Millaisia tapahtumia ilmoitetaan
|
|
- Pentti Kähkönen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 1(4) Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Määritelmiä Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa haittaa potilaalle. Läheltä piti tapahtumalla on vaaratapahtuma, joka olisi voinut aiheuttaa haittaa potilaalle. Haitalta vältyttiin joko sattumalta tai siksi, että poikkeama tai vaaratilanne havaittiin ja haitalliset seuraukset pystyttiin estämään ajoissa. Haittatapahtumalla tarkoitetaan vaaratapahtumaa, joka aiheutti haittaa potilaalle (esimerkiksi tilapäistä tai pysyvää vammaa tai vahinkoa, kärsimystä). Ilmoitettavat tapahtumat Ilmoitettavat tapahtumat ovat hoitoon liittyviä virheitä ja poikkeamia - joista olisi voinut aiheutua haittaa potilaille (läheltä piti -tapahtumat). - joista on aiheutunut haittaa potilaille (haittatapahtuma) Organisaatiokohtaisesti voidaan sopia tapahtumista, joita ei ilmoiteta, päällekkäisen raportoinnin välttämiseksi. Ilmoittamisen ulkopuolelle voidaan rajata esim.: Leikkauskomplikaatioita, joita leikkauksiin yleisesti liittyy, ellei syyksi voida osoittaa jotain selvää poikkeamaa tai virhettä. Sairaalainfektioita, ellei syyksi voida osoittaa jotain selvää poikkeamaa tai virhettä. Lääkkeiden tunnettua sivuvaikutusta. Allergista reaktiota, josta juuri tämän potilaan kohdalla ei aikaisemmin ole ollut tietoa. Tarkistakaa kuitenkin, miten yllä mainitut tapahtumat käsitellään ja ilmoitetaan omalla osastollanne, sillä myös ne kuuluvat potilasturvallisuuteen. Yleissääntönä on, että jos on epävarma ilmoittamisesta, on varminta tehdä ilmoitus. Seuraavilla sivuilla oleva luokitus on erikoissairaanhoitoon liittyvä esimerkkiluokitus. Organisaatio voi itse olla mukana määrittelemässä omaan toimintaansa soveltuvan tapahtumaluokituksen. Tavoitteena on kuitenkin valtakunnallisesti mahdollisimman yhtenäinen luokitus.
2 Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 2(4) I Tapahtumatyypit 1. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä 2. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 3. Operatiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 4. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 5. Muuhun hoitotoimenpiteeseen liittyvä 6. Laboratorio- tai kuvantamistutkimukseen liittyvä 7. Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 8. Aseptiikkaan liittyvä 9. Tapaturma 10. Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 11. Väkivalta 12. Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 13. Muu II Tapahtumatyyppien alaluokat 1 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon ja varjoaineeseen liittyvä 1.1 Tilausvirhe 1. tilauksen käsittelyvirhe 2. virhe tilauksen kirjaamisessa 3. virhe tilauksen lähettämisessä 1.2 Toimitusvirhe 1. väärään aikaan 2. väärään paikkaan 3. virhe kuljetuksessa 4. väärä toimituksenaikainen säilytys 5. väärät merkinnät 6. väärä lääkemuoto 7. väärä lääkevahvuus 8. väärä lääke 1.3 Säilytysvirhe 1. vanhentuminen 2. väärät säilytysolosuhteet 3. väärä sijoituspaikka 1.4 Määräysvirhe 4. väärä antoreitti 5. väärä lääkehoidon kesto 6. vasta-aiheinen lääke / väärä veriryhmä 7. määräys puuttuu 8. päällekkäinen määräys 1.5 Kirjaamisvirhe 4. väärä antoreitti 5. väärä lääkehoidon kesto 6. lääke/ neste/ verituote kirjaamatta 7. lopetusajankohta kirjaamatta 1.6 Jakovirhe 4. väärä lääkemuoto 5. lääke jakamatta 6. jaetaan lopetettu lääke 7. virhe käyttökuntoon saattamisessa 1.7 Antovirhe 4. väärä antotapa 5. väärä ajankohta 6. lääke/ neste/ verituote antamatta 7. annetaan lopetettu lääke/ neste/ verituote 2 Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 2.1 Diagnosointiin liittyvä 1. tutkimus tekemättä 2. tutkimustulos huomioimatta tai väärin tulkittu 3. potilastieto huomioimatta 2.2 Hoidon järjestelyihin liittyvä 1. tutkimus tekemättä 2. lähete tekemättä, kadonnut tai virheellinen 3. ajanvaraus tekemättä, puutteellinen tai virheellinen 4. merkintä leikkausjonoon tekemättä / väärään leikkausjonoon 5. väärä, virheellinen tai puuttuva potilasohje 2.3 Potilastiedon hallintaan (dokumentoitiin) liittyvä 1. henkilö- /yhteystietojen virheellisyys 2. lähete/ tutkimustulos kirjattu väärälle potilaalle 3. väärä tai vanhentunut tieto potilaskertomuksessa 4. puutteellinen, puuttuva tai epäselvä potilastieto
3 Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 3(4) 5. potilastieto kirjattu väärään paikkaan 6. tietojen haku järjestelmästä tai syöttö järjestelmään estynyt 2.4 Suulliseen tiedonkulkuun ja viestintään liittyvä 1.potilaan henkilöllisyys varmistamatta 2. välitetty väärä, epätarkka tai puutteellinen tieto 3. tieto välitetty väärään paikkaan 4. tieto jäänyt välittämättä, puuttuva tieto 5. väärin tulkittu, väärin ymmärretty tieto 6. välitetty väärän potilaan tieto 2.5 Potilaskohtaiseen hoito-ohjeeseen liittyvä 1. lääkäriin ei saada yhteyttä viivytyksettä 2. saatu toimintaohje virheellinen tai puutteellinen 3. annettua hoito-ohjetta ei noudatettu 2.6 Viestintään ja tiedon siirtoon liittyvä 1. välitetty väärän potilaan tieto 2. välitetty väärä, epätarkka tai puutteellinen tieto 3. tieto jäänyt välittämättä (esim. ennakkoilmoitusta ei tehty) 4. GSM ei kuulunut (esim. faksi tai EKG ei välittynyt, puhelu ei onnistunut) 5. VIRVE ei kuulunut 3 Operatiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 2. sekaannus operoitavasta paikasta 3. tapaturma, vahingoittuminen operaation yhteydessä 4. esineen unohtuminen tai rikkoutuminen potilaan sisälle 5. muut operatiiviset tapahtumat 4 Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 1. laskimo- tai valtimokatetrin käyttö 2. nenä- tai suu-mahaletkun käyttöön liittyvä 3. punktioon liittyvä (esim. nivel, pleura, rakko) 4. esineen unohtuminen tai rikkoutuminen potilaan sisälle 5. muu invasiivinen tapahtuma 5 Muuhun hoitotoimenpiteeseen liittyvä 5.1. Potilaan tilan seuranta 1. seurantatarvetta ei tunnisteta 2. riittämätön tilan seuranta 3. tilan seuranta laiminlyödään 5.2 Ravinto 1. annetaan ruokaa / syö vaikka ei pitäisi 2. ruoka saamatta tai väärää ruokaa 5.3 Hoitotoimenpide 1. puutteellinen tai virheellinen hoito 2. perusteeton toimenpide 3. toimenpide, jolle olemassa vasta-aiheita 6 Laboratorio- tai kuvantamistutkimukseen liittyvä 6.1 Laboratoriotutkimukseen liittyvä 1. määrätty väärä näyte 2. pyydetty väärä näyte 3. virheellinen, puutteellinen näyte 4. näyte kadonnut 5. näyte otettu väärältä potilaalta tai näytetarrat vaihtuneet 6. virheellinen analyysi 7. analyysi tekemättä 8. väärin kirjattu tulos 9. näyte ottamatta 10. kirjattu väärälle potilaalle 6.2 Kuvantamistutkimukseen liittyvä 1. määrätty väärä tutkimus 2. pyydetty väärä tutkimus 3. huonolaatuinen kuva 4. kuva kadonnut 5. kuva otettu väärältä potilaalta tai tarrat vaihtuneet 6. virheellinen analyysi 7. analyysi tekemättä 8. väärin kirjattu tulos 9. tutkimus tekemättä 10. kirjattu väärälle potilaalle 7 Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä 1. laitteet yhteen sopimattomat 2. laitteen toimintahäiriö 3. laite ei saatavilla, ei toimintakunnossa, huollossa ym. 4. laitteen virheellinen käyttö 5. laite, tarvike tai väline koottu puutteellisesti tai väärin 6. vanhentuneen välineen tai tarvikkeen käyttö 7. laitteen rikkoutuminen hoidon aikana 8. häiriö sähkön tai kaasun saannissa / jakelussa 8 Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 1. Epästeriili instrumentti 2. Aseptiseen käyttäytymiseen liittyvä 3. Leikkaus- ja hoitotarvikkeisiin liittyvä 4. Potilaan valmistelu 9 Tapaturma, onnettomuus 1. kaatuminen 2. putoaminen 3. puristuminen, kuristuminen 4. isku esineestä, törmääminen esineeseen ym., putoava esine 5. sähkötapaturma 6. liikenneonnettomuus 7. tulipalon alku tai tulipalo 10. Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 1. puutteellinen tai virheellinen kohdeosoite 2. kohteen osoitemerkintä puutteellinen (talon numero puuttuu tms.) 3. kohteen tavoittaminen viivästynyt tiestön kunnon vuoksi 4. kohteeseen ei pääse autolla lainkaan (ei tietä, ajokelvoton tie, kohde saaressa tms.) 5. väkivallan riski, hoidon toteuttaminen edellyttää poliisia
4 Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 4(4) 6. väkivaltaa käytetty ensihoitohenkilöstöä kohtaan 11 Väkivalta Tekijänä muu potilas 1. Sanallinen uhkaaminen 2. Lyöminen tai potkiminen 3. Raapiminen tai repiminen 4. Pureminen tai sylkeminen 5. Kuristaminen 6. Esineellä uhkaaminen 7. Esineellä heittäminen tai lyöminen 8. Seksuaalinen häirintä 9. Polttaminen 10. Viiltely Itsetuhoinen käyttäytyminen, potilas itse 1. Lyöminen tai potkiminen 2. Raapiminen tai repiminen 3. Pureminen 4. Kuristaminen 5. Polttaminen 6. Viiltely 7. Itsemurhayritys, itsemurha Tekijänä ulkopuolinen henkilö (esim. omainen, vierailija, ohikulkija) 1. Sanallinen uhkaaminen 2. Lyöminen tai potkiminen 3. Raapiminen tai repiminen 4. Pureminen tai sylkeminen 5. Kuristaminen 6. Esineellä uhkaaminen 7. Esineellä heittäminen tai lyöminen 8. Seksuaalinen häirintä 9. Polttaminen 10. Viiltely 11.4 Tahdonvastainen toimenpide 1. potilasta vahingoittava voimankäyttö hoitotoimenpiteessä 2. tarpeeton lääkitys 3. tarpeeton eristäminen 4. virheellinen lepositeiden käyttö 12 Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 12.1 Annossuunnitteluun liittyvä 1. väärä annos 2. väärä MU 3. väärä PIE / SSD 4. väärä kenttäkoko 5. tuumoriannoksen muutos huomioimatta 6. hoitokohteen muutos huomioimatta 7. väärä hoitokohde 8. väärä puoli (SIN/DEX) 9. väärä potilas 10. muu syy 12.2 Kuvaukseen liittyvä 1. väärä suoja / MLC - suoja 2. väärä PIE / SSD 3. väärä kenttäkoko 4. kuvauskohteen muutos huomioimatta 5. väärä kuvauskohde 6. väärä puoli (SIN/DEX) 7. väärä potilas 8. muu syy 12.3 Muottihuoneeseen liittyvä 1. suoja tekemättä 2. tehty väärä suoja / MLC - suoja 12.4 Hoidon toteutukseen liittyvä 1. suojaa ei käytetty 2. väärä suoja / MLC - suoja 3. väärä MU 4. asetettu väärä PIE / SSD 5. väärä kenttäkoko 6. tuumoriannoksen muutos huomioimatta 7. hoitokohteen muutos huomioimatta 8. väärä hoitokohde 9. väärä puoli (SIN/DEX) 10. väärä potilas 11. muu syy 13 Muu 1. Potilas karkaa / poistuu omin luvin 2. Kadonnut potilas 3. Todennäköisesti hoitoa tarvinnutta potilasta ei löydetä 4. Muu Mukana luokissa 9 ja 11 ovat myös henkilökuntaan kohdistuneet tapahtumat
5 Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 5(4) III Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät - LUOKITUSTA KÄYTETÄÄN JATKOANALYYSISSA. ILMOITTAJAN OHJEES- SA ON ESIMERKKEJÄ LUOKKIIN KIRJATTAVISTA TIEDOISTA. Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavilla tekijöillä tarkoitetaan tapahtumatilanteeseen liittyneitä tekijöitä tai olosuhteita, jotka vaikuttavat siihen, miten turvallisesti ja tehokkaasti ihmiset ovat voineet toimia ko. tapahtumassa. Puutteet ja heikkoudet näissä tekijöissä tai olosuhteissa lisäävät virheiden esiintymisen ja haitallisten seurausten mahdollisuutta. Tapahtuman syntyyn liittyvät tekijät voivat vaikuttaa kahdella tavalla. Toiset niistä voivat johtaa suoraan läheltä piti tapahtumaan tai haittatapahtumaan. Jos tällaiset (välttämättömät tilanteessa vaikuttavat syyt) tekijät voidaan poistaa, virheiden ja poikkeamien toistuminen vastaavissa tilanteissa voidaan ehkäistä tai niiden määrää kyetään vähentämään. Lisäksi tilanteessa voi olla ns. myötävaikuttavia tekijöitä. Ne eivät suoraan aiheuttaneet tapahtumaa, jolloin niiden poistaminen ei sinänsä estä tapahtumaa toistumasta tai vähennä virheitä vastaavissa tilanteissa. Ne voivat kuitenkin olla yhdessä suoremmin vaikuttavien tekijöiden kanssa lisäämässä virheiden todennäköisyyttä tai haitallisia seurauksia. Tekijätyyppi Myötävaikuttavia tekijöitä 1. Kommunikointi ja tiedonkulku 1. Suullinen kommunikointi puutteellista tai epäselvää 2. Kirjallinen kommunikointi puutteellista tai epäselvää 3. Käytettävissä olevan tiedon hyödyntäminen puutteellista 2. Koulutus ja perehdytys, osaaminen 1. Tiedot ja taidot 2. Pätevyys, kelpoisuus 3. Koulutuksen ja ohjauksen saatavuus ja riittävyys 3. Laitteet ja tarvikkeet 1. Laitteiden ja tarvikkeiden käytettävyys (ergonomia) 2. Toimintakunto, huolto 3. Laitteen saatavuus, sijoitus 4. Käyttöohjeiden saatavuus ja ymmärrettävyys 4. Lääkkeet 1. Lääkkeen suora vaikutus tapahtuman syntyyn 5. Potilas ja läheiset 1. Sairauden vakavuus tai pulmallisuus 2. Sekava, päihtynyt tai väkivaltainen potilas 3. Henkilökohtaiset ominaisuudet 4. Kulttuuriset ja sosiaaliset tekijät 5. Itsetuhoinen potilas 6. Toimintatavat 1. Tehtävän koostumus ja selkeys 2. Työmenetelmät, toimintatavat 3. Ohjeiden ja muun tehtävään liittyvän kirjallisen tiedon saatavuus ja käyttö 4. Päätöksenteon apuvälineet 5. Tutkimustulosten saatavuus ja tarkkuus 7. Tiimin/ryhmän toiminta 8. Työympäristö, -välineet, resurssit 9. Organisaatio ja johto 1. Työn valvonta, johtaminen 2. Työnjako 3. Yhteistyö ja tuki 4. Tiimin kulttuuri, "henki" 1. Henkilökunnan/miehityksen määrä ja laatu 2. Työkuormitus, vuorojärjestelyt ja -käytännöt, aikapaine 3. Potilas- ja muiden tietojärjestelmien toiminta- ja käyttöongelmat 4. Fyysinen ympäristö (tilat, olosuhteet) 1. Taloudelliset resurssit ja rajoitukset 2. Toimintaperiaatteet ja johtamiskäytännöt 3. Organisaatiokulttuuri ja arvot
Millaisia tapahtumia ilmoitetaan
Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Määritelmiä Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa haittaa potilaalle. Läheltä piti tapahtumalla on vaaratapahtuma,
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje
1(6) Versio 1, 15.02.2007 HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje HaiPro-projektiyksiköissä tapahtumat ilmoitetaan sähköisellä ilmoituslomakkeella, josta tiedot kirjautuvat suoraan käsittelytietokantaan.
LisätiedotIlmoitettavat tapahtumat ja tapahtumatietojen luokitus
Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 1(8) Ilmoitettavat tapahtumat ja tapahtumatietojen luokitus Määritelmiä (Lähde: http://sty.stakes.fi/nr/rdonlyres/2b4bd83a-cd48-439b-81fe-789748937ca7/10649/potilasturvsanasto_071209.pdf)
LisätiedotMITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA?
MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? Leila Mäkinen kotihoidon koordinaattori LÄÄKEHOITO RAI:SSA Keskimäärin asiakkailla on käytössä n. 7,7 lääkevalmistetta viikoittain Yli seitsemän
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2017 yhteensä 2602 potilaaseen/asiakkaaseen
LisätiedotVäkivalta tai sen uhka sairaanhoitajan työssä. Päivi Jokinen, ylihoitaja Järvenpään sosiaalisairaala 28.1.2010
Väkivalta tai sen uhka sairaanhoitajan työssä Päivi Jokinen, ylihoitaja Järvenpään sosiaalisairaala 28.1.2010 Mikä on väkivaltaa? Fyysinen väkivalta Väkivallan uhka Loukkaaminen Väkivaltatilanteiden aiheuttamat
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2016 yhteensä 2332 potilaaseen/asiakkaaseen
LisätiedotLIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010
LIITE 1. POTILASPALAUTE VUOSINA 2006 2010 Palautemäärät 2010 Vuosi Spontaanin palautteen määrä kpl (luvut sis. myös sähköisen palautteen) 2006 2454 2007 2278 2008 1766 2009 1894 2010 1614 LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN
LisätiedotKohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP
Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja
LisätiedotLaiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle
Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä
1 POTILASTURVALLISUUS LAITET URVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Laitevika Käyttöturvallisuus laitteen käytössä HOIDON TURVALLIS UUS Hoitomenetel mien turvallisuus Hoidon haittavaikutus
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015 1. Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2015 Haipro tietojärjestelmästä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2015
LisätiedotAmmattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö
Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?
LisätiedotLääkehoidon riskit
Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymä PL 4 (Pohjolankatu 21) Iisalmi Puhelinvaihde (017)
1 Potilas- ja asiakasturvallisuusilmoitukset vuonna 2018 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2018 yhteensä 2889 potilaaseen/asiakkaaseen kohdistunutta vaaratapahtumailmoitusta, joten edelliseen
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2014 1. Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2014 Haipro tietojärjestelmästä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2014
LisätiedotTIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1
TIETOVARASTOT CASE HAIPRO 9.10.2014 HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1 22 SAIRAALAA HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 21 481 HUSLAISTA 12 062 hoitohenkilökuntaa 2 791 lääkäriä 1 057 erityistyöntekijöitä
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje
Ohje ilmoitusten käsittelijälle 1(8) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-projektiyksiköiden käsittelijöistä = nimetyistä henkilöistä, joiden tehtävänä on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely.
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje
1(9) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä
LisätiedotAmmattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira
Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira 17.10.2014 1 Luennon sisältö Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet Määräys 4/2010 Vaaratilanteet Ilmoitettavat tapahtumat Ilmoittamiseen
LisätiedotOhje ilmoitusten käsittelijälle raportointityökalu 11/07 05.12.2007
1(9) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä
LisätiedotLÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA
LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje
1(8) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä
LisätiedotKouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön
LisätiedotLIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset
67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille
LisätiedotOHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS
OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS Valtuussäännökset Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 14 2 momentti
LisätiedotHaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -
HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla
LisätiedotVaaratilanneilmoitusmenettely Minna Kymäläinen
Vaaratilanneilmoitusmenettely 26.5.2016 Minna Kymäläinen Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin ja turvallisiin elinoloihin. Vaaratilanteista ilmoittaminen
LisätiedotSISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen
Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje
1(8) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä
LisätiedotMuista vaaratilanneilmoitus
Muista vaaratilanneilmoitus Muista vaaratilann Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset
LisätiedotPotilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla!
Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus on osa hyvää hoitoa kattaa tutkimuksen, hoidon ja laitteiden turvallisuuden tarkoittaa myös sitä, ettei hoidosta aiheutuisi potilaalle haittaa
LisätiedotTurvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi
Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle
Lisätiedot9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
LisätiedotKokemuksia riskinarvioinnista
Kokemuksia riskinarvioinnista Sädehoitofyysikoiden 33. neuvottelupäivät 9.-10.6.2016 Säätytalo, Helsinki Jarkko Ojala, TkT Apulaisylifyysikko (vs) & laatupäällikkö Tampereen yliopistollinen sairaala /
LisätiedotInhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo
Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009 Arto Helovuo Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten
LisätiedotVeriturvaraportti 2018 VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2018
VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 28 Verivalmisteiden, erityisesti punasoluvalmisteiden käyttö on vähentynyt viimeisen vuoden aikana 2%, mikä näkyy myös Veriturvatoimistoon raportoitujen haittojen
LisätiedotOh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3
Oh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3 oman osaston käytännön ja prosessien ymmärtäminen dig little bit deeper-> kaivautuminen ilmoituksen taakse lisäselvittelyillä jututa
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu
LisätiedotPotilasturvallisuusilmoituksen täyttöohje
Ilmoittajan ohje 1(13) Potilasturvallisuusilmoituksen täyttöohje Sisältö Millaisia tapahtumia ilmoitetaan?... 2 Ilmoituslomake... 2 Tapahtumatietojen täyttäminen vaihe vaiheelta... 3 Lisätietojen antaminen...
LisätiedotLÄÄKITYSPOIKKEAMIEN RAPORTOINTI LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA EDISTÄEN
LÄÄKITYSPOIKKEAMIEN RAPORTOINTI LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA EDISTÄEN Ammattikorkeakoulun opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Forssa, kevät 2015 Ida Turkki & Sini Sällinen Ida Turkki & Sini Sällinen TIIVISTELMÄ
Lisätiedot1 YLEISTÄ TURVALLISUUSPOIKKEAMISTA ILMOITTAMINEN Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta... 4
LIIKENNEVIRASTO OHJE 2 (5) Sisällysluettelo 1 YLEISTÄ... 3 2 TURVALLISUUSPOIKKEAMISTA ILMOITTAMINEN... 3 2.1 Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta... 4 3 POIKKEAMAN JÄLKEINEN TOIMINTA... 5 4 LIITTEET...
LisätiedotLääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, Marja-Leena Arffman Terveydenhuollon ylitarkastaja
Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, 20.3.2014 Terveydenhuollon ylitarkastaja Lääkkeen käyttötarkoitukset Lievittää oireita Lääke Auttaa terveydentilan tai sairauden
LisätiedotPotilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan
Lisätiedot1. Asiakkaan status. nmlkj asiakas on väkivallan uhri. väkivaltaa tai elänyt väkivaltaisessa ilmapiirissä.)
Stakestieto Lintulahdenkuja 4, PL 220, 00531 HELSINKI VÄKIVALTATAPAUKSESTA TALLENNETTAVAT TIEDOT Lomakkeen täyttöohjeet löytyvät täältä (pdf, 73 kt). Avaa tyhjä lomake tästä (pdf, 46 kt). 1. Asiakkaan
LisätiedotHyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi
Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.
LisätiedotTyöturvallisuusilmoituksen täyttöohje
Ohje työturvallisuusilmoituksen tekijälle 1(11) Työturvallisuusilmoituksen täyttöohje Sisältö Millaisia tapahtumia ilmoitetaan?... 2 Linkki työturvallisuusilmoitukseen... 2 Ilmoituslomake... 3 Tapahtumatietojen
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä
Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma
LisätiedotToimintaohje väkivaltatilanteiden varalle Pyhtään kunnassa
1 (7) Toimintaohje väkivaltatilanteiden varalle Pyhtään kunnassa Yhteistyötoimikunta 23.8.2010 32 Kunnanhallitus 30.8.2010 227 2 (7) Sisällysluettelo 1.Mitä on henkinen väkivalta? 3 2.Mitä on fyysinen
LisätiedotVanhusten kaltoinkohtelu ympärivuorokautisen hoidon yksiköissä
Vanhusten kaltoinkohtelu ympärivuorokautisen hoidon yksiköissä, palvelutalon johtaja, TtT-opiskelija heidi.sipilainen@hel.fi 20.9.2013 Esityksen sisältö Kaltoinkohtelun määrittely Kaltoinkohtelun ilmenemismuodot
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje
1(6) HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje Vaaratapahtumat ilmoitetaan HaiPro-projektissa sähköisellä ilmoituslomakkeella, josta tiedot kirjautuvat suoraan tietokantaan jatkokäsittelyä varten. Ennen kuin
LisätiedotCRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon. Seppo Sallankivi FH 10
CRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon Seppo Sallankivi FH 10 23.05.2016 Crm Otettiin käyttöön NASA:n työpajassa 1979 NASA 1981: Inhimilliseen virheeseen myoẗa vaikuttivat
LisätiedotValviralle raportoitavat tapahtumat, tapahtumien käsittely
Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 629/2010 Valviralle raportoitavat tapahtumat, tapahtumien käsittely ylitarkastaja Jari Knuuttila,Valvira Sädehoitofyysikoiden 33. neuvottelupäivät Säätytalo
LisätiedotTerveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen
Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen Valviran määräys 4/2010: Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010), luku 5 ylitarkastaja,
LisätiedotVanhustyön vastuunkantajat kongressi 15-16.5.2014 Finlandia-talo
Vanhustyön vastuunkantajat kongressi 15-16.5.2014 Finlandia-talo Henkilökunnan työturvallisuus Etelä-Suomen aluehallintovirasto, Työsuojeluvastuualue, Paula Moilanen 1 Lainsäädännön tavoite Työturvallisuuslain(
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna
Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia
LisätiedotPotilaan hoitopolku. Leena Voutilainen & Kari Tervo KYS
Potilaan hoitopolku esimerkkejä riskien arvioinnista Leena Voutilainen & Kari Tervo KYS 1. Ensimmäinen käynti sairaalassa tai hoidon suunnittelukäynti 2. Sädehoidon suunnittelukuvantaminen P 5 Potilaan
LisätiedotMääräys 4/2010 1/(6) Dnro 6579/03.00/ Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävä ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus
Määräys 4/2010 1/(6) Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävä ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Valtuutussäännökset Kohderyhmät Voimassaoloaika Laki tervedenhuollon laitteista ja
LisätiedotLaki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista velvoitteita välinehuollolle. Kimmo Linnavuori
Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista velvoitteita välinehuollolle Kimmo Linnavuori Valviran tehtävä lääkinnällisten laitteiden valvonnassa Laki 629/2010 terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista:
LisätiedotTaulukko 1. Verensiirtojen yhteydessä ilmenneet haittatapahtumat vuosina Reaktio
Taulukko 1. Verensiirtojen yhteydessä ilmenneet haittatapahtumat vuosina 2013 2017 Reaktio 2013 2014 2015 2016 2017 Akuutti hemolyyttinen reaktio (AHTR) 5 1 4 5 3 Viivästynyt hemolyyttinen reaktio (DHTR)
LisätiedotTyöturvallisuusilmoituksen täyttöohje
Ohje työturvallisuusilmoituksen tekijälle 1(10) Työturvallisuusilmoituksen täyttöohje HaiPro-järjestelmään on mahdollista tehdä nyt ilmoitus myös henkilöstöön kohdistuvasta vaaratapahtumasta. Potilasturvallisuusosion
LisätiedotArvioinnin kohde: TARKISTETTAVAT ASIAT Vaara Ei Ei Tarkennuksia. Melu. Lämpötila ja ilmanvaihto. Valaistus. Tärinä. Säteilyt
FYSIKAALISET VAARATEKIJÄT (F) VAAROJEN TUNNISTAMINEN Yritys: Päiväys: Arvioinnin kohde: Tekijät: TARKISTETTAVAT ASIAT Vaara Ei Ei Tarkennuksia esiintyy vaaraa tietoa Melu F 1. Jatkuva melu F 2. Iskumelu
LisätiedotTyövälineet ja -menetelmät E 16. Työkalut, koneet ja laitteet E 17. Käsiteltävät kappaleet E 18. Työpisteen tuet ja apuvälineet
ERGONOMIA (E) Yritys: Päiväys: Arvioinnin kohde: Tekijät: VAAROJEN TUNNISTAMINEN Työpiste E 1. Työpisteen siisteys ja järjestelyt E 2. Kulkutiet, uloskäytävät ja pelastustiet E 3. Portaat, tikapuut ja
LisätiedotMikrobiologisen näytteenoton laadunhallinta. Outi Lampinen HUSLAB Bakteriologian yksikkö
Mikrobiologisen näytteenoton laadunhallinta Outi Lampinen HUSLAB Bakteriologian yksikkö 4.2.2009 Mitä on näytteenoton n laadunhallinta? Osa laboratoriotutkimusprosessin laadunhallintaa Näytteenottoprosessille
LisätiedotUudistettu opas: Turvallinen lääkehoito
Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö
LisätiedotMitä on preanalytiikka ja miksi siitä puhumme?
Mitä on preanalytiikka ja miksi siitä puhumme? Ulla Dunder, FT Koulutuspäällikkö, preanalytiikan koordinaattori 24.10.2017 1 Mitä on preanalytiikka ja miksi siitä puhumme? Mitä on preanalytiikka? Miksi
LisätiedotPreanalytiikan poikkeamat laatuketjussa
Preanalytiikan poikkeamat laatuketjussa apulaisylikemisti, dosentti HUSLAB LABORATORION LAATUKETJU Preanalyyttisen laboratoriovaiheen osaprosessit - Tilaaja-lääkäri -vaihe - Potilaan esivalmistelu - Näytteenotto
Lisätiedotvaaratilanneilmoitus vaaratilanne- ilmoitus
vaaratilanneilmoitus 1 Muista vaaratilanneilmoitus Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset
Lisätiedotkulma lää ääke ke- ja potilasturvallisuuteen isotooppitutkimuksissa www.pkssk.fi Aoh Kyllikki Hänninen 06.05.2010 Kotka
Hoitajan näkökulma kulma lää ääke ke- ja potilasturvallisuuteen isotooppitutkimuksissa Aoh Kyllikki Hänninen 06.05.2010 Kotka LÄHETE Lähete puuttuu Tilattu väärä tutkimus: esim. luustokartta olisi pitänyt
LisätiedotPotilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia
LisätiedotTyöturvallisuusilmoituksen täyttöohje
Ohje työturvallisuusilmoituksen tekijälle 1(10) Työturvallisuusilmoituksen täyttöohje HaiPro-järjestelmään on mahdollista tehdä nyt ilmoitus myös työturvallisuuden vaaratapahtumasta eli läheltä piti -tilanteesta,
LisätiedotVERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2009
VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA Verensiirtojen haittavaikutusten raportoinnilla ja tutkimisella on Suomessa pitkät perinteet, ja veriturvatoiminta on lakisääteistä. Toiminnan
LisätiedotKanta-palvelut vauvasta vaariin ja mummiin
Kanta-palvelut vauvasta vaariin ja mummiin Sähköinen resepti Potilastiedon arkisto Kanta-palvelut ovat ulottuvillasi asuitpa missä päin Suomea hyvänsä. Sekä julkisen terveydenhuollon että yksityisen terveydenhuollon
LisätiedotPOIKKEAVAT TAPAHTUMAT. Nykyinen raportointikäytäntö ja ennakkokyselyn purku
POIKKEAVAT TAPAHTUMAT Nykyinen raportointikäytäntö ja ennakkokyselyn purku Sädehoitofyysikoiden 33. neuvottelupäivät, Säätytalo 9. 10.6.2016 Tarkastaja Sampsa Kaijaluoto Vaatimukset raportoinnista säteilyasetuksessa
LisätiedotLääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen ohje LÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUSTEN ILMOIT- TAMINEN
Ohje x.x.2017 6895/00.01.02/2016 x/2017 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen ohje LÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUSTEN ILMOIT- TAMINEN Kohderyhmät Lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutetut
LisätiedotLain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle
Lain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle Sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ergonomia-asiantuntijoiden työseminaari 6.-7.6.2013 Biomedicum Haartmaninkatu
LisätiedotOsastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski
Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,
LisätiedotSEURAUKSET. - henkilökunnan / asiakkaan vammautuminen / menehtyminen. - voinnin huonontuminen - väkivaltaisuus - itsetuhoisuus
LIITE 1. RISKIEN ARVIOINTI kotiin annettavissa palveluissa RISKI (mielenterveysasiakkailla) Fyysinen väkivalta - lääkitys ei toteudu - päihteet - henkilökunnan / asiakkaan vammautuminen / - psyykkisen
Lisätiedot24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
LisätiedotTyöturvallisuusilmoituksen käsittely
Ohje työturvallisuusilmoitusten käsittelijälle 1(15) Työturvallisuusilmoituksen käsittely Sisältö Tiedonsaanti uudesta työturvallisuusilmoituksesta... 2 Ilmoitettujen työturvallisuustapahtumien selaaminen...
LisätiedotLABORATORIOTIEDOTE 25/2012
1 (6) TAYS:N VERIKESKUS HOITAA YLÄ-PIRKANMAAN TERVEYDENHUOLTOALUEEN VERITILAUKSET 18.6.2012 ALKAEN Mäntän verikeskuksen toiminta siirtyy TAYS:n verikeskuksen hoidettavaksi 18.6.2012. Samalla myös Ylä-Pirkanmaan
LisätiedotMikä pätevyys näytteenottoon tarvitaan? Taina Vierunketo Laboratoriohoitaja EPSHP Ähtärin sairaalan laboratorio 7.2.14
Mikä pätevyys näytteenottoon tarvitaan? Taina Vierunketo Laboratoriohoitaja EPSHP Ähtärin sairaalan laboratorio 7.2.14 Luotettavan laboratoriotutkimuksen tuloksen perusedellytys on oikein otettu näyte
LisätiedotAikaisemmat toimenpiteet. Riskitaso (1-5)
1 VAAROJEN TUNNISTAMINEN Työpaikka: Päiväys: Arvioinnin kohde: Tekijät: FYSIKAALISET VAARATEKIJÄT (F) Melu Jatkuva melu Iskumelu Häiritsevä ääniympäristö Lämpötila ja ilmanvaihto Työpaikan lämpötila Yleisilmanvaihto
LisätiedotTurvallisen lääkehoidon toteuttaminen. Erva lääkehoidon koordinaattori, OYS Sami Sneck, TtT, sh
Turvallisen lääkehoidon toteuttaminen Erva lääkehoidon koordinaattori, OYS Sami Sneck, TtT, sh Osallistu aktiivisesti TodaysMeet: Täällä voit kommentoida aihetta vapaasti ja antaa palautetta Socrative:
LisätiedotLain 629/2010 soveltaminen (Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista)
Lain 629/2010 soveltaminen (Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista) Lääkintätekniikan alan koulutustilaisuus Turku 4.11.2014 ylitarkastaja Jari Knuuttila, Valvira 1 Terveydenhuollon laite ja
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje
1(6) HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje Vaaratapahtumat ilmoitetaan HaiPro-projektissa sähköisellä ilmoituslomakkeella, josta tiedot kirjautuvat suoraan tietokantaan jatkokäsittelyä varten. Ennen kuin
LisätiedotPotilashoidon vuosikertomus 2015 Turunmaan sairaala
Potilashoidon vuosikertomus 2015 Turunmaan sairaala Turunmaan sairaala (TMS) Sairaala on toiminut sairaanhoitopiirin liikelaitoksena vuoden 2006 alusta alkaen. Se tarjoaa erikoissairaanhoidon palveluita
LisätiedotLaadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla
Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study
LisätiedotMerenkulkijan työ: Vaarojen ja haittojen tunnistaminen
OHJE OMA-ARVIOINTILOMAKKEEN KÄYTTÖÖN Merenkulkijan työ: Vaarojen ja haittojen tunnistaminen Tämä lomakksto on tarkoitettu jokaisen merenkulkijan itsensä täytettäväksi. Pyrkimyksenä on löytää työturvallisuuteen
LisätiedotPsykososiaalinen kuormitus työpaikalla
Psykososiaalinen kuormitus työpaikalla Mitä ovat työn psykososiaaliset? Haitallista psykososiaalista kuormitusta voi ilmetä missä tahansa työpaikassa. Psykososiaalisilla kuormitustekijöillä tarkoitetaan
LisätiedotKanta- Tiedonhallintapalvelun lääkityslistamiten se auttaa meitä
Kanta- Tiedonhallintapalvelun lääkityslistamiten se auttaa meitä 20140303 THL / OPER - Heikki Virkkunen; THL/TILU päivi mäkelä-bengs, Riikka Vuokko 1 Kanta koostuu kolmesta osakokonaisuudesta Sosiaali-
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Jatkuva seuranta ja kehittäminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Jatkuva seuranta ja kehittäminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perustuu monipuoliseen ja yhtenäiseen
LisätiedotVäkivallan hallinta osana turvallisuuden johtamista. Työväkivallan hallinta turvallisuusjohtamisen osana terveydenhuollossa
Väkivallan hallinta osana turvallisuuden johtamista Työväkivallan hallinta turvallisuusjohtamisen osana terveydenhuollossa Johanna Pulkkinen Tampereen teknillinen yliopisto (TTY) Teollisuustalouden laitos
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice
POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys
LisätiedotPotilasturvallisuusilmoituksen käsittely
Ohje potilasturvallisuusilmoituksen käsittelijälle 1(16) Potilasturvallisuusilmoituksen käsittely Olet yksi organisaatioosi nimetyistä potilasturvallisuusilmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen
Lisätiedot