MUISTISAIRAIDEN LIIKUNNALLINEN KUNTOUTUS KANNATTAA

Transkriptio

1 UNIVERSITY OF HELSINKI Suomen Fysiogeriatria Oulunkylän kuntoutussairaala MUISTISAIRAIDEN LIIKUNNALLINEN KUNTOUTUS KANNATTAA Prof. Kaisu Pitkälä PhD Minna Raivio PhD Marja-Liisa Laakkonen Prof. Timo Strandberg Niina Savikko Prof. Reijo Tilvis

2 Esityksen teemat Kuntoutus, liikunnanrajoitukset, toimintakyky Liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuus ikääntyneillä muistisairauksissa Mitä voisi merkitä Suomessa?

3 Mitä toimintakyky on? Kykyä selviytyä itsenäisesti päivittäisistä toiminnoista Riippuvaista paitsi ihmisen omista kyvyistä, myös ympäristön mahdollisuuksista ja sosiaalisesta tuesta Fyysistä (ADL, IADL) Psyykkistä (kognitio, mieliala, elämänhallinta, psyykkinen hyvinvointi) Sosiaalista (kokemus yksinäisyydestä, sosiaalinen verkosto, sosiaalinen aktiivisuus)

4 Ulkoiset tekijät: -sairauksien hoitoa ja kuntoutus -sosiaalinen ja fyysinen ympäristö -tuki Patologia Fysiologiset vauriot Toiminnan rajoitukset Toiminnan vajaukset Sairaudet esim. nivelrikko sydäninfarkti aivohalvaus, dementia Lihaskato, sydämen toiminnan vajaus, kognit. heikkeneminen Hidas kävely, hengenahdistus ponnistellessa, toiminnanohjaus heikkenee Liikuntarajoitukset Vaikeudet ADLtoiminnoissa ja IADL toiminnoissa Riskitekijät Toiminnanvajauksien kehittyminen Yksilölliset tekijät, mm: -sopeutuminen, elämäntavat -psykososiaaliset voimavarat, coping Nagi Verbrugge & Jette, Soc Sci Med 1994; kts myös ICF ; WHO 2001

5 Mistä toimintakyvyn heikentyminen johtuu Puolet akuuttia -- katastrofaalista Puolet kroonisista tiloista johtuvaa -- progressiivista esim. muistisairauksissa

6 Toimintakyky Hidas toiminnanvajeiden kehitys haurastuminen (frailty) Hidas toimintakyvyn menetys Kuntoutuminen näkyy hitaasti Kuntoutus ideaalisen sitoutumisen kanssa Luonnollinen kulku Kuntoutus ilman sitoutumista Aika Kuntoutusjakso

7 Kuntoutus Akuutin sairauden jälkeinen kuntoutus kuntien vastuulla catastrophic disability Esim. Aivoinfarktin, sydäninfarktin, sydämen vajaatoiminnan tai lonkkamurtuman jälkeinen kuntoutus, monisairaan kuntoutus sairaalahoidossa Ylläpitävä kuntoutus, haurauden ja raihnauden hidastaminen, toiminnanvajauksien preventio progressive disability Kunnilla ei juurikaan rahaa tähän Valtaosa tapahtunut veteraanikuntoutuksen kautta

8 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito 4. Vanhainkotihoito RISKIT, KUNTOUTUS- TARPEET 85v --> Liikuntakyvyn menetys, vuodepotilaaksi joutuminen 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 80 85v --> Akuutti tai krooninen toimintakyvyn menetys, laitokseen joutuminen 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 75 80v --> Hauraus, akuutti toimintakyvyn menetys tai sen hiipuminen, sairauksien komplikaatiot 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 60 75v--> Sairauksien paheneminen, komplikaatiot

9 Liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuus ikääntyneillä

10 VAHVA NÄYTTÖ LIIKUNNAN VAIKUTTAVUUDESTA IKÄÄNTYNEILLÄ! 121 satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta (N=6700) voimaharjoittelusta ikääntyneillä (Liu & Latham Cochrane Database Syst Rev 2009): Parantaa toimintakykyä (33 tutkimusta) Vähentää liikunnanrajoitteita (24 tutkimusta) Liikkunnan vaikutukset näkyvät kaiken kuntoisilla eikä koskaan ole liian myöhäis tä aloittaa Fyysinen aktiivisuus parantaa mielialaa (11 tutkimusta) (Blake et al. Clin Rehab 2008)

11 Liikunta-aktiivisuuden ja kognition välillä on yhteys! Kohorttitutkimukset : Fyysinen aktiivisuus keski-iässä vähentää kognitiivisen heikkenemisen ja dementia riskiä iäkkäänä (Sofi et al. J Intern med 2011, Hamer & Chida. Psychol Med 2009) Mitä enemmän liikut (kävelet) sitä pienempi on muistisairauden riski

12 Liikunnallinen harjoittelu ja kognitio Aerobinen harjoittelu (11 rct) (Angevaren et al. Cochrane 2009) parantaa kognitiota Parantaa ajattelun nopeutta, tarkkaavaisuutta, toiminnanohjausta Naiset hyötyvät miehiä enemmän (Kramer et al. J Appl Physiol 2006) Aerobinen harjoittelu kasvattaa hippokampuksen kokoa (Erickson 2011) Erickson et al. PNAS 2011

13 Liikunnan vaikuttavuus kognitioon MCI:ssä 4 satunnaistettua tutkimusta 2 tutkimuksessa toiminnanohjaus parani 1 tutkimuksessa viivästetty mieleenpalautus parani 1 tutkimuksessa keskittymiskyky ja muisti paranivat

14 Liikunta ja lievä muistin heikkeneminen MCI eli lievästä muistin heikkenemisestä kärsiviä 170 (keski-ikä 69v) osallistui 24 vk liikuntainterventioon 50minx3/vk (itsen.) ADAS-Cog parani 0.24 pistettä interventioryhmässä ja heikkeni 1.04 pistettä kontrolliryhmässä Viivästetty mieleenpalautus, CRD sum-of-boxes paranivat QOL tai mieliala eivät eronneet ryhmien välillä (Lautenschlager et a. JAMA 2008)

15 Miksi liikunta vaikuttaa muistitoimintoihin? Aivojen vanhenemisen mekanismeina ehdotettu: Heikentynyt verenkierto (verenpaine, kolesteroli) Heikentynyt energiansaanti (verenpaine, kolesteroli, insuliiniresistenssi) Hiljainen tulehdustila (inflammaatio) LIIKUNTA verenkierto paranee, aivot saavat happea, glukoosin hyväksikäyttö paranee, hiljainen tulehdus vähenee

16 Liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuus muistisairailla

17 Toimintakyvyn kuntoutus: Geriatrinen kuntoutus lonkkamurtuman jälkeen Kuntoutus geriatrisessa yksikössä vs tavanomainen sairaalahoito Satunnaistettu tutkimus - alaryhmäanalyysi dementoituneista (n=141) Huusko ym BMJ 2000;321:

18 Geriatrinen kuntoutus lonkkamurtuman jälkeen dementiapotilailla (Huusko ym. 2000) Hoitopäivät % kotona 3 kk kuluttua

19 Aiempi tutkimuksellinen näyttö eli liikunnallinen kuntoutus muistisairauksissa 10 liikunnallisen harjoittelun RCT:tä tehty muistisairautta sairastavilla laitospotilailla (N=575 (vaihteluväli ) 5 tutkimusta osoittaa vaikuttavuutta liikuntarajoitteisiin 4 tutkimusta osoittaa vaikuttavuutta toimintakykyyn Vain kaksi tutkimuksista on tasoltaan kohtalaisia hyviä

20 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito 4. Vanhainkotihoito Muistisairaat laitoksissa ja 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 75 80v --> 85v - -> 80 85v --> Kohderyhmä ja riskit Liikuntakyvyn menetys, laihtuminen vuodepotilaaksi joutuminen Toiminta kyvyn menetys, laitokseen joutuminen -käytösoireet, omaisen jaksaminen liikunta Rolland ym. J Am Geriatr Soc 2007;55: Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat N=134 Alzheimeria sairastavaa vanhainkodin asukasta Liikunnallinen kuntoutus 1tx2/vk 1 v ajan (tasapaino-, voima-, venyttelyharjoittelu) 60 75v--> Katzin ADL-toiminnot paranivat merkitsevästi interventioryhmässä vrt vertailuryhmään Hauraus, toimintakyvyn menetys, sosiaalinen Vetäytyminen, kognitio hiipuu Kognition hidas heikentyminen

21 Aiempi tutkimuksellinen näyttö eli liikunnallinen kuntoutus muistisairauksissa 10 tutkimusta tehty kotona asuvilla muistisairailla (N=803; (vaihteluväli )): 3 tutkimusta ei vaikuttavuutta Kaksi tutkimusta vaikuttavuus toimintakykyyn 5 tutkimusta vaikuttavuutta liikuntarajoitteisiin Tutkimusten ongelmia: Pieni voima Interventioita ei ole kovin hyvin kuvattu; intensiteetti ja kesto vaihtelevat Kohderyhmät heterogeenisia Yleensä hyödyt muistisairailla ovat verrannollisia muilla vanhuksilla tehtyjen liikuntainterventioiden hyötyihin

22 Käytösoireiden kuntoutus liikunnan avulla Teri ym. JAMA 2003;290: : rct, N=153 Alzheimerin tautia sairastavaa + omaishoitajaa interventio: liikunta + omaishoitajan ohjaaminen 3kk ajan depressio (Cornell) ja RAND-36:n fyysisen toiminnan osio paranivat. V.m. säilyi parempana ad 2v.

23 Liikunnan vaikuttavuus kognitioon muistisairailla 17 rct-tutkimusta muistisairailla 9 tutkimuksessa jokin kognition osa-alue parani 7 tutkimuksessa hoito- ja kontrolliryhmien välille ei tullut eroja Yleensä tutkimukset heikkotasoisia

24 Vanhustyön keskusliiton koordinoima muistisairaiden liikunnallisen kuntoutuksen tutkimus

25 Lähtökohtia omalle tutkimukselle Liikunnalla tiedetään olevan myönteistä vaikutusta paitsi liikuntakykyyn myös muistitoimintoihin ja masennukseen Muistisairauden edetessä sitä sairastavan liikuntakyky heikkenee: Muistisairauksissa liikkuminen muuttuu jäykäksi Ihminen laihtuu ja lihaskadon myötä hän haurastuu (frailty) ja tulee kaatumisriskejä Kuitenkin muistisairaat ovat pitkälti jääneet perinteisen kuntoutuksen ulkopuolelle ja kotona asuvilla kuntoutuksen vaikuttavuuden näyttö puutteellista

26 Tutkimuksen tavoite Selvittää voiko liikunnallisella harjoittelulla parantaa dementiaa sairastavien Liikuntakykyä ja toimintakykyä Lykätä heidän laitokseen joutumistaan ja vähentää terveyspalveluiden käyttöä Vähentää käytösoireita, depressiota, ja parantaa muistitoimintoja Parantaa omaishoitajien elämänlaatua

27 Tutkittavat Kotona asuvia Alzheimerin tautia sairastavia ikäihmisiä (yli 64 v.) yhteensä 210 eli Tutkimusta tarjotaan KELAn Alzheimer lääkekorvausta saavien rekisterin potilailaille, joilla puoliso asuu samassa osoitteessa Helsinkiläisiä, espoolaisia ja vantaalaisia Pystyy liikkumaan omatoimisesti, apuvälinein tai talutettuna Haurastumisen merkkejä (frailty)

28 Tutkittavat kuntoutusmuodot 1. Kotona tapahtuva, dementian fysioterapiaan perehtyneen ammattilaisen suunnittelema liikuntaharjoittelu x2 x 1t/vk 12 kuukauden ajan ja ravitsemusneuvontaa 2. Päiväkuntoutusyksikössä tapahtuva, dementian fysioterapiaan perehtyneen ammattilaisen suunnittelema liikuntaharjoittelu ja kuntoutus x2 x 4t/vk ad 12kk ja ravitsemusneuvontaa 3. Kontrolli, normaalissa hoitojärjestelmässä tapahtuva hoito, liikunta- ja ravitsemusohjeet Kuntoutusryhmäläiset arvioi geriatri

29 Tutkimuksen kulku Kelan Alzheimer rekisteristä satunnaisotanta: puoliso asuu samassa osoitteessa (Hki, Espoo, Vantaa N=1500) Randomointi 3kk Kriteerit täyttävät N=210 Hoitajan haastattelu ja tutkimukset Kotikuntoutus N=70 Päiväkuntoutus N=70 Kontrolli N=70 Hoitajan haastattelu ja tutkimukset Interventio Yht. 12kk 6kk Hoitajan haastattelu ja tutkimukset 12kk Hoitajan haastattelu ja tutkimukset 24kk Hoitajan haastattelu ja tutkimukset; terveyspalveluiden käyttö, laitoksiin joutumiset, kuolemat

30 Tutkimuksessa mitattavat asiat: Dementiaa sairastavalle: Liikuntatestit Guralnik (SPPB) Toimintakyky - FIM Muistitoiminnat kellotesti, verbal flow, MMSE Masennus, käytösoireet Cornell, NPI Ravitsemustila MNA, BMI Omaishoitajalle Kuormittuneisuus ja masennus Zarit, GDS Liikuntatestit - Guralnik Elämänlaatu RAND-36 Molemmille Terveyspalveluiden käyttö ja niiden hinta (kustannusvaikuttavuus

31 Assessment 1 Telehone interview Baseline visit 3 month visit 6 month visit 12 month visit 24 month visit AD patient Inclusion criteria X Demographics, diagnoses, drugs X CDR X X MMSE X X X Verbal flow, clock drawing test X X X X X MNA X Weight, BMI X X X X X Mobility and balance tests by Guralnik X X X X X FIM X X X X X NPI X X Grip strength, blood pressure, heart rate X X X X X Cornell depression scale X X Falls and fractures X X X X Use of health and social services, admission to permanent institutional care, mortality X X X X Spousal caregiver Demographics, diagnoses, drugs Zarit burden scale X X X GDS X X RAND-36 QOL X X X Mobility and balance tests by Guralnik X X Use of health and social services, mortality X X X X X

32 Tutkimuksen toteutus Hanketta koordinoi Vanhustyön keskusliitto Päärahoittaja on Kela Interventiot toteuttaa Suomen Fysiogeriatria ja Oulunkylän kuntoutussairaala Tutkimuksen toteuttavat Helsingin ja Oulun yliopistojen tutkijat

33 Aikataulu Vuonna pariskuntaa rekrytoitu Vuonna pariskuntaa rekrytoitu 12 kk kuntoutukset ja loppumittaukset saatu päätökseen elokuun 2010 loppuun mennessä Terveyspalveluiden käyttötiedot 2011 syksyyn saakka Tutkimuksen analysointi ja raportointi

34 Lähtötilanne

35 LÄHTÖTILANNE - MUISTISAIRAAT Ryhmäkuntoutus Kotikuntoutus Kontrollit P arvo 1 (N=70) (N=70) (N=70) Ikä(SD) 78.3 (5.1) 77.7 (5.4) 78.1 (5.3) 0.82 Miehiä (%) CDR (%) MMSE (SD) 18.5 (6.3) 17.8 (6.6) 17.7 (6.2) 0.64 MNA (%) < NPI (SD) 19.6 (9.2) 20.5 (12.8) 23.3 (13.8) 0.25 FIM (SD) Motor. points 70.6 (15.3) 69.7 (15.3) 69.7 (13.7) 0.76 Total points 88.5 (19.0) (19.1) (17.9) Liikkumisen apuvälineitä SPPB, SD 9.3 (2.4) 9.8 (2.2) 9.7 (2.1) 0.48 Charlson comorbidity index (SD) 2.5 (1.8) 2.6 (1.8) 3.0 (1.7) 0.13 Lääkemäärä (SD) 6.4 (3.4) 6.4 (3.6) 6.6 (3.1)

36 LÄHTÖTILANNE - PUOLISOHOITAJAT Ryhmäkuntoutus (N=70) Kotikuntoutus (N=70) Kontrollit (N=70) P arvo 1 Ikä(SD) 76.4 (7.0) 75.8 (6.3) 75.1 (6.4) 0.50 Miehiä (%) Koulutus< 8 v (%) Zarit kuormittuneisuus (SD) 32.9 (14.0) 30.0 (14.7) 37.6 (16.3) GDS (SD) 7.6 (5.2) 8.0 (4.6) 9.3 (5.4) 0.12 Charlson comorbidity index 1.4 (1.5) 1.4 (1.7) 1.8 (2.1) 0.28 (SD) Lääkemäärä(SD) 4.3 (3.0) 3.6 (2.5) 4.7 (3.5) 0.31

37 Entä tuloksia?

38 Toimintakyky 12 kk seurannassa Kotikuntoutusryhmässä toimintakyvyn heikkeneminen hidastui merkitsevästi verrattuna vertailuryhmään ero alkoi näkyä 6kk kuntoutuksen jälkeen ja oli vielä selvempi 12 kk kohdalla Ryhmäkuntoutuksessa ero ei muodostunut yhtä selväksi

39 Muistitoiminnat eli kognitio Kotikuntoutusryhmässä kognitio parani hieman vuoden seurannassa kun taas vertailuryhmässä se heikkeni ero ryhmien välillä oli merkitsevä 12kk kohdalla Muutos näyttäytyi toiminnanohjausta mittaavassa kellotestissä

40 Komplikaatiot Kaatumisissa, murtumissa tai lonkkamurtumissa ei ollut eroja ryhmien välillä Liikunnallinen kuntoutus oli turvallista muistisairaille

41 Hoitoon osallistuminen Kotikuntoutujat sitoutuivat hyvin hoitoon ja osallistuivat lähes 90%:iin kuntoutuskerroista kun taas ryhmäkuntoutuksesta oli helpompi jäädä pois (osallistuminen 80% kerroista) Tämä heikensi ryhmäkuntoutuksen vaikuttavuutta

42 Päätelmät Randomoidut ryhmät erittäin hyvin vertailukelpoisia Kotikuntoutuksella myönteinen vaikutus toimintakykyyn Päiväkuntoutuksen vaikuttavuutta laimentaa poistippuneiden määrä (20%), mahdollisesti liikunnan intensiteetti jää heikommaksi kuin kotikuntoutuksessa. Kotikuntoutus räätälöityy paremmin kuntoutujan tarpeisiin. Kuntoutus on ollut turvallista eikä se ole lisännyt merkittävien vammojen määrää

43 Omaisten palautteet

44 Mikä sai Teidät tekemään päätöksen osallistua tutkimukseen?

45 Oletteko tyytyväinen tutkimuksen arvonnan tulokseen ja kuntoutusryhmään johon teidät arvottiin? % Tyytyväinen Halunnut kotikuntoutukseen Halunnut ryhmään Halunnut kontrolliksi

46 Tyytyväisyys kuntoutukseen % Toiveet otettu huomioon Ohjelma monipuolista Kuntouttajat ammattitaitoisia Aikataulu pitänyt Palvelu sujuvaa Ei liian raskasta puolisolla Hyödyllistä puolisolle

47 Muita huomioita (%) Tutkimuksesta riittävästi tietoa Taksikuljetus on ollut edellytys Valtaosa ei ole harkinnut missään vaiheessa keskeytystä 77,8 82,3 68,1 76,8 86,6 88,9

48 Päätelmät Kuntoutukselle ja tiedolle koetaan selvää tarvetta Muistisairaat ja puolisot pitävät kuntoutusta tärkeänä ja sitoutuvat siihen hyvin Taksikuljetukset ovat edellytys niiden toteutukselle Omaiset toivovat ryhmäkuntoutusta mutta muistisairaita on vaikeampi saada houkuteltua päiväkuntoutukseen Perheet ovat erittäin tyytyväisiä kuntoutukseen

49 KIITOS!