ƒ ± ± ± [ [ ± ± ƒ ) ± ƒ

ƒ ± ± ± [ [ ± ± ƒ ) ± ƒ

1 Toiminnanohjaus, tarkkaavuus ja sosiaalinen toimintakyky Hyvät toiminnanohjaustaidot ja tarkkaavuus ovat keskeisiä tekijöitä lapsen suotuisalle oppimiselle ja kehitykselle. Toiminnanohjaus ja tarkkaavuus ovat käsitteellisesti lähellä toisiaan, eikä niitä voi erottaa toisistaan täysin irrallisiksi toiminnoiksi yksilön toimintaa tarkasteltaessa. Toiminnanohjaus voidaan ymmärtää kattokäsitteenä, jonka osatoiminto tarkkaavuus on. Se kytkeytyy tiiviisti sosiaaliseen toimintakykyyn, joka kuvastaa lapsen kykyä pärjätä vaihtuvissa sosiaalisissa tilanteissa. Toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden ongelmat heijastuvat laaja-alaisesti lapsen päivittäisiin toimintoihin ja heikentävät iänmukaista sosiaalista toimintakykyä ja sen kehittymistä. Jos lapsella on vaikeuksia toiminnanohjauksessa, tarvitaan usein tukitoimia ja kuntoutusta. Kuntoutusotteen tulee olla laaja-alainen, sillä kapea-alaisella tarkkaavuuden kuntoutuksella ei välttämättä saada aikaan pitkäkestoisia ja arkeen yleistyviä tuloksia. Lasten neuropsykologisen kuntoutuksen parissa työskenteleville psykologeille toiminnanohjauksen, tarkkaavuuden ja sosiaalisen toimintakyvyn keskeisten käsitteiden ja teoreettisten mallien tunteminen on tärkeää, sillä ne muodostavat teoreettisen perustan kuntoutustyölle ja tukitoimien suunnittelulle. Seuraavaksi tarkastelemme teoreettista taustaa ja malleja ennen siirtymistä kuntoutukseen ja TOTA- KU:n sisältöihin. 1.1 MITÄ OVAT TOIMINNANOHJAUS JA TARKKAAVUUS? Yleensä toiminnanohjauksella tarkoitetaan tavoitteelliseen toimintaan liittyviä kognitiivisia toimintoja, joiden tarkoituksena on auttaa henkilöä sopeutumaan ympäristön muuttuviin vaatimuksiin (Best, Miller & Jones, 2009). Valtaosa tutkijoista määrittelee toiminnanohjaustaitojen muodostuvan joukon useita erillisiä taitoja, jotka mahdollistavat tavoitteellisen ongelmanratkaisun (Gioia & lsquith, 2004; Miyake, Friedman, Emerson, Witzki, Howerter & Wager, 2000). Toiminnanohjauksen teoreettisia malleja on runsaasti, ja ne eroavat toisistaan sen suhteen painottavatko ne jotakin tiettyä toiminnanohjauksen tekijää, kuten työmuistia (Baddeley, 2003) tai itsesäätelyä (Barkley, 1997) vai kattaako malli laajemmin useampia osatoimintoja (mm. Brown 2001; 2006). Sujuva toiminnanohjaus edellyttää myös muita kognitiivisia toimintoja, kuten tarkkaavuuden ylläpitoa ja siirtämistä tai suunnittelua (Anderson, 2002; Barkley, 1999; Gioia & lsquith, 2004). Toiminnanohjauksen merkitys korostuu uusissa, ei-rutinoituneissa tilanteissa, joissa joudutaan luomaan uusia toiminta- tai ratkaisutapoja (ks. Vilkki, 1992). Toiminnanohjauksen osataitoja voidaan tarkastella toiminnan vaiheittaisuuden nä- TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus 7

kökulmasta, jolloin erotellaan neljä keskeistä osatoimintoa: ennakointi, tavoitteen valinta, suunnittelu ja monitorointi (Stuss & Benson, 1986). Ensimmäinen ja toinen vaihe liittyvät tulevan toiminnan ennakoimiseen ja suunnitteluun, kolmas joustavaan toteuttamiseen ja viimeinen vaihe toiminnan arviointiin suhteessa tavoitteisiin ja suunnitelmaan. Ennakointi- ja suunnitteluvaiheessa tarvittavia osataitoja ovat aloitteisuus, tavoitteiden asettaminen, ongelmanratkaisukeinojen suunnittelu ja organisointi. Toiminnan aikana tarvitaan tehdyn suunnitelman joustavaa toteuttamista, mikä edellyttää oman käyttäytymisen ja suoriutumisen monitorointia ja arviointia, kykyä hakea järjestelmällisesti tietoa sekä säädellä sisäisiä yllykkeitä ongelmanratkaisutilanteissa, kilpailevien toimintojen tai ärsykkeiden ehkäisyä ja joustavaa strategioiden käyttöä. Toiminnan jälkeen arvioidaan sitä suhteessa tavoitteisiin ja tehtyyn suunnitelmaan (miten meni, teinkö sitä mitä pitikin, sainko tehtyä tehtävän tai asian suunnitellusti loppuun). Kehitysneuropsykologista lähestymistapaa edustava Anderson (2002, 2008) erottelee toiminnanohjauksen kontrollijärjestelmässä faktorianalyyttisten tutkimusten perusteella neljä keskeistä osatoimintoa: kognitiivinen joustavuus, tarkkaavuuden säätely, tavoitteen asettaminen ja informaation prosessointi (Kuvio 1). Päätekijänä tässä kontrollijärjestelmässä on kognitiivinen joustavuus, johon kuuluvat muun muassa kyky vaihtaa vastaus- / toimintatapaa, virheistä oppiminen ja toiminnan mukauttaminen palautteen perusteella. Myös työmuisti ajatellaan tässä mallissa keskeiseksi osaksi kognitiivista joustavuutta. Toisena osatoimintona on tarkkaavuuden säätely, johon kuuluu kyky kohdistaa tarkkaavuus valikoivasti tiettyihin ärsykkeisiin ja Kognitiivinen joustavuus jaettu tarkkaavuus työmuisti käsitteellinen joustavuus palautteen hyödyntäminen Tavoitteen asettaminen aloitteisuus käsitteellinen päättely suunnittelu strateginen organisointi Tarkkaavuuden säätely valikoiva tarkkaavuus itsesäätely inhibitio itsemonitorointi Informaation prosessointi tehokkuus joustavuus prosessointinopeus Kuvio 1. Toiminnanohjauksen kontrollijärjestelmä osatoimintoineen (Anderson, 2008). 8 TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus

kyky pitää tarkkaavuutta yllä riittävän kauan. Kolmas osatoiminto eli tavoitteen asettaminen viittaa aloitteisuuteen ja kykyyn tehdä toimintasuunnitelmia, mikä edellyttää tulevaisuuden ennakoimista ja osatavoitteiden tai -vaiheiden suunnittelua päämäärän saavuttamiseksi. Toisin kuin monissa muissa toiminnanohjauksen teoreettisissa malleissa Andersonin mallissa informaation prosessointi erotellaan omaksi osatoiminnokseen. Tätä puoltavat tutkimukset (ks. Anderson, 2002; 2008), joissa toiminnan sujuvuus eli nopeus ja tehokkuus latautuvat omaksi faktorikseen. Nämä neljä osatoimintoa ovat kiinteässä vuorovaikutuksessa keskenään ja muodostavat yhdessä yleisen kontrollijärjestelmän (Kuvio 1), jonka ongelmat voivat näkyä millä hyvänsä osa-alueella. Toiminnanohjaus kytkeytyy vahvasti myös yksilön toiminnan motiiveihin ja tunteisiin, joilla on merkitystä toiminnan aloittamisessa ja päämääräsuuntautuneessa toteuttamisessa. Tätä pohtiessaan tutkijat ovat erottaneet toisistaan "viileät" ja "kuumat" toiminnanohjausprosessit. Viileitä toiminnanohjausprosesseja ovat edellä käsitellyt toiminnanohjauksen kognitiiviset osaprosessit (kuten suunnittelu, toiminnan organisointi, joustavuus, työmuisti ja inhibitio). Niiden vastaparina ovat sosiaalisuuteen ja kommunikaatiotaitoihin liittyvät kuumat toiminnanohjausprosessit, jotka viittaavat enemmän sosioemotionaalisiin tekijöihin. Näitä tarvitaan, kun tilanne on merkityksellinen ja sisältää tunteiden ja motivaation säätelyä (De Luca & Leventer, 2008). Kuumiin toiminnanohjausprosesseihin luetaan itsetietoisuus (mm. kyky tiedostaa ja ymmärtää henkilökohtaisia tarpeita ja haluja), mielen teoria (mm. kyky ymmärtää toisen ihmisen näkökulmaa, asettua toisen asemaan) ja moraalinen arviointi (säännöt ja normit ohjaavat päätöksentekoa). Ne liitetään myös kykyyn viivästyttää palkkioita ja rangaistuksen välttämiseen eli mielihyvän tai -pahan merkitykseen toiminnan säätelijänä. Erilaisista painotuksista ja terminologisista eroista huolimatta kaikissa toiminnanohjauksen määritelmissä yhdistyy käsitys siitä, että toiminnanohjaus muodostaa kontrollijärjestelmän, joka säätelee ajatuksia, tunteita, tekoja ja toimintaa (Gioia & Isquith, 2004). Edellä kuvatun toiminnanohjauksen mallin mukaisesti tarkkaavuus voidaan ymmärtää toiminnanohjauksen osatoiminnoksi. Tarkkaavuudella tarkoitetaan kykyä itse ohjata havaitsemistaan tilanteen tai tehtävän kannalta olennaisiin ympäristön piirteisiin. Se ei ole itsenäinen toiminto, vaan toimintojen prosessi tai tapahtumasarja, joka voidaan jakaa osaprosesseihin. Tarkkaavuuden osatoimintoja ovat tarkkaavuuden kohdentaminen ja kohteen vaihtaminen, tarkkaavuuden jakaminen, ylläpitäminen sekä impulssien kontrolli ja hillintä (Douglas, 1984; Mirsky, Anthony, Duncan, Ahearn & Kellam, 1991). Tarkkaavuuden kohdentaminen tai suuntaaminen (engl. focus) tarkoittaa kykyä keskittyä tarkkailtaviin ärsykkeisiin ja karsia häiritseviä ylimääräisiä ärsykkeitä. Kohteen vaihtaminen (engl. shift) viittaa kykyyn vaihtaa joustavasti keskittymisen kohdetta (eli siirtää tarkkaavuutta uuteen asiaan) ja ylläpito (engl. sustain) kykyyn pysyä tehtävässä ja säilyttää valppaus. Tarkkaavuuden ongelmia voi olla joissakin tai kaikissa näissä osatekijöissä. Lapsi, jonka toiminnanohjaus on kunnossa, on kognitiivisesti joustava. Hän kohdentaa ja jakaa tarkkaavuutensa tilanteen kannalta osuvasti, pitää mielessään tehtävän kannalta olennaisia asioita ja säätelee impulssejaan. Hän on aloitekykyinen, suunnittelee ja toteuttaa toimintaansa arvioiden sitä ja ottaen huomioon toiminnastaan saamansa palautteen. Lapsi osaa korjata toimintaansa huomatessaan virheitä. Hänen tietojen käsittelynsä on tehokasta ja nopeaa. TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus 9

Toiminnanohjaus on sateenvarjokäsite, jolla tarkoitetaan päämääräsuuntautuneen toiminnan säätelyä Toiminnanohjaus edellyttää kognitiivista joustavuutta ja työmuistia tarkkaavuuden säätelyä, valikoivaa tarkkaavuutta, impulssien hallintaa, reaktioiden ja ärsykkeiden ehkäisyä, oman toiminnan monitorointia kykyä asettaa tavoitteita, aloitteisuutta, toiminnan organisointia informaation prosessoinnin tehokkuutta ja joustavuutta Toiminnanohjauksen vaiheisiin kuuluvat ennakointi tavoitteen valinta suunnittelu joustava toteutus oman toiminnan monitorointi ja arviointi Kuvio 2. Toiminnanohjauksen edellytykset ja vaiheet. 1.2 TOIMINNANOHJAUKSEN JA TARKKAAVUUDEN KEHITYS Toiminnanohjaus ja tarkkaavuus kehittyvät iän myötä, ja niille on tyypillistä muuta kognitiivista kehitystä hitaampi ja pidempi kehityskaari. Toiminnanohjaus kehittyy normaalisti asteittain aikuisuuteen asti (Best ym., 2009; Huizinga, Dolan & van der Molen, 2006; Klenberg, Korkman & Lahti-Nuuttila, 2001; Romine & Reynolds, 2005). Sen osatoimintojen vaiheittainen kehitys heijastelee otsalohkon sykäyksittäin etenevää kypsymistä (Blakemore & Choudhury, 2006). Etenkin etuaivokuorella hermosolujen yhteyksien määrä kasvaa pitkälle nuoruusikään ja myeliinin määrä kasvaa edelleen aikuisiässä. Etuaivokuoren eri osa-alueiden kehityksen on havaittu olevan yhteydessä toiminnanohjauksen osaprosesseihin, ja siitä johtuen lapset saavuttavat niissä aikuisten taitotason eri aikaan (Best ym., 2009; Huizinga ym., 2006). Otsalohkolta on yhteyksiä lähes kaikkiin aivojen osiin aina takaraivolohkolle ja aivojen syviin osiin asti. Toiminnanohjaus edellyttää siten koko aivojen toimintaa, eivätkä sen ongelmat välttämättä johdu aivojen etualueiden vauriosta tai toimintahäiriöstä, vaan taustalla saattaa olla esimerkiksi valkean aineen vaurio tai diffuusi aivovaurio (Anderson, 2008). Toiminnanohjauksen osa-alueilla kehitys voi tapahtua toisista erillään eikä se ole välttämättä lineaarista (Blakemore & Choudhury, 2006; De Luca & Leventer, 2008; Huizin- 10 TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus

ga ym., 2006). Ensimmäisenä kehittyvät tarkkaavuuden kohdentaminen, inhibitio eli lapsen kyky ehkäistä ja pysäyttää toiminta ja työmuisti (Garon, Bryson & Smith, 2008; Klenberg ym., 2001). Inhibitio, etenkin kyky pysäyttää motorisia reaktioita (esim. vanhempien kieltäessä), kehittyy ennen kouluikää, mutta kehitystä monimutkaisemman inhibition osalta on havaittu tapahtuvan yhä alaluokilla ja edelleen nuoruudessa. Inhibitiokontrollin kehittymisen merkitystä on korostettu sillä, että ympäristön häiriötekijöiden poissulkeminen on edellytys muulle kognitiiviselle kehitykselle (Best ym., 2009; Huizinga ym., 2006). Toiminnanohjauksen muiden osatoimintojen kehityksestä poiketen työmuistin eli muistissa pysyvien asioiden määrä näyttää kasvavan lineaarisesti nelivuotiaasta aina nuoruuteen asti (Gathercole, Pickering, Ambridge & Wearing, 2004; Huizinga ym., 2006). Nopein kehityksen vaihe ennen kouluikää on liitetty hippokampuksen eli aivojen muistitumakkeen kehitykseen. Puheen ja kielen kehityksellä on tärkeä merkitys toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden kehityksessä. Jo Vygotskyn (1982) ja Lurian (1961) klassisissa kirjoituksissa tuodaan esiin puheen ja kielen toimintaa ohjaava rooli. Sisäistyneellä puheella tarkoitetaan toiminnan kielellistä ohjaamista. Aluksi vanhempi ohjaa lapsen toimintaa ääneen puhumalla, vähitellen lapsi oppii mallin avulla ohjaamaan toimintaansa itse puhumalla ääneen. Kouluikään mennessä sisäistetyn puheen kehittymisen kautta ohjaus alkaa tapahtua enemmän ajattelun kautta. Tarkkaavuuden suuntaamisen ja kohteen vaihtamisen kehitys on riippuvainen osittain inhibition ja työmuistin kehityksestä. Tarkkaavuuden kohteen vaihtaminen alkaa onnistua kolmivuotiaasta alkaen (Garon ym., 2008), mutta toiminto kypsyy nuoruudessa (Huizinga ym., 2006). Myöhemmin kouluiässä kehittyvät valikoiva tarkkaavuus ja tarkkaavuuden ylläpito (Klenberg ym., 2001). Monimutkaisemmat toiminnanohjauksen osataidot, kuten toiminnan sujuvuus (fluenssi), kognitiivinen joustavuus, informaation prosessointi ja tavoitteiden asettamisen ja suunnittelun taidot alkavat kehittyä 7 9 -vuotiaana ja jatkavat kehitystään myöhäisnuoruuteen asti (Anderson, 2008; Klenberg ym., 2001; Romine & Reynolds, 2005). Inhibitio, tarkkaavuus ja toiminnanohjaus ovat siten kiinteässä yhteydessä toisiinsa, mutta niiden kehitys kulkee vaiheittain. Tämä viittaa siihen, että taidot ovat hierarkkisessa suhteessa toisiinsa. Inhibition kehitys näyttää olevan toiminnanohjauksen perustoiminto, jonka varaan korkeammat tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen taidot kehittyvät. Edellä kuvattuja toiminnanohjauksen osatoimintojen kehitysvaiheita voisi tiivistää myös "kylmien ja kuumien prosessien'' näkökulmasta seuraavasti: ensimmäisenä leikki-iässä alkavat kehittyä kylmät toiminnanohjausprosessit, ja vasta myöhemmin murrosiässä kehitystä tapahtuu voimakkaammin kuumien toiminnanohjausprosessien osalta. Kuntoutuksen kannalta on tärkeää tuntea ja tunnistaa toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden kehityksen piirteet (Kuvio 3). Oppimiselle ja kuntoutukselle otollinen vaihe jatkuu yhä murrosikään, jolloin hermosolujen välisten vähemmän käytettyjen yhteyksien karsinta alkaa ja käytetyimmät yhteydet vahvistuvat. Myös osa aikaisemmin kehittyvistä toiminnanohjauksen osatoiminnoista jatkaa kehittymistään edelleen murrosiässä. Kehitysneuropsykologisesta näkökulmasta kuntoutuksen ajoittamiselle onkin todennäköisesti useampia herkkyyskausia, joiden aikana harjoittelulla voidaan ajatella saavutettavan merkittäviä muutoksia. TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus 11

Toiminnanohjauksen kehityksen piirteitä hidas ja pitkä kehityskaari varhaislapsuudesta aikuisuuteen kunkin osatoiminnon kehitys voi tapahtua toisistaan erillään kehitys ei ole lineaarista, vaan osa aikaisemmin kehittyvistä osatoiminnoista jatkaa kehitystään yhä murrosiässä osatoiminnot kehittyvät vaiheittain, mikä viittaa osatoimintojen olevan hierarkkisessa suhteessa keskenään inhibitio näyttää olevan varhain kehittyvä perustoiminto, jonka varaan korkeammat toiminnanohjauksen osatoiminnot rakentuvat Kuvio 3. Toiminnanohjauksen kehityksen piirteitä. 1.3 SOSIAALINEN TOIMINTAKYKY Toiminnanohjaus ja sen kehitys on yhteydessä sosiaaliseen toimintakykyyn eli kompetenssiin, joka kuvastaa lapsen yleistä kykyä toimia yhteisönsä jäsenenä. Sosiaalista toimintakykyä pidetään yhtenä keskeisimmistä lapsen myöhemmän akateemisen, sosiaalisen ja tunne-elämän kehityksen ennustajista (John, 2001). Niillä lapsilla, joilla on kehityksellisiä erityisvaikeuksia, -häiriöitä; -vammoja, tai jokin pitkäaikaissairaus, on todettu olevan keskimääräistä suurempi riski sosiaalisen toimintakyvyn ongelmiin (Kavale & Forness, 1996; La Greca, Bearman & Moore, 2002; Meijer, Sinnema, Bijstra, Mellenbergh & Wolters, 2000; Nassau & Drotar, 1997). Kehityksellisistä häiriöistä etenkin tarkkaavuusvaikeuksiin ja ylivilkkauteen liittyy sosiaalisissa tilanteissa ja sosiaalisissa suhteissa ongelmia (Nixon, 2001), jotka voivat heikentää toimintakykyä. Erilaisilla interventioilla, kuten neuropsykologisella kuntoutuksella, voidaan pyrkiä vahvistamaan lapsen sosiaalista toimintakykyä ja näin tukemaan myöhempää selviytymistä. Sosiaalista toimintakykyä on määritelty hyvin laajasti joko vuorovaikutuksen tehokkuutena (Rose-Krasnor, 1997), yksilön kykynä toimia ikä- ja kognitiivisen kykytasonsa edellyttämällä tavalla (Doll, 1977), sosiaalisten taitojen valikoimana (McCabe & Meller, 2004), tai prososiaalisen ja antisosiaalisen käyttäytymisen ilmenemisenä (Junttila, Voeten, Kaukiainen & Vauras, 2006). Yhteistä näille erilaisille määrittelyille on se, että sosiaalinen toimintakyky viittaa lapsen pärjäämiseen tavoitteidensa mukaisesti sosiaalisessa ympäristössä. Se edellyttää sosiaalisten tilanteiden hahmottamista ja tulkintaa sekä taitoja osallistua yhteisön toimintaan ja aktiivisesti vaikuttaa siihen (Dodge, Pettit, McClaskey & Brown, 1986; Gresham, 1986). Sosiaalinen toimintakyky koostuu eri osa-alueista. Kuvioon 4 on koottu käsitteellinen jäsennys näistä osa-alueista ja niiden yhteyksistä taustatekijöihin. Tavallisesti sosiaalisen toimintakyvyn osa-alueisiin luetaan sosiaaliset taidot, sosiaalinen sopeutuminen ja sosiaalinen suoriutuminen (Cavell, 1990). Myös minäkuva voidaan käsitteellistää kiinteäksi osaksi sosiaalista toimintakykyä (mm. Poikkeus, 1997). Sosiaaliset taidot viittaavat niihin sosiaalisiin kykyihin (mm. kuuntelu, jakaminen), joita tarvitaan vuorovaikutusti- 12 TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus

lanteessa suoriutumiseen, kun taas sosiaalista sopeutumista arvioidaan prososiaalisen käyttäytymisen esiintymisen ja käytöshäiriöiden puuttumisen perusteella (Cavell, 1990; Gresham & Elliot, 1987). Sosiaalinen suoriutuminen viittaa tosiasialliseen käytökseen ja siihen, miten hyvin lapsi täyttää sosiaalisten tilanteiden vaatimukset (Cavell, 1990). Sosiaalinen toimintakyky voidaan ymmärtää toiminnanohjauksen tapaan sateenvarjokäsitteenä, joka edellyttää monia kognitiivisia prosesseja, kuten joustavaa ongelmanratkaisukykyä, useasta lähteestä saatavan tiedon nopeaa prosessointia, itsesäätelykykyä ja kykyä hyödyntää saatua palautetta. Esimerkiksi sosiokognitiiviset taidot, etenkin sosiaaliseen havaitsemiseen ja ongelmanratkaisuun liittyvät kyvyt, ymmärretään erääksi keskeisimmistä sosiaalisen toimintakyvyn edellytyksistä (Dodge ym., 1986; Yeates, Bigler, Dennis, Gerhardt, Rubin, Stancin, ym., 2007). Sosiaalista toimintakykyä Keskushermoston vauriot ja toiminnalliset häiriöt arvioidaan useimmiten suhteessa sosiaalisesti suotavan käyttäytymisen esiintymiseen, mikä korostaa käyttäytymisen säätelyä ja toiminnan joustavuutta. Sosiaalisella toimintakyvyllä viitataan myös aktiiviseen ja aloitteiseen toimintaan, johon kuuluu käsitys itsestä toimintakykyisenä subjektina (Hurrelmann, 1988; Pölkki, Kähkönen & Kukkonen, 1997). Edellä mainittujen kolmen keskeisen sosiaalisen toimintakyvyn osa-alueen lisäksi lapsen minäkuva liittyy läheisesti sosiaaliseen toimintakykyyn. Minäkuvan voidaan ajatella sisältävän laajasti kaikki ne käsitykset, joita lapsella on omasta minästään sekä minän ja ympäröivän todellisuuden välisestä vuorovaikutuksesta (Rauste-von Wright, 1979). Toisaalta minäkuva voidaan ymmärtää sisäiseksi käsitykseksi asenteiden, motiivien, ominaisuuksien ja toimintapätevyyksien kokonaisuudesta (Hurrelmann, 1988), jolloin minäkuvaan sisälly- Perhe ja ympäristö (vanhemmuus, koulu) Neurokognitiiviset vaikeudet (tarkkaavuus, toiminnanohjaus, sosio-kognitiiviset ongelmat) Sosiaaliset taidot Sosiaalinen sopeutuminen (käyttäytymishäiriöt) Sosiaalinen suoriutuminen (prososiaalinen käyttäytyminen, kaverisuhteet) Käsitys itsestä, taidoista ja toimintakyvystä (vahvuuksista, vaikeuksista) SOSIAALINEN TOIMINTAKYKY MINÄKUVA Kuvio 4. Käsitteellinen viitekehys sosiaalisesta toimintakyvystä, sen osa-alueista sekä niiden yhteyksistä taustatekijöihin (muokattu Rantanen, Eriksson ja Nieminen, 2001). TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus 13

tetään toiminnan ja toimintapätevyyksien käsitteet. Tästä näkökulmasta minäkuva on ymmärrettävä erityisesti joustavan ja taitavan (engl. competent) toiminnan välttämättömänä edellytyksenä (Hurrelmann, 1988). Sosiaalinen toimintakyky kehittyy varhaislapsuudesta alkaen lapsen yksilöllisten piirteiden ja kasvuympäristön vuorovaikutuksen tuloksena. Lapsen temperamenttipiirteet, kuten aktiivisuus, lähestymis-/välttämistaipumus ja sopeutuvuus uusiin tilanteisiin sekä varhainen kiintymyssuhde luovat perustaa sosiaalisen toimintakyvyn kehitykselle (Semrud-Clikeman, 2010). Lapsen sosiaalinen sopeutuminen ja toimintakyky voi olla hyvinkin erilaista eri ympäristöissä riippuen siitä, missä määrin ympäristön vaatimukset sopivat yhteen näiden yksilöllisten piirteiden sekä lapsen kykyjen ja taitojen kanssa. Ympäristö voi joko tukea tai heikentää lapsen selviytymistä ja toimintakyvyn kehittymistä. Lapsen toimintaympäristön muokkaaminen lapsen taitoja ja kykyjä vastaavalle tasolle auttaa lasta paremmin selviytymään päivittäisissä tilanteissa. Sosiaalisen kompetenssin kehityksen kulmakivenä pidetty tunteiden säätelyn vahvistuminen korostuu leikki-iässä (Semrud-Clikeman, 2010). Tässä ikävaiheessa struktuuri ja aikuisen tuki, kuten turvallisten rajojen asettaminen ja tunteiden nimeäminen, ovat vielä tarpeen tunteiden säätelyssä. Toiminnanohjauksen kehitys ja etenkin impulssien inhibition kehitys on vahvasti yhteydessä sosiaalisen toimintakyvyn kehitykseen leikki- ja alkuopetusiässä. Keskilapsuudessa temperamenttipiirteistä sosiaalisuus ja tunteiden säätely ovat edelleen tärkeitä, ja niitä onkin ehdotettu ystävyyssuhteiden ja toverihyväksynnän perustaksi. Keskilapsuus on aikaa, jolloin vuorovaikutus- ja keskustelutaidot harjaantuvat. Erimielisyydet ja riidat ovat lasten keskuudessa tavallisia, mikä korostaa sosiaalisen ongelmaratkaisukyvyn merkitystä sosiaalisissa tilanteissa pärjäämiselle. Neuvottelu-, konfliktien ratkaisu- ja kompromissitaidot sekä kyky ymmärtää itse suhteessa toisiin ovat keskeisiä taitoja, jotka harjaantuvat tässä ikävaiheessa. Sosiaalisen toimintakyvyn kannalta olennainen muutos tapahtuu nuoruudessa, jolloin nuorelle kehittyy kyky etääntyä tarkastelemaan tilannettaan objektiivisesti ja ulkopuolelta (Semrud-Clikeman, 2010). Minäkuvan ja identiteetin kehittyminen on keskeinen kehitystehtävä tässä ikävaiheessa, ja sosiaalisilla suhteilla on todettu olevan suuri merkitys itsearvostuksen kehitykseen. 1.4 TOIMINNANOHJAUKSEN JA TARKKAAVUUDEN VAIKEUDET Toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden vaikeudet ovat lapsilla melko tavallisia. Tässä käsikirjassa toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden ongelmilla viitataan yleiskäsitteenä lapsilla esiintyviin vaikeuksiin näissä toiminnoissa, kun taas käsitteellä tarkkaavuushäiriö viitataan diagnosoituun aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöön (eli ADHD:n). Vaikka diagnostisesti merkittäviä tarkkaavuuden ongelmia esiintyy noin 3 5 %:lla ikäluokasta (Almqvist, 2004; Smalley, McGough, Moilanen, Loo, Taanila, Ebeling, ym., 2007), lievemmätkin ongelmat haittaavat usein lapsen selviytymistä ja toimintakykyä laajasti kaikilla elämän osa-alueilla. Tällaisia ongelmia on jopa 10 %:lla kouluikäisistä. Toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden ongelmat eivät ole ominaisuuksia, joita lapsessa joko on tai ei ole. Pikemminkin on kysymys käyttäytymisen jatkumosta tai toiminnanohjauksen eri tekijöiden tavanomaisen kehityksen poikkeamista. Tästä näkökulmasta voidaan ymmärtää, että kahta lasta, joilla on samanlaisia toiminnanohjausongelmia ja/tai tarkkaavuushäiriöitä tuskin löytyy. Tämä on erityinen haaste kuntoutukselle, joka edellyttää aina yksilöllistä räätälöintiä. 14 TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus

Toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden ongelmien taustalla voi olla monia syitä. Niitä esiintyy melko yleisinä lasten traumaattisten aivovammojen (Yeates, 2010), neurologisten sairauksien tai vammojen, kuten epilepsian (Rantanen, Eriksson & Nieminen, 2012) ja liikuntavamman eli CP:n (cerebral palsy) (Weierink, Vermeulen & Boyd, 2013), sekä muiden kehityksellisten vaikeuksien, kuten kielellisten erityisvaikeuksien (Henry, Messer & Nash, 2012) yhteydessä. Toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden vaikeudet ovat kuitenkin kaikkein tavallisimpia lapsilla, joilla on kehityksellinen tarkkaavuushäiriö (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, ADHD). Heistä on myös eniten empiiristä tutkimustietoa. Toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden vaikeuksien taustalla voi olla myös tunneperäiset, kasvatukselliset tai sosiaaliset tekijät. Näiden taustasyiden selvittely on tärkeää, sillä ongelmien hoito ja sen painotukset ovat riippuvaisia niistä. Neurologisiin sairauksiin ja aivovammoihin liittyy usein toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden ongelmia. Tutkimuksissa on todettu aivovamman saaneilla lapsilla tavanomaista hitaampien reaktioaikojen lisäksi tarkkaavuuden ylläpidon sekä valikoivan ja jaetun tarkkaavuuden ongelmia etenkin monimutkaisissa ja aikarajoitteisissa tehtävissä (Yeates, 2010). Usein nämä lapset häiriintyvät helposti ulkopuolisista ärsykkeistä ja väsyvät ponnisteluja vaativissa tehtävissä. Nuorempi ikä aivovamman tapahtumahetkellä lisää riskiä toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden vaikeuksiin. Vaikeudet voivat osaksi lieventyä ajan myötä, mutta osalla lapsista ne osoittautuvat melko pysyviksi aivovamman jälkitiloiksi. Myös aivovamman saaneiden lasten seurantatutkimuksissa on todettu, että vaikeudet voivat osaltaan myös lisääntyä iän ja vaatimusten kasvaessa. Epilepsia on esimerkki lastenneurologisesta sairaudesta, johon liittyy toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden vaikeuksia. Epilepsiaa sairastavilla lapsilla on todettu vaikeuksia tarkkaavuuden ylläpidossa ja vireystilan säätelyssä, reaktioajoissa ja prosessoinnin nopeudessa sekä työmuistissa. Näiden lasten vaikeudet ilmenevät arjessa usein vireystilan vaihteluna, informaation prosessoinnin ja yleisen toiminnan hitautena, johon liittyy aloittamisen ja tarkkaavuuden ylläpidon vaikeuksia. Nämä tarkkaavuuden vaikeudet ilmenevät useimmin tarkkaamattomuutena, eikä niinkään ylivilkkautena (Dunn & Kronenberger, 2005; Hermann, Jones, Dabbs, Allen, Sheth, Fine, ym., 2007). Lisäksi poikien ja tyttöjen välillä ei ole eroja esiintyvyydessä toisin kuin kehityksellisessä tarkkaavuushäiriössä. Vastaavanlaisia yleisiä informaation prosessoinnin vaikeuksia on todettu muilla lapsilla, joilla on neurologinen sairaus tai vamma, kuten CP-vamma. Tarkkaavuuden ylläpidon, jakamisen ja kohteen siirtämisen sekä työmuistin ongelmat näyttävät olevan myös tavallisia CP-vamman yhteydessä (Bottcher, Flachs & Uldall, 2010; Pirilä, van der Meere, Korhonen, Ruusu-Niemi, Kyntajä, Nieminen ym., 2004; Pirilä, van der Meere, Rantanen, Jokiniemi & Eriksson, 2011). Toiminnanohjauksen vaikeuksien riski on suuri ennenaikaisesti syntyneillä lapsilla, joilla on molemminpuolinen vaurio (Pirilä ym., 2011). Suuri osa lasten kehityksellisistä vaikeuksista, myös toiminnanohjaus- ja tarkkaavuusvaikeuksista ei liity varsinaisiin diagnosoitaviin sairauksiin tai häiriöihin. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin erityisvaikeuksia käsitellyt työryhmä on nimennyt tällaiset kehitykselliset vaikeudet kehityksen neurologisiksi erityisvaikeuksiksi (Kehityksen ja oppimisen vaikeudet lapsilla ja nuorilla, 2003). Olennaista tässä määrittelyssä on se, että kehityksen neurologisten erityisvaikeuksien taustalla oletetaan olevan aivojen toiminnan häiriö, joka johtuu aivokudoksen vauriosta, rakennepoikkeavuudesta tai aineenvaihduntahäiriöstä. TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus 15

Näiden poikkeavuuksien suora osoittaminen ei usein kuitenkaan ole mahdollista. Samoin rajaaminen samankaltaisia oireita aiheuttavien tunne-elämän ongelmien ja psykososiaalisten vaikeuksien suuntaan on vaikeaa, ja usein erityisvaikeuksien taustalla voikin olla monta syytä. Keskeistä tässä määrittelyssä on myös se, että kehityksellisten erityisvaikeuksien oirekuva muuttuu usein iän ja kehityksen myötä, esiintyvyys vaihtelee eri vaikeusasteissa (lievä keskivaikea vaikea) 1 5 % lapsista. Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD) on yksi tavallisimmista lapsilla esiintyvistä ja diagnosoiduista kehityksen neurologisista häiriöistä ja häiriö, johon aina liittyy toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden ongelmia. ADHD:lla tarkoitetaan etiologialtaan neurobiologista kehityksellistä häiriötä, jonka kehittymisessä perimän ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutus on merkittävä (Biederman, 2005). Tarkkaavuushäiriö on epäyhtenäinen oireryhmä, jonka syynä on vain harvoin yksittäinen tekijä. Kaksostutkimukset osoittavat, että ADHD:lla on vahva geneettinen tausta (Hudziak, Derks, Althoff, Rettew, & Boomsma, 2005). Raskaudenaikaiset ympäristötekijät kuten äidin tupakointi ja alkoholin käyttö sekä äidin raskauden aikainen stressi saattavat lisätä ADHD:n riskiä erityisesti lapsilla, joilla on siihen geneettinen alttius. Myös keskushermoston välittäjäainejärjestelmän häiriö saattaa olla oleellinen tekijä, ja erityisesti dopamiinin, noradrenaliinin ja serotoniinin merkitystä on tutkittu (Almqvist, 2004; Sandberg, 1999). Ympäristön vaikutus puolestaan näkyy etenkin varhaisissa psykososiaalisissa tekijöissä. Suomessa käytössä olevan kansainvälisen tautiluokituksen ICD-10 (STAKES, 1998) mukaan tarkkaavuushäiriö tarkoittaa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriötä, jonka keskeiset oireet ovat keskittymisvaikeudet, yliaktiivisuus ja impulsiivisuus. Diagnoosin saaminen edellyttää, että jotkin häiritsevistä oireista ovat olleet näkyvissä ennen seitsemättä ikävuotta ja että ne ovat kestäneet vähintään puoli vuotta. Oireiden on oltava lapselle haitaksi ja niiden tulee olla poikkeavia lapsen kehitystasoon nähden. Oireita pitää myös esiintyä kahdessa tai useammassa ympäristössä, esimerkiksi koulussa ja kotona. Muiden kehityksellisten ja mielenterveydellisten häiriöiden mahdollisuus tulee myös sulkea pois diagnoosia tehtäessä. Tutkimuskirjallisuudessa ADHD määritellään tavallisimmin DSM-IV:n (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2000) mukaan kolmeen alatyyppiin: pääasiallisesti tarkkaamattomuustyyppiin, pääasiallisesti yliaktiiviseen/impulsiiviseen tyyppiin ja yhdistyneeseen tyyppiin. Toukokuussa 2013 ilmestyvään uuteen DSM-5 ADHD:n kriteereitä tarkennetaan, muun muassa alkamisikä nousee ennen 12 ikävuotta aikaisemman 7 vuoden sijaan ja puhdas tarkkaamattomuus-ryhmä. Kouluikäisillä lapsilla ovat tarkkaavuushäiriön alatyypeistä yleisimpiä pääasiallisesti tarkkaamattomuustyyppi ja yhdistynyt tyyppi. Pääasiallisesti yliaktiivinen/impulsiivinen tyyppi on näistä harvinaisin kouluikäisillä, mutta alle kouluikäisillä sen osuus voi olla suurin (Hurtig, Ebeling, Taanila, Miettunen, Smalley, McGough, ym. 2007; Rucklidge, 2010; Skounti, Philalithis & Galanakis, 2007). Pojilla ADHD esiintyy lähes kolme kertaa useammin kuin tytöillä. Tyttöjen ADHD saattaakin olla alidiagnosoitu, sillä tyttöjen ja poikien oireet ovat erilaisia; tytöillä on muun muassa vähemmän käyttäytymisongelmia (Gershon, 2002). Lasten tarkkaavuushäiriöön liittyy usein muita häiriöitä ja ongelmia. Ruotsalaistutkimuksen mukaan jopa 90 %:lla ADHD-lapsista on jokin muukin diagnoosi (Kadesjo & Gillberg, 2001). Tavallisia tarkkaavuushäiriön kanssa samanaikaisesti esiintyviä häiriöitä ovat käytösongelmat kuten epäsosiaalinen ja 16 TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus

uhmakas käyttäytyminen, sekä ahdistus- ja masennusoireet. Lapsilla on todettu myös Aspergerin oireyhtymää, motorisen koordinoinnin vaikeuksia, kognitiivisia ongelmia sekä havaitsemis- ja oppimisvaikeuksia, kuten lukivaikeuksia ja puheen sekä kirjoittamisen ongelmia. Näiden liitännäisvaikeuksien huomiointi on tärkeää kuntoutusta ja tukitoimia suunniteltaessa. Tarkkaavuushäiriö ei ole ainoastaan lapsuusiän ongelma, vaan elämänpituinen häiriö, vaikka ilmenemismuodot saattavat lieventyä ja muuttua lapsen kasvaessa. On arvioitu, että noin 50 80 prosentilla on vaikeita ongelmia myös nuoruudessa ja noin 30 50 prosentilla aikuisuudessa (Gillberg, 1995). Lapsuudessa tarkkaavuushäiriön kliininen kuva on yhdistelmä liiallista aktiivisuutta ja heikkoa keskittymiskykyä, jonka taustalla on impulssien inhibition vaikeuksia. Yleensä kolmen ja yhdeksän ikävuoden välissä motorinen aktiivisuus vähenee ja tarkkaavuus ja motorinen inhibitio lisääntyvät, mutta samalla kouluiässä kognitiiviset ja akateemiset vaikeudet lisääntyvät sekä sosiaalisissa suhteissa ilmenee vaikeuksia (Wolraich, Wibbelsman, Brown, Evans, Gotlieb, Knight, ym. 2005). Toiminnanohjauksen vaikeuksista, etenkin aloittamisen vaikeuksien ja vaikeuden ponnistella tavoitteiden mukaisesti on seurantatutkimuksissa todettu olevan melko pysyviä (Biederman, Petty, Fried, Doyle, Spencer, Seidman, ym., 2007; Wolraich ym., 2005). Tarkkaavuushäiriön ydinoireista ylivilkkaus ja impulsiivisuus siis usein vähenevät ajan myötä, mutta tarkkaamattomuus, heikko keskittymiskyky ja suunnittelun ongelmat usein säilyvät tai jopa lisääntyvät. Lisäksi lasten oppimisstrategiat ovat usein toimimattomia tai tehottomia, mikä osaltaan hankaloittaa koulutyötä. Kognitiivisen ja akateemisen suoriutumisen vaikeuksien lisäksi tarkkaavuushäiriöisillä lapsilla ja nuorilla on todettu suurentunut riski emotionaalisiin ja sosiaalisiin ongelmiin, kuten akateemiseen alisuoriutumiseen, riskikäyttäytymiseen, masennukseen, päihderiippuvuuteen, sosiaalisiin vaikeuksiin ja perheongelmiin (Barkley, 2006). Pitkittäistutkimusten mukaan ennusteen on todettu olevan heikompi erityisesti niillä lapsilla, joilla esiintyy ylivilkkauden ja käytöshäiriön yhdistelmä (Almqvist, 2004; Sandberg, 1999). Usein nämä lapsuusiän ongelmat johtavat myöhempään antisosiaaliseen käyttäytymiseen ja päihteiden käyttöön nuoruudessa ja aikuisuudessa (Burt & Roisman, 2010). Tämän on yleensä päätelty kuvaavan ongelmien kasautumisesta johtuvaa kehityskulkua. Aikuisiällä tarkkaavuushäiriön rinnakkaisoireet, kuten sosiaaliset, tunne-elämän ja sopeutumisvaikeudet saattavatkin olla ongelmallisempia, kun taas varsinaiset tarkkaavuushäiriön oireet ovat saattaneet lieventyä tai parantua. Tarkkaavuushäiriön selitysmalleja Tarkkaavuuden ongelmien taustatekijöihin liittyvä tutkimus on pohjautunut pääosin ADHD-lasten tutkimukseen. Tarkkaavuushäiriöön liittyvien kehityskulkujen, liitännäisoireiden ja kasvuympäristön piirteiden on todettu olevan hyvin heterogeenisiä ja siten sen etiologiankin on päätelty voivan olla heterogeeninen (Nigg, 2006). Tarkkaavuushäiriötä on selitetty erilaisten teoreettisten mallien avulla, jotka poikkeavat toisistaan, mutta joiden voidaan ajatella olevan toisaalta toisiaan täydentäviä (Kuvio 5). Selitysmallien tunteminen on tärkeää, koska ne heijastuvat tarkkaavuushäiriön hoitoon muun muassa siinä, mitä kuntoutuksessa ja tukitoimissa painotetaan (esim. ympäristön muokkaamista tai välitöntä palautetta). Toiminnanohjausmallien lähtökohtana on se, että toiminnanohjaus ja tarkkaavuus liittyvät läheisesti toisiinsa. Edellisessä kappaleessa kuvatun Andersonin kehityksellisen TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus 17

toiminnanohjausmallin mukaan tarkkaavuushäiriö on yksi mahdollinen toiminnanohjauksen häiriö. Barkley (1997) sen sijaan selittää tarkkaavuushäiriön oireiden johtuvan käyttäytymisen inhibition heikkoudesta eli kyvyttömyydestä ehkäistä impulsseja, mikä näkyy vallitsevan toiminnan ehkäisemisen ongelmina. Inhibitio on yhteydessä toiminnanohjauksen osatoimintoihin eli työmuistiin, tunnetilojen, motivaation ja vireystilan itsesäätelyyn, sisäistyneeseen puheeseen sekä käyttäytymisen joustavaan säätelyyn. Nämä neljä osatoimintoa häiriintyvät silloin, kun impulssien inhibitio ei toimi tyydyttävällä tavalla. Inhibition vaikeudet johtavat siten toissijaisesti toiminnanohjauksen vaikeuksiin. Barkley (1997) on löytänyt yhteyden heikon inhibitiokyvyn ja huonosti kehittyneen itselle suunnatun puheen välillä. Tutkimusten perusteella ylivilkkaiden lasten on vaikea spontaanisti kehittää strategioita ongelmien ratkaisemiseksi tai kielellisen aineksen mieleen painamiseksi. Myös ohjeiden ja sääntöjen muistaminen ja noudattaminen on vaikeampaa, koska ne eivät helposti sisäisty omaa toimintaa ohjaavaksi puheeksi (Barkley 1997). Joustavaan käyttäytymiseen (engl. reconstitution) Barkley liittää kyvyn analysoida ja mukauttaa käyttäytymistä luovasti tilanteen vaatimusten mukaan. Myös Brown (2005, 2006) näkee tarkkaavuushäiriöisen lapsen keskeisinä ongelmina toiminnanohjauksen puutteet. Hän kritisoi kuitenkin Barkleyn tapaa nostaa yksi toiminnanohjauksen tekijä, impulssien inhibitio, muita keskeisemmäksi ongelmaksi. Brownin (2006) mukaan tarkkaavuushäiriöisillä lapsilla on vaikeuksia 1) organisoida ja käynnistää työskentelyä (engl. activation), 2) ylläpitää tarkkaavuutta ja keskittyneisyyttä (engl. focusing), 3) säädellä energian käyttöä ja vireystilaa (engl. effort), 4) säädellä tunnetiloja ja mielialaa (engl. emotion), 5) hyödyntää työmuistia ja mieleen palauttamista (engl. memory) ja 6) ylläpitää toimintaa (engl. action). Näiden osatoimintojen häiriintymisestä seuraa esimerkiksi vireystilan ja aktivaation vaihtelu, levottomuus, vaikeudet rauhoittua, ponnistella tehtävissä tai säädellä emotionaalisia reaktioita. Toisin kuin Barkleyn mallissa Brownin mallin avulla voidaan selittää ylivilkkauden lisäksi myös muita tarkkaavuushäiriön piirteitä, kuten tarkkaamattomuutta ja vaikeuksien tilannekohtaista vaihtelua. Tunnetilojen, motivaation ja vireystilan säätelyllä on tärkeä rooli toimintojen sujuvassa toteuttamisessa. Motivaatiomallien mukaan (Sonuga-Barke, Sergeant, Nigg & Willcutt 2008; Sonuga-Barke, Taylor, Sembi & Smith, 1992) tarkkaavuushäiriön taustalla on lapsen poikkeava reagoiminen käyttäytymisestään saamaansa palautteeseen. Poikkeavan reagoimisen ajatellaan johtuvan aliaktiivisesta dopamiinijärjestelmästä. Dopamiinia pidetään mielihyvän ja motivaation säätelyyn liittyvänä aivojen välittäjäaineena; mielihyvää tuottava, palkitseva toiminta kiihdyttää dopamiinituotantoa. Alhaisen dopamiinijärjestelmän aktivaation takia tarkkaavuushäiriöinen lapsi tarvitsee jatkuvaa palautetta käyttäytymisen vahvistamiseen. Tarkkaavuushäiriöisillä lapsilla on siten ikätovereitaan vähemmän kapasiteettia tuottaa ja säädellä emotionaalisia ja motivationaalisia tiloja sekä vireystilaa palvellakseen päämääräsuuntautunutta käyttäytymistä. Tehtävätilanteissa nämä lapsen vaikeudet ilmenevät esimerkiksi vähäisempänä haluna selviytyä vaikeasta tehtävästä tai oppia uusia asioita. Tämä vaikeuttaa keskittymistä tilanteissa, joissa ulkoiset tekijät, kuten riittämätön palaute, eivät tue keskittymistä. Tarkkaavuushäiriöiset lapset ovatkin riippuvaisempia ulkoisista tekijöistä motivaation ja vireystilan säätelyssään. Erilaisten vahvistamiskeinojen ja palautejärjestelmien onkin todettu vaikuttavan tehokkaasti tarkkaavuushäiriöisten lasten käyttäytymiseen, koska ne varmistavat säännönmukaisen ja välittömän 18 TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus

palautteen antamisen lapsen käyttäytymisestä. Ylivilkkaat lapset myös reagoivat herkemmin emotionaalisesti latautuneisiin tapahtumiin. Käyttäytyminen emotionaalisesti latautuneessa tilanteessa voikin olla poikkeuksellisen voimakasta ja impulsiivista. Energeettisten ja vireystilan säätelyn selitysmallien (Sergeant, 2000, 2005; van der Meere, 1996; Börger & Wiersema,2010) mukaan tarkkaavuushäiriön taustalla on vaikeus vireystilan ylläpitämisessä ja ponnistelun säätelyssä. Tarkkaavuushäiriöisen lapsen inhibitio- ja motivaatiohäiriön taustalla on vireystilan aliaktivaatio. Inhibitio- ja vireystilan säätelymallin välinen ero voidaan tiivistää seuraavasti: Barkleyn mukaan puutteellinen inhibitiokyky johtaa puutteisiin säädellä omaa tilaansa. Van der Meeren mukaan ongelma on päinvastainen: puutteellinen kyky säädellä omaa toimintavalmiutta (engl. state regulation) johtaa muun muassa impulssien inhibition ongelmiin. Tämä tarkoittaa sitä, että vireystilan säätely suhteessa tehtävän asettamiin vaatimuksiin on heikkoa. Ponnistelua vaativissa tehtävissä lapsen on vaikea nostaa aktivaatiota tehtävän edellyttämälle tasolle. Aktivaation riittämättömyyden vuoksi tarkkaavuushäiriöiset lapset ovat tyypillisesti hitaita ja epätarkkoja esimerkiksi reaktioaikatehtävissä. Kun tilanne tai tehtävän antamat ärsykkeet eivät nosta vireystilaa riittävästi, lapsella on itsellään niukasti keinoja auttaa itseään. Tarkkaavuushäiriön oireet riippuvat siten osaksi tilanteen ominaisuuksista (vrt. tylsä, yksitoikkoinen tai pitkäkestoinen tilanne vs. motivoiva tai lyhytkestoinen tilanne). Tarkkaavuuden ylläpitämisen ongelmat korostuvat erityisesti tylsissä ja niukasti palkitsevissa tilanteissa. Jos esimerkiksi ärsykkeiden välinen odotusaika pitenee reaktioaikatehtävissä, suoriutuminen romahtaa verrattuna muihin lapsiin. Tämä on tuttua kaikille tarkkaavuushäiriöisten lasten kanssa arkipäivänsä jakaville: niin sanotut tyhjät hetket ja epämääräinen odottelu, ennen kuin päästään toimintaan käsiksi, ovat useimmiten erittäin vaikeita. Sen sijaan toiminnoissa, joihin he itse ovat motivoituneita ja joiden vaikeusastetta ja intensiteettiä lapset saavat itse säädellä (esimerkiksi tietokonepelit tai mieluisat leikit), voi vireystilan ylläpitäminen onnistua hyvin. Mikään edellisistä malleista ei pysty selittämään kaikkia tarkkaavuushäiriön oireita. Tämän vuoksi mallit ovat saaneet osaksensa kritiikkiä, vaikka jokaisella mallilla on tukenaan myös tutkimushavaintoja. Osa tutkijoista onkin päätynyt tarkkaavuuden monikanavamalleihin (Nigg & Casey, 2005; Solanto, Abikoff, Sonuga-Barke, Schachar, Logan, Wigal, ym., 2001), joiden mukaan tarkkaavuushäiriön taustalla olevat vaikeudet vaihtelevat, ja useat kehityspolut johtavat samaan ilmiasuun. Osalla lapsista taustalla voi olla toiminnanohjauksen häiriö (mm. inhibition ja työmuistin vaikeudet), toisilla taas korostuu motivaatiojärjestelmän ongelmat (mm. välitön palkkiohakuisuus) tai energeettisen aktivaation säätelyn häiriöt (mm. vireys tilan aliaktivaatiotila). Monikanavamallien mukaan tarkkaavuushäiriöisellä lapsella työskentelyvalmiuksien ongelmat ovat ensisijaiset suhteessa kognitiivisiin vaikeuksiin. Vireystilan ylläpitäminen ja säätely on vaihtelevaa. Ongelmaratkaisua ja ponnistelua vaativissa tilanteissa sekä erityisesti uusissa tilanteissa lapsen toiminnanohjauksen taidot eivät ole riittäviä tilanteen asettamista vaatimuksista selviytymiseen. Ongelmatilanteissa lapsen on vaikeampi suunnitella tehtävää, ottaa huomioon useita ratkaisuvaihtoehtoja, ehkäistä tuttuja toimintamalleja ja ajattelutapoja sekä hyödyntää ratkaisusta saamaansa palautetta. Lisäksi jo opittujen taitojen soveltaminen uusiin, erilaisiin tilanteisiin ei välttämättä onnistu ilman aikuisen tukea. TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus 19

Toiminnanohjaus- ja inhibitiomalli (Barkley 1997; Brown, 2005) tarkkaavuusvaikeuksien taustalla on impulssien ehkäisyn eli inhibition vaikeus, josta seuraa häiriöitä tähän yhteydessä olevissa toiminnanohjauksen osa-alueissa (työmuisti, itsesäätely, sisäistynyt puhe ja itsesäätely) ja motorisessa järjestelmässä vaihtoehtoisesti tarkkaavuushairiö on yksi mahdollinen toiminnanohjauksen vaikeus Motivaatiomallit (Sonuga-Barke ym., 1992) tarkkaavuushairiön taustaila on motivaatiojärjestelmän heikkous (aliaktiivinen dopamiinijärjestelmä), jonka johdosta lapsi reagoi poikkeavasti käyttäytymisestään saamaansa palautteeseen tarkkaavuushäiriön oireet ovat seurausta pyrkimyksestä välttää palautteen viivettä Energeettiset ja vireystilan säätelymallit (Sergeant, 2000; van der Meere, 2010) tarkkaavuushairiön taustalla on vireystilan säätelyn vaikeus (ali- tai yliaktivaatio), minkä johdosta optimaalisen vireystilan ylläpito ja ponnistelun säätely on vaikeaa tarkkaavuushairiön oireet riippuvat tilanteen ominaisuuksista (tylsä, yksitoikkoinen, pitkäkestoinen tilanne vs. motivoiva, lyhytkestoinen tilanne) Monikanavamallit (Nigg & Casey, 2005) tarkkaavuushairiön taustalla voi olla erilaisia vaikeuksia (osalla toiminnanohjauksen, osalla motivaatiojärjestelmän jne), jotka johtavat samaan ilmiasuun so. tarkkaavuuden vaikeuksiin Kuvio 5. Tarkkaavuushäiriön teoreettiset selitysmallit. 20 TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus

Toiminnanohjaus- ja tarkkaavuusongelmat ja lapsen toimintakyky Tarkkaavuushäiriö tulee esille laaja-alaisesti lapsen käyttäytymisessä, oppimisessa ja työskentelyssä sekä tunteiden ilmaisemisessa. Tarkkaavuushäiriön oireet muuttuvat lapsen kehittyessä, jolloin niiden vaikutukset lapsen toimintakykyyn muuttuvat iän myötä. Ylivilkkaus, joka näkyy malttamattomuutena istua paikallaan, jatkuvana liikkumisena, ajautumisena vaaratilanteisiin ja hangoitteluna aikuisia vastaan, on usein keskeinen tarkkaavuushäiriön piirre varhaislapsuudessa. Esikouluvaiheessa keskittymisongelmien lisäksi lapsi on usein aggressiivinen, rikkoo rajoja ja ottaa yhteen toisten lasten kanssa. Kouluiässä lapsen on vaikea keskittyä koulutyöskentelyyn ja hän aiheuttaa herkästi yleistä häiriötä luokassa. Toiminnanohjauksen vaikeudet, kuten itsenäisen työskentelyn ja ponnistelun vaikeudet, korostuvat usein iän myötä, jolloin tarkkaavuushäiriöiset lapset suoriutuvat koulussa heikommin kuin heidän taitonsa edellyttäisivät. Toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden vaikeudet tulevat yleensä selvästi esille alakouluiässä oppimistilanteissa, jotka edellyttävät kykyä sulkea pois monia luokkatilanteeseen liittyviä häiriötekijöitä. Koulutyö edellyttää pitkäjänteistä työskentelyä ja ponnistelua ohjattujen tehtävien parissa, joista palaute saattaa tulla viiveellä ja epäjohdonmukaisesti. Alakouluikäiseltä lapselta odotetaan myös kykyä säädellä käyttäytymistään niin luokkatilanteissa kuin ikätovereidenkin parissa. Ennen kouluikää käyttäytymisen kontrolloimattomuus annetaan helpommin anteeksi ja muutoinkin ympäristö pystyy joustamaan lapsen käyttäytymisen mukaan. Samoin kotona on helpompi sallia ja sietää lapsen vaikeuksia säädellä käyttäytymistään. Kouluiässä kaverisuhteiden merkitys alkaa kuitenkin korostua ja lapset hakeutuvat ikätovereiden seuraan. Tästä johtuen lapsen vaikeudet pärjätä iän edellyttämällä tavalla sosiaalisissa tilanteissa korostuvat. Kouluikäinen lapsi kykenee myös aikaisempaa realistisemmin arvioimaan itseään ja omia taitojaan muiden lasten taitoihin. Toistuvat ristiriidat kaverisuhteissa ja epäonnistumiset täyttää koulumaiseen työskentelyyn liittyviä odotuksia alkavat vähitellen vaikuttaa lapsen minäkuvaan kielteisesti ja vahvistaa erilaisuuden ja huonommuuden kokemuksia. Toiminnanohjauksen ongelmat voivat esiintyä, kuten kappaleessa 1.1. todettiin, joko kaikissa osatekijöissä tai vain osassa niitä (Kuvio 6). Heikkoudet tarkkaavuuden säätelyssä ilmenevät muun muassa impulsiivisuutena, itsekontrollin puutteina, epäonnistumisena tehtävien loppuunsaattamisessa sekä virhealttiutena. Informaation prosessointivaikeudet tulevat esille tuotosten vähäisyytenä, viivästyneinä vastauksina, epäröintinä ja hitaina reaktioaikoina. Joustava ja sujuva toiminta sosiaalisissa ja oppimistilanteissa edellyttää lapselta valmiuksia säädellä omaa toimintaansa sisäistettyjen sääntöjen avulla ohjaten toimintaansa tavoitteidensa suuntaan. Heikkoudet kognitiivisessa joustavuudessa ilmenevät jäykkinä ja rituaalinomaisina toimintatapoina, vastustuksena muutostilanteissa, vaikeutena sopeutua uusiin vaatimuksiin ja juuttumisena esimerkiksi saman virheen tekemiseen tai saman säännön rikkomiseen. Ongelmat tavoitteiden asettamisen alueella esiintyvät epäonnistuneena tehtävän suunnitteluna, huonoina ongelmanratkaisutaitoina, organisointivaikeuksina, heikkoutena valita tehokkaita toimintastrategioita, vanhojen toimintamallien käyttönä ja heikkona käsitteellisenä päättelynä. Kognitiivisten toimintojen ja akateemisen suoriutumisen ongelmien (ns. kylmien toiminnanohjausprosessien) lisäksi, lapsilla on usein ongelmia myös sosiaalisessa toi- TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus 21

Vaikeudet kognitiivisessa joustavuudessa juuttuminen jäykkä toimintatapa, rituaalit tärkeitä muutokset vaikeita, uusiin tilanteisiin sopeutuminen vaikeaa Vaikeudet tavoitteen asettamisessa vaikeus organisoida tehottomat strategiat luottamus aikaisemmin opittuihin strategioihin käsitteellisen ajattelun vaikeus Vaikeudet tarkkaavuuden säätelyssä impulsiivisuus, itsekontrollin puute tarkkaavuus herpaantuu, tehtävien loppuunsaattaminen vaikeaa virheitä, korjaaminen ei onnistu ohjeiden ymmärtämisen vaikeuksia tai annettujen ohjeiden unohtaminen Informaation prosessointi tuottamisen vaikeudet vastaukset viiveellä, epäröiminen toiminnan hitaus ja katkeilevuus Kuvio 6. Esimerkkejä toiminnanohjauksen osatoimintojen mahdollisista vaikeuksista. mintakyvyssä (ns. kuumiin toiminnanohjausprosesseihin liittyvissä taidoissa). Sosiaalisten taitojen ongelmat jaetaan todellisiin taito-ongelmiin (engl. skill / aquisition deficit) ja suoritusongelmiin (engl. performance deficit) (Gresham 1986; Gresham & Elliot, 1987). Todellisissa taito-ongelmissa on kyse siitä, että lapsi ei ole oppinut taitoja, joita tarvitaan sosiaalisessa vuorovaikutuksessa, kun taas suoritusongelmissa lapsi hallitsee tarvittavat taidot, mutta niiden sujuva ja joustava käyttö ei onnistu hyväksyttävällä tavalla jonkin asian tai piirteen (kuten impulsiivisuuden), estäessä taidon ilmenemisen (Gresham &Elliot, 1987; Kavale &Forness, 1996). Barkleyn (1997) näkemys tarkkaavuushäiriön taustalla olevasta perusvaikeudesta impulssien ehkäisyssä tukee näkemystä suoriutumisongelmista. Nämä vaikeudet voivat heijastua mihin hyvänsä sosiaalisen kompetenssin osa-alueeseen, kuten sosiaaliseen ongelmanratkaisuun tai käyttäytymisen sovittamiseen tilanteeseen sopivaksi (Semrud-Clikeman, 2010). Sosiaalisen suoriutumisen ongelmat ovat todennäköisempiä nimenomaan ylivilkkauteen liittyvänä, kun taas tarkkaamattomilla lapsilla taustalla on oletettavasti myös todellisia taitopuutteita (Wheeler & Carlson, 1994). Ylivilkkaille lapsille tyypillinen lyhytjänteinen ja arvaamaton käyttäytyminen johtaa usein sosiaalisesti epäsuotavaan käyttäytymiseen ja kavereiden torjuntaan, kun taas tarkkaamattomat lapset vetäytyvällä ja passiivisella käyttäytymisellään eivät saa mahdollisuuksia sosiaalisten taitojen harjaantumiseen (Hoza, 2007; Semrud-Clikeman, 2010). Lapsen ongelmankäyttäytyminen kilpailee myös sosiaalisen toimintakyvyn kanssa (Gresham, Elliott 22 TOTAKU II - Toiminnaohjauksen ja tarkkaavuuden ryhmäkuntoutus