Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP
Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2
Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja asiakkaalla on mahdollisuus kertoa havaitsemistaan turvallisuuspuutteista ja saada siitä palautetta. toimintakäytännöt, joiden mukaisesti potilaille kerrotaan hoitoon liittyvistä riskeistä. yhteisesti sovitut menettelytavat haittatapahtumien jälkihoitoon. selkeät menettelytavat poikkeamien ja vaaratapahtumien sisäistä raportointia, seurantaa ja käsittelyä varten. 3
Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa noudatetaan valtakunnallisen raportoinnin yhteisiä linjauksia. Organisaatiossa on laadittu potilasturvallisuussuunnitelma ja nimetty potilasturvallisuuden edistämistä koordinoivat henkilöt. Organisaatiossa on kattava riskien- ja laadunhallintajärjestelmä. Potilasturvallisuuden edistäminen on osa toiminta- ja taloussuunnitelmaa. 4
Mitä on turvallisuus? POTILASTURVALLISUUS Hoidon turvallisuus - hoitomenetelmät (hoidon haittavaikutukset) - hoitoprosessit (poikkeama prosessissa) Lääkehoidon turvallisuus - lääkkeen haittavaikutus - lääkityspoikkeama Laiteturvallisuus - toimintahäiriö, laitevika - poikkeama käytössä FYYSINEN TURVALLISUUS Kulunvalvonta Kameravalvonta Vartiointi Kiinteistöturvallisuus Paloturvallisuus Rikosturvallisuus HENKILÖTURVALLISUUS Tapaturmat Väkivalta- ja uhkatilanteet YMPÄRISTÖ- TURVALLISUUS TIETOTURVALLISUUS Tietoaineistoturvallisuus Henkilöstöturvallisuus Tietoliikennepalveluiden turvallisuus Laitteistoturvallisuus Ohjelmistoturvallisuus - Sähköiset palvelut - Järjestelmäkehitys Käyttöturvallisuus - järjestelmien ylläpito - etätyö ja etäkäyttö - tietotekninen valvonta - käyttöoikeuksien hallinta 5
Hoitoketju palveluprosessi tukiprosessi Erikoissairaanhoito Palvelulupauksen kannalta kriittiset vaiheet Palvelulupaus Asiakkaan kokema laatu Lähete Hoitopalaute Toimitusvarmuus Kustannustehokkuus Labrapalvelut Kuvantamispalvelut Lääkehuolto Huoltopalvelut Hallintopalvelut Riskin arviointi 6
Hoitoketju palveluprosessi tukiprosessi Toimintatavat Palvelulupaus Avoterveydenhuolto Palvelulupauksen kannalta kriittiset vaiheet Lähete Turvallisuus Asiakkaan kokema laatu Organisaatio ja johto Kommunikointi ja tiedonkulku Hoitopalaute Toimitusvarmuus Työympäristö, - välineet ja resurssit Tiimin/ryhmän toiminta Laitteet, tarvikkeet lääkkeet Potilas ja läheiset Koulutus ja perehdytys, osaaminen Kustannustehokkuus Labrapalvelut Kuvantamispalvelut Lääkehuolto Huoltopalvelut Hallintopalvelut Riskin arviointi 7
Lähde: Turvallinen hoitoyksikkö Lääkelaitos, 2004 8
Toiminnan mallintaminen 9
Toiminnan mallintaminen 10
Vaarojen kartoitus 11
Riskin suuruuden määritys Potilaaseen kohdistuvat riskit 12
Riskin suuruuden määritys Henkilöstöön kohdistuvat riskit 13
Riskien arviointi 14
Toimenpide-ehdotukset riskien poistamiseksi tai pienentämiseksi 15
Riskin merkityksen arviointi ja toimenpiteistä päättäminen 16
Seuranta Yksikön johto - Seuraa kehittämistoimenpiteiden toteutumista - Tiedottaa tuloksista koko henkilöstölle - Arvioi säännöllisesti tarvetta riskianalyysin päivittämiseen ja uusien toiminnan osa-alueiden käsittelyyn. - Käynnistää riskianalyysin alusta uudelleen. Tekee uudet rajaukset ja suunnitelmat. 17
Vaaratapahtumatiedon hyödyntäminen Osastotasolla Vastuualuetasolla Toimialue/tulosalue/palvelualue tasolla Organisaatiotasolla Organisaatioiden välillä 18
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä (n=742, 62%) 19
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle ei aiheutunut haittaa Potilaalle aiheutui haittaa 20
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle ei aiheutunut haittaa 21
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa 22
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa Kirjaamisvirhe 23
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa Kirjaamisvirhe 24
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa Antovirhe 25
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa Antovirhe 26
Lääkehoitoprosessin riskit Lähde: Turvallinen lääkehoito opas, STM 27
Lääkehoitoprosessin riskit Lähde: Turvallinen lääkehoito opas, STM 28
Lääkehoitoprosessin riskit Potilaalle aiheutui haittaa Väärä lääke 6 Väärä annos tai vahvuus 36 Väärä lääkehoidon kesto 7 Lääke kirjaamatta 47 Väärä annos tai vahvuus 19 Lääke jakamatta 24 Väärä potilas 9 Väärä lääke 11 Väärä annos tai vahvuus 17 Väärä antotapa 9 Väärä ajankohta 14 Lääke antamatta 26 Väärä annos tai vahvuus 4 Väärä antoreitti 2 Määräys puuttuu 10 Lähde: Turvallinen lääkehoito opas, STM 29
Kutsuleikkauspotilaan prosessi Hoidon varaus Esikäynti ANE-esikäynti Alkutarkistus Aikalisä Lopputarkistus 30
Vaaratapahtuman kustannukset? Tapahtuma: Kellakalta tummaihoiselta lapselta ei Bilicheck onnistunut. Suullinen pyyntö bil verinäytteestä klo 12, kun muut määräykset kirjattu koneelle ja kone jo suljettu. Lapsi ollut heräteltävä, syönyt kohtuullisesti. Bilicheck yritetty 18.40, ei saatu. Vasta 23.45 pyydetty bilirubiini, joka otettu klo 4, vastaus klo 5, reilusti yli verenvaihtorajan (590!) 31
Vaaratapahtuman kustannukset? Bilirubiinin haitat: Kuulovaurio Bilirubiinienkefalopatia Kernikterus Aivovamma Monielinvaurio Kuolema 32
Vaaratapahtuman kustannukset? Mitä seurasi? - Hinta 3508, kuka maksaa? Tehokas valohoito monesta suunnasta aloitettu heti kun korkea bilirubiini todettu. Lapsi siirtyi vierihoito-osastolta tehohoitoon 2 vrk - 1118 /vrk, Ylimääräisiä verinäytteitä: verenvaihtonäytteet (17,50 ), bilirubiinin seuranta 4 h välein (48 /vrk) Tarkennettu kuulontutkimus 70,6 Sairaalahoito pitkittyi 3 vrk - 378,8 /vrk 33
Vaaratapahtuman kustannukset? Miksi tapahtui? Bilicheck-menetelmä henkilökunnalle uusi Käytöstä oli kirjalliset ohjeet olemassa, mutta tapahtuma oli ennakoimaton Uusi menetelmä/käytäntö lisää aina virheen mahdollisuutta Tiedote henkilökunnalle: Jos Bilicheck ei anna tulosta, bilirubiini-tutkimus labralta viipymättä 34
Turvallisuuden hallintajärjestelmä Strategia toiminta, henkilöstö, tietohallinto Turvallisuuspolitiikka potilasturvallisuus henkilöturvallisuus fyysinen turvallisuus tietoturvallisuus ympäristöturvallisuus Riskien hallintapolitiikka Riskianalyysi Riskien hallintasuunnitelma Turvallisuuden edistäminen Turvallisuuden kehittämisohjelma Turvallisuusratkaisut Turvallisuus prosesseissa Turvallinen toiminta Raportointi Turvallisuusohjeet Varautuminen Pelastussuunnitelma Jatkuvuussuunnitelma Valmiussuunnitelma Harjoitukset Lähde (mukaillen): Tietoturvallisuudella tuloksia - Yleisohje tietoturvallisuuden johtamiseen ja hallintaan, VAHTI 3/2007 35
Turvallisuusjohtamisjärjestelmän yleinen malli (mukaillen ILO-OHS 2001) Yleiset turvallisuudet päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön sitoutuminen Lakisääteiset vaatimukset Ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet Turvallisuuden ylläpito ja kehittäminen Vastuut ja velvollisuudet Käytössä olevat resurssit Koulutus Dokumentointi ja tiedostojen hallinta Toimenpiteiden toteutumisen seuranta Toimenpiteiden vaikuttavuuden arviointi Vakavien tapahtumien tutkinta Johdon katselmukset ja toiminnan auditointi Nykytilanteen selvitys ja riskien arviointi Käytännön toimenpiteet Toimintojen ohjaus ja ohjeet Muutosten ja hätätilanteiden hallinta 36
Mikä on hoitoprosessien kaikkien mittarien äiti? Onko se hyvän hoidon/ hoivan toteutuminen? Mistä se koostuu? - asiakkaan kokema laatu - koettu turvallisuus (hlöstö) - palvelun toimitusvarmuus 37