Sairauksien ehkäisy ja terveyden edistäminen vanhuusiässä Kaisu Pitkälä Yleislääketieteen professori Helsingin yliopisto
Elämänaikaiset elintavat vaikuttavat vanhuuden toimintakykyyn Keski-ikäisellä miehellä, jolla kaksi perinteistä riskitekijää (tupakka, diabetes, lihavuus, korkea kolesteroli, verenpaine), on 70% elämänaikainen riski sairastua vaskulaaritautiin hoidettuna riski 5% Keski-iän riskitekijöiden hoidolla voidaan muistisairauksien esiintyvyys puolittaa (Barnes ym, Lancet Neurol 2011)
PREVENTION KOHTEET PRIMAARI- PREVENTIO Kolesteroli Verenpaine Lihavuus, DM Stressi, depressio Liikunta Ruokavalio Koulutus Sosiaalinen aktiivisuus SEKUNDAARI- PREVENTIO GER. JÄTTILÄISET Kognit. heikkeneminen Vaskulaaritaudit Liikuntarajoitteet Kaatumiset, murtumat Delirium Yksinäisyys Depressio TERTIAARI- PREVENTIO Toiminnanvajeet laitoshoito Elämänlaatu Kuolema
Liikunnasta on vahva näyttö 121 RCT-tutkimusta (N=6700) voimaharjoittelun vaikuttavuudesta (Liu & Latham Cochrane Database Syst Rev 2009): Parantaa toimintakykyä (33 tutkimusta) Vähentää toiminnanrajoitteita (24 tutkimusta) Aerobinen liikunta (11 rct) (Angevaren et al. Cochrane 2009) parantaa kognitiota: toiminnanohjausta, prosessoinnin nopeutta, tarkkaavaisuutta Liikunta lykkää kognitiivista heikkenemistä MCI:ssä (4/5 rct; esim. Lautenschlager et a. JAMA 2008) Saattaa parantaa yleistä kognitiota ja toiminnanohjausta muistipotilailla (6/12 RCT)
Vahva näyttö liikunnasta koskee. 85y Laitoshoito --> Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä 85y --> Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä 75y --> Hyvä toimintakyky 60y-->
Korkean verenpaineen hoito Jopa >80v kohtuullinen (N=3547) RR lasku vähentää vaskulaari sairastavuutta ja kuolleisuutta mutta ei tot-kuolleisuutta RR 0.75 (95%CI 0.65-0.87) (Musini et al. Cochrane 2009) RR hoito suojaa dementialta (Peters ym. Lancet Neurol 2008)
Vahva näyttö koskee. Laitoshoito Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä 85y --> Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä 75y --> Hyvä toimintakyky 60y-->
Ovatko statiinit hyödyllisiä vanhuksille? Primaari preventio >60v (N=51351) (Roberts et al. J Gerontol 2007): Tot kuolleisuus RR 0.85, 95% CI 0.78 0.93 Sekundaari preventio >60v (N=19569) (Afilalo et al JACC 2008): Tot kuolleisuus RR 0.78, 95% CI 0.65 0.89 / NNT 28 Keski-iän statiinihoito vähentää dementian riskiä (Solomon ym. 2010) RCT vanhuusiässä ei vaikutusta kognitioon
Vahva näyttö koskee. Laitoshoito Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä 85y --> Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä 75y --> Hyvä toimintakyky 60y-->
LIHAVUUS PARADOKSI VANHUUSIÄSSÄ: Kohorttitutkimus: 2700 >60v, seuranta 12v (Flegal ym JAMA 2007) Lievä ylipaino (BMI 25-30) suojaa kuolemanvaaralta (vakioitu: ikä, sukupuoli, tupakka, komorbiditeetti, fyysinen kunto) HR 0.72, 95% CI 0.58-0.89 * Lihavuus ja vyötärönympärys olivat riskitekijöitä kuolemanvaaralle mutta niillä joilla hyvä fyysinen kunto, nämä riskitekijät menettivät merkitsevyytensä McAuley ym. Am J Med 2007
Lihavuus paradoksi selittääkö haurastuminen ja terminal decline? N=494 N=136 N=139 N=345 Strandberg et al. Eur Heart J 2009
Näytönaste B lihavien laihduttamisessa. Laitoshoito Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä Hyvä toimintakyky 60y-->
Ravitsemuksen paradoksi vanhuusiässä >70v malnutritio on suurempi riski kuin lihavuus Näytönaste A: Proteiini & energia lisäravinteet (Milne et al. Cochrane 2009) - 62 tutkimusta, N=10187 - Kuolemanvaara haurailla, aliravitsemustilasta kärsivillä potilailla RR0.79 (95%CI 0.75-0.99)
Näytönaste A lisäravinteita koskee. Laitoshoito 85y --> Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä 85y --> Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä Hyvä toimintakyky
Hyvät/pahat ennustetekijät muuttuvat Pienipainoisuus - elämänkulussa Liikunta +++ Koulutus +++ Korkea sos.ekon.asema +++ Sosiaalinen aktiivisuus +++ Naissukupuoli +++ Tupakka - - - Korkea kolesteroli - - Korkea verenpaine - - Ylipaino - - Diabetes - - - Ruokavalio - - Liikunta +++ Kognitiivinen harjoittelu ++ Korkea sos.ekon.asema +++ Sosiaalinen aktiivisuus +++ Optimismi +++ Geenit +++ Lievä ylipaino ++ Tupakka - - - Korkea kolesteroli - - Korkea verenpaine - - Alipaino, laihtuminen - - - Lihaskato - - - syntymä Keski-ikä Yksinäisyys Vanhuus Matala kolesteroli - - - Matala verenpaine - - Alipaino - - - Ennen kuolem aa AIKA
Koulutus, kognitiivinen harjoittelu ja kognitio Kohorttitutkimusten mukaan koulutus suojaa dementialta ja kognitiiviselta heikkenemiseltä (Ngandu ym 2007) Kognitiivinen harjoittelu MCI:ssä (Martin et al. Cochrane 2011) : Kog. suorituskyky parantee ACTIVE study (Ball et al. 2002, Willis 2006): N=2832 persons, 74v 10 sessiota + 4 boosteria 11 +36kk kohdalla 1. ajattelun nopeus 2. muisti 3. päättelykyky 4. kontrolli 5 v seuranta * Ball et al. JAMA 2002, Willis et al. JAMA 2006, Valenzuelaet al. 2009, Spector et al. 2003, Olazaran et al. 20
ACTIVE: vaikuttavuus Päättelykyky ryhmässä IADL vaikeuksia vähemmän 5 v kohdalla (Willis et al. JAMA 2006) Päättelykyky ja ajattelun nopeus ryhmissä vähemmän auto-onnettomuuksia 6v seurannassa (Ball et al. JAGS 2010) Willis et al. JAMA 2006
Näytönaste B kognitiivisessa harjoittelussa. Laitoshoito Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä 75y --> Hyvä toimintakyky 60y-->
Yksinäisyys ja sosiaalinen inaktiivisuus Tavoitteellinen psykososiaalinen ryhmäinterventio yksinäisille vanhoille ihmisille (RCT; N=235, 80v) (Pitkala et al. J Gerontol 2009) Kognitio, QOL paranivat, terveyspalveluiden käyttö 34% (p=0.020) Kuolemanvaara väheni HR 0.39 (95% CI 0.15 to 0.98) P=0.044 100 95 90 85 Survival, % 80 75 Intervention Control 70 65 60 0 6 12 18 24 30 36 Time, months
Näytönaste B tavoitteellisessa sosiaalisessa ryhmätoiminnassa. Terminaalivaihe Laitoshoito Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä 85y --> Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä 75y --> Hyvä toimintakyky 60y-->
Eteisvärinä lisää AVH riskiä 5 x Meta-analyysi 29 RCT tutkimusta (N= 28044): - varfariini (6 tutkimusta, 2900 pts) vähentää AVH riskiä 64%, kuoleman vaaraa 24% (Hart et al. Ann Intern Med 2007) - aspiriini AVH riski 22% BAFTA study (Mann ym. Lancet 2007): FA >75v:lla (N=973): varfariini vs. aspirin 75mg RR 0.48 Vuotoriskissä ei eroa Tulokset samankaltaisia kaikissa ikä- ja riskiryhmissä
Näyttö FA+ varfariini koskee. 85y Laitoshoito --> Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä 85y --> Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä 75y --> Hyvä toimintakyky 60y-->
Kaatumisten ehkäisy 111 RCT tutkimusta kaatumisten ehkäisystä kotona asuvilla (N=55303) (Gillespie et al. Cochrane 2009; AGS GuidellineJAGS 2011) Näytönaste A (AGS 2011) : Monitekijäinterventiot (sairaudet, lääkkeet, liikunta, koulutus, ympäristön interventiot) Reducing the use of psychotropic drugs (RR 0.34) Lääkehoidon optimointi ( RR 0.61) Ryhmäliikunta (RR 0.78) Yksilöliikunta (RR 0.66) Tahdistin tai kaihileikkaus kun tarve Näytönaste A: D Vit 20yg/vrk RR 0.81 (95%CI 0.71-0.92) (Bischoff-Ferrari. BMJ 2009)
Näytönaste A kaatumisten ehkäisyssä koskee Laitoshoito Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä 85y --> Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä 75y --> Hyvä toimintakyky 60y-->
Osteoporoosin hoito ja murtumariskin vähentäminen Bisfosfonaatit vähentävät lonkkamurtumariskiä. NNT 100. risedronaatti (RR 0.74) alendronaatti (RR 0.47) Strontium ranelaatti (RR 0.86) vähentää murtumariskiä Cochrane: O Donnell et al. 2006, Wells et al. 2008, Wells et al. 2008)
Näytönaste A osteoporoosilääkkeitä koskee. Laitoshoito 85y --> Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä 85y --> Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä 75y --> Hyvä toimintakyky 60y-->
Ikääntyneiden laaja-alaisista terveystarkastuksista ja ennaltaehkäisystä on hyötyä Stuck ym. JAMA 2002, meta-analyysi ennaltaehkäisevistä kotikäynneistä. Hyöty > toimintakyky parempi kotihoidon jatkuminen kuolemanvaara pienenee
Näytönaste A terveystarkastuksia koskee. Laitoshoito Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä 75y --> Hyvä toimintakyky
Vahvaa A tason näyttöä on Geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi: 50 RCT (N>70 000 pt): laitosriski 22%, kognition heikkeneminen, kuolemanvaara (Beswick ym. Lancet 2008) Suuressa riskissä olevien vanhusten deliriumin ehkäisy: 11 rct tutkimusta (O Mahoney ym. Ann Intern Med 2011) Räätälöidyt, monitekijäiset psykososiaaliset interventiot (esim. muistikoordinaattori, OT jne.) kotona asuvilla muistisairailla (13 rct) laitosriski 34% (Spijker ym JAGS 2008)
Näytönaste A em tertiaaripreventiota koskee. Laitoshoito Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä Hyvä toimintakyky
KIITOS!
US prevalence of AD (millions) Effects of postponing of onset of disease on prevalence of dementia 5 year delay in the onset of AD would decrease AD prevalence by 50% Delay (years) 8 0 6.5 1 4 2 5 2 0 1997 2007 2017 2027 Year 2037 2047 Modified from Kivipelto 2011 Brookmeyer et al., 1998, Jorm et al., 2005
Infektioiden preventio: Influenssa and pneumokokki rokotukset? Influenssa (näytönaste C): Kohorttitutkimus (N=259 627), >65v - 100 242 sair rokotuksen. (Christenson et al. Lancet 2001) 29% vähenemä sairaalapneumonioissa. 60% vähenemä kuolleisuudessa Vain yksi RCT (N=1348) influenssa rokotuksesta vähentää oireita mutta voima liian vähäinen osoittamaan kompliaatioiden vähenemää (Jefferson et al. Cochrane 2009) Pneumokokki rokotukset: 22 rct (N=48 656): Pneumokokki taudit vähenivät (OR 0.26, 95%CI 0.15 0.46). (Moberley et al. Cochrane 2008)
Mitä on terveyden edistäminen? Terveyden edistäminen on määritelty arvoihin perustuvana tavoitteellista toimintaa ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin aikaansaamiseksi ja sairauksien ehkäisemiseksi.