Ritva Hurskainen Dos. naistentaudit ja synnytykset Hyvinkään sairaala, naistentaudit ja synnytykset

Transkriptio

1 Polikliinisen hysteroskopian toteutus Ritva Hurskainen Dos. naistentaudit ja synnytykset Hyvinkään sairaala, naistentaudit ja synnytykset

2 Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta Dos, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Päätoimi Hyvinkään sairaala, naistentaudit ja synnytykset, vastuualuejohtaja, osastonylilääkäri Sivutoimet HYKSin Oy palvelujohtaja Yksityislääkäri lääkärikeskus Mehiläinen Tutkimus ja kehitystyö Tutkimusalue runsaat kuukautisvuodot, ehkäisy Koulutustoiminta Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (yritykset Bayer, Johnson et Johnsson, Steripolar) Luottamustoimet terveydenhuollon alalla Naisten, lasten ja psykiatrian eettinen toimikunta, varajäsen Hyvä Terveys -lehti, toimituskunnan pj, Duodecim edustus Hyvinkään sairaalan Evo-toimikunta Hus Evo-toimikunta ad 2013

3 Luennon sisältö Polikliininen hysteroskopia Polikliinisen hysteroskopian käytännön toteutus Kustannushyöty Johtopäätökset

4

5 Best Practice in Outpatient Hysteroscopy Yhteenveto suosituksesta 2011 Kaikissa gynekologisissa yksiköissä tulee olla mahdollisuus polikliiniseen hysteroskopiaan. Tämä on sekä kliinisesti että taloudellisesti perusteltua (A) Operatiiviseen hysteroskopiaan suositellaan bibolaari-instrumentteja ja keittosuolaa (A) Ei kohdunkaulan dilataatiota. Vaginoskopia, nestelaajennus ilman instrumentteja suositeltavin (A)

6 Best Practice in Outpatient Hysteroscopy Yhteenveto suosituksesta 2011 Analgesiaan tulehduskipulääkkeet noin tunti ennen toimenpidettä (B) Kohdunkaulan pehmennyshoitojen hyödystä ei ole näyttöä, eikä niitä suositella rutiinisti (estrogeeni?) (A) Tarvittaessa käytetään intracervikaalista ja/tai parakervikaalista puudutusta (A) Puudutusaineen installaatioista cervikaalikanavaan ei ole näyttöä kivunhoidossa, saattaa vähentää vasovagaalisia reaktioita (A)

7 Polikliinisen hysteroskopian mahdollisuudet Best Practice in Outpatient Hysteroscopy Vuotohäiriöiden diagnostiikkaan Operatiiviseen hoitoon Polyypit Submukoottiset myomat Kohdun limakalvon tuhoaminen Kierukan poisto Vuotohäiriöt Sterilisaatio Lapsettomuus ongelmiin kohdun rakenteen diagnostiikka väliseinän poisto kiinnikkeiden irroitus

8 Polikliinisen hysteroskopian edut Ei yleisanestesiaa Pienempi komplikaatioriski Nopea toipuminen Lyhyemmät sairauspoissaolot

9 Polikliininen hysteroskopia Hyvinkäällä Aloitettiin 2005 Aikavaraus 30 min/toimenpide Betocci-menetelmä Esilääkkeet n 1-2 tuntia ennen tmp Ibubrofeiini 800mg ja parasetamoli 1 g Tarv para/intracervikaalipuudutus Fentanyyli mahdollinen (Abstral, Instanyl, Rapifen)

10 Pkl- hysteroskopian valmistelut Tutkimuspöytä Instrumenttipöydät Laitteet ( kameratorni,endoflow (UÄ, Skoopit Pihdit ja sakset Polyyppikärki Myomakärki ( 2-3 ) Pad-purkit Kierukkasetti Puudutusvälineet Aamutakki Sukat Poikkilakana

11 Hinnat Polyyppikärki (Versapoint-laitteeseen) 5 kpl/ 1240 Versapoint-kaapeli polin oma 508 / kpl Endoflow huuhteluletku 15 kpl / 372 (yhtä letkua käytetään tarv. kolmeen toimenpiteeseen) Kamerapussi 20 kpl / 30,16 Hysteroskopia-pihti 393,00 Hysteroskopia-sakset 395,00 Mirena 118,11

12

13

14

15

16

17 Polikliininen hysteroskopia No / 2012 PVM Tekijä Potilastiedot Ikä Pituus Paino HRT Paikallisestrogeeni Pehmentävä esilääkitys Toimenpide indikaatio Polyyppiepäily Vuotohäiriö Myomaepäily Residuaepäily Paksu endometrium Kierukan paikannus

18 Löydös Polyyppi Myoma Paksu endometrium Väliseinä Kiinnikkeet Residua Muu Normaali Toimenpidetiedot Sisäänmeno (helppo) (vaikea) Bettochi Specula Kuulapihti Dilatatio PCB Ei onnistunut Toimenpide Polyypin poisto Myoman poisto Biopsia Kiinnikkeiden avaus Kierukan poisto Muu Versapoint Sakset Pihdit Bipolaari neulaeletrodi

19 Ongelmat Kipu Vuoto Huono näkyvyys Vaikea anatomia Muu Obesiteetti Laiteongelma Potilaan näkökulma Kipu Tulisiko uudelleen polikliiniseen toimenpiteeseen Kyllä Ei Suosittelisiko pkl-toimenpidettä ystävälleen Kyllä Ei Toimenpiteen kesto Min TP-koodi: Jatko Potilas hoidettu Uusi yritys/jatkohoito pkl:lla Päiki Muu

20 Pkl-hysteroskopian kulku l l l l l l l l l l Potilaan asettautuminen tutkimuspöydälle Lääkäri tarkistaa kameran valkobalanssin ennen aloitusta Kellonaika aloituksesta, kun skooppi menee sisään Passarihoitaja pitää huolen potilaasta Steriilihoitaja avustaa instrumenteissa ja näytteiden otossa Kuvien otto ennen ja jälkeen toimenpiteen Medimakeriin Kellonaika lopetuksesta, kun skooppi tulee ulos Potilas pukeutuu, loppukeskustelu Täytetään seurantalomake, potilaalta kipu-vas Potilas kotiutuu vointinsa mukaan (mahdollisuus levätä ( kipua seurantapaikalla, jos huonovointisuutta tai

21 Polikliinisen hysteroskopian tulokset Hyvinkäällä

22 Polikliiniset hysteroskopiat Kriteerit: polyypit <2 cm (2,5 cm), submukoottiset myoomat <1,5cm YHT. MUU TLC00, TLC LCA LCG02 kiinn. irrot LCB14 myoma LCB25 polyyppi ULC02 Diagnostinen osavuosi PÄIKI % 16 % 12 % 14 % 17 % 5 % 14 % 13 % 4 % 12 %

23 Päiväkirurgiset hysteroskopiat Leikkaussalissa Yhteensä MUU TLC00, TLC02 LCA LCG02 kiinn. irrot LCB14 myoma LCB25 polyyppi ULC02 Diagnostinen Poliklinikalla Polikliinisten osuus 53 % 41 % 48 %

24 Kustannustietoisuuus Polikliiniset hysteroskopiat kustanusvaikuttavuus huonosti tutkittu alue

25 Systematic review and meta-analysis of diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding Dongen et al BJOG 2007 Hysteroskopian onnistuminen Premenopausaalisille 96.5% Postmenopausaalisille 95.6% Polikliiniset toimenpiteet 96.1% Polyypeille sensitiivisyys 0.94, spesifisyys 0.92 Myomille sensitiivisyys 0.87, spesifisyys 0.95 Diagnostinen hysteroskopia on tarkka ja toteuttamiskelpoinen intrauteríinisten poikkeavuuksien tutkimisessa

26 Uterine polypectomy in the management of abnormal uterine bleeding: A systematic review Nathani et al. J Minim Invas Gynecol seurantatutkimusta, 617 naista, seuranta 2-52 kk Kaikki tutkimukset osoittivat vuoto-oireiden paranemisen polyypin poiston jälkeen (range 75%-100%) Premaligneja tai maligneja löydöksiä 0-2%

27 Office versus daycase endometrial polypectomy Marsh et al. BJOG 2006 Randomisoitu tutkimus polikliininen vs päiväkirurgia endometrium polyypin poistossa 40 naista Poliklinikalla hoidetut potilat toipuivat >2 päivää nopeammin preoperatiiviseen kuntoon ja olivat kivuttomampia. Lähes kaikki olivat valmiit valitsemaan uudestaan polikliinisen hysteroskopian

28 Polypectomy and recurrence rate Preutthipan S, Herabutya Y. Fertil Steril Mar;83(3): hysteroskooppista polypektomiaa (0.5-5cm) 190 premenopausaaliselle naiselle (mean 3.4cm*) 50 postmenopausaaliselle naiselle (mean 2.5cm*) Seuranta transvaginaalisella uä:llä 2 vk, 3 kk ja joka 6 kk ad 9 vuotta

29 Resektiometodi (Preutthipan 2005) Sakset Pihdit Versapoint Resektoskooppi 5.5mm 5.5mm 5.5mm 9m N Aika 23 min 21 min 25 min 32 min Komplikaa tioita Uusiutuminen 9 v aikana 7.5% 5.0% 6.0% 10.8% 5% 15% 2% 0%

30 Natural history of uterine polyps and leiomyomata (DeWaay et al. Obstet Gynecol 2002;100:3-7) Seurantatutkimus, 64 naista, seuranta 2,5 v Pienet polyypit 7mm (4-11mm) hävisivät itsestään useammin kuin suuremmat 13mm (8-18mm) ja suurempiin liittyi lisääntynyt riski vuotohäiriöihin Pienet myoomat pienenivät usein vanhemmilla premenopausaalisilla, suuremmat kasvoivat, mutta useimmiten jäivät asymptomaattisiksi

31

32 Cost-analysis comparison of outpatient see and-treat hysteroscopy service with other hysteroscopy service models Saridogan E et al. J Minim Invasive Gynecol 2010 Päätöspuumalli (UK): 1 polikliininen see-and-treat 2 polikliininen diagnostinen hysteroskopia, josta päiväkirurgisen yleisanestesiassa tehtävään hysteroskopiaan 3 yleisanestesiassa see-and treat Polikliininen see-and-treat hysteroskopia voidaan toteuttaa matalimmilla kustannuksilla

33 Files-tutkimus Filshie vs Essure kustannusvaikuttavuus tutkimus Hyvinkään sairaala

34 Metodit Retrospektiivinen kohortti n=224: Filshie 104 päiväkirurgia Essure 120 polikliininen Kyselylomake Potilasasiakirjat Kansalliset rekisterit Päämuuttujat Vaikuttavuus -Raskaudet, kipu, vuotoprofiili, pos-operatiiviset oireet, komplikaatiot Kustannukset -suorat ja epäsuorat

35 Oireet toimenpiteen jälkeen 1 viikon aikana Essure n (%) Filshie n (%) Huimaus 6 (7%) 17 (23%) 0,005 Päänsärky 6 (7%) 13 (18%) 0,046 Hartiakipu 7 (8%) 35 (47%) 0,000 Pahoinvointi 7 (8%) 19 (26%) 0,004 Endometriitti 0 (0%) 2 (3%) 0,131 Kystiitti 0 (0%) 1 (1%) 0,287 Wound infection 0 (0%) 6 (8%) 0,037 p Mann-Whitney Verinen vaginavuoto (after the procedure) Vuodon kesto (vrk) 52 (62%) 3,08 30 (41%) 3,33 0,029 0,378

36 Kustannusanalyysi 103 naista 24 Essurea hukkaan Kivun takia osastolle 10 naista

37 Johtopäätökset Polikliininen hysteroskopia on efektiivinen vuotohäiriöiden hoidossa ja diagnostiikassa onnistumisaste 96%, Sensitiivisyys 0.94, spesifisyys 0.92 oireiden lievittyminen % polyypin poiston jälkeen polyyppien uusiutuminen 0-15% nopea paluu normaalielämään matalammat kustannukset vs päiväkirurgia Office sterilisaatiot ovat kustannusvaikuttavia

38 Johtopäätökset Lisää näyttöä tarvitaan polikliinisen hysteroskopioiden kustannusvaikuttavuudesta Haittavaikutukset, komplikaatiot lisäkäynnit, uusintaoperaatiot, sairausloman pituus Hoitosuositusta tarvitaan Oireettomien polyyppien hoitoon <1 cm Polyypit saattavat hävitä itsestään Syöpäriski on pieni Tulevaisuuden mahdollisuuksia

39 Kiitos