Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016"

Pentti Toivonen
6 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016

2 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2016 yhteensä 2332 potilaaseen/asiakkaaseen kohdistunutta vaaratapahtumailmoitusta, joten viime vuoteen nähden ilmoitusten määrä on hivenen kasvanut. Ilmoituksista 24 % oli läheltä piti tilanteita ja 76 % tapahtui potilaalle -tilanteita. Suurimman osan ilmoituksista teki hoito- ja hoivahenkilöstö, lääkärit ilmoittivat 1 % kaikista ilmoituksista. Eniten ilmoitettiin tapaturmia, onnettomuuksia (867 kpl), joista kaatumisia oli 618 kpl ja putoamisia 153 kpl. Toiseksi eniten ilmoituksia tehtiin liittyen lääke- ja nestehoitoon (691kpl). Näistä suurin osa oli antovirheitä (403 kpl) ja jakovirheitä (130 kpl). Lääkkeen määräysvirheitä ilmoitettiin 20 kpl ja lääkkeen kirjaamisvirheitä 42 kpl. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyviä ilmoituksia tehtiin 310 kpl, joista noin puolet koski potilastiedonhallintaa (esimerkiksi puutteellinen, puuttuva tai epäselvä potilastieto). Taulukko 1. Vaaratapahtuma ilmoitusten tapahtumatyypit.

Suurin osa (45,1 %) vaaratapahtumista ei aiheuttanut potilaalle haittaa. Reilu kolmas osa (31 %) potilaista koki lievää haittaa, kohtalaista haittaa koki 7 % ja vakavan haitan 0,7 % potilaista.

3 Suurin osa (45,1 %) vaaratapahtumista ei aiheuttanut potilaalle haittaa. Reilu kolmas osa (31 %) potilaista koki lievää haittaa, kohtalaista haittaa koki 7 % ja vakavan haitan 0,7 % potilaista. Taulukko 2. Vaaratapahtuman seuraukset potilaalle. Vaaratapahtumat aiheuttivat seurauksia myös työyksiköissä. Suurimmalta osalta (1289 kpl, 55 %) ne aiheuttivat lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia. Lisäkustannuksia koitui 78 tapauksesta.

4 Taulukko 3. Vaaratapahtuman seuraukset hoitavalle yksikölle. Vaaratilanteet hoidettiin suurelta osin (83 %) niiden henkilöiden toimesta, jotka tilanteessa olivat läsnä. 87 tapauksessa pyydettiin lisähenkilökuntaa, joko omalta osastolta/työyksiköstä, toiselta osastolta/työyksiköstä tai hälytettiin lääkäri paikalle. Ulkopuolista apua hälytettiin 58 tapauksessa. Ulkopuolisia avunlähteitä olivat esimerkiksi lääkäri, vartija ja poliisi.

5 Taulukko 4. Vaaratapahtumien tilanteen hallinta. Suurin osa vaaratapahtumista (39 %) arvioitiin sisältävän vähäisen riskin potilaalle. Merkittäviä riskejä tunnistettiin 1,3 % ilmoituksessa ja vakavia 0,1 % tapauksessa.

Taulukko 5. Potilaalle kohdistuvan riskin arviointi. Vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttavista tekijöistä suurimpana (30,8 %) tunnistettiin potilas ja läheiset. Näitä tekijöitä olivat mm.

6 Taulukko 5. Potilaalle kohdistuvan riskin arviointi. Vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttavista tekijöistä suurimpana (30,8 %) tunnistettiin potilas ja läheiset. Näitä tekijöitä olivat mm. potilaan sairauden vakavuus ja pulmallisuus sekä potilaan sekavuus, päihtymys, väkivaltaisuus tai kognition lasku. Joka viidennessä (20 %) vaaratapahtumassa myötävaikuttavaksi tekijäksi tunnistettiin toimintatavat ja työmenetelmät. Kommunikointi ja tiedonkulku olivat myötävaikuttavina tekijöinä 12,8 % kaikista vaaratapahtumista.

Taulukko 6. Vaaratapahtumaan myötävaikuttaneet tekijät. Ilmoituksen käsittelyvaiheessa käsittelijää pyydetään miettimään miten vaaratapahtuma olisi voitu välttää.

7 Taulukko 6. Vaaratapahtumaan myötävaikuttaneet tekijät. Ilmoituksen käsittelyvaiheessa käsittelijää pyydetään miettimään miten vaaratapahtuma olisi voitu välttää. Eniten (72 %) ilmoitusten käsittelijät olivat sitä mieltä, että informoidaan/ käsitellään asiaa yksikön sisällä riittää. Yksikön ulkopuolelle asia vietiin 82 tapauksessa ja keskustelua muiden prosessiin liittyvien tahojen kanssa käytiin 37 tapauksessa. Ylemmälle tasolle kuntayhtymän sisällä käsiteltäväksi vietiin 121 ilmoitusta. Varsinaisia kehittämistoimenpiteitä oli suunniteltu 519 ilmoituksessa joka tarkoittaa, että noin joka viides ilmoitus (22 %) johtaa kehittämistoimenpiteisiin. Tässä suhteessa on tapahtunut paljon kehitystä viimeisimpien vuosien aikana kuntayhtymässä, mutta kehitettävää kuitenkin vielä riittää.

8 Taulukko 7. Kehittämistoimenpiteiden osuus kaikista kuntayhtymän ilmoituksista.

9 Taulukko 8. Ehdotus toimen piteiksi jolla tapahtuman toistuminen ehkäistään. Potilaan ilmoittamat potilasturvallisuusilmoitukset Haipro järjestelmään Potilailla on ollut mahdollisuus vuoden 2011 alusta lähtien tehdä potilasturvallisuusilmoitus joko internetin kautta tai sitten paperisena jokaisessa työyksikössä. Vuonna 2016 potilaiden tekemiä ilmoituksia saapui 4 ja ne kaikki oli tehty sähköiseen järjestelmään. Ilmoituksista 3 oli luokiteltu läheltä piti -tilanteiksi ja 1 tapahtui potilaalle -tilanteeksi. Ilmoitukset koskivat lähinnä potilaan lääkehoitoa ja siinä olleita puutteita. Näistä potilaalle ei aiheutunut haittaa 3 tapauksessa, lievää haittaa 1 tapauksessa. Potilasvahingot vuodelta Lähde: Potilasvakuutuskeskus, Mitä kehitettiin vuonna 2016 Laiteturvallisuuden kehittäminen nimettiin joka työyksikköön laitevastaavat koulutettiin laitevastaavat tehtäviinsä, laiterekisterin ylläpitoon suunniteltiin laiteajokortti ja aloitettiin sen pilotointi päivystyksessä Integroitiin leikkaustiimin tarkistuslista osaksi leikkausjärjestelmää. Käytetään nyt kaikissa leikkauksissa Aloitettiin vakavien vaaratapahtumien tutkinta kahdella tapauksella.

10 Tehtiin ensimmäisen kerran potilas- ja asiakasturvallisuusriskien kartoitus ja niiden pohjalta kehittämistoimenpiteiden miettiminen työyksiköissä Suunniteltiin kaatumisten ehkäisyyn koulutusta, joka toteutuu keväällä 2017 Otetiin käyttöön HaiProon kaksi uutta osiota toimintaympäristö ja tietoturva tarkoitus oli päivittää myös potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma mutta valtakunnallinen strategia ei ilmestynyt ajallaan Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutuksen on suorittanut tähän mennessä 1186 SOTEn työntekijää. Kehittämiskohteet vuodelle 2017 Laajennetaan laitepassin käyttöä asumispalveluihin Tehostetaan kaatumisriskimittarin käyttöä (FRAT) ja sitä kautta myös lääkehoidon arviointia Päivitetään kuntayhtymän lääkehoitosuunnitelma Uusitaan potilas- ja asiakasturvallisuus kulttuurikysely (TUKU) toukokuussa

Samankaltaiset tiedostot

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2017 yhteensä 2602 potilaaseen/asiakkaaseen