. Valvontasuunnitelma on tarkistettava tarvittaessa, kuitenkin vähintään kolmen vuoden välein. Terveydensuojelulain 1 :n 2 :ssa todetaan lain tarkoituksesta ja yleisistä periaatteista seuraavaa: 1 Tarkoitus Tämän lain tarkoituksena on väestön ja yksilön terveyden ylläpitäminen ja edistäminen sekä ennalta ehkäistä, vähentää ja poistaa sellaisia elinympäristössä esiintyviä tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa terveyshaittaa Tässä laissa tarkoitetaan terveyshaitalla ihmisessä todettavaa sairautta, muuta terveydenhäiriötä tai sellaisen tekijän tai olosuhteen esiintymistä, joka voi vähentää väestön tai yksilön elinympäristön terveellisyyttä. 2 Yleiset periaatteet Elinympäristöön vaikuttava toiminta on suunniteltava ja järjestettävä siten, että väestön ja yksilön terveyttä ylläpidetään ja edistetään. Elinympäristöön vaikuttavaa toimintaa on harjoitettava siten, että terveyshaittojen syntyminen mahdollisuuksien mukaan estyy. 13

Peruskoulut ovat 26 :ssa tarkoitettuja muita oleskelutiloja, joihin tulee soveltaa samoja terveellisyyden ja turvallisuuden vaatimuksia kuin asuintoihin: 26 Asunnon ja muun oleskelutilan terveydelliset vaatimukset Asunnon ja muun sisätilan sisäilman puhtauden, lämpötilan, kosteuden, melun, ilmanvaihdon, valon, säteilyn ja muiden vastaavien olosuhteiden tulee olla sellaiset, ettei niistä aiheudu asunnossa tai sisätilassa oleskeleville terveyshaittaa. Asunnossa ja muussa oleskelutilassa ei saa olla eläimiä eikä mikrobeja siinä määrin, että niistä aiheutuu terveyshaittaa. Terveydensuojelulaissa annetaan toimeenpanosta ja valvonnasta vastaaville viranomaisille varsin voimakkaat mahdollisuudet puuttua säännösten vastaiseen toimintaan: 53 Uhkasakko sekä teettämis- ja keskeyttämisuhka Jos joku ryhtyy toimiin tämän lain tai sen nojalla annettujen säännösten tai määräysten vastaisesti taikka lyö laimin tämän lain tai sen nojalla annettujen säännösten tai määräysten mukaisen velvollisuutensa, valvontaviranomainen voi päätöksellään velvoittaa asianomaisen määräajassa oikaisemaan sen, mitä on oikeudettomasti tehty tai lyöty laimin. Lääninhallitus tai kunnan terveydensuojeluviranomainen voi tehostaa tämän lain nojalla antamaansa kieltoa tai määräystä uhkasakolla tai uhalla, että tekemättä jätetty toimenpide teetetään laiminlyöjän kustannuksella tai että toiminta keskeytetään tai kielletään. 14

3 Laatusuositus ja sen toimeenpanon tukeminen 3.1 Laatusuosituksen sisältö Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelmaan 2000 2003 sisältyi laatusuositusten valmistelu viidestä aiheesta. Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen tavoitteena on varmistaa korkeatasoisen kouluterveydenhuollon toimintaedellytykset ja taata yhdenvertainen kouluterveydenhuollon palveluiden toteutuminen eri puolilla maata. Laatusuosituksen luonnosta valmisteltiin lääneittäin järjestetyissä laajoissa asiantuntijakokouksissa. Suositus viimeisteltiin sosiaali- ja terveysministeriössä. Kouluterveydenhuollon laatusuositus julkaistiin elokuussa 2004. Peruspalveluministerin ja Suomen kuntaliiton allekirjoittamassa esipuheessa todetaan (STM & Suomen Kuntaliitto 2004, s. 4): Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto pitävät kouluterveydenhuollon palveluja lasten terveyden edistämisessä ja hyvinvoinnin tukemisessa erittäin tärkeinä perusterveydenhuollon palveluina ja sijoitettuna nimenomaan kouluyhteisöön, jossa ne ovat osa oppilashuoltoa ja helposti lasten ja nuorten tavoitettavissa. Laatusuositus perustuu vuonna 2002 valmistuneeseen Kouluterveydenhuollon oppaaseen (Stakes 2002). Suosituksessa kiteytetään oppaan keskeisimmät asiat. Näin opas ja laatusuositukset muodostavat yhdessä kouluterveydenhuollon tuen kokonaisuuden. Laatusuosituksessa painotetaan erityisesti toimivan kouluterveydenhuollon tarvitsemia voimavaroja ja toimintaedellytyksiä sekä korostetaan kuntien ja kansanterveystyön johdon ja päättäjien vastuuta (s. 9): Kouluterveydenhuollon laatusuositus on tarkoitettu ensisijaisesti kouluterveydenhuollosta vastaavalle johdolle ja kunnan päättäjille, jotka ohjeistavat kouluterveydenhuollon palveluja ja osoittavat voimavarat toiminnalle. Suositusta voi hyödyntää myös kouluterveydenhuollon palveluja käyttävät koululaiset ja heidän huoltajansa. Toimintavastuu on sekä päättäjillä, kouluyhteisöllä että ammattihenkilöillä Laatusuositusraportti rakentuu kahdeksasta suosituksesta, joita tarkastellaan neljästä eri näkökulmasta: koululaisen ja hänen perheensä, kouluyhteisön, kouluterveydenhuollon henkilöstön ja hallinnon näkökulmista. Seuraavassa luetellaan laatusuosituksen teemat, joita kuvataan tarkemmin tulososan yhteydessä: 1. Kouluterveydenhuolto on helposti saatavilla olevaa suunnitelmallista palvelua, jota seurataan ja arvioidaan. 2. Kouluterveydenhuolto on olennainen osa oppilashuoltoa. 3. Kouluterveydenhuollon palveluista tiedotetaan säännöllisesti. 4. Toimiva kouluterveydenhuolto edellyttää riittävää, pätevää ja pysyvää henkilöstöä. 5. Kouluterveydenhuollon käytössä on asianmukaiset toimitilat ja -välineet. 6. Koululaisella on terveellinen ja turvallinen kouluyhteisö ja -ympäristö. 7. Koululaisten hyvinvointia ja terveyttä seurataan terveystarkastusten ja suunnitelmien avulla sekä luokan hyvinvointia arvioimalla. 8. Koululaisen terveystietoa vahvistetaan ja terveyttä edistetään. 9. Kouluterveydenhuoltoa seurataan ja arvioidaan. 15

Laatusuosituksessa korostetaan kouluterveydenhuollon jatkuvaa kehittämistä, seurantaa ja arviointia vertailukelpoisilla menetelmillä. Suosituksen liitteenä on jokaiselle suositukselle ehdotus seurantakeinoiksi. Lisäksi esitettiin tiivis luettelo ensimmäisen kerran (v. 2005) seurantakeinoiksi (STM & Suomen Kuntaliitto 2004, s. 35 38, liite 1): Suositus 1. Kouluterveydenhuollon toimintasuunnitelma on laadittu, käsitelty ja hyväksytty. Suositus 2. Kouluterveydenhuollon henkilöstö on osallistunut opetussuunnitelman laatimiseen kodin ja koulun yhteistyön osalta. Suositus 3. Kouluterveydenhuollon tiedottamisesta on kunnassa yhteisesti sovitut käytännöt. Suositus 4. Kouluterveydenhuollon henkilöstön määrä suhteessa oppilasmäärään on kartoitettu ja huomioitu kouluterveydenhuollon toimintasuunnittelussa. Suositus 5. Kouluterveydenhuollon tilat mahdollistavat huoltajien tapaamiset ja yhteiset neuvottelut. Suositus 6. Koulujen työolojen tarkastaminen toteutuu joka kolmas vuosi. Suositus 7. Laajoja terveystarkastuksia on toteutettu suositusten mukaisesti/huomioiden kouluterveydenhuollon resurssit. Suositus 8. Terveydenhoitajan ja lääkärin osallistuminen koulun terveystiedon opetussuunnitelman laatimiseen ja opetuksen tukemiseen toteutuu suosituksen mukaisesti. 3.2 Tiedottaminen ja toimeenpanon tuki Laatusuosituksen valmistuttua siitä järjestettiin Kouluterveyspäivien yhteydessä elokuun 2004 lopussa tiedotustilaisuus. Syksyn 2004 kuluessa sosiaali- ja terveysministeriön edustajat kiersivät lääninhallitusten järjestämillä koulutuspäivillä kertomassa laatusuosituksen sisällöstä ja tavoitteista. Laatusuosituksesta informointi ja toimeenpanon seuranta sisällytettiin sosiaali- ja terveysministeriön ja lääninhallitusten välisiin tulossopimuksiin vuodelle 2005. Kouluterveyspäivillä Jyväskylässä 22.8.2005 oli ohjelmassa Kouluterveydenhuolto toteutuuko laatusuositus? Lääninhallitukset ovat pitäneet kouluterveydenhuollon laatusuosituksia esillä kaikissa terveyden edistämisen tilaisuuksissa, kuntien viranhaltijoiden tapaamisissa ja aihepiiriin soveltuvissa muissa tilaisuuksissa. Kunnista saadaan huonosti osallistujia pelkästään laatusuositukseen keskittyviin tilaisuuksiin. Siksi esittely ja keskustelu on sijoitettu osaksi koulutustilaisuuksia ja kuntatapaamisia. Seuraavassa kuvataan esimerkkeinä lääninhallitusten toiminnasta Etelä-Suomen ja Itä-Suomen lääninhallitusten toimia laatusuosituksen toimeenpanon ja kouluterveydenhuollon kehittämisen tukemiseksi. Etelä-Suomen lääninhallitus on ennen laatusuositusten laatimista viestittänyt sosiaali- ja terveysministeriöön kentältä saadun monipuolisen palautteen johdosta, kuinka koko 1990-luvun ajan on kouluterveydenhuollon resursseja ja toimintaa huolestuttavasti kunnissa vähennetty. Lääninhallitus on ollut mukana taustayhteisönä valtakunnallisten laatusuositusten laatimisessa ja antanut niistä lausunnon. Lääninhallitus on laatinut vuosille 2004 2007 ehkäisevän sosiaali- ja terveyspolitiikan strategian, joka on päivitetty eteenpäin vuodesta 2007. Osana strategiaa on mm. laadittu ikäryhmittäiset ja rakenteelliset terveysohjelmat ml lapset ja nuoret sekä tapaturmien ehkäisy-, ravitsemus- ja lihavuuden ehkäisy- sekä seksuaaliterveyden edistämisohjelmat. Lääninhallitus on nimennyt Naisten ja nuorten hyvinvoinnin osallisuuden ja oppilashuollon yhteistyöryhmän, joka on sosiaali- ja terveysosaston ja sivistysosaston yhteinen. Ryhmä on vuosittain järjestänyt laatusuositusten olemassaolon aikana 2 3 koulutustilaisuutta, jossa kouluterveydenhuollon laatusuositus on ollut osana oppilashuollon kehittämistä ja edistämistä. 16

Lääninhallitus on käynnistänyt koko Etelä-Suomen läänin alueen perhepoliittisen ohjelman yhdessä kuntien, valtion sekä kolmannen sektorin kanssa, jonne on sisälletty eri indikaattoreita, millä seurataan perhepolitiikan kehittymistä läänin alueella. Yksi indikaattori on kouluterveydenhuollon palvelujen saatavuus. Läänin alueella on ollut erillinen kouluterveydenhuollon kehittämishanke Rinta rottingille, jossa ovat olleet mukana Pohjois-Kymenlaakson seitsemän kunnan kouluterveydenhoitajat sekä lääninhallituksen sosiaali- ja terveysosasto. Kymenlaakson ammattikorkeakoulun opiskelijoita osallistui hankkeeseen tekemällä opinnäytetöitä hankkeen arvioinnista ja kokoamalla vanhempien kokemuksia osallistumisesta lastensa terveystarkastukseen. Hankkeessa kehitettiin ko. alueelle yhtenäinen kouluterveydenhuollon malli kehittämisalueina terveystarkastukset, työmenetelmät ja yhteistyö kouluterveydenhuollon, kodin ja koulun välillä. Raportti valmistui 9.5.2005 Etelä-Suomen lääninhallitukseen on tullut viime vuosina kouluterveydenhuollosta vain yksi kantelu, joka koski erään kaupungin kouluterveydenhuollon ja erityisesti koululääkäritoiminnan alasajoa. Lääninhallituksen päätöstä tästä kantelusta on käytetty laajemminkin ennakkotapausluontoisena. Lääninhallitus antoi kyseiselle kaupungille tiukan kehotuksen järjestää kouluterveydenhuolto kuntoon asianmukaisin resurssein. Samassa yhteydessä lääninhallitus viestitti ministeriölle, mitä kehittämiskohteita esim. kansanterveyslaissa kyseisen kantelun ratkaisun yhteydessä tuli esille. Itä-Suomen lääninhallitus järjesti laatusuosituksen valmistuessa tiedotustilaisuuden, jossa suositusta esiteltiin melko laajalla tiedotteella. Laatusuositus oli uudelleen yhtenä aiheena helmikuussa 2007 järjestetyssä kuntien vertailukehittämisseminaarissa, johon oli kutsuttu kuntajohtajia ja terveydenhuollon johtoa. Kesäkuussa 2007 lääninhallitus järjesti koulu- ja opiskeluterveydenhuollon asiantuntijoiden kanssa työkokouksen, jossa käsiteltiin kyseisen toimialan tilannetta jälleen erityisesti läänin keskuskaupunkien kanssa. Länsi-Suomen lääninhallitus järjesti joulukuussa 2004 koulutustilaisuuden Kouluterveydenhuollon laatusuosituksista. Tilaisuus oli tarkoitettu Pirkanmaan ja Keski-Suomen kouluterveydenhuollosta vastaaville luottamushenkilöille ja viranhaltijoille, kouluterveydenhuoltoa suunnitteleville sekä kouluterveydenhuollossa ja oppilashuollossa toimiville. Terveyskeskuksille raportoitiin välittömästi vuonna 2005 tehtyjen kyselyjen tulokset kouluterveydenhuollosta (Rimpelä ym. 2005 ja 2006). Tuloksia käsiteltiin myös vuoden 2006 alussa sosiaali- ja terveysministeriön järjestämissä terveyden edistämisen alueseminaareissa. 17

4 Aikaisemmat tutkimukset ja selvitykset Kouluterveydenhuoltoa ei ole koko maan tasolla suunnitelmallisesti seurattu muuten kuin avoterveydenhuollon käyntitilastojen osalta. Vuosina 1992 1994 yleisenä kehityssuuntana oli lääkärien ja terveydenhoitajien työpanosten ja virkojen vähentäminen sekä toimintojen karsiminen, kuten terveystarkastusten harventaminen. Lisäksi kouluterveydenhuollon palveluja siirrettiin pois kouluilta terveyskeskuksiin. (Latikka ym. 1995.) Kouluterveyskyselyissä on vuodesta 1996 alkaen ollut muutama kysymys kouluterveydenhuollon käynneistä ja saatavuudesta. Vuonna 1998 kerättiin laajemman terveystarkastusselvityksen yhteydessä tietoja myös kouluterveydenhuollon tarkastuksista. Resurssien suuntaaminen kouluterveydenhuollon sisällä oli ollut yleistä. Kolmannes terveyskeskuksista ilmoitti oleellisia muutoksia viime vuosien aikana. Terveystarkastuksia oli suunnattu erilaisiin riskiryhmiin ja vapautuvia resursseja oli käytetty koko kouluyhteisön hyvinvoinnin kehittämiseen. Vastausten mukaan käsitys kouluterveydenhuollon resurssien tarkoituksenmukaisesta käytöstä oli muuttumassa kouluelämän ja yhteiskunnallisten muutosten seurauksena. (Marjamäki ym. 1999.) Lääninhallitusten toteuttamassa peruspalvelujen arvioinnissa vuonna 2001 tehtiin peruskouluille kysely, jossa oli joitakin kysymyksiä myös kouluterveydenhuollosta (ks. Etelä-Suomen lääninhallitus 2002). Stakesin kyselyssä terveyskeskuksille 2003 selvitettiin myös kouluterveydenhuoltoa. Vuonna 2005 valmistui terveyskeskuksille ja peruskouluille tehtyihin kyselyihin perustuva raportti, jossa ensimmäisen kerran 1990-luvun alun jälkeen oli tietoja kouluterveydenhuollon toiminnasta koko maassa. Päätulokset tiivistettiin seuraavasti: Kouluterveydenhuollon opas ja laatusuositus oli toistaiseksi tulkittu enemmän henkilöstön kuin opetusviraston ja terveyskeskuksen johtamisen tukiaineistoksi. Niitä oli vain harvoin esitelty päätösasiana luottamushenkilöhallinnolle. Useimmissa terveyskeskuksissa oli ainakin yksi päätoiminen kouluterveydenhoitaja, joista selvä enemmistö toimi melko pysyvästi samoissa kouluissa. Kyselyyn vastanneissa terveyskeskuksissa toimi kouluterveydenhuollossa yhteensä 1276 terveydenhoitajaa ja 602 lääkäriä. Terveydenhoitajista 49 % ja lääkäreistä 2 % oli kokopäiväisiä (lähes kokopäiväisiä 15 % ja 1 %). Molemmissa kyselyissä arvioitiin kouluterveydenhuoltoa melko myönteisesti. Useissa terveyskeskuksissa ei kuitenkaan noudatettu laatusuositusta. Kouluterveydenhuollon toimintasuunnitelma puuttui joka kolmannesta terveyskeskuksesta. Koulujen työoloselvityksen teki suunnitelmallisesti kolmen vuoden välein vain 27 %. Laajan terveystarkastuksen ilmoitti toteuttavansa suosituksen mukaan 47 %. Rehtoreiden arvion mukaan kouluterveydenhuollon henkilöstön työpanos jäi lukuisissa kouluissa suositeltua pienemmäksi. (Rimpelä ym. 2005.) Syksyllä 2005 terveyskeskuksille tehdyn kyselyn aineistosta julkaistiin laajemmin kouluterveydenhuollon tilaa kuvaava raportti (Rimpelä ym. 2006) ja myöhemmin yksityiskohtaisemmat tutkimukset kouluterveydenhuollon suunnitelmallisuudesta (Kivimäki ym. 2007) ja henkilöstöstä (Wiss ym. 2007). Yhteenvetona päätuloksista esitettiin seuraavaa: Terveyskeskuksista 38 % ilmoitti, että kouluterveydenhuollon laatusuositus oli jaettu luottamushenkilöhallinnolle tiedoksi ja 4 % oli päättänyt sen aiheuttamista toimenpiteistä. Vastaavat osuudet sivistystoimen luottamushenkilöhallinnolle olivat 36 % ja 6 %. Laatusuosituksen julkaisemisen jälkeen 35 % terveyskeskuksista oli päivittänyt kouluterveydenhuollon toimintasuunnitelman. Laajan terveystarkastuksen teki kolme kertaa 57 %, kaksi kertaa 30 %, kerran 8 % eikä lainkaan 4 % terveyskeskuksista. 18

Vain osa terveyskeskuksista ilmoitti kouluterveydenhuollon henkilöstöä koskevat tiedot ensimmäisessä kyselyssä. Tarkistusten yhteydessä todettiin, että kouluterveydenhuollossa jo 1970-luvulta alkaen vakiintuneita henkilöstömitoituksen tunnuslukuja sovellettiin johtamisessa harvoin. Joka toisessa vastauksessa tunnusluvuksi ilmoitettiin (=mediaani) kokoaikaiselle kouluterveydenhoitajalle 660 oppilasta tai enemmän (vaihteluväli 300 1217 ja koululääkärille 6000 oppilasta (1250 20 000). Suosituksen mukaisen henkilöstömitoituksen ilmoitti kouluterveydenhoitajille 38 % ja koululääkäreille 7 % tähän kysymykseen vastanneista terveyskeskuksista. Valtiontalouden tarkastusvirasto julkaisi vuoden 2006 lopussa tarkastuskertomuksen kouluterveydenhuollon laatusuosituksen vaikutuksista. Kertomuksessa oli muun ohessa käytetty hyväksi edellä mainittuja aineistoja ja raportteja. Olennaiset tulokset tiivistettiin seuraavasti: Sosiaali- ja terveysministeriön ja Suomen Kuntaliiton yhteistyössä antaman kouluterveydenhuollon laatusuosituksen vaikutus kuntien talouden ja toiminnan suunnitteluun sekä päätöksentekoon on ollut vähäistä. Suositusta ei ole läheskään aina esitelty toimiala- ja luottamusmiesjohdolle eikä voimavaroista päättävälle sosiaali- ja terveyslautakunnalle. Kuntien toimialajohtajat suhtautuvat suositukseen ja siihen liittyviin minimimitoituksiin kriittisesti, kun taas käytännön työtä tekevät kouluterveydenhoitajat ja -lääkärit arvostavat suositukseen sisältyvää asiantuntijanäkemystä. Tähän mennessä suositusta on käytetty lähinnä hoitotyön suunnittelun apuvälineenä. Kouluterveydenhuollon henkilöstömitoitukset vaihtelevat terveyskeskuskohtaisesti. Lääkärityön osalta havaittiin puutteita kaikissa tarkastelukunnissa, kun taas hoitajaresurssit ovat suosituksien mukaisia tai lähellä niitä noin puolessa kunnista. Myöskään oppilaiden määräaikaistarkastukset eivät toteudu suosituksen mukaisena. Kouluterveydenhuollon palvelujen valtakunnallinen ohjaus, seuranta ja kehittäminen on vähäistä tehtäväalueen painoarvoon nähden. Kuntien ja kuntayhtymien viranhaltijoille on epäselvää, mikä on ministeriön ja Stakesin keskinäinen työnjako kouluterveydenhuollon valtakunnallisessa ohjauksessa. Laatusuositus on jäänyt osittain sosiaali- ja terveydenhuollon muiden kehittämistoimien varjoon. Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon laskennallisia valtionosuuksia korotettiin vuosina 2002 2003 lähes 180 miljoonalla eurolla. Yhtenä tavoitteena oli kouluterveydenhuollon palvelujen parantaminen. Valtionosuuden korotuksella ei ole kuitenkaan ollut tavoiteltuja vaikutuksia tarkasteltavien kuntien toiminnan suunnitteluun ja voimavarojen suuntaamiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon laatusuositukset ovat keskeinen osa ministeriön harjoittamaa informaatio-ohjausta. Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen tavoitteena on, että koululaiset saavat laadukkaita kouluterveydenhuollon palveluita tasa-arvoisesti asuinpaikasta riippumatta. Suositus sisältää mm. henkilöstön mitoitukseen, koululaisten terveyden seurantaan sekä koulujen työolojen tarkastuksiin liittyviä tavoitteita. (Valtiotalouden tarkastusvirasto 2006.) Apulaisoikeuskansleri otti kantaa kouluterveydenhuoltoon vuoden 2007 alussa. Tiivistelmässä arvioinnin tulokset esitettiin seuraavasti: Kouluterveydenhuolto ei vastaa asetettuja suosituksia. Kuntien välillä on isoja eroja kouluterveydenhuollon toteuttamisessa ja palveluiden saatavuus on jakaantunut epätasaisesti. Apulaisoikeuskansleri mukaan oppilaat joutuvat eriarvoiseen asemaan. Ongelmat johtuvat osittain siitä, että kouluterveydenhuollon laatusuositukset eivät ole oikeudellisesti sitovia. Kuntapäättäjien näkemykset ja arviot kouluterveydenhuollon tarpeista ja tasosta saattavat johtaa suositusten noudattamatta jättämiseen tai niitä sovelletaan poikkeavalla tavalla. 19

Oikeuskanslerinviraston saamien selvitysten mukaan kouluterveydenhuollon oppilasmäärät olivat usein kohtuuttoman suuria annettuihin suosituksiin nähden. Suositusten mukaan yhtä kokopäiväistä kouluterveydenhoitajaa kohden tulisi olla korkeintaan 600 oppilasta. Vastaavasti yhtä lääkäriä kohden tulisi olla 2 oppilasta. Selvityksistä kävi myös ilmi, että koululääkärin vastaanotolle on vaikea päästä ja on myös kouluja, joissa koululääkärin palveluja ei ole lainkaan. Suositusten mukaisia laajoja terveystarkastuksia ei tehdä minkään läänin alueella. Laajojen tarkastusten sijaan saatetaan tehdä pelkästään terveydenhoitajan suorittama terveystarkastus. Terveystarkastuksista saatuja tietoja hyödynnetään vain harvoin eri ikäryhmien terveyden ja hyvinvoinnin seuraamisessa. Kouluterveydenhuollon ehkäisevä rooli on hämärtynyt ja suositus koululaisten terveyden edistämisestä jää toteutumatta. Vanhemmat eivät osaa vaatia suositusten mukaisia palveluita, sillä heillä ei ole riittävästi tietoa. Apulaisoikeuskansleri toteaa, että suositus- ja informaatio-ohjaus eivät näytä toimivan toivotulla tavalla kouluterveydenhuollossa. Valtiontalouden tarkastusvirastokin kiteyttää: Tarkastushavaintojen mukaan kouluterveydenhuollon laatusuosituksen toimivuus osana sosiaali- ja terveysministeriön harjoittamaa informaatio-ohjausta on jäänyt vaatimattomaksi. Myös lääninhallitukset pitävät informaatio-ohjausta usein riittämättömänä. Apulaisoikeuskansleri pitääkin hyvänä, että sosiaali- ja terveysministeriössä harkitaan kouluterveydenhuoltoa koskevaa sitovampaa ohjauskeinoa. Apulaisoikeuskansleri pohtii myös missä määrin nyt tehdyt havainnot informaatio-ohjauksen tehosta voidaan yleistää laajemminkin. Hänen mukaansa asiaan on syytä kiinnittää huomiota erityisesti silloin, kun kysymys on perusoikeuksien toteutumisesta yhdenvertaisella tavalla. (Apulaisoikeuskansleri 2007.) Tilastokeskus julkaisi laajan katsauksen lasten hyvinvointia ja terveyttä koskeviin tilastoihin vuonna 2007. Yhdessä luvussa kuvattiin lyhyesti kouluterveydenhuollon käyntitilastojen perusteella kehitystä (Rintanen 2007). 20