Sujuvaa ja turvallista hoitoa jokaiselle potilaalle. Petri Pommelin Kehittämispäällikkö

Transkriptio

1 Sujuvaa ja turvallista hoitoa jokaiselle potilaalle Petri Pommelin Kehittämispäällikkö

2 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia

3 Terveydenhuoltolaki 8 Laatu ja potilasturvallisuus Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita. Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään asioista, joista on suunnitelmassa sovittava

4 STM:n asetus Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta 1. Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon vastuuhenkilöt ja toimijat sekä miten johto vastaa edellytyksistä ja voimavaroista toteuttaa laadukasta ja potilasturvallista toimintaa; 2. Laadukasta ja turvallista toimintaa tukevat henkilöstöjohtamisen periaatteet ja käytännöt sekä avointa turvallisuuskulttuuria tukevat arvot ja menettelytavat 3. Menettelytavat, joilla henkilökunta osallistuu moniammatilliseen laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden kehittämiseen ja saa palautetta oppimista ja oman toimintansa kehittämistä varten

5 Esimiestuki turvalliselle toiminnalle Palaute Muutoksen hallinta Riskiarviot Vähittäisten muutosten seuranta Ulkopuolisten toimijoiden hallinta Auditoinnit Valvonta Perehdytys Strateginen johtaminen Investoinnit Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan Työn edellytysten hallinta Säännöt ja ohjeisto Resurssit Työvälineet Turvallisuusjohtaminen Johdon odotukset ja turvallisuuspolitiikka Turvallisuusasioiden viestiminen Turvallisuus on organisaatiossa arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa Vahva turvallisuuskulttuuri Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi Vaarojen hallinta Osaamisen hallinta Rekrytointi Toiminta on Työprosessien hallinta organisoitu hallittavalla tavalla Toimintatavat Kommunikointi Yhteistyö Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen Turvallisuuskulttuurin monitorointi Vaaratapahtumista oppiminen Kehityskohteiden asettaminen ja seuranta Tarkistuslistat Työsuojelu Osaamisen arviointi Koulutus Design for Integrated Safety Culture, VTT

6 PSHP:n strategia Lupaus hyvästä palvelukokemuksesta Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä potilas saa korkeatasoista ja turvallista hoitoa oikeaan aikaan. Potilas ja hänen läheisensä saavat hoidosta hyvän kokemuksen, joka syntyy hoidon lisäksi hyvästä kohtelusta ja riittävästä tiedosta ymmärrettävällä kielellä. Potilaan hyvä hoito perustuu luottamukseen ja potilaan kuunteluun. Potilas ja hänen läheisensä ovat mukana suunnittelemassa, toteuttamassa ja arvioimassa hoitoa mahdollisuuksiensa mukaan. Henkilökunta tukee potilaan omaa kykyä ehkäistä ja hoitaa sairauksia sekä kuntoutua. Potilasta tuetaan hoitopaikan valinnassa. Vertailutietoa eri hoitopaikkojen laadusta ja potilasturvallisuudesta on julkisesti kaikkien saatavilla

7 PSHP:n strategia Lupaus hyvästä palvelukokemuksesta Potilaan hoito perustuu yhdenmukaisiin hoitomenetelmiin ja hoidossa huomioidaan potilas yksilönä. Näyttöön perustuvat käytännöt juurrutetaan toimintatavoiksi. Hoito perustuu jatkuvaan arviointiin ja kehittämiseen. Potilasturvallisuutta arvioidaan aktiivisesti ja havaittuihin poikkeamiin puututaan korjaavin toimenpitein välittömästi. Potilas hoidetaan mahdollisuuksien mukaan yhdessä hoitopaikassa. Potilas saa riittävästi tietoa jatkohoidosta. Sairaanhoitopiiri kerää jatkuvaa palautetta hoidosta omaaloitteisesti. Potilas voi käyttää useita yhteydenottotapoja. Potilaiden kokemuksia palveluista hyödynnetään toiminnan kehittämisessä. Yhteistyötä syvennetään potilasjärjestöjen ja muun kolmannen sektorin kanssa

8 STM:n asetus Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta 4. Laadukkaan ja turvallisen toiminnan edellyttämä henkilöstön perehdyttäminen sekä toimintayksiköissä tapahtuva opiskelijoiden koulutus ja ohjaaminen 5. Menettelytavat, joilla potilas ja hänen läheisensä voivat antaa palautetta laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden puutteista, sekä menettelytavat, joilla potilaalle ja hänen läheiselleen annetaan tietoa ja tukea potilasta kohdanneen haittatapahtuman jälkeen 6. Toiminnassa käytettävät laadunhallinta-asiakirjat

9

10 Jatkuva potilaspalaute prosessimittari ( ) Lähde: Optimix-järjestelmä

11 Lähde: Optimix-järjestelmä

12

13

14

15 STM:n asetus Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta 7. Turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoiminen sekä turvallisuusriskien tunnistaminen ja hallinta 8. Vaara- ja haittatapahtumien tunnistaminen ja raportointi, haittatapahtumien ilmoittaminen hoitoilmoitusjärjestelmään ja muiden säädösten edellyttämä raportointi ja korjaavia toimenpiteitä koskevat menettelytavat 9. Laadunhallinnassa ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanossa tarvittava yhteistyö sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueella muiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa

16 Riskien tunnistaminen ja hallinta Strategiset riskit Operatiiviset riskit Taloudelliset riskit Vahinkoriskit

17 STRATEGIA RISKIENHALLINTA- POLITIIKKA Lainsäädäntö ja valtakunnalliset strategiat Riskirekisteri Organisaation tavoitteet Riskien kokonaisarvio Riskien hallinnan tilannearvio Toimintaprosessit Palvelulupaus Palveluprosessit Turvallisuus Toimitusvarmuus Asiakas Asiakkaan kokema laatu Kustannustehokkuus Prosessit Henkilöstö Palvelulupauksen kannalta kriittiset vaiheet Prosessin tavoitteet Talous Prosessin tavoitteet Toimintaprosessin tavoitteet Prosessin tavoitteet

18 No Problem is Problem Ongelmat ovat mahdollisuuksia oppimiselle Ongelmien piilottaminen rapauttaa systeemin. Arjen ongelmat esiin!

19 PSHP Ensikontaktit Uusintakontaktit Kaikkien kontaktien syyt Potilasvahinko liittyvä Kohtelu Hoitoon epäily epäselvyys Toimialuejohtaja Potilasasiakirjat Tietosuoja Vahingonkorvaus vaatimus Hoitoon pääsy Lääkevahingot Liikennevahingot Muu syy Lähde: Potilasasiamiesten tilasto Potilas/läheiset Tiedon saanti Käsittely Pvk Pvltk Henkilökunta Keskustelu tapahtumasta Palaute Palaute Ilmoitus potilaan hoitoon liittyvästä poikkeamasta tai vaaratapahtumasta Spontaani/jatkuva asiakaspalaute Muistutus Kantelu Viranomaisen käsittely Lausunnot Vastuut PSHP:lle Lähde: HaiPro Tacit Korjaavat toimenpiteet Osaston lähiesimies Osalliset Vastuualuejohtaja Potilasasiamies Potilasvahinkoilmoitus Sairaalan johtaja Johtajaylilääkäri Sairaanhoitopiirin johtaja Talousjohtaja Hallintoylilääkäri Tapahtuman käsittely

20 Potilaan hoitoon liittyvät poikkeamat ja vaaratapahtumat Ilmoitettujen vaaratapahtumien jakautuma tapahtumatyypeittäin Lähde: HaiPro-järjestelmä

21 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa Antovirhe

22 Lähde: Turvallinen hoitoyksikkö, Lääkelaitos,

23 Riskin suuruuden määritys Potilaaseen kohdistuvat riskit

24 Riskin suuruuden määritys Henkilöstöön kohdistuvat riskit

25 Riskien hallinnan tilannearvion kriteerit Kehitettävää

26 Tehopotilaan hoitoprosessi

27 VAARATILANNE Potilas Hlöstö Riskin hallinta Potilaalla turvattomuuden tunnetta, kun kiiretilanteisiin liittyviä asioita puidaan potilashuoneissa 2 2 Potilasturvallisuus vaarantuu, koska ei ole käytettävissä tarpeeksi tietoja vuodeosastohoitojaksosta 4/5 5 Potilaan vointi ja ennuste huononee odottaessa 4 1 Potilaan hoito vaarantuu, kun ei ole erikoisalan asiantuntijoiden palvelut saatavilla reaaliaikaisena 4 1 Potilaan henki vaarantuu laiterikon tai puutteen vuoksi ja mahdollisesti potilas kuolee tämän vuoksi. 3 1 Laboratorionäytteiden vastaukset käytettävissä. Ei saada mikrobia ajoissa tai ei olekaan kiinni 2 1 Vain uusia hoitajia samassa hoitohuoneessa: äkillisten tilanteiden sattuessa, miten toimitaan 1 1 Omainen käyttäytyy väkivaltaisesti ja/tai on sekava 1 1 Potilaalle tarkoitettu tärkeä lääke mennyt pitkään esim. lakanoihin, lattialle tai kudokseen 4 1 Väärälle potilaalle määrätty lääke 3 1 Jätetty kirjaamatta potilaalle annettu lääke, ja potilas saa saman lääkkeen kahteen kertaan 3 1 Potilaan lääkehoito ei toteudu suunnitellusti. Potilaan hoidon aloitus viivästyy tai potilas mahdollisesti menehtyy 3 1 Riskien arviointi Tehohoito/tehovalvonta

28 Laatija(t), pvm Kehittämistoimi Nimi pvm Potilaasta saadaan riittävät esitiedot Toteutetut toimet ongelman poistamiseksi Teho-hoitaja opettelee tulostamaan potilaan esitiedot ja laboratoriokoosteen Mirandasta/Suunnittelijat Ongelman kuvaus Potilaan esitiedot ovat puutteelliset, joka vaikeuttaa tehohoidon tarpeen arviointia eli milloin tehohoito ja milloin tehovalvonta sekä eristystarve Omahoitaja saa keskittyä raportointiin ja puuttuvien tietojen hankintaan kun muut hoitajat avustavat valvontalitteiden laittamisessa Lääkäri antaa kaiken käytössä olevan tiedon potilaasta potilasta vastaanottavalle hoitajalle Ongelman syyt Potilas tullut sairaalaan juuri eikä papereihin ole ehditty tutustumaan Reaaliaikaisia esitietoja ei ole tai niitä ei ole käytettävissä Kiire lähettävällä osastolla (ei ehditä tulostamaan sairauskertomusta) Siirtävä hoitaja ei tunne potilasta Miten toimien onnistumista seurataan? Vastuussa seurannasta: Raportointi: Raportointifrekvenssi: Tavoitteet: Tulokset:

29 STM:n asetus Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta Suunnitelmassa on käsiteltävä ainakin palvelujen tarpeenmukainen saatavuus, hoitoketjut, toimintayksikön fyysinen ympäristö, terveydenhuoltoon liittyvät infektiot, lääkehoito ja lääkehuollon järjestäminen, terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet, henkilöstö, sen työnjako ja osaaminen, tietojärjestelmät ja potilasasiakirjamerkintöjen tekeminen sekä tiedonkulku toimintayksikön sisällä ja toimintayksikköjen välillä

30 Lean-kehittämisen periaatteita Tavoitteena arvon tuottaminen potilaalle (asiakkaalle) mahdollisimman pienellä hukalla. Arvo tarkoittaa parempaa ja turvallisempaa hoitoa, ilman tarpeettomia viiveitä pienemmillä kustannuksilla. ARVO TARPEELLISTA HUKKAA Tavoite on parantaa systeemiä ei lisätä työtahtia Saadaan samoilla resursseilla aikaan enemmän!

31 Arvovirtauksen parantaminen ja hukan poistaminen Määrittele arvo potilaan näkökulmasta. Tunnista kaikki arvoa lisäävät vaiheet prosessissa, poista arvoa tuottamattomat vaiheet. Pidä yllä tasaista virtausta poistamalla viiveiden syyt. Vältä työntämästä työtä prosessin seuraavalle vaiheelle; tavoittele imuohjausta. Tavoittele täydellisyyttä jatkuvan parantamisen avulla

32 Lean-ajattelua Anna henkilökunnalle mahdollisuus parantaa toimintaa Paranna potilasvirtausta Tehdään työt oikea-aikaisesti Tunnista ongelmat, ennen kuin on myöhäistä Poista hukkaa Opitaan tekemällä. Sovita resurssit tarpeeseen Tee kerralla oikein, joka kerta Jos teet virheen, älä siirrä sitä eteenpäin. Älä hyväksy virhettä, jos havaitset sellaisen

33 Arvoa tuottamatonta on Viallinen palvelu/tekeminen (defects, rework & inspection) Ylituotanto (overproduction) Kuljetukset (transport & handling) Odotusaika (waiting) Varastot (inventory) Liike (motion) Yliprosessointi (over processing) Käyttämätön osaaminen (wasted intelligence, human resources) Käytetään aikaa väärään tekemiseen, virheiden selvittelyyn ja korjaamiseen Tehdään enemmän kuin mitä potilas tarvitsee tai liian nopeasti tarpeeseen nähden Potilaiden, materiaalien näytteiden yms. tarpeeton siirtäminen paikasta toiseen Potilas odottaa seuraavaa tutkimus- tai hoitotapahtumaa. Henkilökunta odottaa seuraavaa tehtävää Turhat varastointikustannukset (ylisuuri varasto tarpeeseen nähden, siirtokustannukset, vanheneminen) Työntekijöiden tarpeeton liikkuminen. Tehdään potilaalle arvoa tuottamatonta työtä (esim. tarpeeton tietojen kirjaaminen) Työntekijöille ei anneta mahdollisuutta osallistua, eikä kuunnella kehitysideoita

34 STM:n asetus Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta Suunnitelmassa on sovittava tavoista, joilla suunnitelman täytäntöönpanon toteuttamiseksi henkilöstölle annetaan tietoa ja koulutusta laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden periaatteista ja toimintakäytännöistä sekä suunnitelman sisällöstä. potilaille ja heidän läheisilleen tiedotetaan suunnitelmasta sekä potilaiden ja heidän läheistensä mahdollisuudesta edistää ja vaikuttaa laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden toteutumiseen

35 Jatkuva parantaminen Dokumentointi - Menettelytavat - Seurantatiedot - Toimenpiteet ja niiden seuranta Palvelulupaus ESH Palvelun tavoitteet PTH Luo mahdollisuus jatkuvalle parantamiselle Palvelulupauksen kannalta kriittiset vaiheet Opitaan parantamaan tekemällä Vastuuhenkilöt ja muut toimijat (roolit) Turvallisuuskulttuuria tukevat arvot ja menettelytavat Johdon luomat edellytykset ja voimavarat Henkilöstöjohtamisen periaatteet ja käytännöt Henkilöstön osaaminen ja perehdytys