Alkuperäistutkimus Lasten appendisiitti turhat leikkaukset vähenemässä Marianna Nikoskelainen ja Timo Hurme Appendisiitti on yleisin lasten kirurgista päivystyshoitoa vaativa sairaus. Retrospektiivisen tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää oireiden kestoa, leikkausta edeltävien tapahtumien merkitystä ja tutkimusten arvoa hoidon tulosta arvioitaessa. Potilaita oli aineistossamme 153, ja heistä 69 % tuli sairaalaan päivystysaikana. Oireiden kesto ennen sairaalaan tuloa oli komplisoitumattomissa tulehduksissa keskimäärin 27 tuntia ja komplisoiduissa 49 tuntia. Sairaalassa odotusaika leikkaukseen oli 6,8 tuntia. Umpilisäkkeen puhkeamisen esiintyvyys aineistossa oli 15,9 %. Perforaatioita oli enemmän 4 6-vuotiailla sekä niillä, joiden oireiden kesto oli pitkä. Viattomien poistettujen umpilisäkkeiden osuus oli 7,4 %. Komplikaatioita esiintyi 6,0 %:lla potilaista. Lasten appendisiitti on löydöksiltään monimuotoinen tauti, ja diagnoosiin pääseminen vaatii kliinisen ja laboratoriotutkimusten lisäksi taudinkulun tuntemusta. CRP oli diagnostiselta arvoltaan parempi kuin leukosyyttimäärä. Akuutti appendisiitti on lasten yleisin kirurgista päivystyshoitoa vaativa sairaus. Sen diagnoosi perustuu taudinkulun tuntemiseen, potilaan taustatietoihin, huolelliseen kliiniseen tutkimukseen ja tarvittaessa sairaalaseurantaan (Angel ym. 1992, Dolgin ym. 1992, Ciftci ym. 1996, Bachoo ym. 2001). Apuna diagnostiikassa käytetään laboratoriotutkimuksia ja radiologisia tutkimuksia (Dado ym. 2000). Diagnoosin viivästyminen voi johtaa umpilisäkkeen puhkeamiseen, absessin muodostumiseen ja peritoniittiin (Korner ym. 1997). Leikki- ja imeväisikäisillä akuutin appendisiitin ilmaantuvuus on pienin, mutta heillä on viisinkertainen riski saada komplikaatioita 15 16-vuotiaisiin verrattuna (Harrison ym. 1984, Bratton ym. 2000, Cappendijk ja Hazebroek 2000, Tonz ym. 2000). Lasten kuolevuus appendisiittiin on vähentynyt viime vuosien aikana nollaan (Paajanen ja Somppi 1996). Appendisiittia tulee epäillä jokaisella vatsakipuisella lapsella, jolta umpilisäkettä ei ole poistettu (Bachoo ym. 2001). Kipuimpulssit kulkevat umpisuolesta viskeraalisia afferentteja sympaattisia hermoja pitkin selkäytimeen kymmenenteen torakaalisegmenttiin, mistä johtuu kivun tuntuminen taudin alkuvaiheessa navan ympäristössä. Myöhemmin kipu siirtyy oikealle ja rajoittuu vatsan alaneljännekseen. Umpilisäkkeen puhkeamaa tulee epäillä, kun oireet ovat kestäneet yli 36 tuntia, lapsella on kuumetta ja ripulia, vatsanpeitteet ovat laudankovat, lapsi on kuivunut ja asidoottinen ja suoliäänet ovat hiljentyneet tai niitä ei kuulu lainkaan (Gamal ja Moore 1990). Ruokahaluttomuus, oksentelu ja huonovointisuus ovat tärkeä oireryhmä lasten appendisiitissa. C-reaktiivisen proteiinin määrityksellä on diagnostista arvoa, kun lapsella epäillään appendisiittia (Paajanen ja Somppi 1996), mutta Duodecim 2002;118:2491 6 2491
se ei ole merkitsevästi parempi tutkimus kuin veren leukosyyttimäärän mittaus (Rodriguez- Sanjuan ym. 1999). Umpilisäkkeen puhkeaman osoittajana suurentunut CRP-pitoisuus on kuitenkin leukosyyttiarvoa merkittävästi luotettavampi tutkimus (Chung ym. 1996). Jos CRP- ja leukosyyttiarvo ovat viitealueella, appendisiitin todennäköisyys on vanhemmilla lapsilla tai aikuisilla vähäinen (Grönroos ja Grönroos 1999). Vatsan kaikututkimuksella pystytään kuvantamaan turvonnut, tulehtunut umpilisäke ja mahdollinen kehittynyt absessi (John 1999). Tutkimuksen sensitiivisyydeksi on todettu 74 % ja spesifisyydeksi 94 % (Karakas ym. 2000). Tietokonetomografia on hyvä komplisoituneen appendisiitin ja postoperatiivisen absessin diagnosoinnissa; sen sensitiivisyys on 84 % ja spesifisyys 97 % (Karakas ym. 2000). Haittapuolina ovat lapsen saama säderasitus ja tutkimuksen saatavuus. Appendisektomia tulisi tehdä epävarmoissakin tapauksissa, jotta vältyttäisiin umpilisäkkeen repeämältä ja kuoliolta (Brender ym. 1985). Preoperatiivinen antibioottihoito saattaa vähentää leikkauksenjälkeisten infektioiden riskiä (Soderquist-Elinder ym. 1995). Infektioiden tärkeimpiä aiheuttajia ovat aerobisista organismeista Escherichia coli ja anaerobisista Bacteroides fragilis (Rautio ym. 2000). Revenneen umpilisäkkeen mikrobilääkehoidossa on käytetty kefuroksiimin ja metronidatsolin yhdistelmää, tai vaikeammissa tapauksissa myös gentamysiinin, klindamysiinin ja ampisilliinin yhdistelmää (Kaplan 1998). Yleisin appendisiitin infektiokomplikaatio on haavainfektio. Peritoneaalinen infektio on mahdollinen, kun potilaan postoperatiivinen toipuminen ei edisty normaalisti tai hänellä esiintyy suoliston toimintahäiriöitä, ripulia ja sahaavaa kuumetta. Peritoneaalinen infektio paikantuu yleensä lantion alueelle ja on palpoitavissa peräsuolen kautta. Muita komplikaatioita ovat subfreeninen absessi, keuhkoinfektiot, ileus ja joskus harvoin suoliobstruktio, postrenaalinen anuria tai jopa vena mesenterican tromboosi (Eire ym. 1999). Tutkimuksemme tarkoitus oli selvittää appendisektomiapotilaiden oireiden kestoa ja preoperatiivisia kliinisiä löydöksiä suhteutettuina histologiseen diagnoosiin. Lisäksi selvitimme preoperatiivisten laboratoriolöydösten diagnostista arvoa, hoitoon hakeutumisen ajankohtaa ja komplikaatioita. Lapset ja menetelmät Retrospektiivisen tutkimuksemme aineistoon otettiin mukaan kaikki 153 TYKS:ssa vuosina 1999 2000 hoidettua alle 17-vuotiasta lapsipotilasta, joille tehtiin appendisektomia. Aineistosta suljettiin pois kaksi potilasta, joiden umpilisäke poistettiin ns. rauhallisessa vaiheessa sen jälkeen, kun he olivat sairastaneet periappendikulaariabsessin. Potilaiden sairauskertomuksista kerättiin iän, sukupuolen ja oireiden keston lisäksi preoperatiivinen kliininen löydös. Löydöksen vaihtoehtoina olivat normaali vatsa, défence ja peritoniitti. Preoperatiivisista tutkimuksista otettiin mukaan veren leukosyyttimäärä, CRP-pitoisuus ja virtsan perustutkimuslöydös. Vatsan kaikututkimus tai natiiviröntgenkuvaus oli tehty tarvittaessa. Lisäksi selvitettiin potilaiden sairaalaantulo- ja leikkausajankohdat, kotiutumispäivä, antibioottihoito sairaalassaoloaikana, mahdollinen postoperatiivinen nestehoito, nenä-mahaletkun tarve, komplikaatioiden esiintyminen, postoperatiivinen seuranta ja PAD. Induktion aikaisen antibioottien käytön oli päättänyt kirurgi preoperatiivisten löydösten perusteella. PAD:n vaihtoehtoina olivat normaali umpilisäke (norm.), appendicitis acuta (komplisoitumaton tulehdus), appendicitis acuta gangrenosa (kuolio) tai appendicitis acuta perforata (puhkeama) sekä periappendicitis. Histologinen diagnoosi puuttui kolmelta potilaalta. Tilastollisissa analyyseissä merkitsevien erojen löytämiseksi (p < 0,05) käytettiin Studentin t-testiä. Tulokset Lasten ikä tutkimusaineistossa vaihteli neljän ja 17 vuoden välillä; keski-ikä oli 10,6 vuotta (kuva). Tyttöjä oli joukossa 69 (45,7 %) ja poikia 82 (54,3 %). Oireiden kesto ennen sairaalaan tuloa vaihteli kahdesta tunnista seitsemään vuorokauteen ja oli keskimäärin 35 tuntia. Preoperatiivinen kliininen löydös oli normaali tai lievä palpaatioarkuus 77 potilaalla (51 %), défence 61:llä (40 %) ja peritoniitti 13:lla (9 %). Veren leukosyytti- ja CRP-arvot, jotka oli mitattu 148 potilaalta tulovaiheessa sairaalassa tai lähettävässä yksikössä, on esitetty taulukossa 1. Virtsan perustutkimus tehtiin 112 potilaalle, ja heistä 42 %:lla ei tullut esiin poikkeavaa löydöstä. Leukosyyttejä todettiin kahdeksassa virtsanäytteessä (7,1 %) ja erytrosyyttejä yhtä monessa. 2492 M. Nikoskelainen ja T. Hurme
Potilaita 14 12 10 Tytöt Pojat 8 6 4 2 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Ikä (v) Kuva. Appendisiittipotilaiden ikäjakauma. Induktion aikainen mikrobilääkehoito annettiin 135 potilaalle. Yleisin antibiootti oli metronidatsoli, pidemmälle ehtineessä taudissa yhdistettynä kefuroksiimin tai harvemmin ampisilliinin ja gentamysiinin kanssa. Postoperatiivista laskimonsisäistä antibioottihoitoa jatkettiin 66 potilaalle, yleisimmin metronidatsolin ja kefuroksiimin yhdistelmällä; pidemmälle ehtineessä taudissa käytettiin edellisten lisäksi myös ampisilliinia tai gentamysiiniä. Tämän jälkeen annettiin oraalista antibioottihoitoa 50 potilaalle. Postoperatiivista nestehoitoa annettiin 63 potilaalle keskimäärin 2,8 vuorokautta, ja nenä-mahaletku oli käytössä 31 potilaalla keskimäärin 2,5 vuorokautta. Potilaista 104 (68,9 %) tuli sairaalaan päivystysaikana, mutta osa leikkauksista voitiin siirtää päiväaikana suoritettavaksi. Päivystysaikana leikattiin potilaista 97 (64,2 %). Normaali, tulehtumaton umpilisäke poistettiin 11 potilaalta (7,4 %). Komplisoitumattomia appendisiittejä oli tutkimusaineistossa 87 (58,8 %). Näillä potilailla PAD:na oli komplisoitumaton tulehdus. Oireiden keskimääräinen kesto ennen sairaalaan tuloa oli 27 tuntia (2 168 tuntia). Preoperatiivisissa laboratoriotutkimuksissa keskimääräinen CRP-arvo oli 33 mg/l (1 221) ja leukosyyttimäärä 13,9 x 10 9 /l (5,4 27,4). Keskimääräinen odotus- tai seuranta-aika sairaalaan tulosta leikkaukseen oli komplisoitumattoman appendisiitin ryhmässä 8 tuntia 11 minuuttia (1 h 20 min 43 h 5 min) ja sairaalassaoloaika 3,0 vuorokautta (1 8 vrk). Pidemmälle edenneitä appendisiitteja esiintyi yhteensä 45 lapsella (taulukko 2). Heillä oli PAD:na joko appendicitis acuta gangrenosa Taulukko 1. Potilaiden lukumäärä leukosyyttiarvon ja CRP-pitoisuuden mukaan. Leukosyytit CRP (mg/l) PAD (x 10 9 /l) Norm. Komplisoitumaton Kuolio Puhkeama Muu tulehdus <8 4 7 0 1 0 CRP < 10 6 26 3 1 0 8 12 4 25 3 4 1 CRP 10 30 1 30 3 2 0 12 16 3 30 6 9 1 CRP 30 50 0 16 3 4 1 >16 0 25 12 10 3 CRP > 50 4 15 12 17 4 Lasten appendisiitti turhat keikkaukset vähenemässä 2493
(kuolio) tai appendicitis acuta perforata (puhkeama). Komplikaatioita esiintyi seitsemällä potilaalla (4,6 %, taulukko 3). Appendicitis acuta gangrenosa oli 21 potilaalla (14,2 %). Heistä yhdellä todettiin lisäksi karsinoidituumori umpilisäkkeessä. PAD:na oli 24 potilaalla (16 %) appendicitis acuta perforata, kahdella (1,4 %) periappendicitis, yhdellä oxyuriasis (0,7 %) ja kahdella periappendikulaarinen absessi. Gangrenoottisten ja puhjenneiden umpilisäkkeiden osuus oli suurin 4 5-vuotiailla (50 %), muissa ikäryhmissä se oli keskimäärin 30,4 %. Pohdinta Vuosina 1999 2000 TYKS:ssa tehtiin 151 päivystysappendisektomiaa lapsipotilaille epäillyn appendisiitin vuoksi. Umpilisäkkeen poisto on tavallisin lapsille vatsakivun takia tehty päivystysleikkaus. Alle nelivuotiaita ei ollut tutkimusaineistossa, mikä viittaa siihen, että appendisiitti on hieman vanhempien lasten sairaus (Harrison ym. 1984). Kuten aikaisemmissakin tutkimuksissa (Gamal ja Moore 1990, Tonz ym. 2000) poikien osuus oli suurempi kuin tyttöjen. Lasten appendisiitille on tyypillistä taudin nopea eteneminen (Gamal ja Moore 1990). Oireiden kestettyä alle vuorokauden 20 %:lle potilaista oli kehittynyt komplisoitunut appendisiitti. Vuorokauden kuluttua niiden osuus oli 44 %. On tärkeätä, että vatsakipuisten lasten koko hoitoketju avohoidosta sairaalaan on nopea ja joustava ja että nämä lapset pääsevät nopeasti seurantaan lastenkirurgiseen operatiiviseen yksikköön. Asia tuli esille myös aineiston lasten preoperatiivisessa kliinisessä tutkimuksessa. Kun oireiden kesto oli alle 24 tuntia, 60 %:lla potilaista todettiin normaali vatsan palpaatiolöydös tai vain lievää aristusta. Oireiden kestettyä 25 48 tuntia ainoastaan 42 %:lla oli normaali löydös, ja pidempään oireilleilla osuus oli 33 %. Appendisiitin diagnostiikka on pitkälti nojautunut taudinkulun tuntemiseen ja kliiniseen tutkimukseen. Tulehdusta mittaavia laboratorioarvoja on käytetty tukena. Tutkimusaineistossa pieni CRP-pitoisuus ei kuitenkaan sulkenut pois akuutin appendisiitin mahdollisuutta lapsilla toisin kuin yleensä aikuisilla (Grönroos ja Grönroos 1999). Pitoisuuden 1 mg/l alittava CRParvo todettiin 21 potilaalla ja arvo jäi pienemmäksi kuin 10 mg/l yhteensä 39 potilaalla. Heistä kuudella diagnoosi oli normaali umpilisäke ja lopuilla appendisiitti huolimatta pienestä CRP-pitoisuudesta. Yhdeltä puuttui PAD. Preoperatiiviset leukosyyttimäärät vaihtelivat huomattavasti. Komplisoitumaton appendisiitti saattoi kasvattaa leukosyyttimäärän hyvin suureksi, ja toisaalta komplisoituneessa appendisiitissa leukosyyttiarvo saattoi olla normaali tai vain vähän suurentunut. Leukosyyttitutkimuksella on vähän erotusdiagnostista arvoa appendisiittitapauksissa (Paajanen ja Somppi 1996). Virtsan perustutkimus tulee tehdä vatsakipuiselle lapselle, jotta voidaan sulkea pois virtsainfektiot. Antibioottiprofylaksian rutiinimaisen käytön hyödyllisyydestä lasten appendisektomiassa anestesian induktion aikana ei ole yksiselitteistä Taulukko 2. Umpilisäketulehduksiin liittyvät tapahtumat ja löydökset PAD:n mukaan. Suluissa vaihteluvälit. Kuolio Puhkeama Komplisoitumaton tulehdus Poikia/tyttöjä 10/11 12/12 49/38 Oireiden kesto (h) 42 (12 120 ) 49 (3 168) 27 (2 168) CRP (mg/l) 83 (2 200) 113 (1 307) 33 (1 221) Leukosyytit (x 10 9 /l) 17,4 (9,0 28,2) 1 14,9 (7,2 21,5) 1 13,9 (5,4 27,4) Odotusaika leikkaukseen (h) 7,9 (1,5 33,5) 6,1 (1,4 17,4) 8,2 (1,3 43,1) Antibioottihoidon kesto (vrk) 4 (2 11) 6 (2 8) 0,6 (0 7) Parenteraalisen nestehoidon kesto (vrk) 3 (1 6) 3 (1 8) 1 (0 2) Nenä-mahaletkun pitoaika (vrk) 2 (1 3) 3 (1 6) 0 Sairaalahoidon kesto (vrk) 5 (2 14) 7 (2 15) 3 (1 8) Komplikaatioita 2 2 2 1 Merkitsevä ero, p < 0,05 2494 M. Nikoskelainen ja T. Hurme
Taulukko 3. Umpilisäkkeen tulehdukseen liittyvät komplikaatiot. Haava- Haava- Suolen Suolen Maksa-absessi, Pneumonia Okluusio infektio infektio paralyysi paralyysi pleuriitti, pneumonia, haavainfektio Oireiden kesto (vrk) 2 1 3 3 3 2 3 Preop. CRP (mg/l) 37 7 208 30 163 26 89 Preop. leukosyytit (x10 9 /l) 15,5 10,7 14,4 12,0 15,6 10,1 20,2 Antibiootti induktiossa + + + + + + + Postop. antibiootti + + + + Sairaalahoito (vrk) 2 3 10 15 14 3 7 PAD komplisoi- norm. puhkeama puhkeama kuolio komplisoi- kuolio tumaton tumaton tulehdus tulehdus näyttöä. Tutkimusaineistossa ainoastaan 13 potilasta ei saanut induktion aikana antibioottia. Kenellekään heistä ei tullut komplikaatioita. Pelkän induktionaikaisen antibioottihoidon sai 72 potilasta, ja heistä kolme sai postoperatiivisen infektion, kaksi haavainfektion ja yksi keuhkokuumeen. Haavakomplikaatioiden määrä aineistossa oli 1,3 %. Määrä on suunnilleen sama kuin Bachoon ym. (2001) tutkimuksessa todettu. Antibioottiprofylaksian hyödyllisyyden selvittämiseksi lasten appendisiitissa tarvitaankin satunnaistettu prospektiivinen tutkimus. Umpilisäkkeen puhkeamisen osuus oli aineistossamme hieman pienempi kuin Brattonin ym. (2000) tutkimuksessa (16 vs 24 %). Tämä saattaa selittyä päivystysorganisaation nopeudesta ja tehokkuudesta. Lasten appendisiitin hoidosta vastasivat TYKS:ssa kokeneet lastenkirurgian erikoislääkärit ja potilaat operoitiin päivystävässä lasten leikkausosastossa, mikä nopeutti hoitoon pääsyä ja saattaa osaltaan selittää puhkeamien ja komplikaatioiden pientä määrää. Systemaattiset tutkimukset yhdistettynä lastenkirurgin tekemään tutkimukseen vähentävät terveiden umpilisäkkeiden poistoja (Karakas ym. 2000). Tässäkin aineistossa viattomia umpilisäkkeitä poistettiin vain 7,4 %:lta, mikä osittain selittynee päivystävien lastenkirurgien kokeneisuudella ja hyvällä kliinisellä seurantamahdollisuudella. Aineistossamme gangrenoottisten ja puhjenneiden umpilisäkkeiden osuus oli erityisesti leikki-ikäisillä huomattavan suuri (50 %), mikä vastaa Brattonin ym. (2000) tuloksia. Näistä lapsista 83 %:lla oireet olivat kestäneet alle vuorokauden ennen sairaalaan tuloa. Leikkaukseen he pääsivät nopeasti, keskimäärin neljän tunnin 40 minuutin kuluttua sairaalaan tulosta. Leikkiikäisten pidemmälle edenneitä umpilisäkkeen tulehduksia ei voida näin ollen selittää leikkauksen viivästymisellä tai pitkään jatkuneilla oireilla. Mahdollisesti syynä ovat leikki-ikäisten epätyypilliset kliiniset oireet sekä lapsen ja lääkärin välisen kommunikaation ongelmat. Alle kouluikäisten lasten määrä oli aineistossa kuitenkin liian pieni tarkempien päätelmien tekemiseksi. Miksi lasten appendisiitit edelleen komplisoituvat ja puhkeavat? Mitkä ovat keinot näiden tapausten vähentämiseksi? Vertailtaessa ryhmää, jossa kyseessä oli pitkälle edennyt tauti ilman puhkeamaa (PAD kuolio), ja perforaatioryhmää (puhkeama) ei ikä- tai sukupuolijakaumassa tullut esiin eroja. Oikeastaan ainoat selkeät erot olivat pitkään kestäneet oireet ja kliinisesti todettavat löydökset, mm. défence- ja peritoniittilöydökset. Puhkeamaryhmässä oireiden keskimääräinen kesto oli pisin, 49 tuntia; komplisoitumattomissa appendisiiteissa se oli puolet lyhyempi, keskimäärin 27 tuntia. CRP-arvot olivat suurempia puhkeamaryhmässä, mikä tukee Rodriguez-Sanjuanin ym. (1999) tekemää havaintoa. Leukosyyttiarvo oli puolestaan pienin komplisoitumattomissa appendisiiteissa mutta puhkeamaryhmässä taas merkitsevästi pienempi kuin kuolioryhmässä. Huomattavasti suurentunut leukosyyttiarvo ei siis auta puhkeaman ennustamisessa. Komplisoitumatonta appendisiittia sairastaneiden odotusaika leikkaukseen oli Lasten appendisiitti turhat keikkaukset vähenemässä 2495
aineistossamme keskimäärin pisin, kun taas puhkeamaryhmän lapsi pääsi leikkaukseen aikaisemmin kuin gangrenoottisen kuolioryhmän lapsi, mikä kuvastaa enemminkin leikkausyksikön valmiutta suorittaa päivystysleikkaus sairaalle lapselle viivytyksettä. Gangrenoottiseksi edennyt appendisiitti pidensi sairaala-ajan lähes kaksinkertaiseksi kolmesta vuorokaudesta viiteen. Sairaalassaoloaika oli tässä ryhmässä lyhyempi kuin Paajasen ja Sompin (1996) tutkimuksessa vastaavalla ryhmällä. Puhkeama pidensi sairaalassaoloaikaa keskimäärin kaksi vuorokautta. Syinä tähän ovat mm. nenä-mahaletkun käyttö, laskimonsisäisen antibioottihoidon pituus ja laskimonsisäisen nestehoidon yleisyys, vaikka nestehoidon pituudessa ei ollut eroa ryhmien välillä. Komplisoitumaton tauti vähentää huomattavasti sairaalassaoloaikaa, ja samalla hoidon kustannukset pysyvät pienempinä. Tehokas hoitoketju, joka ohjaa potilaan nopeasti oikeaan kirurgiseen hoitopaikkaan, onkin ainoa mahdollisuus vähentää kustannuksia, koska sairaala-ajan lyhentäminen edelleen komplisoitumattomassa appendisiitissa esimerkiksi muuttamalla leikkaustekniikka lapsilla laparoskooppiseksi tuntuu vaikealta. Komplikaatioita esiintyi aineistossamme seitsemällä potilaalla (4,6 %), mikä on pienempi määrä kuin esimerkiksi Brattonin ym. (2000) aineiston 30 %. Neljällä potilaalla, joilla komplikaatioiden ilmaantuminen pidensi sairaalassaoloaikaa 1 2 viikolla, PAD oli puhjennut tai kuolioitunut umpilisäke. Kukaan aineiston potilaista ei kuollut akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen. Tehokkaiden antibioottien, laskimonsisäisen nestehoidon ja tehohoidon ansiosta kuolleisuus umpilisäkkeen tulehdukseen on pienentynyt (Paajanen ja Somppi 1996). Tutkimuksessamme ei kyetty selvittämään, onko avohoidossa suoritetun hoitoonohjauksen viiveellä vaikutusta komplikaatioiden syntyyn. Sen asian selvittämiseksi tarvitaan prospektiivinen tutkimus. Lasten akuutti umpilisäkkeen tulehdus voi olla hyvin monimuotoinen ja nopeasti etenevä. Käytettävissä ei ole edelleenkään spesifisiä laboratoriotutkimuksia tai lapsille hyvin soveltuvia radiologisia tutkimuksia, jotka auttaisivat sulkemaan pois akuutin appendisiitin. Kontrolloituja tutkimuksia aiheesta tarvitaan. Parhaaseen tulokseen päästään nykyään kliinisellä tutkimuksella, osastoseurannalla ja laboratoriotutkimuksilla, erityisesti C-reaktiivisen proteiinin määrityksellä. On myös tärkeää tuntea lasten appendisiitin taudinkulku ja kliiniset oireet. Kirjallisuutta Angel CA, Rao BN, Wrenn E Jr, Lobe TE, Kumar AP. Acute appendicitis in children with leukemia and other malignancies: still a diagnostic dilemma. J Pediatr Surg 1992;27:476 9. Bachoo P, Mahomed AA, Ninan GK, Youngson GG. Acute appendicitis: the continuing role for active observation. Pediatr Surg Int 2001;17:125 8. Bratton SL, Haberkern CM, Waldhausen JH. Acute appendicitis risks of complications: age and medical insurance. Pediatrics 2000;106:75 8. Brender JD, Marcuse EK, Koepsell TD, Hatch EI. Childhood appendicitis: factors associated with perforation. Pediatrics 1985;76:301 6. Cappendijk VC, Hazebroek FW. The impact of diagnostic delay on the course of acute appendicitis. Arch Dis Child 2000;83:64 6. Chung JL, Kong MS, Lin SL, ym. Diagnostic value of C-reactive protein in children with perforated appendicitis. Eur J Pediatr 1996;155:529 31. Ciftci AO, Tanyel FC, Buyukpamukcu N, Hicsonmez A. Appendicitis after blunt abdominal trauma: cause or coincidence? Eur J Pediatr Surg 1996;6:350 3. Dado G, Anania G, Baccarani U, ym. Application of a clinical score for diagnosis of acute appendicitis in childhood: a retrospective analysis of 197 patients. J Ped Surg 2000;35:1320 2. Dolgin SE, Beck AR, Tartter PI. The risk of perforation when children with possible appendicitis are observed in the hospital. Surg Gynecol Obstet 1992;175:320 4. Eire PF, Vallejo D, Sastre JL, Villaamil R, Rodriquez MA, Garrido M. An unusual complication of appendicitis in childhood. Eur J Pediatr Surg 1999;9:351 2. Gamal R, Moore TC. Appendicitis in children aged 13 years and younger. Am J Surg 1990;159:589 92. Grönroos JM, Grönroos P. Leucocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg 1999;86:501 4. Harrison MW, Lindner DJ, Campbell JR, Campbell TJ. Acute appendicitis in children: factors affecting morbidity. Am J Surg 1984;147:605 10. John SD. Imaging of acute abdominal emergencies in infants and children. Curr Probl Diagn Radiol 1999;29:141 79. Kaplan S. Antibiotic usage in appendicitis in children. Pediatr Infect Dis J 1998;17:1047 8. Karakas SP, Guelfguat M, Leonidas JC, Springer S, Singh SP. Acute appendicitis in children: comparison of clinical diagnosis with ultrasound and CT imaging. Pediatr Radiol 2000;30:94 8. Korner H, Sondenaa K, Soreide JA, ym. Incidence of acute nonperforated and perforated appendicitis: age-spesific and sex-spesific analysis. World J Surg 1997;21:313 7. Paajanen H, Somppi E. Early childhood appendicitis is still a difficult diagnosis. Acta Paediatr 1996;85:459 62. Rautio M, Saxen H, Siitonen A, Nikku R, Jousimies-Somer H. Bacteriology of histopathologically defined appendicitis in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:1078 83. Rodriguez-Sanjuan JC, Martin-Parra JI, Seco I, Garcia-Castrillo L, Naranjo A. C-reactive protein and leucocyte count in the diagnosis of acute appendicitis in children. Dis Colon Rectum 1999;42:1325 9. Soderquist-Elinder C, Hirsch K, Bergdahl S, Rutqvist J, Frenckner B. Prophylactic antibiotics in uncomplicated appendicitis during childhood a prospective randomised study. Eur J Pediatr Surg 1995;5:282 5. Tonz M, Schmid P, Kaiser G. Antibiotic prophylaxis for appendicectomy in children: critical appraisal. World J Surg 2000;24:995 8. MARIANNA NIKOSKELAINEN, LL TIMO HURME, dosentti timo.hurme@tyks.fi TYKS, lastenkirurgian yksikkö PL 52, 20521 Turku 2496