Miksi lapsen puhe ei suju?

Näin tutkin MARJA ASIKAINEN Miksi lapsen puhe ei suju? Puhumaton lapsi alkaa useimmiten ennemmin tai myöhemmin puhua. Puhe saattaa olla pitkään epäselvää, mutta useimmissa tapauksissa se myös selkiytyy. Puheen kehityksen poikkeavuuden taustalla yleisesti (noin 3 8:lla %:lla ikäryhmästä) vaikuttava kielellisen kehityksen erityisvaikeus saattaa kuitenkin myöhemmin aiheuttaa lukemaan ja kirjoittamaan oppimisen vaikeutta, laaja-alaisempaa oppimisvaikeutta, sosio-emotionaalisen kehityksen poikkeavuutta ja puutteellista elämänhallintaa, joten puheen kehitystä ja kielellistä toimintakykyä kannattaa tukea. P uheen kehitys viivästyy noin 20 %:lla lapsista (Qvarnström ja Leppäsaari 2002, Rantala ym. 2004). Viivästymän aiheuttama haitta vaihtelee ongelman vaikeusasteen, taustalla vaikuttavien tekijöiden, lapsen sosioemotionaalisen kehityksen ja kasvuympäristöön liittyvien tekijöiden mukaan. Lasten puhehäiriöt voidaan jaotella taulukon 1 mukaisesti. Puheen kehitystä tarkasteltaessa on tärkeää ymmärtää puhumisen ja kielen (äidinkielen) hallinnan välinen ero. Huomattava osa puheen kehityksen viivästymistä ei johdu puhemotoriikan vaan äidinkielen hallinnan puutteista tai äidinkielen ja puhemotoriikan hallinnan puutteiden eriasteisista yhdistelmistä. Kielellinen kehitys voi viivästyä, jos lapsen toimintakykyyn ja yleiseen kehitykseen on vaikuttamassa jokin merkittävä haittatekijä. Jos lapsella on lisäksi taipumusta kielelliseen erityisvaikeuteen, kielellinen kehitys saattaa häiriytyä pahemmin. Kielellinen vaikeus aiheuttaa oppimisvaikeuksia (Ahonen ym. 2001). Kielellä on tärkeä merkitys myös itsesäätelyn kehittymisessä, sosiaalistumisessa ja tunteiden käsittelyssä (Aro 2003). Puheen tai kielen tai molempien kehityksen häiriö altistaa lapsen psyykkisille häiriöille ja häiriökäyttäytymiselle (Sinkkonen 1993). Duodecim 2004;120:2209 16 TAULUKKO 1. Puhehäiriön jaottelu (ks. Rantala ym. 2004). Kehityksen neurologiset erityisvaikeudet kielellisen kehityksen erityisvaikeus (dysfasia) puheliikkeiden ohjailun vaikeus (verbaalinen dyspraksia) aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD) Kehittyvän keskushermoston vaurioon liittyvä puhehäiriö CP-oireyhtymä, dysartria Hankinnainen aivovaurio Kuulovamma Laajempaan kokonaiskehityksen ongelmaan liittyvä puhehäiriö kehitysvammaisuus tai älyllinen heikkotasoisuus autismi Puhe-elimistön rakenteelliset poikkeavuudet huuli-suulakihalkiot purenta-anomaliat kireä kielijänne Kasvuympäristöstä johtuva puhehäiriö monikielisyys deprivaatio Puheen kehityksen hyvänlaatuinen viivästyminen Muut syyt änkytys sokellus mutismi Sekamuodot Puhumatonta tai niukasti tai epäselvästi puhuvaa lasta tutkittaessa arvioidaan lapsen kykyä, mahdollisuuksia ja halua puhua sekä olla kielellisessä vuorovaikutuksessa. Diagnostiikan perustana ovat tutkijan hyvä kontakti lapseen 2209

ja lapsen toiminnan tarkkailusta ja vuorovaikutuksesta lapsen kanssa saadut havainnot (omat havainnot, kuntouttajien ja muiden lasta tutkineiden havainnot ja testitulokset). Erityistyöntekijöiden tekemät normitetut testit antavat tärkeää tukea kliinisessä tutkimuksessa saaduille havainnoille, ja päiväkodista saadaan arvokasta tietoa lapsen toimintakyvystä omassa arkiympäristössään. Havaintojen ja löydösten tulkinta ja diagnosointi on oleellisesti helpompaa, jos tutkija ymmärtää häiriöiden taustalla vaikuttavia syysuhteita; tutkijan tieto puhe- ja kielihäiriön ilmenemismuodoista ja tieto niiden taustalla vaikuttavista tekijöistä on myös tutkimuksen tärkein työväline. Somaattinen ja neurologinen tutkimus ovat keskeinen osa erotusdiagnostiikkaa, mutta ne eivät anna riittävää tietoa lapsen kyvyistä ja halusta olla kielellisessä vuorovaikutuksessa. Kuvaan tässä katsauksessa, miten itse tutkin lasta, joka tulee ensimmäistä kertaa erikoislääkärin vastaanotolle puheen tai kielen tai molempien viivästyneen kehityksen vuoksi. Tutkimuksen tavoitteena on selvittää poikkeavan kehityksen syy ja tehdä kuntoutussuunnitelma kehityksen ja toimintakyvyn tukemiseksi; jälkimmäiseen ei kuitenkaan paneuduta tässä kirjoituksessa. Vanhempien haastattelu Haastattelen yleensä ensin lapsen vanhempia ja annan lapselle mahdollisuuden valita häntä kiinnostavaa tekemistä. Samalla lapsi saa aikaa tutustua tilanteeseen olematta itse heti huomion keskipisteenä. Selvitän raskauteen, synnytykseen, varhaisvaiheisiin ja imeväisikään liittyneitä ongelmia, yleistä kasvua ja kehitystä, yleisterveyttä sekä puheen ja kielen kehitykseen mahdollisesti vaikuttaneita sairauksia (toistuvat korvatulehdukset, liimakorva, vakavat infektiot, pitkäaikaissairaudet, neurologiset vammat tai sairaudet). Tarkistan, onko kuulo ja näkö tutkittu tai onko aistitoiminnoissa todettu tai epäilty poikkeavuuksia. Useimmilla puhe- ja kielihäiriöisillä lapsilla nämä tekijät eivät kuitenkaan selitä kehityksen viivästymistä ainakaan yksin (Bishop 1997). Enemmistö lapsista on alkanut kävellä noin yksivuotiaana, ja liikunnallinen kehitys on edennyt pääpiirteissään normaalin aikataulun rajoissa. Leikki-ikäisillä esiintyy kuitenkin melko yleisesti kömpelyyttä liikuntataidoissa tai käsien käytössä (Viholainen ja Ahonen 2004). Kysyn, minkä ikäisenä lapsi on sanonut ensimmäiset sanansa ja ensimmäiset lauseensa, ja miten puheen kehitys on edennyt. Huomattava osa dysfaatikoistakin sanoo ensimmäiset sanansa noin yksivuotiaana, mutta aktiivinen sanavarasto kasvaa yleensä hitaasti, ja lausepuhetta dysfaatikot alkavat useimmiten tuottaa normaalia myöhemmin. On yleistä, että vanhemmat ovat tottuneet ymmärtämään lapsensa ilmauksia ja että lapsen ja vanhempien välinen kommunikaatio toimii vähintään tyydyttävästi. Lapsi on myös tottunut toimimaan tutussa ympäristössä päivittäin toistuvien toimintojen mukaisesti. Vanhemmilla voi siten olla virheellinen käsitys lapsensa toimintakyvystä. Kysyn, onko lähisuvussa ilmennyt puheen kehityksen viivästymistä, luki- tai oppimisvaikeuksia, kehitysvammaisuutta tai aistivammoja. Lähisuvussa ilmenneet oppimisvaikeudet voivat viitata periytyvään neurologiseen erityisvaikeuteen tai älylliseen heikkotasoisuuteen. Kasvuympäristöön liittyvät tekijät (virikkeisyys, vanhempien kasvatustavat, lapsen kanssa vietetyn ajan määrä, avioero, työttömyys, päihdeongelmat jne.) voivat vaikuttaa lapsen kehitykseen, joten on hyvä, jos niistäkin pystytään keskustelemaan. Sosioemotionaalisen kehityksen KUVA 1. Puhe- tai kielihäiriöisen lapsen kanssa keskustellessani käytän apuna kuvia. 2210 M. Asikainen

tukemista edellyttävissä tilanteissa ohjaan perheen ensisijaisesti kotipaikkakunnan perheneuvolaan. Lapsen toiminnan tarkkailu Lapsen toiminnan tarkkailu alkaa, kun kutsun lapsen vanhempineen odotustilasta tutkimushuoneeseen. Tuleeko lapsi heti katsekontaktiin? Tuleeko hän tutkimushuoneeseen reippaasti? Asettuuko hän ensin saattajan syliin tai viereen istumaan, tai hakeutuuko katsomaan leluja? Mitä lapsi tekee vanhempien haastattelun aikana, ja miten pitkäjänteisesti lapsi toimii? Kommentoiko hän leikkiään, puhuuko vanhemmilleen tai minulle, kuunteleeko keskustelua, osallistuuko keskusteluun? Miten lapsi reagoi esitettyihin kysymyksiin tai mahdollisiin kieltoihin? Hakeeko hän vanhempiensa huomiota uhmakkaalla tai omaehtoisella toiminnalla, tai keskeyttääkö hän jatkuvasti keskustelun? Viimeksi mainittu saattaa viitata ymmärtämisvaikeuteen, tarkkaavaisuusvaikeuteen tai rajojen etsimiseen. Tarkkailen, miten lapsi puhuu vanhemmilleen ja miten vanhemmat puhuvat lapselle. Miten vanhemmat ohjaavat lapsen toimintaa? Lapsen ja vanhempien välisestä vuorovaikutuksesta voi saada tutkimustilanteessa myös väärän käsityksen, jos vanhemmille ei kerrota mitä heiltä odotetaan; pitääkö kieltää lasta jos tämä toimii ei-toivotusti, pitääkö keskittyä haastatteluun, pitääkö jättää lapsen toiminnan rajoittaminen minulle tai pitääkö antaa lapsen toimia spontaanisti, jotta hänen tapansa toimia tulisi mahdollisimman hyvin esiin? Lapsen kommunikaatiovalmiuksien arviointi Lapsen puhemotorisia ja kielellisiä valmiuksia arvioidessani käytän useimmiten apuna kuvasarjaa, jossa on useimpien leikki-ikäisten lasten huomiota kiinnittäviä hassuja yksityiskohtia (kuvat 1 ja 2). Lapsi saa käyttää kaikkia mahdollisia kommunikaatiokeinoja: osoittamista, eleitä, ilmeitä, ääntelyä, kuvia, esineitä, toimintaa ja viittomia. Pääasia on, että hän saa ilmaista ajatuksiaan tavalla tai toisella. Keskustelun aikana tarkkailen, miten hyvin lapsi ymmärtää kysymyksiä ja kommentteja, ja auttavatko kuvat tai muu havainnollistaminen ymmärtämistä. Edelleen yritän saada käsityksen lapsen älyllisestä peruskapasiteetista; ymmärtääkö hän näkemäänsä muiden ikäistensä tavoin, vaikka kielellisissä valmiuksissa olisi paljonkin puutteita? Tarkkailen ilmaisujen ymmärrettävyyttä, pituutta, loogisuutta, sanastoa, sanahahmoja (ovatko sanat oikean muotoisia vai puuttuuko sanoista äänteitä tai tavuja, onko sanoissa liikaa osia, tai ovatko osat väärässä järjestyksessä), taivutuspäätteiden käyttöä (taivuttaako lapsi sanoja, ovatko taivutusmuodot oikeita), lauseiden sanajärjestystä, sanojen löytämistä, lausemuotoilua, sananvalintojen ja ilmaisujen sopivuutta tilanteeseen sekä sanattomien kommunikaatiokeinojen hyväksikäyttöä (taulukko 2). TAULUKKO 2. Lapsen ilmaisuissa tarkkailtavia piirteitä. KUVA 2. Toinen esimerkki kuvista, joita käytän apuna tutkittavan lapsen kanssa keskustellessani. Ilmaisun ymmärrettävyys Ilmauksien pituus Ilmaisun johdonmukaisuus Lapsen käyttämä sanasto/sanavalinnat Sanahahmojen virheellisyys Taivutuspäätteiden käyttö Lauseiden sanajärjestys Sanojen löytäminen Lauseiden muotoilun sujuvuus Sanojen ja muiden ilmauksien sopivuus tilanteeseen Sanattomien kommunikaatiokeinojen käyttö Puheliikkeiden ohjailun helppous Äännevirheet Nenäsointisuus, honotus, kurkunpää-äänteet Äänteiden ja tavujen toisto, venytys, jumittuminen Miksi lapsen puhe ei suju? 2211

Tarkkailen myös puhemotoriikkaa. Kuinka hyvin puhevirta etenee? Kuulostaako puhuminen työläältä? Onko puheessa äännevirheitä? Esiintyykö puheliikkeiden ohjailussa vaikeutta spontaanissa puheessa, kysymyksiin vastatessa tai lapsen toistaessa sanoja tai lauseita? Jos puhe on epäselvää, miten onnistuu lauseiden, yksittäisten sanojen, tavujen tai äänteiden toisto antamani mallin mukaan? Ilmeneekö puheessa merkkejä suulaen vajaatoiminnasta: nenäsointisuutta, honotusta, kurkunpää-äänteitä tai»nenä porinoita»? Esiintyykö puheessa änkytystä: äänteiden tai tavujen toistoja, venytyksiä tai jumittumia? Lapsen toistaessa lauseita tarkkailen myös, kuinka tarkasti hän muistaa malliksi annetut sanat ja lauseet. Puutteellinen toistomuisti on kieli häiriöisillä lapsilla yleinen. Leikki-ikäisen dysfasia on usein helppo havaita, jos tutkija ymmärtää hyvin puhe- ja kielihäiriöiden lainalaisuuksia. Tällainen lapsi on tyypillisesti hyvin kontaktissa ja yhteistyössä, kokoaa ikätasoisesti mm. palapelejä ja osoittaa ymmärtävänsä näkemäänsä ikätovereidensa tapaan, mutta ilmaisut ovat vajaita ja puhe on vaikeaselkoista (taulukko 3). Vaikeaselkoisuutta aiheuttavat mm. sanahahmojen typistyminen tai muuntuminen, taivutuspäätteiden puuttuminen tai virheellisyys ja sanojen löytämisen vaikeus. Puheliikkeiden ohjailu voi olla työlästä (verbaalinen dyspraksia). Kysymyksien tai ohjeiden ymmärtämisessä saattaa esiintyä vaikeuksia (Marttinen ym. 2001). Dysfaatikon puhe voi olla myös normaalilta kuulostavaa mutta sanavarasto voi silti olla suppea ja käsitteistön hallinnassa ja kuullun ymmärtämisessä esiintyy puutteita. Näistä saa tarkemman ar vion vain normitetuilla testeillä. Lyhytjänteisyys ja vaeltelu, niukka tai puuttuva kontaktinotto tai haluttomuus tai kyvyttömyys olla aktiivisessa vuorovaikutuksessa voivat johtua kielellisistä vaikeuksista. PUHE- JA KIELIHÄIRIÖISTÄ LASTA TUTKIVAN TYÖ RYHMÄN KOOSTUMUS Tilanteen mukaan: lääkäri terveydenhoitaja sosiaalityöntekijä puheterapeutti psykologi neuropsykologi toimintaterapeutti fysioterapeutti omahoitaja apuvälineteknikko lastentarhanopettaja erityislastentarhanopettaja opettaja erityisopettaja Vaikean dysfasian ja tarkkaavaisuushäiriön, älyllisen heikkotasoisuuden tai jopa kehitysvammaisuuden erotusdiagnostiikka on haastavaa, mutta siinäkin auttaa kielihäiriöiden ja muun kognitiivisen kehitykseen lainalaisuuksien ymmärtäminen. Jos puheen kehityksen viivästyminen johtuu normaalia vähäisemmästä älykkyydestä tai kehitysvammaisuudesta, myös lapsen kyky ymmärtää näkemäänsä on iän mukaisia odotuksia heikompaa. Älyllisen heikkotasoisuuden tai kehitysvammaisuuden diagnoosia en anna ilman, että älyllisen toimintakyvyn puutteet on todennettu psykologin tekemillä normitetuilla testeillä. Dysfasia ilmenee toisilla lievänä, toisilla vaikeana. Tarkkaa jakoa vaikeusasteisiin on hankala tehdä, koska perusongelman määrittelykin vaihtelee ainakin toistaiseksi. Toisaalta kielihäiriön aiheuttama haitta riippuu myös lapsen toimintaympäristöstä siitä, kuinka hyvin toimintakulttuuri luonnostaan tukee puutteellista kielellistä toimintakykyä. Oma näkemykseni vaikeusasteista on seuraava: Lievä dysfasia: ilmaisussa tai kuullun tai luetun kielellisen aineksen ymmärtämisessä esiintyy lievää vaikeutta; lapsi hyötyy merkittävästi toimintakyvyn tukemisesta. Keskivaikea dysfasia: lapsen toimintakyky on oleellisesti puutteellinen, ellei kielellisen ja puhemotorisen suoriutumisen puutteita huomioida laaja-alaisesti niin vuorovaikutuksessa kuin oppimista, työskentelyä ja tiedon käsittelyä edellyttävissä tilanteissa. Vaikea dysfasia: kielellinen vaikeus vaikuttaa vääjäämättä lapsen kokonaiskehitykseen, ellei kielellisen ja puhemotorisen toimintakyvyn puutteita huomioida laaja-alaisesti niin vuorovaikutuksessa kuin oppimista, työskentelyä ja tiedon käsittelyä edellyttävissä tilanteissa. 2212 M. Asikainen

Somaattinen ja neurologinen tutkimus Tyypillisen puhe- tai kielihäiriöisen lapsen kliinisessä somaattisessa ja neurologisessa tutkimuksessa ei todeta poikkeavia löydöksiä, mutta tutkiminen on tärkeää mm. rakennepoikkeavuuksien ja neurologisten sairauksien ja vammojen pois sulkemiseksi. Etiologisia tutkimuksia (taulukko 4) sen sijaan on yleensä aiheellista tehdä vain, jos lapsen kokonaiskehitys on viivästynyt tai taantunut tai kliinisessä neurologisessa tutkimuksessa todetaan poikkeavia löydöksiä. Tällöinkin etiologisia tutkimuksia on syytä tehdä valikoiden ja lastenneurologia konsultoiden. Kuulon ja näön normaalius pitää kuitenkin aina varmistaa mahdollisimman aikaisin. Tutkin, miten lapsi kuulee kuiskauksen, tähystän korvat, tutkin suun rakenteet (mm. kielen kärjen liikkumavapaus, nielurisojen koko, suulaen rakenne inspektoiden ja palpoiden, purenta) ja perustoiminnan (kielen, huulten ja suulaen liikkeet, liikkeiden koordinaatio ja symmetrisyys). Jos kielen ja huulten liikkeiden matkiminen on vaikeaa, tunnustelen sormella kielen ja huulten lihasvoimia ja tonusta lepotilassa ja liikeyrityksissä. Jos äänentuotossa on ongelmia, tarkistan äänihuulten toiminnan ja rakenteen. Lyhyt kielijänne voi vaikuttaa kielen hienomotoriikkaan ja sitä kautta puhemotoristen liikkeiden oppimiseen ja tuottamiseen. Useimmiten kielijänteen lyhyyden seurauksena on pelkästään kielenkärkiäänteiden (r, s, l, d) virheellisyys, työläästi tuottaminen tai puuttuminen. Laajalti työlään tuoton taustalla on yleensä dysartria tai oraalinen tai verbaalinen dyspraksia (taulukko 5). Näissä tapauksissa kielijänteen lyhyys lisää tuoton työläyttä. Joillakin lapsilla on lyhyt kielijänne mutta ei ongelmia puheen kehityksessä. Jos puhe kielenkärkiäänteet mukaan luettuina kehittyy normaalisti, ei lyhyttä kielijännettä yleensä tarvitse katkaista. Edelleen tarkistan ihon ja tutkin, onko kasvoissa, sormissa tai varpaissa rakennepoikkeavuuksia. Auskultoin sydämen ja palpoin vatsan, joskus myös kivekset (Klinefelterin oireyhtymän mahdollisuus). Teen orientoivan neurologisen tutkimuksen (yleensä diadokokinesia, sorminenänpääkoe, peruskoe, nystagmus, pupilla- Miksi lapsen puhe ei suju? TAULUKKO 3. Leikki-ikäisen dysfaatikon tyypillisiä löydöksiä. Vaikeaselkoinen tai niukka puhe Virheelliset sanahahmot Puuttuvat tai virheelliset taivutuspäätteet Sanojen löytämisen vaikeus Virheellinen sanajärjestys Vaikeus ymmärtää kysymyksiä tai ohjeita TAULUKKO 4. Etiologisia tutkimuksia. Perustason tutkimukset: kuulo, näkö Jos epäillään kohtausoireita tai taantumista: uni-valve-eeg kokonaiskehityksen viivettä tai syndroomaa: tavallinen kromosomitutkimus Fra(X)-DNA tarkennettu kromosomitutkimus spesifisen epäilyn mukaan esim. FISH-tutkimus CATCH-22-oireyhtymää epäiltäessä lihassairautta: seerumin kreatiinikinaasin määritys aineenvaihduntasairautta: virtsan metabolinen seulonta seerumin valkosolujen määritys kilpirauhasen toimintahäiriötä: seerumin tyreotropiinin ja vapaan tyroksiinin määritys spesifistä keskushermoston sairautta: aivojen magneettikuvaus TAULUKKO 5. Oraalisen ja verbaalisen dyspraksian määritelmät. Oraalinen dyspraksia: liikkeiden ohjailun vaikeutta ilmenee yleisesti suun toiminnoissa (puhuminen, syöminen, puhaltaminen jne.) Verbaalinen dyspraksia: suun toiminta on muuten normaalia, mutta puheliikkeiden ohjailu on puutteellista tai vaikeaa reaktiot, silmien liikkeet ja karsastus, jännevenytys heijasteet, lihasvoimat). Jos totean viitteitä aivohermojen poikkeavasta toiminnasta, teen klii nisen aivohermotutkimuksen. Arvioin hieno- ja karkeamotoriikkaa, käden ja silmän yhteistyötä sekä kykyä hahmottaa mittasuhteita ja koota osista kokonaisuuksia. Aistivammojen aiheuttamat haitat riippuvat mm. vamman asteesta. Neurologisten sairauksien ja vammojen aiheuttamat suun perifeeriset toimintahäiriöt näkyvät oraalimotorisessa tutkimuksessa. Etenevät aivosairaudet ja kallon- 2213

DYSFASIAN DIAGNOSTISET KRITEERIT ICD-10:N MUKAAN F 80.1 Puheen tuottamisen häiriö (dysphasia expressiva) A) Puheentuottamistaidot mitattuina standardoiduilla testeillä ovat lapsen iänmukaisen 2 SD-rajan alapuolella B) Puheentuottamistaidot ovat vähintään 1 SD-yksikköä nonverbaalisen älykkyysosamäärän alapuolella mitattuina standardoiduilla testeillä C) Puheenymmärtämistaidot mitattuina standardoiduilla testeillä ovat lapsen iänmukaisten 2 SD -rajojen sisällä D) Nonverbaalisen viestinnän käyttö ja ymmärtäminen sekä mielikuvitukselliset kielen toiminnot ovat normaalivaihtelun rajoissa E) Ei todeta neurologista aisteihin liittyvää tai muuta ruumiillista vammaa, joka suoraan vaikuttaa puheen tuottamiseen, eikä laaja-alaista kehityshäiriötä (F84) F) Nonverbaalinen älykkyysosamäärä ei ole alle 70 F 80.2 Puheen ymmärtämisen häiriö (dysphasia receptiva) A) Puheen ymmärtäminen mitattuna standardoiduilla testeillä on lapsen iänmukaisen 2 SD -rajan alapuolella B) Puheenymmärtämistaidot ovat vähintään 1 SD-yksikköä nonverbaalisen älykkyysosamäärän alapuolella mitattuna standardoiduilla testeillä C) Ei todeta neurologista, aisteihin liittyvää tai muuta ruumiillista vammaa, joka suoraan vaikuttaa puheen ymmärtämiseen, eikä ole laaja-alaista kehityshäiriötä (F84) D) Nonverbaalinen älykkyysosamäärä ei ole alle 70 standardoidussa testissä sisäiset prosessit ovat hyvin epätodennäköisiä, jos kokonaiskehitys ei ole taantunut ja jos kliinisessä somaattisessa ja neurologisessa tutkimuksessa ei ilmene poikkeavia löydöksiä. Jos totean poikkeavuutta neurologisessa tutkimuksessa, konsultoin lastenneurologia. Toimintaterapeutin arvioitavaksi lähetän lapsen, jolla esiintyy kömpelyyttä, lyhytjänteisyyttä tai vaikeutta oman toiminnan ohjailussa. Tarkoituksena on antaa kotiin ja päivähoitoon ohjeita toimintakyvyn tukemisesta ja arvioida toimintaterapian tarvetta. Koska poikkeavat löydökset somaattisessa tutkimuksessa ovat dysfaatikoilla harvinaisia, voisi perusteellisen lääkärintutkimuksen tarpeellisuuden kyseenalaistaa. Perusteellinen tutkimus pitää kuitenkin tehdä aina, kun kehityskulun tai oirekuvan perusteella on mahdollista, että ongelman taustalla on sairaus, vamma tai kehityshäiriö. Tässä on muistettava, että myös sairauksien ja vammojen aiheuttama viive voi ilmetä puhemotoriikassa pelkästään äännevirheinä (vrt. lievä CP- tai kuulovamma tai lieviä poikkeavuuksia aiheuttava oireyhtymä). Tutkimuksen laajuutta harkittaessa auttaa tutkijan kokeneisuus. Lähetekriteereistä perusterveydenhuollossa Käsitykseni on, että neuvoloissa jäädään edelleen liian usein odottamaan ikätason kiinniottoa pysähtymättä pohtimaan riittävän tarkasti, onko ohjausta tai muita toimenpiteitä edellyttävästä ongelmasta viitteitä. Milloin riittää seuranta, milloin tarvitaan toimenpiteitä? Neuvolaseuranta riittää, jos lapsella esiintyy vain yksittäisiä äännevirheitä (r tai s tai molemmat) eikä neuvolassa todeta minkäänlaisia viitteitä kielellisen tai muun kehityksen viivästymisestä. Kuitenkin myös yksittäinen äännevirhe (esimerkiksi t:n korvautuminen k:lla neljän vuoden ikään asti) voi ennakoida mm. lukivaikeutta. Kouluikää lähestyvä r- tai s-virheinen lapsi kannattaa ohjata puheterapeutille, jotta hän saa vanhempineen vähintään ohjausta kotiharjoittelua varten. Kielellistä toimintakykyä on hyvä alkaa tukea heti, kun on herännyt epäily kehityksen viivästymisestä. Yksilöllistä puheterapiaa ei ole puutteellisen yhteistyökyvyn vuoksi mahdollista aloittaa kovin pienelle lapselle, mutta jo puolitoistavuotiaan vanhempia voi (ja on suositeltavaa) ohjata laadukkaaseen kielelliseen vuorovaikutukseen. Myös päiväkodissa ja koulussa toteutetut tukitoimenpiteet ovat tärkeitä. 2214 M. Asikainen

Jos neuvolassa todetaan useita äännevirheitä, puheen vaikeaselkoisuutta tai viitteitä ilmaisu- tai ymmärtämisvaikeudesta, lapsi kannattaa ohjata viimeistään kolmivuotiaana tarkempaan arvioon (vähintään puheterapeutin tutkimus). Kielellistä toimintakykyä on aiheellista selvittää myös tilanteissa, jotka eivät päällisin puolin näyttäisi olevan tekemisissä puheen ja kielen kehityksen kanssa (lyhytjänteisyys, niukka tai puuttuva katsekontakti). Ujous, heikko luottamus omaan osaamiseen tai kielteinen minäkuva yhdistyneenä kielen hallinnan puutteisiin voivat aiheuttaa valikoivaa puhumattomuutta. Perheen vuorovaikutussuhteiden ongelmat eivät aiheuta dysfasiaa, mutta ne saattavat heikentää kielihäiriöisen lapsen toimintakykyä entisestään. Lapsi tarvitsee tukea sekä vuorovaikutussuhteissa että kielellisessä toimintakkyvyssä. Sinkkonen (1993) on kuitenkin todennut, että kielelliset erityisvaikeudet ja niiden merkitys saavat lastenpsykiatrisissa selvityksissä usein liian vähän huomiota. Milloin lapsi pitäisi lähettää foniatrille ja milloin lastenneurologille? Yleinen käytäntö on, että lastenneurologille lähetetään lapset, joilla puheen ja kielen kehityksen viivästyminen liittyy laaja-alaiseen kehitysviiveeseen, kohtausoireisiin tai muihin neurologisiin oireisiin, ja lapset, joiden kehityksen epäillään taantuneen. Foniatrille taas lähetetään lapset, joilla esiintyy poikkeavuutta lähinnä puheen tai kielen kehityksessä. Foniatri on perehtynyt erityisesti puheen ja kielen kehityksen ongelmiin. Niinpä foniatrin konsultaatiota voidaan toisaalta pyytää aina, kun on punnittava puheen tai kielen kehityksen häiriön edellyttämien tukitoimenpiteiden tarpeellisuutta tai kun tarvitaan tietoa siitä, voiko jokin lapsessa tai hänen toimintaympäristössään todettu seikka vaikuttaa kielelliseen toimintakykyyn, ja miten se pitäisi huomioida. Foniatrin konsultaatio voi olla aiheellinen myös, jos lapsella esiintyy esimerkiksi oppimisvaikeutta, käyttäytymishäiriö tai masentuneisuutta ja lisäksi todetaan viitteitä kielellisen toimintakyvyn ongelmista. Kielellistä toimintakykyä tukemalla on mahdollista luoda paremmat edellytykset vuorovaikutukselle ja oppimiselle. Lopuksi Dysfasia on yleinen ongelma. Sen haittavaikutuksia ehkäistään lapsen toimintaympäristössä ja perusterveydenhuollossa tehtävillä toimenpiteillä. Olisi hyvä, jos dysfasia tunnistettaisiin jo neuvolassa. Epäselvissä tilanteissa tarvitaan perusteellisia tutkimuksia. Kun lapsi on vielä pieni, ei yleensä ole mahdollista luotettavasti päätellä sen enempää perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakaan, mikä kehityksen viivästymisen aiheuttaa. Kehityksen tukemisessa ei kuitenkaan pidä odottaa lapsen kasvamista»tiettyyn ikään». Kielellisen kehityksen tukemisesta kotona ja päivähoidossa ei ole haittaa kehityksen hyvänlaatuisessa viivästymässä, ja erityisvaikeuksista kärsivälle lapselle se on oleellisen tärkeää. Vaikka puhuminen ja kielellinen vuorovaikutus ovat jokapäiväisiä toimintoja, vanhemmat eivät aina osaa päätellä, miten lapsen toimintakykyä voitaisiin kotioloissa tukea. Vanhemmat tarvitsevat konkreettista ohjausta. Lapsen kannalta on samantekevää, kuka vanhempia ohjaa oleellista on, että lapsi saa tarvitsemansa tuen. Kirjallisuutta Ahonen T, Siiskonen T, Aro T, toim. Sanat sekaisin? Kielelliset oppimisvaikeudet ja opetus kouluiässä. Juva: PS-kustannus, 2001. Aro T. Itsesäätely ja tarkkaavaisuus. Kirjassa: Siiskonen T, Aro T, Ahonen T, Ketonen R, toim. Joko se puhuu? Kielenkehityksen vaikeudet varhaislapsuudessa. Juva: PS-kustannus, 2004. Bishop DVM. Uncommon understanding. Development and disorders of language comprehension in children. Hove: Psychology Press, 1997. Marttinen M, Ahonen T, Aro T, Siiskonen T. Kielen kehityksen erityisvaikeus. Kirjassa: Sanat sekaisin? Kielelliset oppimisvaikeudet ja opetus kouluiässä. Ahonen T, Siiskonen T, Aro T, toim. Juva: PS-kustannus, 2001. Qvarnström M, Leppäsaari T. Viivästynyt puheenkehitys ja kielellisen kehityksen erityisvaikeus foniatrisena ongelmana. Suom Lääkäril 2002;10:1131 3. Rantala SL, Asikainen M, Voutilainen A. Puheen ja kielellisen kehityksen häiriöt. Kirjassa: Lastenneurologia. Sillanpää M, Herrgård E, Iivanainen M, Koivikko M ja Rantala H, toim. 2. uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2004. Sinkkonen J. Kommunikaation ja sen häiriintymisen merkitys lapsen persoonallisuuden kehitykselle. Kirjassa: Hyytiäinen-Ruokokoski U, toim. Dysfasia. Kielenkehityksen erityisvaikeus. Turku: Aivohalvaus- ja afasialiitto, 1993. Viholainen H, Ahonen T. Motoriikka. Kirjassa: Siiskonen T, Aro T, Ahonen T, Ketonen R, toim. Joko se puhuu? Kielenkehityksen vaikeudet varhaislapsuudessa. Juva: PS-kustannus, 2004. MARJA ASIKAINEN, foniatri, osastonlääkäri marja.asikainen@hus.fi HYKS:n lasten ja nuorten sairaala PL 280, 00029 HUS Miksi lapsen puhe ei suju? 2215

Mitä opin -kysymykset 1. Dysfasia tarkoittaa a) puheen viivästynyttä kehitystä b) puheen ja kielen viivästynyttä kehitystä c) puheliikkeiden ohjailun vaikeutta d) erityistä kielen omaksumisen vaikeutta 2. Tyypillisen leikki-ikäisen dysfaatikon ilmaisuvaikeus johtuu a) äännevirheistä b) puheliikkeiden ohjailun vaikeudesta c) kielellisistä puutteista d) kielen motorisista puutteista 3. Perheen vuorovaikutussuhteiden ongelmat a) voivat aiheuttaa dysfasiaa b) voivat heikentää kielihäiriöisen lapsen toimintakykyä c) eivät ole tekemisissä kielellisen toimintakyvyn kanssa 4. Vaikeassa dysfasiassa a) lapsi on aina lähes puhumaton b) lapsi voi puhua paljonkin, mutta puhe on erittäin vaikeaselkoista c) lapsi voi puhua paljonkin, mutta kielellinen toimintakyky on erittäin heikko 5. Jo puolitoistavuotias lapsi, jonka puheen kehitys on viivästynyt, a) hyötyy aina puheterapiasta b) hyötyy kielellisen toimintakyvyn tukemisesta c) hyötyy puhemotorisesta harjoittelusta Oikeat vastaukset sivulla 2225 2216