Endometriumkarsinooman preopera0ivinen riskinarvioin0 Sami Saarelainen TAYS GKS 26.9.2013
Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta LL, naistentau0en ja synnytysten erikoislääkäri Päätoimi erikoislääkäri, TAYS Sivutoimet yksityislääkäri, Pihlajalinna Oy Muut sidonnaisuudet osallistunut lääkeyritysten järjestämiin kongressimatkoihin (Boehringer Ingelheim, Pfizer) osakkeen omistaja Pihlajalinna Oy
Endometriumkarsinooma Suomessa noin 850 uura tapausta/vuosi ilmaantuvuus 14.3 (100 000 koh0) naisten kolmanneksi yleisin syöpä kuolleisuus 160/vuosi Elossaolo- osuudet Suomessa 1 vuosi 92 % 5 vuora 82 % www.cancer.fi
Endometriumkarsinooma Taudin ennusteeseen vaikuraa eniten imusolmukestatus Viisivuo0selossaoloennuste Kohtuun rajoirunut tau0 85.5-91.1 % Imusolmukemetastaasit 57.3 % Kaukometastaasit 20.1% Creasman ym. Int J Gyn Obstet 2006:95 Suppl 1;S105-43
Endometriumkarsinooma Metastaasien riskiä lisäävät huono erilaistumisaste (+ei- endometrioidi) kasvaimen syvä ( 50 %) invaasio myometriumiin invaasio kohdunkaulakanavaan (Stage II) imu0einvaasio yli 2 cm kokoinen kasvain DNA aneuploidia Abeler ja Kjorstad. Cancer 1991:67;3093-3103, Creasman ym. Cancer 1987:60;2035-41, Mariani ym. Gynecol Oncol 2002:87;274-80, Schink ym. Cancer 1991:67;2791-4, Shah ym. Gynecol Oncol 2005:99;564-70
Endometriumkarsinooma Näistä preopera0ivises0 arvioitavissa erilaistumisaste invaasio (t) koko ploiditee_
Tutkiminen Preopera0ivinen riskinarvioin0 vs. preopera0ivinen levinneisyyden arvioin0 riskinarvioinnissa pyritään edellä mainirujen tekijöiden perusteella arvioimaan todennäköisyyrä sille, erä tau0 on metastasoitunut levinneisyyden arvioin0 (staging) on käytännössä mahdollista vain kuvantamismenetelmillä MRI, CT, PET/CT
Tutkiminen Preopera0ivisen riskinarvioinnin merkitys tulee todennäköises0 korostumaan matalan riskin po0laille pelkkä kohdun ja adneksien poisto korkean riskin po0laille lisäksi lan0on ja para- aortaalialueen imusolmukkeiden poisto KysymyksenaseRelu vaikuraa siihen, mikä käytetyn tes0n tunnusluvuista on merkityksellisin
Preopera0ivinen riskinarvioin0 Endometriumbiopsia tai kaavinta Kuvantaminen UÄ CT MRI PET/CT Biomarkkerit
Endometriumbiopsia ja kaavinta Histologian merkitys metastaasien riskiin gradus 1 0-7 % gradus 2 0-17 % gradus 3 18 % Jopa 8-24 % kasvaimista voi muurua gradukseltaan korkeammaksi lopullisessa PAD:ssa näyreen laatu vaikuraa patologin kokemus vaikuraa Creasman ym. Cancer 1987:60;2035-41, Chan ym. AJOG 2008:198;e1-5, Chi ym. Int J Gyn Cancer 2008: 18;269-73, Ben- Shachar ym. Obstet Gynecol 2005:105;487-93, Goudge ym. Gynecol Oncol 2004:93;536-9
Endometriumbiopsia ja kaavinta Biopsian ja kaavinnan vastaavuus 84 % (hyvä/ riirävä?) RiiRääkö biopsia tyyppi II diagnoosiin? poikkeava löydös (viiraa malignitee_in) 99.2 % biopsian ja lopullisen PAD:n vastaavuus korkean riskin histologiassa (gradus 3, seröösi, karsinosarkooma, kirkassolukarsinooma) 85.7 % Demirkiran ym. Arch Gynecol Obstet 2012:286;1277-82, Fothergill ym. BJOG 1992:99;779-80, Huang ym. AJOG 2007:196;243.e1-5
Kuvantaminen Invaasion arvioin0 riskinarvioin0a myometrium kohdunkaula Imusolmukkeiden/metastaasien arvioin0 levinneisyyden arvioin0a (preopera0ivinen staging)
Invaasion merkitys Syvä invaasio lisää levinneen taudin todennäköisyyrä kolme- neljäkertaiseksi Creasman ym. Cancer 1987:60;2035-41, Geels ym. Gynecol Oncol 2013:129;285-91
S.S. Invaasion arvioin0 (UÄ)
S.S. Invaasion arvioin0 (UÄ)
S.S. Invaasion arvioin0 (UÄ)
Syvän invaasion arvioin0 Metodi Tutkimuksia Sensi0ivisyys Spesifisyys PPV NPV Osuvuus 2D UÄ 36 77.2 (18.7) 80.9 (11.3) 74.6 (15.1) 85.1 (9.5) 78.9 (7.9) MRI 27 80.4 (13.0) 84.0 (12.5) 76.8 (16.5) 86.5 (9.9) 81.9 (10.1) Keskiarvo (SD) 3D ultraäänitutkimus, 4 tutkimusta osuvuus 67-93 % CT, 5 tutkimusta osuvuus 52-100%
Syvän invaasion arvioin0 (UÄ) VarovaisuuRa noudaterava johtopäätöksissä myomat (myös MRI) suuri, polypoo_nen kasvain (myös MRI) adenomyoosi (myös MRI) val0motau0 (kalkkiset suonet, mahdollises0 myös myometriumilla = vaimentuminen) ylipainoinen po0las (mahdollises0 suuri kohtu = etäisyys kasvaa = vaimentuminen)
Kervikaalisen invaasion arvioin0 2D UÄ osuvuus 65-98 % MRI CT osuvuus 46-98 % osuvuus 63-90 % Metastaasien riski kolminkertainen Stage I versus Stage II (kliininen stage) Creasman ym. AJOG 1999:181;31-4
Biomarkkerit CA 12-5 HE4 (CA 15-3, CA 19-9, CA 72-4, CEA, OVX1, M- CSF)
CA 12-5 ja endometriumkarsinooma Niloff ym. 1984 CA 12-5 korreloi endometriumkarsinooman levinneisyyteen Muissa tutkimuksissa myös korrelaa0o erilaistumisasteeseen ja ennusteeseen Niloff ym. AJOG 1984:148;1057-8
CA 12-5 levinneen taudin ennustamisessa Koper ym. 1998 raja- arvo 35 IU/ml sensi0ivisyys 17 %, spesifisyys 95 % raja- arvo 15 IU/ml sensi0ivisyys 53 %, spesifisyys 76 % Kurihara ym. 1998 vertailu syvään invaasioon raja- arvo 20 IU/ml sensi0ivisyys 69.0 %, spesifisyys 74.1 % Koper ym. AnVcancer Res 1998:18;1897-1902, Kurihara Gynecol Oncol 1998:69;192-6
CA 12-5 levinneen taudin DoRers ym. 2000 raja- arvo 20 IU/ml sensi0ivisyys 75 % ennustamisessa Näiden tutkimusten perusteella normaalin ja patologisen tuloksen raja- arvo on vaikea määrirää DoXers ym. AJOG 2000:182;1328-34
CA 12-5 levinneen taudin ennustamisessa Lee ym. Int J Gyn Cancer 2010:20;1350-5
CA 12-5 levinneen taudin Luomaranta ym. 2013 ennustamisessa riskipisteytys perustuen regressioanalyysiin mukana leukosytoosi, trombosytoosi, CA 12-5, korkean riskin histologia sensi0ivisyys 71.6 %, spesifisyys 75.2 %, PPV 25.9 %, NPV 95.7 % Luomaranta ym. Gynecol Oncol 2013:129;28-32
CA 12-5 levinneen taudin ennustamisessa MuisteRava myös muut tekijät, jotka voivat vaikuraa CA 12-5 pitoisuuteen maksakirroosi diabetes endometrioosi (raskaus)
HE4 levinneen taudin ennustamisessa Moore ym. 2008 raja- arvo? sensi0ivisyys 71.4 %, spesifisyys 90 % Moore ym. 2011 raja- arvo 70 pm sensi0ivisyys 68.0 %, spesifisyys 71.4 % Saarelainen ym. 2013 raja- arvo 70 pm sensi0ivisyys 78.6 %, spesifisyys 44.2 % Moore ym. Gynecol Oncol 2008:110;196-201, Moore ym. Int J Gyn Cancer 2011:21;1185-90, Saarelainen ym. AJOG 2013:209;142.e1-6
HE4 levinneen taudin ennustamisessa Antonsen ym. 2013 raja- arvo 70 pm sensi0ivisyys 75.9 %, spesifisyys 48.8 % Muissa tutkimuksissa HE4 korreloi myös ennusteeseen Mutz- Dehbalaie ym. 2012, Zano_ ym. 2012, Anglioli ym. 2012, Kalogera ym. 2012 Antonsen ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; Epub ahead of print, Zano] ym.clin Chem Lab Med 2012:50;2189-98, Mutz- Dehbalaie ym. Gynecol Oncol 2012:126;186-91, Anglioli ym.tumour Biol 2013:34;571-576, Kalogera ym. Gynecol Oncol 2012:124;270-5
CA 12-5 + HE4 risk score Predic0ve index (PI) = - 8.09 + 1.04 ln (HE4) + 0.732 ln (CA125) predicted probability (PP) = exp (PI) / [1 + exp (PI)] raja- arvo (PP) = 27.7 ovariokarsinoomassa Raja- arvo Sensi0ivisyys Spesifisyys PPV NPV Osuvuus 27.7 71.4 % 89.5 % 55.6 % 94.4 % 86.7 % 37.0 57.1 % 98.7 % 88.9 % 92.6 % 92.2 % Saarelainen ym. AJOG 2013:209;142.e1-6
CA 12-5 + HE4 Antonsen ym. 2013 yhdistelmän toimivuus eri asetetuilla herkkyyksillä Sensi0ivisyys Spesifisyys PPV NPV 75.0 % 55.0 % 28.0 % 89.0 % 85.0 % 51.0 % 29.0 % 94.0 % 95.0 % 23.0 % 22.0 % 93.0 % Antonsen ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; Epub ahead of print
HE4 sekoiravat tekijät Ikä nostaa pitoisuura ei niinkään menopaussi (vaikka risk scorella onkin oma kaavansa premenopausaalisille) Raskaus laskee pitoisuura pitoisuus voi hieman nousta raskauden loppua koh0 Muita mahdollises0 vaikuravia BMI (HE4 nousee/laskee) tupakoin0 (HE4 nousee/ei vaikuta) Moore ym. AJOG 2012:206;349.e1-7, Bigno] ym. Br J Cancer 2011:104;1418-25, Bolstad ym. Tumour Biol 2012:33;141-8, Antonsen ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; Epub ahead of print, Saarelainen ym. AJOG 2013:209;142.e1-6
Riskinarvioinnin soveltaminen KysymyksenaseRelu Gradus 1-2 muisterava upgrading (patologin merkitys korostuu) invaasion arvioin0 2D ultraääni riiränee 3D ultraääni on vähemmän riippuvainen tekijästä (ja tutkimus0lanteesta) jos ultraäänitutkimus on teknises0 hankala, harkirava MRI- tutkimusta biomarkkerit CA 12-5 ja HE4 kombinoituna