Vaikea intra-abdominaali-infektio: Milloin sekundaari laparotomiaan? Juha Saarnio dosentti, osastonylilääkäri Leikkaus- ja tehohoiton tulosyksikkö OYS Helsinki 06.05.2010
Milloin sekundaari laparotomiaan? - esityksen sisältö Abdominaalisepsiksen kirurgisen hoidon periaatteet Residivoivan sepsiksen diagnostiikka Tarvittaessa vain suunnitellusti relaparotomia?? Millä löydöksillä re-laparotomia? Yhteenveto
Abdominaalisepsiksen Kolme päätavoitetta: kirurginen hoito 1. Infektiolähteen eliminointi 2. Vatsaontelon bakteerikontaminaation minimointi 3. Pyritään ehkäisemään residivoiva / pysyvä abdominaalinen infektio ja siihen liittyvät ongelmat
Abdominaalisepsiksen kirurgisen hoidon strategiat 1. Vatsaontelon kirurginen saneeraus vain tarvittaessa 2. Primaarileikkauksen jälkeen relaparotomia suunnitellusti a) Toistetusti vatsaontelon avaus / sulku b) Vatsaontelo jätetään auki Haavan / abdomenin toistettu saneeraus Myöhäissulku
Abdominaalisepsiksen muu hoito Varhainen antibioottihoidon aloitus Elintoimintoja tukeva tehohoito Varhainen enteraalinen ravitsemus! Aktiivinen tilanteen moniammatillinen seuranta Jos tilanne ei parane tai sepsis syvenee Infektiofokuksen etsintä
Residivoivan sepsiksen diagnostiikka Onko sepsiksen lähde abdomenissa vai muualla?? Huolellinen erotusdiagnostiikka Pneumonia, VTI, kanyylisepsis Tilanne primaarileikkauksessa, ehdotetut jatkosuunnitelmat Radiologiset tutkimukset Thx-rtg, UÄ, vartalon CT
MIKÄ VIITTAA RESIDIIVISEPSIKSEEN? Kuume Labrat: CRP, procalcitoniini, leuc, tromb Laktaatti, asidoosi Happeutumishäiriö pahenee Hyperkineettinen hemodynamiikka Permeabiliteettihäiriö Inotropian tarve nousee Diureesi hiipuu; krea, urea nousee Maksafunktio heikkenee Hyytymishäiriö / DIC Sekavuus Elintoimintahäiriöt: SOFA / APACHE EIVÄT OLE SPESIFISIÄ ABDOMINAALISEPSIKSEN UUSIUTUMISELLE
Daily organ-system failure for diagnosis of persistent intra-abdominal sepsis after postoperative peritonitis Paugam-Burtz et al. Intensive Care Med 2002 Voitaisiinko SOFA pisteitä käyttää laparotomiatarpeen arviossa?? 62 potilasta elektiivisen abdominaalikirurgian lekaasikomplikaatiota
SOFA for diagnosis of persistent intra-abdominal sepsis Paugam-Burtz et al. Intensive Care Med 2002
Meta-analyysi re-laparotomiasta sekudaarisessa peritoniitissa Lamme et al. Br J Surg 2002 8 tutkimusta vuodesta 83 lähtien Ei-randomisoituja tutkimuksia, materiaalissa ja metodeissa runsaasti eroja Verrattiin kuolleisuutta kahdessa ryhmässä 1. tarvittaessa re-laparotomia: 980 potilasta 2. suunniteltu re-laparotomia 286 potilasta Yht. 1266 potilasta Meta-analyysin riskisude oli 0.7 suosien tarvittaessa re-laparotomia -ryhmää
Relaparotomy in Peritonitis: Koperna & Schulz: World J Surg 2000 - RELAPAROTOMIAN AJOITUS? 523 peritoniittipotilasta, joista 105 reoperaatio jatkuvan abdominaalisepsiksen vuoksi Tutkimusryhmä: re-operoidut (105 potilasta) Mortaliteetti oli 51% Kontrolliryhmä: ilman re-operaatiota toipuneet Mortaliteetti 4%
Relaparotomy in Peritonitis: Koperna & Schulz: World J Surg 2000 - RELAPAROTOMIAN AJOITUS? Re-operoitujen potilaiden ennusteeseen eniten vaikutti 1. ja 2. leikkauksen välinen aika Paras ennuste, jos re-operaatio 48 h kuluessa (9 % mortaliteetti) Johtopäätös: jos tarvitaan reoperaatio se kannattaa tehdä 48 tunnin kuluessa
On-demand or planned relaparotomy: RCT van Ruler et al, JAMA 2007 7 sairaalaa (2 yo) Hollannissa, 232 pot 116: leikattiin tarvittaessa (On Demand = OD) Elintoimintahäiriöiden ja moniammatillisen tiimin arvion perusteella 116: leikattiin suunnitellusti (Planned Relaparotomy = PL) 26-48 tunnin välein kunnes vatsaontelo oli puhdas Päätetapahtumat Kuolema, morbiditeetti 12 kk kuluessa Muut: teho- ja sairaalahoitoaika, kulut
On-demand or planned relaparotomy: RCT van Ruler et al, JAMA 2007 Laparotomioiden määrä OD ryhmässä laparotomia 42%:lle OD: 113 kpl vs PL:233 kpl (p< 0,001) Yli 3 laparotomiaa OD: 9% vs PL: 24% (p< 0,001) Ensimmäinen re-laparotomia: turha/ tarpeeton OD: 31% vs PL: 66% (p< 0,001)
On-demand or planned relaparotomy: RCT van Ruler et al, JAMA 2007 Morbiditeetti: OD 40% vs PL 44% (p= 0,58) Tehohoitoaika: OD 7vrk vs PL 11 vrk (p= 0,001) Sairaalahoitoaika: OD 27vrk vs PL 35 vrk (p= 0,008) Medical costs : 23% pienemmät ODryhmässä OD: 62700e vs PL: 81500e Mortaliteetti: OD 29% vs PL 36% (p= 0,22)
On-demand or planned relaparotomy: SURVIVAL van Ruler et al, JAMA 2007 OD p= 0,22
Elevated IAP: a predictor of relaparotomy? Basu&Pai. World J Surg 2008 Elevated intra-abdominal pressure (IAP) could predict the need for relaparotomy?? 78 patients: laparotomy for secondary peritonitis Measurements of IAP 16 (20.5%) of 78 patients developed postop peritonitis 12 of 16 patients (75%) with postoperative peritonitis had significantly elevated IAP p = 0.002
Elevated IAP: a predictor of relaparotomy? World J Surg 2008
Elevated IAP: a predictor of relaparotomy? World J Surg 2008 Regression analysis of the predictors of postoperative peritonitis Septic shock at admission (P = 0.012) Elevated IAP (P = 0.055) CONLUSIONS: Elevated IAP during postoperative period can increase the risk of postoperative peritonitis
Onko procalcitoniinista(pct) hyötyä? CCM 2000: Procalcitonin is sensitive in detecting infective complications CCM 2003: : PCT is a better marker of sepsis than CRP JAMA 2007: On-demand relaparotomy Without delay to detect progressing sepsis early, before the onset of multiorgan failure
Procalcitonin ratio indicates successful surgical treatment of abdominal sepsis Novotny et al. Surgery 2009 104 patients with secondary peritonitis PCT serum levels: 1 and 2 postoper days Operative eradication of the infectious focus: Decrease in PCT serum levels Persisting infectious focus: No decrease in PCT serum levels
Milloin uuteen laparotomiaan abdominaalisepsiksessä?? - YHTEENVETO Tunnistettava riskipotilaat Ei-abdominaaliset sepsiksen syyt poissuljettu Kun potilas ei parane / tilanne huononee Jos radiologinen dreneeraus a) ei auta, b) ei riitä, c) ei mahdollinen Ensisijaisesti vain tarvittaessa strategialla 2 vrk kuluessa primaarioperaatiosta Moniammatillisen arvioinnin perusteella
KIITOS!