Mistä on näyttöä ikääntyneiden kuntoutuksessa? Kaisu Pitkälä LKT, geriatri Yleislääketieteen professori

Transkriptio

1 Mistä on näyttöä ikääntyneiden kuntoutuksessa? Kaisu Pitkälä LKT, geriatri Yleislääketieteen professori

2 Esityksen teemat Mitä tarkoittaa kuntoutus vanhoilla ihmisillä? Entä toimintakyky? Kohderyhmä ratkaisee vaikuttavuuden! Mitä näyttöä on ikääntyneiden kuntoutuksesta?

3 Mitä ovat toimintakyky ja kuntoutus?

4 STM kuntoutusselonteko 2002 Kuntoutus: ihmisen ja ympäristön muutosprosessi, jonka tavoitteena on kuntoutujan toimintakyvyn ja hyvinvoinnin edistäminen Oleellista on kuntoutujan elämänhallinnan tukeminen. Kuntoutujan (ja omaisen!) osallisuus vaikuttaminen ympäristöön ydinkysymyksiä

5 Mitä kuntoutus on käytännössä Toimintakyvyn ja autonomian palauttamista ja ylläpitoa ja heikkenemisen hidastamista! Ikääntyneillä perinteisesti ollut pitkälle fyysistä kuntoutusta Vanhusten kohdalla kuntoutuksen käsite kaipaa laajentamista Kognitiivinen, psyykkinen ja sosiaalinen ulottuvuus

6 Mitä toimintakyky on? Kykyä selviytyä itsenäisesti päivittäisistä toiminnoista Riippuvaista paitsi ihmisen omista kyvyistä, myös ympäristön mahdollisuuksista ja sosiaalisesta tuesta Fyysistä (ADL, IADL) Psyykkistä (kognitio, mieliala, elämänhallinta, psyykkinen hyvinvointi) Sosiaalista (sisäinen kokemus yksinäisyydestä, sosiaalinen verkosto, sosiaalinen aktiivisuus)

7 Mistä toimintakyvyn heikentyminen johtuu Puolet akuuttia -- katastrofaalista Puolet kroonisista tiloista johtuvaa -- progressiivista

8 Toimintakyky Catastrophic disability vaikkapa aivoinfarkti Äkillinen toimintakyvyn menetys Kuntoutuksen vaikutus näkyy nopeasti Akuutin toiminnanvajeen kuntoutus Sairauden luonnollisia kulkuja Aika Kuntoutusjakso

9 Toimintakyky Hidas toiminnanvajeiden kehitys haurastuminen (frailty) Hidas toimintakyvyn menetys Kuntoutuminen näkyy hitaasti Kuntoutus ideaalisen sitoutumisen kanssa Luonnollinen kulku Kuntoutus ilman sitoutumista Aika Kuntoutusjakso

10 Kuntoutuksen oikea kohdentaminen

11 5. Terminaalihoito 4. Ympärivrk:n hoito 85v --> RISKIT Liikuntakyvyn menetys, vuodepotilaaksi joutuminen 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 80 85v --> Akuutti tai krooninen toimintakyvyn menetys, laitokseen joutuminen 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 75 80v --> Hauraus, akuutti toimintakyvyn menetys tai sen hiipuminen, sairauksien komplikaatiot 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 60 75v--> Sairauksien paheneminen, komplikaatiot

12 Geriatrian jättiläisiä = riskitekijät joihin kuntoutus kohdennetaan Liikkumisvaikeudet Alakulo, masennus Verisuonisairaudet Huimaus, kaatuilu, luukato, murtumat Kognitiiviset ongelmat Yksinäisyys, sosiaalinen isolaatio Inkontinenssi Toimintakyky Riippuvuus Laitoshoito Kuolema

13 Näyttöön perustuvaa kuntoutusta

14 LIIKUNTAA - JOKA ELÄMÄNVAIHEESSA!

15 VAHVA NÄYTTÖ LIIKUNNAN VAIKUTTAVUUDESTA IKÄÄNTYNEILLÄ! 121 satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta (N=6700) voimaharjoittelusta ikääntyneillä (Liu & Latham Cochrane Database Syst Rev 2009): Parantaa toimintakykyä (33 tutkimusta) Vähentää liikunnanrajoitteita (24 tutkimusta) Liikunnan vaikutukset näkyvät kaiken kuntoisilla eikä koskaan ole liian myöhäistä aloittaa Fyysinen aktiivisuus parantaa mielialaa (11 tutkimusta) (Blake et al. Clin Rehab 2008) 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito 4. Vanhainkotihoito 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 80 85v 85v - -> 80 85v --> 80 85v --> 80 85v --> 75 80v --> 60 75v--> Kohderyhmä ja riskit Liikuntakyvyn menetys, laihtuminen vuodepotilaaksi joutuminen Toiminta kyvyn menetys, laitokseen joutuminen -käytösoireet, omaisen jaksaminen Hauraus, toimintakyvyn menetys, sosiaalinen Vetäytyminen, kognitio hiipuu Kognition hidas heikentyminen

16 Liikunta-aktiivisuuden ja kognition välillä on yhteys! Väestötutkimukset : Fyysinen aktiivisuus keski-iässä vähentää kognitiivisen heikkenemisen ja dementia riskiä iäkkäänä (Sofi et al. J Intern med 2011, Hamer & Chida. Psychol Med 2009) Mitä enemmän liikut (kävelet) sitä pienempi on muistisairauden riski

17 Liikunnallinen harjoittelu ja kognitio Aerobinen harjoittelu (11 rct) (Angevaren et al. Cochrane 2009) parantaa kognitiota Parantaa ajattelun nopeutta, tarkkaavaisuutta, toiminnanohjausta Aerobinen harjoittelu kasvattaa hippokampuksen kokoa (Erickson 2011) Erickson et al. PNAS 2011

18 Liikunta ja lievä muistin heikkeneminen 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito 4. Vanhainkotihoito 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 85v - -> 80 85v --> 80 85v --> 75 80v --> Kohderyhmä ja riskit Liikuntakyvyn menetys, laihtuminen vuodepotilaaksi joutuminen Toiminta kyvyn menetys, laitokseen joutuminen -käytösoireet, omaisen jaksaminen Hauraus, toimintakyvyn menetys, sosiaalinen Vetäytyminen, kognitio hiipuu 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 60 75v--> Kognition hidas heikentyminen MCI eli lievästä muistin heikkenemisestä kärsiviä 170 (keskiikä 69v) osallistui 24 vk liikuntainterventioon 50minx3/vk (itsen.) ADAS-Cog (yleismuistitesti) parani 0.24 pistettä interventioryhmässä ja heikkeni 1.04 pistettä kontrolliryhmässä Viivästetty mieleenpalautus, CRD sum-of-boxes paranivat QOL tai mieliala eivät eronneet ryhmien välillä (Lautenschlager et a. JAMA 2008)

19 Miksi liikunta vaikuttaa muistitoimintoihin? Aivojen vanhenemisen mekanismeina ehdotettu: Heikentynyt verenkierto (verenpaine, kolesteroli) Heikentynyt energiansaanti (verenpaine, kolesteroli, insuliiniresistenssi) Hiljainen tulehdustila (inflammaatio) LIIKUNTA verenkierto paranee, aivot saavat happea, glukoosin hyväksikäyttö paranee, hiljainen tulehdus vähenee

20 Liikunnan muut vaikutukset Liikunta lievittää depressiota ikääntyneillä 1 Liikunta parantaa terveyteen liittyvää elämänlaatua 2 Liikunta parantaa nukahtamista ja vähentää unilääkkeiden käyttöä niillä jotka kärsivät unettomuudesta 3 Omaisen ohjaus ja ohjeistettu liikunta vähentää neuropsykiatrisia oireita muistisairailla 1 Bridle ym. Br J Psychiatry Mishra ym. Cocrane 3 Yang ym J Physiother Teri ym. JAMA 2003

21 GERIATRINEN ASIANTUNTEMUS ON VAIKUTTAVAA

22 VAHVAA NÄYTTÖÄ GERIATRISESTI ASIANTUNTEVASTA TIIMISTÄ 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito 4. Vanhainkotihoito 85v Kohderyhmä ja riskit Liikuntakyvyn menetys, laihtuminen vuodepotilaaksi joutuminen aivohalvauskuntoutus (Stroke Trialists, Cochrane 2008) 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat lonkkamurtumakuntoutus (BMJ 2010) Akuutisti sairastuneen monisairaan kuntoutus (BMJ 2010) 80 85v --> 75 80v --> --> 60 75v--> Toiminta kyvyn menetys, laitokseen joutuminen -käytösoireet, omaisen jaksaminen Hauraus, toimintakyvyn menetys, sosiaalinen Vetäytyminen, kognitio hiipuu Kognition hidas heikentyminen

23 Toimintakyvyn kuntoutus: Geriatrinen kuntoutus Huusko ym BMJ 2000;321: lonkkamurtuman kuntoutus geriatrisessa yksikössä vs tavanomainen sairaalahoito, RCT josta alaryhmäanalyysi muistisairaista (N=141) sairaalahoidon kesto pieneni kolmasosaan interventioryhmässä vs. vertailuryhmässä Interventio mahdollisti siirtymisen kotiin kun vertailuryhmäsä iso osa siirtyi laitoshoidoon

24 Preventiivinen kuntoutus: Ennaltaehkäisevät kotikäynnit 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito 4. Vanhainkotihoito 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 85v - -> 80 85v --> 75 80v --> 60 75v--> Kohderyhmä ja riskit Liikuntakyvyn menetys, laihtuminen vuodepotilaaksi joutuminen Toiminta kyvyn menetys, laitokseen joutuminen -käytösoireet, omaisen jaksaminen Hauraus, toimintakyvyn menetys, sosiaalinen Vetäytyminen, kognitio hiipuu Kognition hidas heikentyminen * Geriatrisella asiantuntemuksella toteutetut preventiiviset kotikäynnit ehkäiset - laitoksiin joutumista (OR 0.66 ( ) - toiminnanvajeita (OR 0.76 ( ) - kuolemanvaaraa, jos kohdennettu 73-78v:iin Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:

25 Akuutti huoli Muut oireet Voimavarat Sopeutuminen Sairaudet Fyysinen Psyykkinen toimintakyky toimintakyky Omat toiveet ja tavoitteet Prevention mahdollisuudet Komorbiditeetti Geriatrian jättiläiset Komplikaatioriskit Status, Aistivajeet, ravitsemus Kognitio Sosiaalinen toimintakyky Lääkitys Apuvälineet Omaisten jaksaminen Elämän kulku, tarina Palvelut Läheisverkosto Omaisten tuki Asuminen ympäristö

26 PSYKOSOSIAALINEN KUNTOUTUS

27 Yksinäisyys lisää kuolemanvaaraa, dementiaa ja toiminnanvajeita Tutkittavat: yksinäiset vanhat ihmiset (RCT; N=235, keski-ikä 80) YSTÄVÄPIIRI -interventio: psykososiaalinen ryhmäinterventio voimaannuttaa, vahvistaa omahoitotaitoja ja tukea elämänhallintaa. Käyttää hyväksi ryhmädynamiikkaa ja vertaistukea. 8/ryhmä. 1 pvä/vk 3 kk Sisällöt: taide-viriketoiminta, liikunta, terapeut- tinen kirjoittaminen Tulokset: Sosiaalinen aktivoituminen, QOL parani, kognitio parani Tilvis, Pitkala et al. Lancet 2000, Pitkala et al. J Gerontol 2009, Am J Geriatr Psych 2011 ADAS-Cog (mean number of errors ) p=0.003 Intervention Control p= Time (months)

28 Kuolemanvaara pieneni 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito 4. Vanhainkotihoito 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 85v - -> 80 85v --> Kohderyhmä ja riskit Liikuntakyvyn menetys, laihtuminen vuodepotilaaksi joutuminen Toiminta kyvyn menetys, laitokseen joutuminen -käytösoireet, omaisen jaksaminen 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 80 85v --> 75 80v --> 60 75v--> Hauraus, toimintakyvyn menetys, sosiaalinen Vetäytyminen, kognitio hiipuu Kognition hidas heikentyminen Terveyspalveluiden käyttö väheni 34% (p=0.020) Kuolleisuus HR 0.39 (95% CI 0.15 to 0.98) P= Survival, % Intervention Control Time, months Pitkala et al. J Gerontol 2009

29 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito 4. Vanhainkotihoito 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 85v - -> Kohderyhmä ja riskit Liikuntakyvyn menetys, laihtuminen vuodepotilaaksi joutuminen Toiminta kyvyn menetys, laitokseen joutuminen -käytösoireet, omaisen jaksaminen 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 75 80v --> 60 75v--> Hauraus, toimintakyvyn menetys, sosiaalinen Vetäytyminen, kognitio hiipuu Kognition hidas heikentyminen KUNTOUTUS MUISTISAIRAUKSISSA

30 MUISTI- KOORDINAATTORI

31 Omaishoitopariskunnan tukeminen Eloniemi-Sulkava ym. VTKL, JAGS 2009 rct, N=125, 2/3 keskivaikea-vaikea dementia interventio; muistikoordinaattori, geriatri, vertaisryhmät; liikunnallinen kuntoutus, tietoillat, käytösoireryhmät toimintaperiaatteet: ongelmanratkaisutaitojen ja voimaantumisen tukeminen: asiakaslähtöisyys + autonomian kunnioittaminen, koko perheen tukeminen, joustavuus ja ripeä reagointi kriisitilanteisiin, tulkkina toimiminen, voimavaralähtöisyys + optimismi

32 Omaishoitopariskunnan tukeminen 1,5 v kohdalla merkitsevästi vähemmän interventio (11%) kuin kontrollipotilaita (26%) pt laitoksessa interventioperheet käyttivät merkitsevästi vähemmän sosiaali- ja terveyspalveluita kuin kontrolliperheet ( vs ). Interventiokulut 2800 /perhe suurimmat erot: laitoshoito-, LAH- ja sairaalapäivissä, KSH-käyntimäärissä palvelukirjossa suurimmat erot kunnalliseen: kotikuntoutus, siivouspalvelu + kotimiespalvelu Eloniemi-Sulkava ym. JAGS 2009

33 MUISTISAIRAAN LIIKUNNALLINEN KUNTOUTUS

34 Muistisairaiden liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuus Tutkimuksessa selvitettin, voiko liikunnallisella harjoittelulla (1. kotona tapahtuva räätälöity kuntoutus 2. ryhmässä tapahtuva kuntoutus 3. kontrolli: normaali kunnallinen hoito) parantaa/ hidastaa toimintakyvyn heikkenemistä kotona asuvilla muistisairailla? Kotona asuvia Alzheimerin tautia sairastavia ikäihmisiä (yli 64 v.) (N=210), joilla haurastumisen merkkejä

35 Toimintakyky säilyi paremmin Kotikuntoutusryhmässä toimintakyvyn heikkeneminen hidastui merkitsevästi verrattuna vertailuryhmään ero alkoi näkyä 6kk kuntoutuksen jälkeen ja oli vielä selvempi 12 kk kohdalla Ryhmäkuntoutuksessa ero ei muodostunut yhtä selväksi

36 Kaatumiset vähenivät Kaatumiset vähenivät puoleen kuntoutusta saaneilla, vaikkakaan murtumissa tai lonkkamurtumissa ei ollut eroja ryhmien välillä Liikunnallinen kuntoutus oli turvallista muistisairaille

37 Miten kuntoutus vaikutti sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöön? Vertailuryhmä palveluihin keskimäärin / henkilö/ vuosi Ryhmäkuntoutusryhmässä / henkilö/vuosi ryhmäkuntoutuskulut 7194 /henkilö/vuosi Kotikuntoutusryhmässä / henkilö/vuosi Kotikuntoutuskulut 5994 /henkilö/vuosi Kuntoutus toi toimintakykyä ja elämänlaatua nostamatta kokonaiskustannuksia!

38 OMAHOITO- VALMENNUS

39 Tutkimuksen tavoite Selvittää, voiko äskettäin diagnoosin saaneiden muistisairaiden ja heidän puolisohoitajiensa elämänlaatua ja kotona selviytymistä parantaa omahoitotaitoja tukevalla ryhmävalmennuksella Satunnaistettu vertailuasetelma: Kotona asuvia Alzheimerin tautia sairastavia ikäihmisiä yhteensä 135

40 Tutkittava kuntoutusmuoto 10 hengen ryhmässä päiväkeskuksessa tapahtuva valmennus erikseen omaishoitajille ja muistisairaille 4 t x1/vk 8 kertaa Keskustelua aiheista, joita osallistujat toivoivat (mm. mitä on muistisairaus, lääkehoito, ravitsemus, liikunta, muistituet, palvelut, muistikoordinaattori, neuropsykiatriset oireet, parisuhde jne.) Tavoitteena vertaistuki, ongelmanratkaisutaitojen vahvistuminen, voimaantuminen, pystyvyyden tunne Ryhmädynamiikan hyväksikäyttö

41 Omahoitovalmen- 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito 4. Vanhainkotihoito 85v - -> Kohderyhmä ja riskit Liikuntakyvyn menetys, laihtuminen vuodepotilaaksi joutuminen nuksen tuloksia 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 80 85v --> Toiminta kyvyn menetys, laitokseen joutuminen -käytösoireet, omaisen jaksaminen 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät Hauraus, toimintakyvyn menetys, sosiaalinen Vetäytyminen, kognitio hiipuu 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 60 75v--> Kognition hidas heikentyminen Omaishoitajien elämänlaatu parani vrt vertailuryhmään Muistisairaiden muistitoiminnot paranivat

42 TIETÄÄKÖ IKÄIHMINEN ITSE KUNTOUTUKSEN TAVOITTEEN? Usein ei! (Routasalo et al. Scand J Caring Sci 2004;18:220-8 Mäkiniemi et al. Junctions in older people s rehabilitation process. 2005)

43 Liian usein ikääntynyt on. Sivustakatsoja ja passiivinen objekti kuntoutukselle Puhumme hänen ongelmistaan hänen ylitseen Vanhus ei sisäistä kuntoutuksen tavoitteita ja kuitenkin hän tekee työn! Mäkiniemi et al. Junctions in older people s rehabilitation process See also: Bodenheimer et al. JAMA 2002;288:

44 Vaikuttavan kuntoutuksen perusta Näyttöön perustuvaa kuntoutusta, geriatrinen osaaminen, oikea kohdentaminen Kuntoutuja määrää tavoitteet Vanhan ihmisen voimaantuminen Tue omahoitotaitoja ja ongelmanratkaisutaitoja Kuntoutujalähtöisyys Toivo, voimavaralähtöisyys