Millaisia tapahtumia ilmoitetaan

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Millaisia tapahtumia ilmoitetaan"

Transkriptio

1 Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 1(4) Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Määritelmiä Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa haittaa potilaalle. Läheltä piti tapahtumalla on vaaratapahtuma, joka olisi voinut aiheuttaa haittaa potilaalle. Haitalta vältyttiin joko sattumalta tai siksi, että poikkeama tai vaaratilanne havaittiin ja haitalliset seuraukset pystyttiin estämään ajoissa. Haittatapahtumalla tarkoitetaan vaaratapahtumaa, joka aiheutti haittaa potilaalle (esimerkiksi tilapäistä tai pysyvää vammaa tai vahinkoa, kärsimystä). Ilmoitettavat tapahtumat Ilmoitettavat tapahtumat ovat hoitoon liittyviä virheitä ja poikkeamia - joista olisi voinut aiheutua haittaa potilaille (läheltä piti -tapahtumat). - joista on aiheutunut haittaa potilaille (haittatapahtuma) Organisaatiokohtaisesti voidaan sopia tapahtumista, joita ei ilmoiteta, päällekkäisen raportoinnin välttämiseksi. Ilmoittamisen ulkopuolelle voidaan rajata esim.: Leikkauskomplikaatioita, joita leikkauksiin yleisesti liittyy, ellei syyksi voida osoittaa jotain selvää poikkeamaa tai virhettä. Sairaalainfektioita, ellei syyksi voida osoittaa jotain selvää poikkeamaa tai virhettä. Lääkkeiden tunnettua sivuvaikutusta. Allergista reaktiota, josta juuri tämän potilaan kohdalla ei aikaisemmin ole ollut tietoa. Tarkistakaa kuitenkin, miten yllä mainitut tapahtumat käsitellään ja ilmoitetaan omalla osastollanne, sillä myös ne kuuluvat potilasturvallisuuteen. Yleissääntönä on, että jos on epävarma ilmoittamisesta, on varminta tehdä ilmoitus. Seuraavilla sivuilla oleva luokitus on erikoissairaanhoitoon liittyvä esimerkkiluokitus. Organisaatio voi itse olla mukana määrittelemässä omaan toimintaansa soveltuvan tapahtumaluokituksen. Tavoitteena on kuitenkin valtakunnallisesti mahdollisimman yhtenäinen luokitus.

2 Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 2(4) I Tapahtumatyypit 1. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä 2. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 3. Operatiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 4. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 5. Muuhun hoitotoimenpiteeseen liittyvä 6. Laboratorio- tai kuvantamistutkimukseen liittyvä 7. Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 8. Aseptiikkaan liittyvä 9. Tapaturma 10. Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 11. Väkivalta 12. Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 13. Muu II Tapahtumatyyppien alaluokat 1 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon ja varjoaineeseen liittyvä 1.1 Tilausvirhe 1. tilauksen käsittelyvirhe 2. virhe tilauksen kirjaamisessa 3. virhe tilauksen lähettämisessä 1.2 Toimitusvirhe 1. väärään aikaan 2. väärään paikkaan 3. virhe kuljetuksessa 4. väärä toimituksenaikainen säilytys 5. väärät merkinnät 6. väärä lääkemuoto 7. väärä lääkevahvuus 8. väärä lääke 1.3 Säilytysvirhe 1. vanhentuminen 2. väärät säilytysolosuhteet 3. väärä sijoituspaikka 1.4 Määräysvirhe 4. väärä antoreitti 5. väärä lääkehoidon kesto 6. vasta-aiheinen lääke / väärä veriryhmä 7. määräys puuttuu 8. päällekkäinen määräys 1.5 Kirjaamisvirhe 4. väärä antoreitti 5. väärä lääkehoidon kesto 6. lääke/ neste/ verituote kirjaamatta 7. lopetusajankohta kirjaamatta 1.6 Jakovirhe 4. väärä lääkemuoto 5. lääke jakamatta 6. jaetaan lopetettu lääke 7. virhe käyttökuntoon saattamisessa 1.7 Antovirhe 4. väärä antotapa 5. väärä ajankohta 6. lääke/ neste/ verituote antamatta 7. annetaan lopetettu lääke/ neste/ verituote 2 Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 2.1 Diagnosointiin liittyvä 1. tutkimus tekemättä 2. tutkimustulos huomioimatta tai väärin tulkittu 3. potilastieto huomioimatta 2.2 Hoidon järjestelyihin liittyvä 1. tutkimus tekemättä 2. lähete tekemättä, kadonnut tai virheellinen 3. ajanvaraus tekemättä, puutteellinen tai virheellinen 4. merkintä leikkausjonoon tekemättä / väärään leikkausjonoon 5. väärä, virheellinen tai puuttuva potilasohje 2.3 Potilastiedon hallintaan (dokumentoitiin) liittyvä 1. henkilö- /yhteystietojen virheellisyys 2. lähete/ tutkimustulos kirjattu väärälle potilaalle 3. väärä tai vanhentunut tieto potilaskertomuksessa 4. puutteellinen, puuttuva tai epäselvä potilastieto

3 Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 3(4) 5. potilastieto kirjattu väärään paikkaan 6. tietojen haku järjestelmästä tai syöttö järjestelmään estynyt 2.4 Suulliseen tiedonkulkuun ja viestintään liittyvä 1.potilaan henkilöllisyys varmistamatta 2. välitetty väärä, epätarkka tai puutteellinen tieto 3. tieto välitetty väärään paikkaan 4. tieto jäänyt välittämättä, puuttuva tieto 5. väärin tulkittu, väärin ymmärretty tieto 6. välitetty väärän potilaan tieto 2.5 Potilaskohtaiseen hoito-ohjeeseen liittyvä 1. lääkäriin ei saada yhteyttä viivytyksettä 2. saatu toimintaohje virheellinen tai puutteellinen 3. annettua hoito-ohjetta ei noudatettu 2.6 Viestintään ja tiedon siirtoon liittyvä 1. välitetty väärän potilaan tieto 2. välitetty väärä, epätarkka tai puutteellinen tieto 3. tieto jäänyt välittämättä (esim. ennakkoilmoitusta ei tehty) 4. GSM ei kuulunut (esim. faksi tai EKG ei välittynyt, puhelu ei onnistunut) 5. VIRVE ei kuulunut 3 Operatiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 2. sekaannus operoitavasta paikasta 3. tapaturma, vahingoittuminen operaation yhteydessä 4. esineen unohtuminen tai rikkoutuminen potilaan sisälle 5. muut operatiiviset tapahtumat 4 Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 1. laskimo- tai valtimokatetrin käyttö 2. nenä- tai suu-mahaletkun käyttöön liittyvä 3. punktioon liittyvä (esim. nivel, pleura, rakko) 4. esineen unohtuminen tai rikkoutuminen potilaan sisälle 5. muu invasiivinen tapahtuma 5 Muuhun hoitotoimenpiteeseen liittyvä 5.1. Potilaan tilan seuranta 1. seurantatarvetta ei tunnisteta 2. riittämätön tilan seuranta 3. tilan seuranta laiminlyödään 5.2 Ravinto 1. annetaan ruokaa / syö vaikka ei pitäisi 2. ruoka saamatta tai väärää ruokaa 5.3 Hoitotoimenpide 1. puutteellinen tai virheellinen hoito 2. perusteeton toimenpide 3. toimenpide, jolle olemassa vasta-aiheita 6 Laboratorio- tai kuvantamistutkimukseen liittyvä 6.1 Laboratoriotutkimukseen liittyvä 1. määrätty väärä näyte 2. pyydetty väärä näyte 3. virheellinen, puutteellinen näyte 4. näyte kadonnut 5. näyte otettu väärältä potilaalta tai näytetarrat vaihtuneet 6. virheellinen analyysi 7. analyysi tekemättä 8. väärin kirjattu tulos 9. näyte ottamatta 10. kirjattu väärälle potilaalle 6.2 Kuvantamistutkimukseen liittyvä 1. määrätty väärä tutkimus 2. pyydetty väärä tutkimus 3. huonolaatuinen kuva 4. kuva kadonnut 5. kuva otettu väärältä potilaalta tai tarrat vaihtuneet 6. virheellinen analyysi 7. analyysi tekemättä 8. väärin kirjattu tulos 9. tutkimus tekemättä 10. kirjattu väärälle potilaalle 7 Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä 1. laitteet yhteen sopimattomat 2. laitteen toimintahäiriö 3. laite ei saatavilla, ei toimintakunnossa, huollossa ym. 4. laitteen virheellinen käyttö 5. laite, tarvike tai väline koottu puutteellisesti tai väärin 6. vanhentuneen välineen tai tarvikkeen käyttö 7. laitteen rikkoutuminen hoidon aikana 8. häiriö sähkön tai kaasun saannissa / jakelussa 8 Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 1. Epästeriili instrumentti 2. Aseptiseen käyttäytymiseen liittyvä 3. Leikkaus- ja hoitotarvikkeisiin liittyvä 4. Potilaan valmistelu 9 Tapaturma, onnettomuus 1. kaatuminen 2. putoaminen 3. puristuminen, kuristuminen 4. isku esineestä, törmääminen esineeseen ym., putoava esine 5. sähkötapaturma 6. liikenneonnettomuus 7. tulipalon alku tai tulipalo 10. Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 1. puutteellinen tai virheellinen kohdeosoite 2. kohteen osoitemerkintä puutteellinen (talon numero puuttuu tms.) 3. kohteen tavoittaminen viivästynyt tiestön kunnon vuoksi 4. kohteeseen ei pääse autolla lainkaan (ei tietä, ajokelvoton tie, kohde saaressa tms.) 5. väkivallan riski, hoidon toteuttaminen edellyttää poliisia

4 Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 4(4) 6. väkivaltaa käytetty ensihoitohenkilöstöä kohtaan 11 Väkivalta Tekijänä muu potilas 1. Sanallinen uhkaaminen 2. Lyöminen tai potkiminen 3. Raapiminen tai repiminen 4. Pureminen tai sylkeminen 5. Kuristaminen 6. Esineellä uhkaaminen 7. Esineellä heittäminen tai lyöminen 8. Seksuaalinen häirintä 9. Polttaminen 10. Viiltely Itsetuhoinen käyttäytyminen, potilas itse 1. Lyöminen tai potkiminen 2. Raapiminen tai repiminen 3. Pureminen 4. Kuristaminen 5. Polttaminen 6. Viiltely 7. Itsemurhayritys, itsemurha Tekijänä ulkopuolinen henkilö (esim. omainen, vierailija, ohikulkija) 1. Sanallinen uhkaaminen 2. Lyöminen tai potkiminen 3. Raapiminen tai repiminen 4. Pureminen tai sylkeminen 5. Kuristaminen 6. Esineellä uhkaaminen 7. Esineellä heittäminen tai lyöminen 8. Seksuaalinen häirintä 9. Polttaminen 10. Viiltely 11.4 Tahdonvastainen toimenpide 1. potilasta vahingoittava voimankäyttö hoitotoimenpiteessä 2. tarpeeton lääkitys 3. tarpeeton eristäminen 4. virheellinen lepositeiden käyttö 12 Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 12.1 Annossuunnitteluun liittyvä 1. väärä annos 2. väärä MU 3. väärä PIE / SSD 4. väärä kenttäkoko 5. tuumoriannoksen muutos huomioimatta 6. hoitokohteen muutos huomioimatta 7. väärä hoitokohde 8. väärä puoli (SIN/DEX) 9. väärä potilas 10. muu syy 12.2 Kuvaukseen liittyvä 1. väärä suoja / MLC - suoja 2. väärä PIE / SSD 3. väärä kenttäkoko 4. kuvauskohteen muutos huomioimatta 5. väärä kuvauskohde 6. väärä puoli (SIN/DEX) 7. väärä potilas 8. muu syy 12.3 Muottihuoneeseen liittyvä 1. suoja tekemättä 2. tehty väärä suoja / MLC - suoja 12.4 Hoidon toteutukseen liittyvä 1. suojaa ei käytetty 2. väärä suoja / MLC - suoja 3. väärä MU 4. asetettu väärä PIE / SSD 5. väärä kenttäkoko 6. tuumoriannoksen muutos huomioimatta 7. hoitokohteen muutos huomioimatta 8. väärä hoitokohde 9. väärä puoli (SIN/DEX) 10. väärä potilas 11. muu syy 13 Muu 1. Potilas karkaa / poistuu omin luvin 2. Kadonnut potilas 3. Todennäköisesti hoitoa tarvinnutta potilasta ei löydetä 4. Muu Mukana luokissa 9 ja 11 ovat myös henkilökuntaan kohdistuneet tapahtumat

5 Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 5(4) III Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät - LUOKITUSTA KÄYTETÄÄN JATKOANALYYSISSA. ILMOITTAJAN OHJEES- SA ON ESIMERKKEJÄ LUOKKIIN KIRJATTAVISTA TIEDOISTA. Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavilla tekijöillä tarkoitetaan tapahtumatilanteeseen liittyneitä tekijöitä tai olosuhteita, jotka vaikuttavat siihen, miten turvallisesti ja tehokkaasti ihmiset ovat voineet toimia ko. tapahtumassa. Puutteet ja heikkoudet näissä tekijöissä tai olosuhteissa lisäävät virheiden esiintymisen ja haitallisten seurausten mahdollisuutta. Tapahtuman syntyyn liittyvät tekijät voivat vaikuttaa kahdella tavalla. Toiset niistä voivat johtaa suoraan läheltä piti tapahtumaan tai haittatapahtumaan. Jos tällaiset (välttämättömät tilanteessa vaikuttavat syyt) tekijät voidaan poistaa, virheiden ja poikkeamien toistuminen vastaavissa tilanteissa voidaan ehkäistä tai niiden määrää kyetään vähentämään. Lisäksi tilanteessa voi olla ns. myötävaikuttavia tekijöitä. Ne eivät suoraan aiheuttaneet tapahtumaa, jolloin niiden poistaminen ei sinänsä estä tapahtumaa toistumasta tai vähennä virheitä vastaavissa tilanteissa. Ne voivat kuitenkin olla yhdessä suoremmin vaikuttavien tekijöiden kanssa lisäämässä virheiden todennäköisyyttä tai haitallisia seurauksia. Tekijätyyppi Myötävaikuttavia tekijöitä 1. Kommunikointi ja tiedonkulku 1. Suullinen kommunikointi puutteellista tai epäselvää 2. Kirjallinen kommunikointi puutteellista tai epäselvää 3. Käytettävissä olevan tiedon hyödyntäminen puutteellista 2. Koulutus ja perehdytys, osaaminen 1. Tiedot ja taidot 2. Pätevyys, kelpoisuus 3. Koulutuksen ja ohjauksen saatavuus ja riittävyys 3. Laitteet ja tarvikkeet 1. Laitteiden ja tarvikkeiden käytettävyys (ergonomia) 2. Toimintakunto, huolto 3. Laitteen saatavuus, sijoitus 4. Käyttöohjeiden saatavuus ja ymmärrettävyys 4. Lääkkeet 1. Lääkkeen suora vaikutus tapahtuman syntyyn 5. Potilas ja läheiset 1. Sairauden vakavuus tai pulmallisuus 2. Sekava, päihtynyt tai väkivaltainen potilas 3. Henkilökohtaiset ominaisuudet 4. Kulttuuriset ja sosiaaliset tekijät 5. Itsetuhoinen potilas 6. Toimintatavat 1. Tehtävän koostumus ja selkeys 2. Työmenetelmät, toimintatavat 3. Ohjeiden ja muun tehtävään liittyvän kirjallisen tiedon saatavuus ja käyttö 4. Päätöksenteon apuvälineet 5. Tutkimustulosten saatavuus ja tarkkuus 7. Tiimin/ryhmän toiminta 8. Työympäristö, -välineet, resurssit 9. Organisaatio ja johto 1. Työn valvonta, johtaminen 2. Työnjako 3. Yhteistyö ja tuki 4. Tiimin kulttuuri, "henki" 1. Henkilökunnan/miehityksen määrä ja laatu 2. Työkuormitus, vuorojärjestelyt ja -käytännöt, aikapaine 3. Potilas- ja muiden tietojärjestelmien toiminta- ja käyttöongelmat 4. Fyysinen ympäristö (tilat, olosuhteet) 1. Taloudelliset resurssit ja rajoitukset 2. Toimintaperiaatteet ja johtamiskäytännöt 3. Organisaatiokulttuuri ja arvot

Millaisia tapahtumia ilmoitetaan

Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Määritelmiä Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa haittaa potilaalle. Läheltä piti tapahtumalla on vaaratapahtuma,

Lisätiedot

HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje

HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje 1(6) Versio 1, 15.02.2007 HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje HaiPro-projektiyksiköissä tapahtumat ilmoitetaan sähköisellä ilmoituslomakkeella, josta tiedot kirjautuvat suoraan käsittelytietokantaan.

Lisätiedot

Ilmoitettavat tapahtumat ja tapahtumatietojen luokitus

Ilmoitettavat tapahtumat ja tapahtumatietojen luokitus Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 1(8) Ilmoitettavat tapahtumat ja tapahtumatietojen luokitus Määritelmiä (Lähde: http://sty.stakes.fi/nr/rdonlyres/2b4bd83a-cd48-439b-81fe-789748937ca7/10649/potilasturvsanasto_071209.pdf)

Lisätiedot

MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA?

MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? Leila Mäkinen kotihoidon koordinaattori LÄÄKEHOITO RAI:SSA Keskimäärin asiakkailla on käytössä n. 7,7 lääkevalmistetta viikoittain Yli seitsemän

Lisätiedot

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2017 yhteensä 2602 potilaaseen/asiakkaaseen

Lisätiedot

Väkivalta tai sen uhka sairaanhoitajan työssä. Päivi Jokinen, ylihoitaja Järvenpään sosiaalisairaala 28.1.2010

Väkivalta tai sen uhka sairaanhoitajan työssä. Päivi Jokinen, ylihoitaja Järvenpään sosiaalisairaala 28.1.2010 Väkivalta tai sen uhka sairaanhoitajan työssä Päivi Jokinen, ylihoitaja Järvenpään sosiaalisairaala 28.1.2010 Mikä on väkivaltaa? Fyysinen väkivalta Väkivallan uhka Loukkaaminen Väkivaltatilanteiden aiheuttamat

Lisätiedot

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2016 yhteensä 2332 potilaaseen/asiakkaaseen

Lisätiedot

LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010

LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010 LIITE 1. POTILASPALAUTE VUOSINA 2006 2010 Palautemäärät 2010 Vuosi Spontaanin palautteen määrä kpl (luvut sis. myös sähköisen palautteen) 2006 2454 2007 2278 2008 1766 2009 1894 2010 1614 LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN

Lisätiedot

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja

Lisätiedot

Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle

Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä

POTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä 1 POTILASTURVALLISUUS LAITET URVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Laitevika Käyttöturvallisuus laitteen käytössä HOIDON TURVALLIS UUS Hoitomenetel mien turvallisuus Hoidon haittavaikutus

Lisätiedot

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015 1. Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2015 Haipro tietojärjestelmästä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2015

Lisätiedot

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?

Lisätiedot

Lääkehoidon riskit

Lääkehoidon riskit Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)

Lisätiedot

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä PL 4 (Pohjolankatu 21) Iisalmi Puhelinvaihde (017)

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä PL 4 (Pohjolankatu 21) Iisalmi Puhelinvaihde (017) 1 Potilas- ja asiakasturvallisuusilmoitukset vuonna 2018 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2018 yhteensä 2889 potilaaseen/asiakkaaseen kohdistunutta vaaratapahtumailmoitusta, joten edelliseen

Lisätiedot

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2014 1. Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2014 Haipro tietojärjestelmästä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2014

Lisätiedot

TIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1

TIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1 TIETOVARASTOT CASE HAIPRO 9.10.2014 HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1 22 SAIRAALAA HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 21 481 HUSLAISTA 12 062 hoitohenkilökuntaa 2 791 lääkäriä 1 057 erityistyöntekijöitä

Lisätiedot

HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje

HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Ohje ilmoitusten käsittelijälle 1(8) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-projektiyksiköiden käsittelijöistä = nimetyistä henkilöistä, joiden tehtävänä on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely.

Lisätiedot

HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje

HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje 1(9) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä

Lisätiedot

Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira

Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira 17.10.2014 1 Luennon sisältö Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet Määräys 4/2010 Vaaratilanteet Ilmoitettavat tapahtumat Ilmoittamiseen

Lisätiedot

Ohje ilmoitusten käsittelijälle raportointityökalu 11/07 05.12.2007

Ohje ilmoitusten käsittelijälle raportointityökalu 11/07 05.12.2007 1(9) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä

Lisätiedot

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta

Lisätiedot

HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje

HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje 1(8) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä

Lisätiedot

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1 Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön

Lisätiedot

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset 67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille

Lisätiedot

OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS

OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS Valtuussäännökset Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 14 2 momentti

Lisätiedot

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla

Lisätiedot

Vaaratilanneilmoitusmenettely Minna Kymäläinen

Vaaratilanneilmoitusmenettely Minna Kymäläinen Vaaratilanneilmoitusmenettely 26.5.2016 Minna Kymäläinen Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin ja turvallisiin elinoloihin. Vaaratilanteista ilmoittaminen

Lisätiedot

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy

Lisätiedot

HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje

HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje 1(8) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä

Lisätiedot

Muista vaaratilanneilmoitus

Muista vaaratilanneilmoitus Muista vaaratilanneilmoitus Muista vaaratilann Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla!

Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla! Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus on osa hyvää hoitoa kattaa tutkimuksen, hoidon ja laitteiden turvallisuuden tarkoittaa myös sitä, ettei hoidosta aiheutuisi potilaalle haittaa

Lisätiedot

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle

Lisätiedot

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon

Lisätiedot

Kokemuksia riskinarvioinnista

Kokemuksia riskinarvioinnista Kokemuksia riskinarvioinnista Sädehoitofyysikoiden 33. neuvottelupäivät 9.-10.6.2016 Säätytalo, Helsinki Jarkko Ojala, TkT Apulaisylifyysikko (vs) & laatupäällikkö Tampereen yliopistollinen sairaala /

Lisätiedot

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009 Arto Helovuo Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten

Lisätiedot

Veriturvaraportti 2018 VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2018

Veriturvaraportti 2018 VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2018 VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 28 Verivalmisteiden, erityisesti punasoluvalmisteiden käyttö on vähentynyt viimeisen vuoden aikana 2%, mikä näkyy myös Veriturvatoimistoon raportoitujen haittojen

Lisätiedot

Oh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3

Oh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3 Oh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3 oman osaston käytännön ja prosessien ymmärtäminen dig little bit deeper-> kaivautuminen ilmoituksen taakse lisäselvittelyillä jututa

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu

Lisätiedot

Potilasturvallisuusilmoituksen täyttöohje

Potilasturvallisuusilmoituksen täyttöohje Ilmoittajan ohje 1(13) Potilasturvallisuusilmoituksen täyttöohje Sisältö Millaisia tapahtumia ilmoitetaan?... 2 Ilmoituslomake... 2 Tapahtumatietojen täyttäminen vaihe vaiheelta... 3 Lisätietojen antaminen...

Lisätiedot

LÄÄKITYSPOIKKEAMIEN RAPORTOINTI LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA EDISTÄEN

LÄÄKITYSPOIKKEAMIEN RAPORTOINTI LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA EDISTÄEN LÄÄKITYSPOIKKEAMIEN RAPORTOINTI LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA EDISTÄEN Ammattikorkeakoulun opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Forssa, kevät 2015 Ida Turkki & Sini Sällinen Ida Turkki & Sini Sällinen TIIVISTELMÄ

Lisätiedot

1 YLEISTÄ TURVALLISUUSPOIKKEAMISTA ILMOITTAMINEN Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta... 4

1 YLEISTÄ TURVALLISUUSPOIKKEAMISTA ILMOITTAMINEN Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta... 4 LIIKENNEVIRASTO OHJE 2 (5) Sisällysluettelo 1 YLEISTÄ... 3 2 TURVALLISUUSPOIKKEAMISTA ILMOITTAMINEN... 3 2.1 Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta... 4 3 POIKKEAMAN JÄLKEINEN TOIMINTA... 5 4 LIITTEET...

Lisätiedot

Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, Marja-Leena Arffman Terveydenhuollon ylitarkastaja

Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, Marja-Leena Arffman Terveydenhuollon ylitarkastaja Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, 20.3.2014 Terveydenhuollon ylitarkastaja Lääkkeen käyttötarkoitukset Lievittää oireita Lääke Auttaa terveydentilan tai sairauden

Lisätiedot

Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys

Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan

Lisätiedot

1. Asiakkaan status. nmlkj asiakas on väkivallan uhri. väkivaltaa tai elänyt väkivaltaisessa ilmapiirissä.)

1. Asiakkaan status. nmlkj asiakas on väkivallan uhri. väkivaltaa tai elänyt väkivaltaisessa ilmapiirissä.) Stakestieto Lintulahdenkuja 4, PL 220, 00531 HELSINKI VÄKIVALTATAPAUKSESTA TALLENNETTAVAT TIEDOT Lomakkeen täyttöohjeet löytyvät täältä (pdf, 73 kt). Avaa tyhjä lomake tästä (pdf, 46 kt). 1. Asiakkaan

Lisätiedot

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön

Lisätiedot

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.

Lisätiedot

Työturvallisuusilmoituksen täyttöohje

Työturvallisuusilmoituksen täyttöohje Ohje työturvallisuusilmoituksen tekijälle 1(11) Työturvallisuusilmoituksen täyttöohje Sisältö Millaisia tapahtumia ilmoitetaan?... 2 Linkki työturvallisuusilmoitukseen... 2 Ilmoituslomake... 3 Tapahtumatietojen

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä

Sosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma

Lisätiedot

Toimintaohje väkivaltatilanteiden varalle Pyhtään kunnassa

Toimintaohje väkivaltatilanteiden varalle Pyhtään kunnassa 1 (7) Toimintaohje väkivaltatilanteiden varalle Pyhtään kunnassa Yhteistyötoimikunta 23.8.2010 32 Kunnanhallitus 30.8.2010 227 2 (7) Sisällysluettelo 1.Mitä on henkinen väkivalta? 3 2.Mitä on fyysinen

Lisätiedot

Vanhusten kaltoinkohtelu ympärivuorokautisen hoidon yksiköissä

Vanhusten kaltoinkohtelu ympärivuorokautisen hoidon yksiköissä Vanhusten kaltoinkohtelu ympärivuorokautisen hoidon yksiköissä, palvelutalon johtaja, TtT-opiskelija heidi.sipilainen@hel.fi 20.9.2013 Esityksen sisältö Kaltoinkohtelun määrittely Kaltoinkohtelun ilmenemismuodot

Lisätiedot

HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje

HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje 1(6) HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje Vaaratapahtumat ilmoitetaan HaiPro-projektissa sähköisellä ilmoituslomakkeella, josta tiedot kirjautuvat suoraan tietokantaan jatkokäsittelyä varten. Ennen kuin

Lisätiedot

CRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon. Seppo Sallankivi FH 10

CRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon. Seppo Sallankivi FH 10 CRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon Seppo Sallankivi FH 10 23.05.2016 Crm Otettiin käyttöön NASA:n työpajassa 1979 NASA 1981: Inhimilliseen virheeseen myoẗa vaikuttivat

Lisätiedot

Valviralle raportoitavat tapahtumat, tapahtumien käsittely

Valviralle raportoitavat tapahtumat, tapahtumien käsittely Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 629/2010 Valviralle raportoitavat tapahtumat, tapahtumien käsittely ylitarkastaja Jari Knuuttila,Valvira Sädehoitofyysikoiden 33. neuvottelupäivät Säätytalo

Lisätiedot

Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen

Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen Valviran määräys 4/2010: Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010), luku 5 ylitarkastaja,

Lisätiedot

Vanhustyön vastuunkantajat kongressi 15-16.5.2014 Finlandia-talo

Vanhustyön vastuunkantajat kongressi 15-16.5.2014 Finlandia-talo Vanhustyön vastuunkantajat kongressi 15-16.5.2014 Finlandia-talo Henkilökunnan työturvallisuus Etelä-Suomen aluehallintovirasto, Työsuojeluvastuualue, Paula Moilanen 1 Lainsäädännön tavoite Työturvallisuuslain(

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna

Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia

Lisätiedot

Potilaan hoitopolku. Leena Voutilainen & Kari Tervo KYS

Potilaan hoitopolku. Leena Voutilainen & Kari Tervo KYS Potilaan hoitopolku esimerkkejä riskien arvioinnista Leena Voutilainen & Kari Tervo KYS 1. Ensimmäinen käynti sairaalassa tai hoidon suunnittelukäynti 2. Sädehoidon suunnittelukuvantaminen P 5 Potilaan

Lisätiedot

Määräys 4/2010 1/(6) Dnro 6579/03.00/ Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävä ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus

Määräys 4/2010 1/(6) Dnro 6579/03.00/ Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävä ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Määräys 4/2010 1/(6) Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävä ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Valtuutussäännökset Kohderyhmät Voimassaoloaika Laki tervedenhuollon laitteista ja

Lisätiedot

Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista velvoitteita välinehuollolle. Kimmo Linnavuori

Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista velvoitteita välinehuollolle. Kimmo Linnavuori Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista velvoitteita välinehuollolle Kimmo Linnavuori Valviran tehtävä lääkinnällisten laitteiden valvonnassa Laki 629/2010 terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista:

Lisätiedot

Taulukko 1. Verensiirtojen yhteydessä ilmenneet haittatapahtumat vuosina Reaktio

Taulukko 1. Verensiirtojen yhteydessä ilmenneet haittatapahtumat vuosina Reaktio Taulukko 1. Verensiirtojen yhteydessä ilmenneet haittatapahtumat vuosina 2013 2017 Reaktio 2013 2014 2015 2016 2017 Akuutti hemolyyttinen reaktio (AHTR) 5 1 4 5 3 Viivästynyt hemolyyttinen reaktio (DHTR)

Lisätiedot

Työturvallisuusilmoituksen täyttöohje

Työturvallisuusilmoituksen täyttöohje Ohje työturvallisuusilmoituksen tekijälle 1(10) Työturvallisuusilmoituksen täyttöohje HaiPro-järjestelmään on mahdollista tehdä nyt ilmoitus myös henkilöstöön kohdistuvasta vaaratapahtumasta. Potilasturvallisuusosion

Lisätiedot

Arvioinnin kohde: TARKISTETTAVAT ASIAT Vaara Ei Ei Tarkennuksia. Melu. Lämpötila ja ilmanvaihto. Valaistus. Tärinä. Säteilyt

Arvioinnin kohde: TARKISTETTAVAT ASIAT Vaara Ei Ei Tarkennuksia. Melu. Lämpötila ja ilmanvaihto. Valaistus. Tärinä. Säteilyt FYSIKAALISET VAARATEKIJÄT (F) VAAROJEN TUNNISTAMINEN Yritys: Päiväys: Arvioinnin kohde: Tekijät: TARKISTETTAVAT ASIAT Vaara Ei Ei Tarkennuksia esiintyy vaaraa tietoa Melu F 1. Jatkuva melu F 2. Iskumelu

Lisätiedot

Työvälineet ja -menetelmät E 16. Työkalut, koneet ja laitteet E 17. Käsiteltävät kappaleet E 18. Työpisteen tuet ja apuvälineet

Työvälineet ja -menetelmät E 16. Työkalut, koneet ja laitteet E 17. Käsiteltävät kappaleet E 18. Työpisteen tuet ja apuvälineet ERGONOMIA (E) Yritys: Päiväys: Arvioinnin kohde: Tekijät: VAAROJEN TUNNISTAMINEN Työpiste E 1. Työpisteen siisteys ja järjestelyt E 2. Kulkutiet, uloskäytävät ja pelastustiet E 3. Portaat, tikapuut ja

Lisätiedot

Mikrobiologisen näytteenoton laadunhallinta. Outi Lampinen HUSLAB Bakteriologian yksikkö

Mikrobiologisen näytteenoton laadunhallinta. Outi Lampinen HUSLAB Bakteriologian yksikkö Mikrobiologisen näytteenoton laadunhallinta Outi Lampinen HUSLAB Bakteriologian yksikkö 4.2.2009 Mitä on näytteenoton n laadunhallinta? Osa laboratoriotutkimusprosessin laadunhallintaa Näytteenottoprosessille

Lisätiedot

Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito

Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö

Lisätiedot

Mitä on preanalytiikka ja miksi siitä puhumme?

Mitä on preanalytiikka ja miksi siitä puhumme? Mitä on preanalytiikka ja miksi siitä puhumme? Ulla Dunder, FT Koulutuspäällikkö, preanalytiikan koordinaattori 24.10.2017 1 Mitä on preanalytiikka ja miksi siitä puhumme? Mitä on preanalytiikka? Miksi

Lisätiedot

Preanalytiikan poikkeamat laatuketjussa

Preanalytiikan poikkeamat laatuketjussa Preanalytiikan poikkeamat laatuketjussa apulaisylikemisti, dosentti HUSLAB LABORATORION LAATUKETJU Preanalyyttisen laboratoriovaiheen osaprosessit - Tilaaja-lääkäri -vaihe - Potilaan esivalmistelu - Näytteenotto

Lisätiedot

vaaratilanneilmoitus vaaratilanne- ilmoitus

vaaratilanneilmoitus vaaratilanne- ilmoitus vaaratilanneilmoitus 1 Muista vaaratilanneilmoitus Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset

Lisätiedot

kulma lää ääke ke- ja potilasturvallisuuteen isotooppitutkimuksissa www.pkssk.fi Aoh Kyllikki Hänninen 06.05.2010 Kotka

kulma lää ääke ke- ja potilasturvallisuuteen isotooppitutkimuksissa www.pkssk.fi Aoh Kyllikki Hänninen 06.05.2010 Kotka Hoitajan näkökulma kulma lää ääke ke- ja potilasturvallisuuteen isotooppitutkimuksissa Aoh Kyllikki Hänninen 06.05.2010 Kotka LÄHETE Lähete puuttuu Tilattu väärä tutkimus: esim. luustokartta olisi pitänyt

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa

Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia

Lisätiedot

Työturvallisuusilmoituksen täyttöohje

Työturvallisuusilmoituksen täyttöohje Ohje työturvallisuusilmoituksen tekijälle 1(10) Työturvallisuusilmoituksen täyttöohje HaiPro-järjestelmään on mahdollista tehdä nyt ilmoitus myös työturvallisuuden vaaratapahtumasta eli läheltä piti -tilanteesta,

Lisätiedot

VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2009

VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2009 VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA Verensiirtojen haittavaikutusten raportoinnilla ja tutkimisella on Suomessa pitkät perinteet, ja veriturvatoiminta on lakisääteistä. Toiminnan

Lisätiedot

Kanta-palvelut vauvasta vaariin ja mummiin

Kanta-palvelut vauvasta vaariin ja mummiin Kanta-palvelut vauvasta vaariin ja mummiin Sähköinen resepti Potilastiedon arkisto Kanta-palvelut ovat ulottuvillasi asuitpa missä päin Suomea hyvänsä. Sekä julkisen terveydenhuollon että yksityisen terveydenhuollon

Lisätiedot

POIKKEAVAT TAPAHTUMAT. Nykyinen raportointikäytäntö ja ennakkokyselyn purku

POIKKEAVAT TAPAHTUMAT. Nykyinen raportointikäytäntö ja ennakkokyselyn purku POIKKEAVAT TAPAHTUMAT Nykyinen raportointikäytäntö ja ennakkokyselyn purku Sädehoitofyysikoiden 33. neuvottelupäivät, Säätytalo 9. 10.6.2016 Tarkastaja Sampsa Kaijaluoto Vaatimukset raportoinnista säteilyasetuksessa

Lisätiedot

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen ohje LÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUSTEN ILMOIT- TAMINEN

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen ohje LÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUSTEN ILMOIT- TAMINEN Ohje x.x.2017 6895/00.01.02/2016 x/2017 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen ohje LÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUSTEN ILMOIT- TAMINEN Kohderyhmät Lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutetut

Lisätiedot

Lain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle

Lain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle Lain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle Sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ergonomia-asiantuntijoiden työseminaari 6.-7.6.2013 Biomedicum Haartmaninkatu

Lisätiedot

Osastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski

Osastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,

Lisätiedot

SEURAUKSET. - henkilökunnan / asiakkaan vammautuminen / menehtyminen. - voinnin huonontuminen - väkivaltaisuus - itsetuhoisuus

SEURAUKSET. - henkilökunnan / asiakkaan vammautuminen / menehtyminen. - voinnin huonontuminen - väkivaltaisuus - itsetuhoisuus LIITE 1. RISKIEN ARVIOINTI kotiin annettavissa palveluissa RISKI (mielenterveysasiakkailla) Fyysinen väkivalta - lääkitys ei toteudu - päihteet - henkilökunnan / asiakkaan vammautuminen / - psyykkisen

Lisätiedot

24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta

Lisätiedot

Työturvallisuusilmoituksen käsittely

Työturvallisuusilmoituksen käsittely Ohje työturvallisuusilmoitusten käsittelijälle 1(15) Työturvallisuusilmoituksen käsittely Sisältö Tiedonsaanti uudesta työturvallisuusilmoituksesta... 2 Ilmoitettujen työturvallisuustapahtumien selaaminen...

Lisätiedot

LABORATORIOTIEDOTE 25/2012

LABORATORIOTIEDOTE 25/2012 1 (6) TAYS:N VERIKESKUS HOITAA YLÄ-PIRKANMAAN TERVEYDENHUOLTOALUEEN VERITILAUKSET 18.6.2012 ALKAEN Mäntän verikeskuksen toiminta siirtyy TAYS:n verikeskuksen hoidettavaksi 18.6.2012. Samalla myös Ylä-Pirkanmaan

Lisätiedot

Mikä pätevyys näytteenottoon tarvitaan? Taina Vierunketo Laboratoriohoitaja EPSHP Ähtärin sairaalan laboratorio 7.2.14

Mikä pätevyys näytteenottoon tarvitaan? Taina Vierunketo Laboratoriohoitaja EPSHP Ähtärin sairaalan laboratorio 7.2.14 Mikä pätevyys näytteenottoon tarvitaan? Taina Vierunketo Laboratoriohoitaja EPSHP Ähtärin sairaalan laboratorio 7.2.14 Luotettavan laboratoriotutkimuksen tuloksen perusedellytys on oikein otettu näyte

Lisätiedot

Aikaisemmat toimenpiteet. Riskitaso (1-5)

Aikaisemmat toimenpiteet. Riskitaso (1-5) 1 VAAROJEN TUNNISTAMINEN Työpaikka: Päiväys: Arvioinnin kohde: Tekijät: FYSIKAALISET VAARATEKIJÄT (F) Melu Jatkuva melu Iskumelu Häiritsevä ääniympäristö Lämpötila ja ilmanvaihto Työpaikan lämpötila Yleisilmanvaihto

Lisätiedot

Turvallisen lääkehoidon toteuttaminen. Erva lääkehoidon koordinaattori, OYS Sami Sneck, TtT, sh

Turvallisen lääkehoidon toteuttaminen. Erva lääkehoidon koordinaattori, OYS Sami Sneck, TtT, sh Turvallisen lääkehoidon toteuttaminen Erva lääkehoidon koordinaattori, OYS Sami Sneck, TtT, sh Osallistu aktiivisesti TodaysMeet: Täällä voit kommentoida aihetta vapaasti ja antaa palautetta Socrative:

Lisätiedot

Lain 629/2010 soveltaminen (Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista)

Lain 629/2010 soveltaminen (Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista) Lain 629/2010 soveltaminen (Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista) Lääkintätekniikan alan koulutustilaisuus Turku 4.11.2014 ylitarkastaja Jari Knuuttila, Valvira 1 Terveydenhuollon laite ja

Lisätiedot

HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje

HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje 1(6) HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje Vaaratapahtumat ilmoitetaan HaiPro-projektissa sähköisellä ilmoituslomakkeella, josta tiedot kirjautuvat suoraan tietokantaan jatkokäsittelyä varten. Ennen kuin

Lisätiedot

Potilashoidon vuosikertomus 2015 Turunmaan sairaala

Potilashoidon vuosikertomus 2015 Turunmaan sairaala Potilashoidon vuosikertomus 2015 Turunmaan sairaala Turunmaan sairaala (TMS) Sairaala on toiminut sairaanhoitopiirin liikelaitoksena vuoden 2006 alusta alkaen. Se tarjoaa erikoissairaanhoidon palveluita

Lisätiedot

Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla

Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study

Lisätiedot

Merenkulkijan työ: Vaarojen ja haittojen tunnistaminen

Merenkulkijan työ: Vaarojen ja haittojen tunnistaminen OHJE OMA-ARVIOINTILOMAKKEEN KÄYTTÖÖN Merenkulkijan työ: Vaarojen ja haittojen tunnistaminen Tämä lomakksto on tarkoitettu jokaisen merenkulkijan itsensä täytettäväksi. Pyrkimyksenä on löytää työturvallisuuteen

Lisätiedot

Psykososiaalinen kuormitus työpaikalla

Psykososiaalinen kuormitus työpaikalla Psykososiaalinen kuormitus työpaikalla Mitä ovat työn psykososiaaliset? Haitallista psykososiaalista kuormitusta voi ilmetä missä tahansa työpaikassa. Psykososiaalisilla kuormitustekijöillä tarkoitetaan

Lisätiedot

Kanta- Tiedonhallintapalvelun lääkityslistamiten se auttaa meitä

Kanta- Tiedonhallintapalvelun lääkityslistamiten se auttaa meitä Kanta- Tiedonhallintapalvelun lääkityslistamiten se auttaa meitä 20140303 THL / OPER - Heikki Virkkunen; THL/TILU päivi mäkelä-bengs, Riikka Vuokko 1 Kanta koostuu kolmesta osakokonaisuudesta Sosiaali-

Lisätiedot

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Jatkuva seuranta ja kehittäminen

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Jatkuva seuranta ja kehittäminen POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Jatkuva seuranta ja kehittäminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perustuu monipuoliseen ja yhtenäiseen

Lisätiedot

Väkivallan hallinta osana turvallisuuden johtamista. Työväkivallan hallinta turvallisuusjohtamisen osana terveydenhuollossa

Väkivallan hallinta osana turvallisuuden johtamista. Työväkivallan hallinta turvallisuusjohtamisen osana terveydenhuollossa Väkivallan hallinta osana turvallisuuden johtamista Työväkivallan hallinta turvallisuusjohtamisen osana terveydenhuollossa Johanna Pulkkinen Tampereen teknillinen yliopisto (TTY) Teollisuustalouden laitos

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys

Lisätiedot

Potilasturvallisuusilmoituksen käsittely

Potilasturvallisuusilmoituksen käsittely Ohje potilasturvallisuusilmoituksen käsittelijälle 1(16) Potilasturvallisuusilmoituksen käsittely Olet yksi organisaatioosi nimetyistä potilasturvallisuusilmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen

Lisätiedot