Potilasturvallisuutta taidolla

Transkriptio

1 Potilasturvallisuutta taidolla Ritva Inkinen Kehittämispäällikkö Lappeenranta Historiaa: WHO ja sen rooli potilasturvallisuustyössä Syksyllä 2004 WHO aloitti potilasturvallisuusohjelmansa World Health Assembly Resolution (2002), Quality of Care, Patient Safety WHO:n ja sen jäsenvaltioiden tulisi nopeasti kiinnittää huomiota potilasturvallisuusasioihin Potilasturvallisuus nostettiin maailmanlaajuiseksi terveysasiaksi Tarkoitus on koordinoida, tutkia ja saattaa alkuun parannuksia maailmanlaajuisesti potilasturvallisuuden alalla Työkaluja, joilla saatetaan yhteen WHO:n jäsenmaat, WHO:n hallinto, teknisetasiantuntijat, terveyspalveluiden käyttäjät, asiantuntijatjaterveysteollisuus. Vuosittain WHO:n Patient Safety ohjelma aloittaa useampia maailmanlaajuisia ohjelmia 1

2 EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia

3 Uusi strategia vai sen päivitys? Tulevaisuudessa pitää sosiaalitoimi sisällyttää uudelleen kirjoitettavaan strategiaan Potilasturvallisuus-ja asiakasturvallisuusstrategia Haasteet: järjestelmän pirstaleisuus, ikääntyvä väestö, mitä tuleva rakenneuudistus tuo tullessaan, miten eri palveluntuottajien toimintaa ohjataan/toimintaa ja sen turvallisuutta ja laatua valvotaan ja mikä taho valvoo Miten asiakkuus määritellään on oma kysymyksensä, avohoito lisääntyy> miten määritellään turvallinen hoitoympäristö hoivattavan kotona ja kenen vastuulla on asiakasturvallisuus siellä 3

4 Muut haasteet uudelle strategialle Potilaan valinnan vapaus. Potilaiden pitää saada vertailutietoa eri organisaatioista valintansa perustaksi > Palveluvaaka Mitkä ovat indikaattorit, joiden perusteella asiakas tai potilas voi valintansa tehdä eli mitä tietoa kerätään kansallisella tasolla Sisäinen valvonta etusijalla? Potilaiden liikkuvuus lisääntyy, tarvitaan ehkä myös kansainvälisiä mittareita: EU, WHO Uuden strategian kärjet: 1. potilaat/asiakkaat 2. johtaminen 3. indikaattorit 4. laatu/turvallisuus 4

5 Terveydenhuoltolaki(1326/2010) 8 Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita Sosiaali- ja terveysministeriön asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmasta (341/2011) Huomiota kiinnitettävä erityisesti lääkehoidon turvallisuuteen, tiedon kulkuun ja hallintaan, aseptiikkaan ja sairaalainfektioiden ehkäisyyn, potilaiden osallistamiseen, johtamiseen ja esimiestyöhön sekä henkilökunnan osallistumiseen toiminnan parantamiseen 5

6 Suomen potilasturvallisuuden säädöspolku STM:n asetus Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta 4. Laadukkaan ja turvallisen toiminnan edellyttämä henkilöstön perehdyttäminen sekä toimintayksiköissä tapahtuva opiskelijoiden koulutus ja ohjaaminen 5. Menettelytavat, joilla potilas ja hänen läheisensä voivat antaa palautetta laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden puutteista, sekä menettelytavat, joilla potilaalle ja hänen läheiselleen annetaan tietoa ja tukea potilasta kohdanneen haittatapahtuman jälkeen 6. Toiminnassa käytettävät laadunhallinta-asiakirjat 6

7 STM:n asetus Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta 7. Turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoiminen sekä turvallisuusriskien tunnistaminen ja hallinta 8. Vaara- ja haittatapahtumien tunnistaminen ja raportointi, haittatapahtumien ilmoittaminen hoitoilmoitusjärjestelmään ja muiden säädösten edellyttämä raportointi ja korjaavia toimenpiteitä koskevat menettelytavat 9. Laadunhallinnassa ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanossa tarvittava yhteistyö sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueella muiden sosiaalija terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa STM:n asetus Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta Suunnitelmassa on käsiteltävä ainakin palvelujen tarpeenmukainen saatavuus, hoitoketjut, toimintayksikön fyysinen ympäristö, terveydenhuoltoon liittyvät infektiot, lääkehoito ja lääkehuollon järjestäminen, terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet, henkilöstö, sen työnjako ja osaaminen, tietojärjestelmät ja potilasasiakirjamerkintöjen tekeminen sekä tiedonkulku toimintayksikön sisällä ja toimintayksikköjen välillä 7

8 Potilasturvallisuussuunnitelmien nykyvaihe Suunnitelmien oltava valmiina tämän vuoden loppuun mennessä Sairaanhoitopiirit lähes kaikki saaneet omansa valmiiksi Perusterveydenhuollon suunnitelmatkin valmistuvat Suunnitelmien päivittäminen! Suunnitelmien toimeenpano Miten seurataan? Kuka seuraa? Seuranta kansallisella tasolla? Toiminnan vertailtavuus esimerkiksi EU tasolla? Yhteiset mittarit Toimintayksikön omat mittarit 8

9 Miksi potilasturvallisuutta pitää parantaa Yhdysvalloissa 390 miljardin lisäkustannukset Jura Institute Cost Management update, Sigma Issue 140. BMJ 1999: 319;1519 JärvelinJ. Kustannukset varovastiarvioiden1-1,3 miljardiaeuroa/ v. (Potilasturvallisuusseminaari 2009, SLL 2010;12: ) Vuodeosastot 550 milj. 1 haittatapahtuma-> 6 vuodeosastopäivää(johnson WG et al. JAMA 1992;267: ) Kuolemia Suomessa / vuosi tieliikenteessä 300 / vuosi, työtapaturmissa 50 /vuosi Suomessa arvioidaan 1/10 kärsii vaaratapahtumasta 1/100 kärsii vakavasta vaaratapahtumasta 1/1000 kuolee tai vammautuu terveydenhuollossa Potilasturvallisuus on: Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen, unohduksen tai lipsahduksen vuoksi Hoitoyksikön periaatteita, käytäntöjä ja hyviä prosesseja, joilla riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään Inhimillisten virheiden ehkäisyä -voimme estää yli puolet vahingoista Yhdessä oppimista ketään syyllistämättä Yhteinen asia -kuuluu jokaiselle potilasta hoitavalle 9

10 Turvallisuuden käsitteet Lähde: Vaaratapahtumien raportointimenettely, opas, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2009 Turvallisuuden osa-alueet POTILASTURVALLISUUS Hoidon turvallisuus -hoitomenetelmät (hoidon haittavaikutukset) -hoitoprosessit (poikkeama prosessissa) Lääkehoidon turvallisuus - lääkkeen haittavaikutus - lääkityspoikkeama Laiteturvallisuus - toimintahäiriö, laitevika - poikkeama käytössä FYYSINEN TURVALLISUUS Kulunvalvonta Kameravalvonta Vartiointi Kiinteistöturvallisuus Paloturvallisuus Rikosturvallisuus HENKILÖTURVALLISUUS Tapaturmat Väkivalta- ja uhkatilanteet YMPÄRISTÖ-TURVALLISUUS TIETOTURVALLISUUS Tietoaineistoturvallisuus Henkilöstöturvallisuus Tietoliikennepalveluiden turvallisuus Laitteistoturvallisuus Ohjelmistoturvallisuus - Sähköiset palvelut - Järjestelmäkehitys Käyttöturvallisuus - järjestelmien ylläpito - etätyö ja etäkäyttö - tietotekninen valvonta - käyttöoikeuksien hallinta 10

11 Ulkopuolisten toimijoiden hallinta Auditoinnit Valvonta Perehdytys Esimiestuki turvalliselle toiminnalle Palaute Strateginen johtaminen Investoinnit Muutoksen hallinta Riskiarviot Vähittäisten muutosten seuranta Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan Työn edellytysten hallinta Säännöt ja ohjeisto Resurssit Työvälineet Turvallisuusjohtaminen Johdon odotukset ja turvallisuuspolitiikka Turvallisuusasioiden viestiminen Turvallisuus on organisaatiossa arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa Vahva turvallisuuskulttuuri Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen Turvallisuuskulttuurin monitorointi Vaaratapahtumista oppiminen Kehityskohteiden asettaminen ja seuranta Vaarojen hallinta Tarkistuslistat Työsuojelu Osaamisen hallinta Osaamisen arviointi Rekrytointi Koulutus Työprosessien hallinta Toimintatavat Kommunikointi Yhteistyö Design for Integrated Safety Culture, VTT Turvallisuus ja turvallisuuskulttuuri Turvallisuus on systeemin toimiessa ilmenevä jatkuvasti elävä tila. Sitä luonnehtii systeemin kyky tunnistaa vaarat ja ohjata toimintaansa niin, etteivät vaarat aiheuta hallitsemattomia, eitoivottuja seurauksia (mukaillen Reiman & Oedewald 2008) Turvallisuuskulttuuri (organisaatiossa) on organisaation rakenteisiin, sosiaalisiin prosesseihin ja yksilön käsityksiin juurtunut tapa toimia niin, että organisaatiossa vallitsee tahto ja kyky ymmärtää toimintaan liittyviä vaaroja ja pyrkimys hallita niitä ennakoivasti (mukaillen Reiman, Pietikäinen & Oedewald 2008) Millä tasolla turvallisuuskulttuuria kannattaa tarkastella? 11

12 Turvallisuus on monitasoinen ilmiö Yhteiskunta: lait, viranomaistoiminta Organisaatiot: toiminnan johtaminen, tavoitteiden asettaminen, työn organisointi alayksiköihin ja ammattiryhmien välillä, virallinen vastuunjako, työympäristö ja - välineinvestoinnit, ohjeistaminen Erilaisia menetelmiä turvallisuuden ja muiden tavoitteiden edistämiseen Työryhmät/tiimit: työnjako, normit, tilannekohtainen päätöksenteko, kommunikointi Yksilöpsykologia: asiantuntemus, muisti, motivaatio, työvälineiden hallinta, jaksaminen Erilaisia menetelmiä turvallisuuden ja muiden tavoitteiden edistämiseen Fysiologia: ihmisen suorituskyvyn rajat; työn psyykkinen ja fyysinen kuormittavuus, havaitseminen, motoriikka Hallittava työn kohde: fysiikka, kemia, aiemmin tuntemattomat ilmiöt Erilaisia menetelmiä turvallisuuden ja muiden tavoitteiden edistämiseen Turvallisuus on monitasoinen ilmiö Yhteiskunta: lait, viranomaistoiminta Organisaatiot: toiminnan johtaminen, tavoitteiden asettaminen, työn organisointi alayksiköihin ja ammattiryhmien välillä, virallinen vastuunjako, työympäristö ja - välineinvestoinnit, ohjeistaminen Erilaisia menetelmiä turvallisuuden ja muiden tavoitteiden edistämiseen Työryhmät/tiimit: työnjako, normit, tilannekohtainen päätöksenteko, kommunikointi Yksilöpsykologia: asiantuntemus, muisti, motivaatio, työvälineiden hallinta, jaksaminen Erilaisia menetelmiä turvallisuuden ja muiden tavoitteiden edistämiseen Fysiologia: ihmisen suorituskyvyn rajat; työn psyykkinen ja fyysinen kuormittavuus, havaitseminen, motoriikka Hallittava työn kohde: fysiikka, kemia, aiemmin tuntemattomat ilmiöt Erilaisia menetelmiä turvallisuuden ja muiden tavoitteiden edistämiseen 12

13 Riskien tunnistaminen ja hallinta Strategiset riskit Operatiiviset riskit Taloudelliset riskit Vahinkoriskit Vaaratapahtumien raportointimenettely Lähde: Vaaratapahtumien raportointimenettely, opas, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos,

14 Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma Toteutetaan yhdessä eri terveydenhuollon toimijoiden kanssa Vetäjänä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Ytimessä sairaalat, terveyskeskukset ja osin sosiaalitoimi Mukana vahvoja kansallisia kumppaneita Tavoite yhdessä estää virheet ja vahingot: ehkäistä ikävät seuraukset potilaille, henkilöstölle, terveydenhuollolle, ja yhteiskunnalle. Kuudessa osiossaan ohjelma tarjoaa terveydenhuollon ammattilaisille muun muassa: Ohjelman tarkoitus Omalta osaltaan vaikuttaa siihen, että hoidosta potilaille aiheutuneet estettävissä olevat haitat puolittuvat vuoteen 2020 mennessä. 14

15 Päämäärä Terveyden-ja sosiaalihuollon toimintayksiköissä 1. Potilasturvallisuus toimii Järjestelmälähtöisesti Avoimessa ja syyllistämättömässä kulttuurissa Vaaratapahtumien analysointi johtaa toiminnan kehittämiseen Johto ja esimiestyö tukevat potilasturvallisuutta 2. Taitoja, tietoja ja työvälineitä on käytössä Ohjelmassa mukana 1. Kansalliset kumppanit (liitot, järjestöt, virastot) 2. Kansallisten kumppanien viestintävastaavat 3. Sosiaalija th:ntoimintayksikköjen johto 4. Sh-piirienviestintäpäälliköt 5. Sh-piirienPTT-asiantuntijat 6. Sosiaali-ja perusth:nptt-asiantuntijat 7. PTT-kiinnostuneet, noin 400 henkilöä 8. THL sisäinen verkosto 9. Verkkokoulutuksen toimituskunta 15

16 Vuosi 2013 Potilasturvallisuusstrategian päivitys, uusi strategia Potilasturvallisuuspäivät maaliskuussa yhdessä Helsingin yliopiston ja Hus:in kanssa Potilasturvallisuuskongressi syksyllä Kansainvälinen yhteistyö pohjoismaisella tasolla ja EU:n ja WHO:n yhteishankkeissa Potilasturvallisuustyökalujen tuottaminen Potilasturvallisuutta taidolla KIITOS! 16