Sairastettu virtsatieinfektio

Transkriptio

1 Sairastettu virtsatieinfektio Mikä on ennuste? Milloin ja miksi annan lähetteen jatkotutkimuksiin? Suomen koulu- ja nuorisolääketieteen yhdistyksen koulutustilaisuus Turku Timo Jahnukainen TYKS, lastenklinikka

2 Virtsatietulehdukseen liittyvät riskitekijät Ennuste sairastetun VTI:n jälkeen Suositukset VTI:n jälkeisistä jatkotutkimuksista ja seurannasta

3 Pysyvän munuaisvaurion riski? Pysyvä munuaisvaurio (~munuaisarpi) % pyelonefriittipotilaista Benador ym J Pediatr 1994;124:17-20 Smellie ym Pediatr Nephrol 1998;12: Hoberman ym NEJM 2003;348:

4 Pysyvän munuaisvaurion merkitys? Pyelonefriitin/munuaisarven vaikutus pitkäaikaisennusteeseen Potilas lkm Seur aika (v) Munuaisvajaatoiminta (%) Hypertensio (%) Jacobsson ym (10) 7 (23) Wennerström ym 2000!226/ (0,6/6,4) 9 (8)

5 Pysyvän munuaisvaurion merkitys? VTI + VUR ja pitkäaikaisennuste Potilas lkm Seur. aika (v) Munuaisvajaatoiminta (%) Hypertensio (%) Smellie ym (12) 15 (9) Silva ym (11,4) 20 (2-15) Lahdes-Vasama ym (64) 14 (11)

6 Lasten munuaissiirtojen syyt USA:ssa (NAPRTCS) %-osuus kaikista siirtopotilaista hypo/dyspl obstr VUR pyelonefr

7 Munuaissiirron syyt Suomessa munuaissiirrot/1 milj. asukasta Munuaistautirekisteri 2006

8 Pysyvän munuaisvaurion riskiryhmät? Alle 6 kk ikäiset pojat synnynnäisten munuaisvaurioiden osuus? munuaishypoplasia/-dysplasia fetaalirefluksi Ylinen ym. Urology 2003;61: Marra ym. J Pediatr. 2004;144: vuotiaat tytöt - toistuvat virtsatietulehdukset Royal Collage of Physicians JR Coll Physicians Lond 1991;25:36-42 Wennerström ym Arch Pediatr Med 2000;154: Swerkersson ym J Urol 2007;178:647-51

9 VTI:n esiintyvyys alle 24 kk ikäisillä Potilaiden lukumäärä pojat tytöt IKÄ KUUKAUSINA 24 Jakobsson ym. Pediatrics 1999;104:222-6

10 VTI:n esiintyvyys alle kouluikäisillä Potilaiden lukumäärä pojat tytöt IKÄ VUOSINA Hanson & Jodal, Pediatric Nephrology, 2003

11 Munuaisvaurion riskitekijät Munuaisvaurion esiintyminen (%) >4 PYELONEFRIITTIEN LUKUMÄÄRÄ Hoberman ym NEJM 2003;348:

12 Yhteenveto riskitekijöistä ja ennusteesta Pitkäaikaisseurannassa munuaisfunktio hyvä Verenpainetautiriski oletettu pienempi Vesikoureteraaliseen refluksiin ( Gr 3) liittyy munuaisvaurioriski Toistuvat VTI:t lisäävät munuaisvaurioriskiä

13 Miten ja keitä tutkitaan?

14 Virtsatietulehduksen (VTI) jatkotutkimukset 1) Kuvantamistutkimukset Kaikukuvaus VUR-tutkimukset (MCG, IMCG) DMSA 2) Virtsanäytteiden seuranta 3) Muu seuranta/tutkimukset Rakkofunktion tutkimukset RR-seuranta Munuaisfunktion seuranta

15 Virtsatietulehduksen (VTI) jatkotutkimukset Jatkotutkimusten/-seurannan tarkoitus: Pysyvän munuaisvaurion estäminen munuaisten vajaatoiminta hypertensio pre-eklampsiariski Syntyneen munuaisvaurion aiheuttaman haitan minimoiminen

16 Kaikukuvaus VTI:n jälkeen Edut Noninvasiivinen Tarkka anatomian tutkimuksessa hydronefroosi (obstruktio, voimakas refluksi) munuaisten koko ja kaikurakenne kaksoissysteemi rakko (seinämäpaksuus) Hyvä seurantatutkimus Haitat Tekijäriippuvainen Huono refluksitutkimus

17 Kuvantamistutkimukset Tarvitaanko kaikukuvausta? Antenataalikaikukuvaus löytää merkittävät synnynnäiset rakenneviat Merkittävä kuormittavuus ja kustannuserä Vaikuttavuus hoitoon? Hoberman ym. NEJM 2003;348: Zamir ym. Arch Dis Child 2004;89:466-8

18 Kaikukuvaus 1. VTI:n jälkeen Potilaiden määrä Poikkeava kaikukuvaus Kaikukuvaus muutti hoitoa Alon ym (8%) 1 (0,8%) Hoberman ym (12%) Zamir ym (13%) 0 Giorgi ym (16%) 9 (4%) Jahnukainen ym (15%) 9 (6%) Miron ym (5%) 6 (3%)

19 Kuvantamistutkimukset Tarvitaanko refluksitutkimuksia? Invasiivisuus Säderasitus Vaikuttavuus hoitoon? Refluksi ei ole itsenäinen munuaisvaurion riskitekijä Wennerström ym. J Pediatr 2000;136:30-4 Gordon ym. Am J Soc Nephrol 2003;14: Ylinen ym. Urology 2003;61: Tseng ym J Pediatr 2007;150:96-9

20 Tarvitaanko refluksitutkimuksia? Mihin tietoa VUR:sta tarvitaan? Gr 3 VUR Altistaa uusintatulehduksille Munuaisvaurion riskitekijä Näkyy huonosti kaikukuvauksessa Reflukstutkimukset pitäisi kohdentaa riskiryhmien tutkimiseen

21 Lähete jatkotutkimuksiin? Tarkista, että VTI-diagnoosi on varma Luotettava näytteenotto Vaippaa käyttävillä rakkopunktio tai katetrinäyte Muilla PLV x2 Ei kotinäytteitä Luotettava tulosten tulkinta Oireet (ellei alle 3 kk ikäinen) Pyuria (U-leuk yli 10/nk) Merkittävä bakteerikasvu

22 Lähete jatkotutkimuksiin? Kaikukuvaus (kiireetön 2-6 vk) Varma ensimmäinen VTI, ikä alle 6 kk (pojilla myöhemminkin) Varma ensimmäinen kuumeinen VTI iästä riippumatta Harkitse: Tytöllä 3 varmaa kuumeetonta VTI:tä Muun kuin E.colin aiheuttama 1. VTI Poikkeavista löydöksistä urologin tai nefrologin konsultaatio

23 VTI oireet (%) (urosepsispotilaat) < 3 kk 3-11 kk >12 kk Kuume Käsittelyarkuus Poikkeava itku Oksentelu Uneliaisuus Syömisvaikeudet Honkinen ym Ped Inf Dis J 2000;19:630-4

24 Lähete jatkotutkimuksiin? VUR-tutkimukset (tai DMSA) Kaikukuvauksessa poikkeava löydös Hydronefroosi Laajentunut ureter Munuaisparenkyymi ohentunut Paksuseinäinen rakko? Harkitse: Toistuvia infektioita ( 2 kuumeista tai 3 kuumeetonta) Infektiolääkärin, nefrologin tai urologin konsultaatio ennen lähettämistä

25 Seurantatarve Virtsakontrollit Virtsan perustutkimus jos dg-vaiheessa hematuria Muutoin virtsanäyte ainoastaan VTI-epäilyn yhteydessä Mikäli todettu 3. asteen VUR tai munuaisvaurio Verenpaine- ja munuaistoiminan seuranta x1/1-2 v RR-mittaus krea ja/tai kystatiini C

26 VTI:n uusiutumisen riskitekijöitä Rakon toimintahäiriöt Neurologiset/neuromuskulaariset sairaudet Epästabiilirakko Kastelu, tihentynyt virtsaamistarve Vähän tai ei lainkaan residuaalivirtsaa Detrusor-sfinkter dyskordinaatio virtsaamispakko, yö- ja päiväkastelu Suuri rakkovolyymi ja residuaalivirtsa Ummetus Muuttaa rakon anatomiaa Nuorisoikäisillä seksikokeilut

27 Toistuvat VTI:t ja lähete? Aina huolellinen anamneesi Virtsaamistavat Kuinka usein, kuinka paljon Kastelu (yö- ja päivä) Ulostamistavat Ummetus, tuhriminen Nuorisoikäisillä seksikokeilut Yhdynnät, masturbaatio Huolellinen kliininen status Virtsaputken tarkistaminen

28 Lähete jatkotutkimuksiin Urologin/nefrologin konsultaatio rakon toimintatutkimusten tarpeesta Toistuvia virtsatietulehduksia + Päivä- ja yökastelua Tihentynyt virtsaamistarve Ei ummetusta Rytmitetty virtsaaminen noin 3 h välein

29 l ä h e t e tj

30 KIITOS!