Geriatrisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Kaisu Pitkälä LKT, geriatri Yleislääketieteen professori Helsingin Yliopisto

Transkriptio

1 Geriatrisen kuntoutuksen vaikuttavuus Kaisu Pitkälä LKT, geriatri Yleislääketieteen professori Helsingin Yliopisto

2 SIDONNAISUUDET Professori Helsingin Yliopisto, ylilääkäri HUS- PTH yksikkö Yhteistyö HUS-alueen perusterveydenhuollon kanssa Tutkimuksia Vanhustyön keskusliiton, Helsingin, Espoon ja Vantaan kaupunkien, Suomen Fysiogeriatrian, Muistiasiantuntijoiden, Sotainvalidien veljesliiton, Oulunkylän kuntoutussairaalan kanssa yhteistyössä Rahoittajina Kela, Raha-automaattiyhdistys, Suomen lääketieteen säätiö, HUS - EVO, Konung Gustaf V och Drottning Victorias stiftelse, Sohlbergin säätiö, TEKES Luentopalkkioita, koulutuksia Lundbeck, Orion Asiantuntijatehtäviä mm. Hila, Duodecim, SGF, SG, STM, Jahnssonin säätiö

3 Esityksen teemat Mitä tarkoittaa kuntoutus vanhoilla ihmisillä? Entä toimintakyky? Haurastuminen? Kohderyhmä ratkaisee vaikuttavuuden! Mitä näyttöä on ikääntyneiden kuntoutuksesta?

4 Mitä ovat toimintakyky ja kuntoutus?

5 STM kuntoutusselonteko 2002 Kuntoutus: ihmisen ja ympäristön muutosprosessi, jonka tavoitteena on kuntoutujan toimintakyvyn ja hyvinvoinnin edistäminen Oleellista on kuntoutujan elämänhallinnan tukeminen. Kuntoutujan (ja omaisen!) osallisuus vaikuttaminen ympäristöön ydinkysymyksiä

6 Mitä toimintakyky on? Kykyä selviytyä itsenäisesti päivittäisistä toiminnoista Riippuvaista paitsi ihmisen omista kyvyistä, myös ympäristön mahdollisuuksista ja sosiaalisesta tuesta Fyysistä (ADL, IADL) Psyykkistä (kognitio, mieliala, elämänhallinta, psyykkinen hyvinvointi) Sosiaalista (sisäinen kokemus yksinäisyydestä, sosiaalinen verkosto, sosiaalinen aktiivisuus)

7 Mistä toimintakyvyn heikentyminen johtuu Puolet akuuttia -- katastrofaalista Puolet kroonisista tiloista johtuvaa -- progressiivista

8 Haurastumisen käsite HRO = Frailty Liikunnan vähäisyys, kävelyn hitaus, voimattomuus, uupumus, tahaton laihtuminen (Friedin kriteerit) Liittyy lihaskatoon, malnutritioon, moniin geriatrisiin syndroomiin Johtaa ja liittyy toiminnanvajeisiin

9 Kuntoutuksen oikea kohdentaminen

10 RISKIT Ympärivrk:n hoito Liikuntakyvyn menetys, vuodepotilaaksi joutuminen Hauraat, laitosriskissä olevat tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja Akuutti tai krooninen toimintakyvyn menetys, laitokseen joutuminen Useita sairauksia, Kotona asuvat Hauraustuminen, akuutti toimintakyvyn menetys tai sen hiipuminen, sairauksien komplikaatiot Hyvä toimintakyky, 3. ikä kotona-asuvat Sairauksien paheneminen, komplikaatiot

11 Geriatrian jättiläisiä = riskitekijät joihin kuntoutus kohdennetaan Liikkumisvaikeudet Alakulo, masennus Verisuonisairaudet Huimaus, kaatuilu, luukato, murtumat Kognitiiviset ongelmat Yksinäisyys, sosiaalinen isolaatio Inkontinenssi Toimintakyky Riippuvuus Laitoshoito Kuolema

12 Näyttöön perustuvaa kuntoutusta

13 LIIKUNTAA - JOKA ELÄMÄNVAIHEESSA!

14 VAHVA NÄYTTÖ LIIKUNNAN VAIKUTTAVUUDESTA IKÄÄNTYNEILLÄ! 121 satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta (N=6700) voimaharjoittelusta ikääntyneillä (Liu & Latham Cochrane Database Syst Rev 2009): Parantaa toimintakykyä (33 tutkimusta) Vähentää liikunnanrajoitteita (24 tutkimusta) Liikunnan vaikutukset näkyvät kaiken kuntoisilla eikä koskaan ole liian myöhäistä aloittaa Fyysinen aktiivisuus parantaa mielialaa (11 tutkimusta) (Blake et al. Clin Rehab 2008) 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito 4. Vanhainkotihoito 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 85v - -> 80 85v --> 80 85v --> 80 85v --> 80 85v 75 80v --> 60 75v--> Kohderyhmä ja riskit Liikuntakyvyn menetys, laihtuminen vuodepotilaaksi joutuminen Toiminta kyvyn menetys, laitokseen joutuminen -käytösoireet, omaisen jaksaminen Hauraus, toimintakyvyn menetys, sosiaalinen Vetäytyminen, kognitio hiipuu Kognition hidas heikentyminen

15 Crocher: Physical rehabilitation for older people in long-term care. Cochrane 2013.

16 Liikunta-aktiivisuuden ja kognition välillä on yhteys! Väestötutkimukset : Fyysinen aktiivisuus keski-iässä vähentää kognitiivisen heikkenemisen ja dementia riskiä iäkkäänä (Sofi et al. J Intern med 2011, Hamer & Chida. Psychol Med 2009) Mitä enemmän liikut (kävelet) sitä pienempi on muistisairauden riski

17 Liikunnallinen harjoittelu ja kognitio Aerobinen harjoittelu (11 rct) (Angevaren et al. Cochrane 2009) parantaa kognitiota Parantaa ajattelun nopeutta, tarkkaavaisuutta, toiminnanohjausta Aerobinen harjoittelu kasvattaa hippokampuksen kokoa (Erickson 2011) Erickson et al. PNAS 2011

18 Miksi liikunta vaikuttaa muistitoimintoihin? Aivojen vanhenemisen mekanismeina ehdotettu: Heikentynyt verenkierto (verenpaine, kolesteroli) Heikentynyt energiansaanti (verenpaine, kolesteroli, insuliiniresistenssi) Hiljainen tulehdustila (inflammaatio) LIIKUNTA verenkierto paranee, aivot saavat happea, glukoosin hyväksikäyttö paranee, hiljainen tulehdus vähenee

19 GERIATRINEN ASIANTUNTEMUS ON VAIKUTTAVAA

20 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito Kohderyhmä ja riskit Liikuntakyvyn menetys, laihtuminen vuodepotilaaksi joutuminen Vahva näyttö geriatrisesta 4. Vanhainkotihoito 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 85v Toiminta kyvyn menetys, laitokseen joutuminen -käytösoireet, omaisen jaksaminen asiantuntevasta tiimistä 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 60 75v--> Hauraus, toimintakyvyn menetys, sosiaalinen Vetäytyminen, kognitio hiipuu Kognition hidas heikentyminen CGA= Comprehensive geriatric assessment Satunnaistetuissa tutkimuksissa ollut mukana > ihmistä Vähentää toiminnanvajeita, laitoshoitoon joutumista, kuolemanvaaraa aivohalvauskuntoutus (Stroke Trialists, Cochrane 2008) lonkkamurtumakuntoutus (BMJ 2010) Akuutisti sairastuneen monisairaan kuntoutus (BMJ 2010)

21 CGA Suomessa Tiina Huusko Keski-Suomen lonkkamurtumapotilaat Kirsi Kinnunen geriatrinen SAS arviointi Kaisu Pitkälä CGA delirium-potilailla Pertti Karppi Keski-Suomen kotisairaanhoidon potilaat

22 Akuutti huoli Muut oireet CGA Voimavarat Sopeutuminen Sairaudet Fyysinen Psyykkinen toimintakyky toimintakyky Omat toiveet ja tavoitteet Komorbiditeetti Geriatrian jättiläiset Prevention mahdollisuudet Komplikaatioriskit Status, Aistivajeet, ravitsemus Kognitio Lääkitys Sosiaalinen toimintakyky Apuvälineet Omaisten jaksaminen Elämän kulku, tarina Palvelut Läheisverkosto Omaisten tuki Asuminen ympäristö

23 PSYKOSOSIAALINEN KUNTOUTUS

24 Yksinäisyys lisää kuolemanvaaraa, dementiaa ja toiminnanvajeita Tutkittavat: yksinäiset vanhat ihmiset (RCT; N=235, keski-ikä 80) YSTÄVÄPIIRI -interventio: psykososiaalinen ryhmäinterventio voimaannuttaa, vahvistaa omahoitotaitoja ja tukea elämänhallintaa. Käyttää hyväksi ryhmädynamiikkaa ja vertaistukea. 8/ryhmä. 1 pvä/vk 3 kk Sisällöt: taide-viriketoiminta, liikunta, terapeuttinen kirjoittaminen Tulokset: Sosiaalinen aktivoituminen, QOL parani, kognitio parani Tilvis, Pitkala et al. Lancet 2000, Pitkala et al. J Gerontol 2009, Am J Geriatr Psych 2011 ADAS-Cog (mean number of errors ) p=0.003 Intervention Control p= Time (months)

25 Kuolemanvaara pieneni 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito 4. Vanhainkotihoito 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 85v - -> 80 85v --> Kohderyhmä ja riskit Liikuntakyvyn menetys, laihtuminen vuodepotilaaksi joutuminen Toiminta kyvyn menetys, laitokseen joutuminen -käytösoireet, omaisen jaksaminen 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 80 85v --> 75 80v --> 60 75v--> Hauraus, toimintakyvyn menetys, sosiaalinen Vetäytyminen, kognitio hiipuu Kognition hidas heikentyminen Terveyspalveluiden käyttö väheni 34% (p=0.020) Kuolleisuus HR 0.39 (95% CI 0.15 to 0.98) P= Survival, % Intervention Control Time, months Pitkala et al. J Gerontol 2009

26 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito 4. Vanhainkotihoito 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 85v - -> Kohderyhmä ja riskit Liikuntakyvyn menetys, laihtuminen vuodepotilaaksi joutuminen Toiminta kyvyn menetys, laitokseen joutuminen -käytösoireet, omaisen jaksaminen 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 75 80v --> 60 75v--> Hauraus, toimintakyvyn menetys, sosiaalinen Vetäytyminen, kognitio hiipuu Kognition hidas heikentyminen KUNTOUTUS MUISTISAIRAUKSISSA

27 MUISTI- KOORDINAATTORI

28 Omaishoitopariskunnan tukeminen Eloniemi-Sulkava ym. VTKL, JAGS 2009 rct, N=125, 2/3 keskivaikea-vaikea dementia interventio; muistikoordinaattori, geriatri, vertaisryhmät; liikunnallinen kuntoutus, tietoillat, käytösoireryhmät toimintaperiaatteet: ongelmanratkaisutaitojen ja voimaantumisen tukeminen: asiakaslähtöisyys + autonomian kunnioittaminen, koko perheen tukeminen, joustavuus ja ripeä reagointi kriisitilanteisiin, tulkkina toimiminen, voimavaralähtöisyys + optimismi

29 Omaishoitopariskunnan tukeminen 1,5 v kohdalla merkitsevästi vähemmän interventio (11%) kuin kontrollipotilaita (26%) pt laitoksessa interventioperheet käyttivät merkitsevästi vähemmän sosiaali- ja terveyspalveluita kuin kontrolliperheet ( vs ). Interventiokulut 2800 /perhe suurimmat erot: laitoshoito-, LAH- ja sairaalapäivissä, KSH-käyntimäärissä palvelukirjossa suurimmat erot kunnalliseen: kotikuntoutus, siivouspalvelu + kotimiespalvelu Eloniemi-Sulkava ym. JAGS 2009

30 MUISTISAIRAAN LIIKUNNALLINEN KUNTOUTUS

31 Muistisairaiden liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuus Tutkimuksessa selvitettin, voiko liikunnallisella harjoittelulla (1. kotona tapahtuva räätälöity kuntoutus 2. ryhmässä tapahtuva kuntoutus 3. kontrolli: normaali kunnallinen hoito) parantaa/ hidastaa toimintakyvyn heikkenemistä kotona asuvilla muistisairailla? Kotona asuvia Alzheimerin tautia sairastavia ikäihmisiä (yli 64 v.) (N=210), joilla haurastumisen merkkejä

32 Toimintakyky säilyi paremmin FIM total FIM motor FIM kognitio Muutos alkutilanteesta Heikkeneminen Parantuminen Vertailu Ryhmäkuntoutus Kotikuntoutus p=0.63 p=0.76 p=0.007 p=0.36 p=0.11 p= p=0.003 p= p=0.015 Alku Aika, kk Alku Aika, kk Alku Aika, kk

33 Kaatumiset vähenivät Ryhmäkuntoutusryhmä (N=62) Kotikuntoutusryhmä (N=63) Vertailuryhmä (N=66) P-value 1 Kaatumisia Yhteensä <0.001 Murtumia Yhteensä Lonkkamurtumia Yhteensä

34 Kuka hyötyy? Lievästi muistisairaat hyötyvät toiminnanvajeidensa suhteen kuntoutuksesta

35 Keskivaikeasti ja vaikeasti muistisairaat hyötyvät kuntoutuksesta kaatumisten suhteen. Kuka hyötyy?

36 Miten kuntoutus vaikutti sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöön? Vertailuryhmä palveluihin keskimäärin / henkilö/ vuosi Ryhmäkuntoutusryhmässä / henkilö/vuosi ryhmäkuntoutuskulut 7194 /henkilö/vuosi Kotikuntoutusryhmässä / henkilö/vuosi Kotikuntoutuskulut 5994 /henkilö/vuosi Kuntoutus toi toimintakykyä ja elämänlaatua nostamatta kokonaiskustannuksia!

37 OMAHOITO- VALMENNUS

38 Tutkimuksen tavoite Selvittää, voiko äskettäin diagnoosin saaneiden muistisairaiden ja heidän puolisohoitajiensa elämänlaatua ja kotona selviytymistä parantaa omahoitotaitoja tukevalla ryhmävalmennuksella Satunnaistettu vertailuasetelma: Kotona asuvia Alzheimerin tautia sairastavia ikäihmisiä yhteensä 135

39 Tutkittava kuntoutusmuoto 10 hengen ryhmässä päiväkeskuksessa tapahtuva valmennus erikseen omaishoitajille ja muistisairaille 4 t x1/vk 8 kertaa Keskustelua aiheista, joita osallistujat toivoivat (mm. mitä on muistisairaus, lääkehoito, ravitsemus, liikunta, muistituet, palvelut, muistikoordinaattori, neuropsykiatriset oireet, parisuhde jne.) Tavoitteena vertaistuki, ongelmanratkaisutaitojen vahvistuminen, voimaantuminen, pystyvyyden tunne Ryhmädynamiikan hyväksikäyttö

40 Omahoitovalmen- 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito 4. Vanhainkotihoito 85v - -> Kohderyhmä ja riskit Liikuntakyvyn menetys, laihtuminen vuodepotilaaksi joutuminen nuksen tuloksia 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 80 85v --> Toiminta kyvyn menetys, laitokseen joutuminen -käytösoireet, omaisen jaksaminen 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät Hauraus, toimintakyvyn menetys, sosiaalinen Vetäytyminen, kognitio hiipuu 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 60 75v--> Kognition hidas heikentyminen Omaishoitajien elämänlaatu parani vrt vertailuryhmään Muistisairaiden muistitoiminnot paranivat

41 RAVITSEMUS- KUNTOUTUS

42 Merja Suominen- Satu Jyväkorpi - Taija Puranen

43 Räätälöity ravitsemuksen ohjaus (Suominen et al., submitted) Johti parempaan elämänlaatuun Proteiinin ja D vitamiinin saanti parani Erityisesti miesomaishoitajat hyötyivät

44 KUNTOUTUSPROSESSI VAIKUTTAVAKSI JA SUJUVAKSI!

45 Kokonaisvaltainen arviointi Mittaaminen I Kuntoutuskokous Tavoitteiden kirjaus Kuntoutussuunnitelma ja tavoitteet Moniammatillisuus Toimenpiteet, harjoittelu Kuntoutuksen toteutus Sairauksien hoito, lääkehoidon optimointi, riskien minimointi Apuvälineet, Kodin muutostyöt, Omaisten tapaaminen Kotikäynti Kuntoutus kokous, jatkosuunnitelma Mittaaminen II Jatkohoito paikan informointi

46 Päätelmät: Vaikuttavan kuntoutuksen perusta Näyttöön perustuvaa kuntoutusta, geriatrinen osaaminen, oikea kohdentaminen Kuntoutuja määrää tavoitteet Vanhan ihmisen voimaantuminen Tue omahoitotaitoja ja ongelmanratkaisutaitoja Kuntoutujalähtöisyys Toivo, voimavaralähtöisyys