Ravinto, elämäntavat ja hedelmällisyys THM, MBA, laillistettu ravitsemusterapeutti Reijo Laatikainen Lääkärikeskus Aava Syöpäsairaala Docrates www.pronutritionist.net BoostOn Oy Page 1
Agenda Ravitsemukselliset tekijät, jotka vaikuttavat naisen hedelmällisyyteen Lihavuus PCOS Keliakia Syömishäiriöt/alipaino Antioksidantit/D-vitamiini Ravitsemukselliset tekijät, jotka vaikuttavat siittiöiden tuotantoon Sperman laatu heikentynyt 30-50 %:lla lapsettomuudesta kärsivillä miehillä (Tiitinen A, 2013, Terveyskirjasto) (Tupakka) (Alkoholi) 2
Laillistettu ravitsemusterapeutti, syömisen ja terveyden ammattilainen
Schoenfeld &. Is everything we eat associated with cancer? A systematic cookbook review, Am J Clin Nutr December 2012 ajcn.047142.
KELIAKIA
Keliakia hedelmättömyyden syynä Keliakian arvioitu prevalenssi Suomessa 2 % mutta diagnosoituja on 0,7 % Keliakia voi olla hyvin vähäoireinen, vatsaoireita vain 40 %:lla Tamperelaisessa, yhdysvaltalaisissa ja italialaisessa hedelmättömyysklinikan aineistossa diagnosoimattomien keliaakikkojen osuus oli 2,6 %, 5,4 % ja 8%, mutta suuressa hollantilaisessa aineistossa vain 0,45 % Collin P, Vilska S, Heinonen P K. et al Infertility and coeliac disease. Gut 1996. 39382 384.384. Meloni G F, Dessole S, Vargiu N. et al The prevalence of coeliac disease in infertility. Hum Reprod 1999. 142759 2761.2761 Screening for unrecognized coeliac disease in subfertile couples. Hogen Esch CE, et al.scand J Gastroenterol. 2011 Dec;46(12):1423-8 Choi JM, et al Increased prevalence of celiac disease in patients with unexplained infertility in the United States. J Reprod Med. 2011 May-Jun;56(5-6):199-203. 6
Keliakia kannattaa aina hoitaa Keliakia vähentää yhdyntöjen määrää ja vaikuttaa sperman laatuun. Lisää kuukautishäiriöitä naisilla 4 potilaan tapausselostuksen mukaan gluteeniton ruokavalio johti 2-9 kk:n aikana raskauteen 2-12 vuotta lapsettomuudesta kärsivillä naisilla, joilla oli piilevä (latentti) keliakia Keliakian hoito parantaa ravitsemustilaa, elämän laatua ja vähentää suolistosyövän sekä osteoporoosin riskiä (Crohnin tauti voi olla hedelmättömyyden vapaaehtoinen riskitekijä) Goddard CJ, Gillett HR.Complications of coeliac disease: are all patients at risk? Postgrad Med J. 2006 Nov;82(973):705-12. Review Nenna R et al. Immediate effect on fertility of a gluten-free diet in women with untreated coeliac disease. Gut. 2011 Jul;60(7):1023-4. 7
SYÖMISHÄIRIÖT
Syömishäiriö on lapsettomuuden riskitekijä Mikä tahansa syömishäiriö (anoreksia, bulimia, ahmiminen) lisäsi lapsettomuuden riskiä (RR 1,86) suuressa HUS:n syömishäiriöklinikan aineistossa Johtopäätös Reproductive health outcomes are compromised in women with a history of eating disorders across all eating disorder types. Our findings emphasize the importance of reproductive health counseling and monitoring among women with eating disorders. Linna MS, et al. Reproductive health outcomes in eating disorders. Int J Eat Disord. 2013 Dec;46(8):826-33 9
PCOS
Laihdutuksen merkitys (ruokavalio ja liikuntasuositus) n=33 BMI=31 Lapsettomuus ka 24 kk Seuranta 1 v 11 naista (33 %) onnistui tiputtamaan 10 % 25 naista (76 %) onnistui tiputtamaan 5 % 8 naista (24 %) ei onnistunut tiputtamaan painoa 24 naista menstruoi tutkimuksen lopussa (alussa vain 6) 15 ovuloi naista tutkimuksen lopussa 10 henkilöä tuli raskaaksi (kaikki painoa onnistuneesti tiputtaneita) Mikrofollikkeleiden määrä väheni laihduttaneilla Crosignani PG, et al. Overweight and obese anovulatory patients with polycystic ovaries: parallel improvements in anthropometric indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Hum Reprod. 2003 Sep;18(9):1928-32. 11
Hyväkarppaus (1000 kcal energiavaje) + liikunta 40 min 3 krt/vko lapsettomuudesta kärsivillä eiovuloivilla PCOS-naisilla Liikunta ja -1000 kcal) Klomifeeni Liikunta ja -1000 kcal) Klomifeeni Palomba S et al. Six weeks of structured exercise training and hypocaloric diet increases the probability of ovulation after clomiphene citrate in overweight and obese patients with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2010 Nov;25(11):2783-91. 12 N=96, BMI
Hyväkarppaus + liikunta lapsettomuudesta kärsivillä klomifeenin päälle tai sijaan C-ryhmässä (liikunta+ hyväkarppaus+klomifeeni) 37,5 % ovuloi 6 viikon jälkeen ja todennäköisyys ovuloida oli ~4- kertainen vs A/B-ryhmä (12,5 ja 9,4 %) 34,4 % menstruoi A- ja C- ryhmässä insuliiniherkkyys parani sekä androgeeni-indeksi parani Palomba S et al. Six weeks of structured exercise training and hypocaloric diet increases the probability of ovulation after clomiphene citrate in overweight and obese patients with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2010 Nov;25(11):2783-91. 13
Hyväkarppaus (41 E % HH vs 55 E %) ilman painonpudotus aikomusta Paino: -1,6 kg vs -1,3 kg 8 viikon vaihtovuorokoe PCOS-potilailla (n=30, BMI 31,8) Results indicated that the lower-cho diet intervention resulted in decreases in fasting glucose, fasting insulin, PhiB and testosterone, and a concomitant improvement in insulin sensitivity. Gower BA, et al. Favourable Metabolic Effects of a Eucaloric Lower-Carbohydrate Diet in Women With PCOS Clin Endocrinol. 2013;79(4):550-557. 14 www.pronutritionist.net
Systemoitu katsaus: Monirakkulainen munasarja ja ruokavalio Systemoitu kirjallisuuskatsaus (2013), 5 tutkimusta, 135 naista: Laihdutuksen kannalta ruokavaliotyypit yhtä hyviä (ei muodollista meta-analyysiä tutkimusten heterogeenisyyden ja vähyyden vuoksi) Kuitenkin matalan GI:n ruokavalio tai hyväkarppaus toi erityisetuja yksittäisissä tutkimuksissa Säännöllisemmät kuukautiset Insuliiniresistenssi väheni enemmän Elämän laatu ja itsetunto/mieliala parani enemmän Riittävästä ravintoaineiden saannista huolehdittava Moran LJ, et al. Dietary composition in the treatment of polycystic ovary syndrome: a systematic review to inform evidence-based guidelines. J Acad Nutr Diet. 2013 Apr;113(4):520-45. 15 www.pronutritionist.net
Monirakkulainen munasarja ja kokonaisvaltainen elämäntapamuutos Authors conclusions Lifestyle intervention improves body composition, hyperandrogenism (high male hormones and clinical effects) and insulin resistance in women with PCOS. Moran LJ, et al. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD007506 16
Monirakkulainen munasarja ja ruokavalio (Endocrine society, US): We found little evidence to support lifestyle change as an infertility treatment,... Despite the relative lack of evidence that weight loss improves PCOS per se, we recommend lifestyle change in overweight and obese women with PCOS. Legro RS, et all.diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92 17 www.pronutritionist.net
MIESTEN LIHAVUUS
Lihavuus on miesten hedelmättömyyden riski, laihduttaminen saattaa korjata tilannetta 21 väestötutkimuksen meta-analyysi: BMI 30: alhainen siittiöiden määrä RR=2,08 Havainnoivan ruotsalaistutkimuksen mukaan 15 %:n laihdutus (14 vkoa) Lisää sperman ja siittiöiden määrää Lisää testosteronin ja SHBG:n pitoisuutta Ei vaikuta estradiolipitoisuuteen Sermondade et al. BMI in relation to sperm count: an updated systematic review and collaborative meta-analysis. Hum Reprod Update. 2013 May-Jun;19(3):221-31 Håkonsen LB, Does weight loss improve semen quality and reproductive hormones? Results from a cohort of severely obese men. Reprod Health. 2011 Aug 17;8:24 19
LAIHDUTUS
Tutkimusten ja tutkimuskoosteiden määrä karppauksesta PubMed hitit Clinical trial Edellisistä aidosti satunnaistettuja laihdutusinterventtioita Meta-analyysit Karppaus 341 284 15 VLCD 84 53 8 Luvut eivät ole absoluuttisia totuuksia, vaan suuntaa-antavia. Hakusanojen valinta ja monet muut tekijät vaikuttavat tuloksena saatujen tutkimusten määrään 21
Rasvaa 39 E % HH 40 E % Laihdutus Tasannevaihe 22 Shai et al. NEJM 2008: 359(3); 229-41
Karppaaminen taitaa olla katsojan silmässä Molemmissa ruoka-annoksissa hiilihydraattien osuus energiasta (E %) alle 20 E %
ADA: järkevä karppaus sopii diabeetikolle Alison B. Evert, Jackie L. Boucher, Marjorie Cypress, Stephanie A. Dunbar, Marion J. Franz, Elizabeth J. Mayer-Davis, Joshua J. Neumiller, Robin Nwankwo, Cassandra L. Verdi, Patti Urbanski, and William S. Yancy Jr. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Position Statement. Diabetes Care published ahead of print October 9, 2013, doi:10.2337/dc13-2042 26
Diabeteksen ruokavaliosuositus: hyväkarppaus OK (yksi neljästä) Socialstyrelsen, Sverige. 12/2011. Page 27
Lihavuuden Käypä hoito karppauksesta, proteiinista ja rasvasta Käypä Hoito Huom! Karppaus (vähähiilihydraattinen rv) Mainitsee, ei suosita Tehokas lyhyellä aikavälillä (kts. seuraava kuva) Vähärasvainen ruokavalio Mainitsee ja suosittaa Ei liian vähärasvaista (Ornishin) dieettiä Runsasproteiininen Mainitsee ja suosittaa Ei kuitenkaan liian runsasproteiinista VLCD (ENE) Mainitse ja suosittaa Tukena aluksi. Ei pysyvästi 28
Käypä hoito (13.9.3013 päivitetty) karppauksesta Hiilihydraattien osuus energiasta voinee vaihdella vähäenergiaisessa ruokavaliossa melko suuresti ilman, että sillä on vaikutusta pitkäaikaiseen laihtumistulokseen. Lupa hyväkarppaukseen Erittäin vähähiilihydraattiset dieetit (VHH-dieetit, esim. tiukka Atkinsin dieetti; hiilihydraatteja 20 60 g/vrk) pienentävät painoa yleensä aluksi (ensimmäiset 3 6 kuukautta) nopeammin kuin tavanomainen laihdutusruokavalio, mutta näyttö niiden hyödystä pitemmällä aikavälillä ja turvallisuudesta esimerkiksi sydän- ja verisuonisairauksien sekä ravintoaineiden riittävän saannin kannalta pitkään (yli kaksi vuotta) noudatettuna puuttuu A. Sen vuoksi niitä ei ole perusteltua yleisesti suositella, etenkään sellaisia, jotka sisältävät runsaasti tyydyttynyttä rasvaa tai joista täysjyväviljavalmisteet sekä marjat ja hedelmät on jätetty pois. 29
Glykeeminen kuorma (höttöhiilarit) lisää tyypin 2 diabeteksen riskiä 100 gramman lisäys glykeemisessä kuormassa (GL) lisää 45 % T2D:n vaaraa GL 100: 130 grammaa karkkeja 0,5 litraa energiajuomaa+ iso suklaapatukka 150 gramma valkeaa riisiä ja 60 maissihiutaleita Tummaa leipää 300 g Livesey G et al. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Metaanalysis of of prospective cohort studies. AJCN Jan 2013 [Epub ahead of print] 30
Glykeeminen kuorma (höttöhiilarit) lisää aivohalvauksen ja sydänsairauden riskiä Korkeimmassa GLneljänneksessä aivohalavauksen riski lisääntyi 19 % Sepelvaltimotaudin riski lisääntyi myös ~ 40 % Fan J et al. Dietary glycemic index, glycemic load, and risk of coronary heart disease, stroke, and stroke mortality: a systematic review with meta-analysis. PLoS One. 2012;7(12):e52182 31
Hedelmät ja marjat vähentävät aivo- ja sydäninfarktin riskiä Hedelmien ja marjojen runsas saanti vähentää aivoja sydäninfarkteja etenevissä väestötutkimuksissa Yksi hedelmä/marja-annos: 4 % sydäninfarkteja Yksi hedelmä/marja-annos: 11 % aivoinfarkteja Suositus: vähintään 5 kasvis/hedelmä/marjaannosta/pv Dauchet et al. Fruit and vegetable consumption and risk of stroke. A meta-analysis of cohort studies Neurology 2005;65:1193-1197. Dauchet et al. Fruit and Vegetable Consumption and Risk of Coronary Heart Disease: A Meta-Analysis of Cohort Studies J Nutr 2006; 136: 2588-2593 & 32
Systemoitu katsaus: viljan kuitu estää painonnousua, T2D:tä & CV-sairauksia Kohortit: Tummaa viljaa 48-80 g/pv (vs low users ) 28 % T2D 21 % sydän- ja verisuonitauteja Lihoivat 0,4 kg vähemmän Page 33 RCT:t (21 kpl): tummaa viljaa sisältänyt dieetti (vs kontrolli) 0,72 mmol LDL 0,93 mmol fp-glc Ye E et al. Greater whole-grain intake is associated with lower risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and weight gain.. J Nutr. 2012 Jul;142(7):1304-13. (45 etenevää kohorttia ja 21 satunnaistettua tutkimusta)
Sika, nauta ja lammas ja lihavalmisteet lisäävät keskeisten sairauksien riskiä 1,6 1,4 1,2 1 * 1,19 * 1,51 1 * 1,42 * * 1,111,13 * * 1,28 1,28 1,04 1 1 1,02 0,8 0,6 1 annos punaista lihaa 0,4 0,2 100 g 50 g 100 g 50 g 100 g 50 g 120 g 30 g 100 g 30 g 100 g 30 g 1 annos lihavalmistetta 0 *) riskin muutos tilastollisesti merkitsevä T2D & Sepelvaltimotauti: Micha R, Mozaffarian D, Unprocessed Red and Processed Meats and Risk of Coronary Artery Disease and Type 2 Diabetes - An Updated Review of the Evidence. Atheroscler Rep. 2012:14;515-52 Aivohalvaus: Kaluza J, Wolk A, Larsson SC Red meat consumption and risk of stroke: a meta-analysis of prospective studies. Stroke. 2012 Oct;43(10):2556-60. Suolistosyöpä: Larsson SC, Wolk A. Meat consumption and risk of colorectal cancer: a meta-analysis of prospective studies. Int J Cancer. 2006 Dec 1;119(11):2657-64 Rintasyöpä:. Alexander D et al. A review and meta-analysis of red and processed meat consumption and breast cancer. Nutr Res Rev. 2010 Dec;23(2):349-65. Eturauhassyöpä: Alexander D et al. A review and meta-analysis of prospective studies of red and processed meat intake and prostate cancer. Nutr J. 2010 Nov 2;9:50. Page 34
35
MUUT RAVINTOTEKIJÄT?
Välimeren ruokavaliomalliin liittyi pienempi lapsettomuuden riski 37
Antioksidanttihoidot ei apua naisilla systemoidun katsauksen mukaan 28 RCT:n katsaus, ei apua, jos ei vaaraakaan: Investigators compared oral antioxidants, including combinations of antioxidants, pentoxifylline, N-acetyl-cysteine, melatonin, L-arginine, vitamin E, myo-inositol, vitamin C, vitamin D+calcium and omega-3- fatty acids with placebo, with no treatment/standard treatment or another antioxidant Antioxidants were not associated with an increased live birth rate or clinical pregnancy rate. There was some evidence of an association of pentoxifylline with an increased clinical pregnancy rate Showell MG, Brown J, Clarke J, Hart RJ. Antioxidants for female subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 5;8:CD007807. 38
Antioksidanttihoidot -apua miehillä systemoitujen katsauksien mukaan Showell MG, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ.. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD007411. 39
Antioksidanttihoidot -apua miehillä systemoitujen katsauksien mukaan Sinkki, C-vitamiini, E-vitamiini, L-karnitiini, seleeni, L- asetyyli-kysteiini ja ubikinoni lisäävät siittiöiden liikkuvuutta yksittäisten lumekontrolloitujen tutkimuksien mukaan Tutkimuksien n-määrät melko pieniä (10-116 hlöä) Tutkimuksien kesto yleensä 3-9 kk Haittavaikutuksia ei ilmennyt Showell MG, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ.. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD007411. 40
Systemoitu katsaus: D-vitamiini voi myös kohentaa sperman laatua ja D-vitamiini voi parantaa kuukautisten epäsäännöllisyyttä D-vitamiini saattaa kohentaa sperman laatua ja lisätä testosteronipitoisuutta Hyvin korkea D-vitamiinipitoisuus on yhteydessä endometrioosiin Tieto ei perustu laadukkaisiin RCT-tutkimuksiin, vaan väestötutkimuksiin ja vahvaan koe-eläinnäyttöön Lerchbaum E, Obermayer-Pietsch B. Vitamin D and fertility: a systematic review. Eur J Endocrinol. 2012 May;166(5):765-78. 41
JOHTOPÄÄTÖKSET
Laihdutuksella saavutetaan hyviä tuloksia, kun BMI>30 Raffinoidun hiiliyhdraatin korvaaminen kasviöljyllä ja pähkinöillä ja/tai hyvälaatuisella proteiinilla vaikuttaa myönteisesti metabolisiin tekijöihin, ovulaatioon sekä kuukautisiin PCOS-naisilla Lihavilla miehillä on huonompi sperman laatu ja vähäisempi määrä 43
Mahdollisimman moni 10 %:n siivu on kuntoon: antioksidantit ovat kunnossa Kalaa ja äyriäisiä 3 krt/viikko Neitsytoliiviöljy /rypsiöljy pääasiallinen näkyvä rasva Punaista lihaa, jauhelihaa, makkaroita, leikkeleitä ja lihavalmisteita < 500 g/viikko Papuja, linssejä ja herneitä min 3 krt/viikko Vilja pääasiassa tummaa Tomaattia, salaattia, sipulia, porkkanaa, paprikaa ym. 3 annosta/ pv Hedelmiä ja marjoja 3 annosta/pv Viiniä: naiset 1 annos/päivä (ruualla), miehet max 2 Maitotaloustuotteita "kohtuullisesti" Pähkinöitä ja siemeniä n. 30 g/pv
Vitamiineista ja joistakin hivenaineista saattaa olla apua erityisesti miehille? D-vitamiinia 20-50 mcg/pv sekä miehille että naisille? Antioksidantteja miehille, jos ruokavaliota on heikko tai motivaatio sitä kohentaa huono 45 www.pronutritionist.net
Pidä latentti keliakia ja syömishäiriöt mielessä Latentti keliakia kannattaa testata ja tarvittaessa sekä mieheltä että naiselta Syömishäiriöt kannattaa muistaa ja tarvittaessa lähettää syömishäiriöihin prehtyneeseen hoitoyksikköön (joita on liian vähän) 46
Uutisia ja keskustelua ravinnosta ammattilaisille Laillistettu ravitsemusterapeutti, THM, MBA Reijo Laatikainen www.pronutritionist.net Page 47