Maksavammat Heikki Mäkisalo Elinsiirto- ja maksakirurginen yksikkö, Kirurginen sairaala HYKS
Maksavammat 1-8%lla vammapotilaista vatsavammoissa 22%:ssa Sikhondze Injury 2007 (n=478) M : N 3 : 1, keskim 31 v Scollay World J Surg 2005 tylppiä 70-90% Euroopassa 25 vuoden aikana tylpät lisääntyneet 3 x, penetroivat +/- Richardson Ann Surg 2000 (n=1.842) 59%:lla useampi vamma Tinkhoff J Am Coll Surg 2008 (n=36.451) näistä thorax 50%, perna 20% Kuoleman syynä 85% traumakuolemista johtuu verenvuodosta Hoyt J Trauma 1994, Richardson Ann Surg 2000 maksavamma 59%lla verenvuotoon kuolevista ensiapuun kuolleista 37%lla maksa ja/tai pernavamma syynä kuolemaan 4-12% Scollay World J Surg 2005
Vammojen sijainti Frontaalivamma Thoraxin kompressio Kylkikaaren puristuminen Isku vatsaan Hidastumisvamma
Maksavammojen luokittelu Abbreviated Injury Scale (AIS) NTDB J Am Coll Surg 2008 Kuolleisuus Ei aivovammat Ei < 24 h Kaikki I hematooma subkapsulaarinen <10% laseraatio <1 cm syvä II hematooma subkapsulaarinen 10-50% 2.2% 13% maksan sisäinen <10 cm laseraatio 1-3 cm syvä, <10 cm pitkä III hematooma subkaps >50%, laajeneva 2.0% 15% vuotaa ulkopuolelle laseraatio >3 cm syvä IV laseraatio 25-75% tai >50% lohkosta 4.9% 28% V laseraatio >50% lohkosta, suuret veenat 13.1% 65% VI verisuoni avulsio 95% gr I gr II gr III gr IV gr V
Liikennevammat Ramkumar J Trauma 2010 73% tylpistä maksavammoista Holbrook J Trauma 2007 (n=311) jos maksavamma mukana kuolleisuus 40% 86%lla myös thoraxvamma turvavyö, ei ilmatyynyä maksavammariski Sharma Am Surg 2009 seat-belt sign + vs- kuolleisuus 1.4% vs 3.7% maksavamma 5.6% vs 1.8% pernavamma 9.7% vs 0.4% Ei turvavyötä Turvavyö käytössä
Maksavammojen diagnostiikka monivammapotilailla alidiagnostiikkaa epäiltävä, jos hemodynamiikka epävakaa TT: 25%:lla maksavamma, 10%:lla grade III IV Matthes W J Surg 2003 + bedside uä (FAST) UÄ tarkka tutkimus osaavissa käsissä! korvannut peritoneaalilavaation parenkyymivaurion astetta vaikea arvioida + ALAT normaali ei maksavauriota Srivastava Injury 2007 ASAT > 360 maksavamma 88%lla (1/2 vaikeita) Stassen Surgery 2002 + varjoaine- TT herkästi (ALAT > 250) erittäin hyvä diagnostiikassa todetaan myös muut vammat löydös korreloi kuitenkin huonosti ennusteeseen + angiografia vain, jos embolisaatio ± laparoskopia
Maksavamman hoito konservatiiviseksi 71-91% (NTDB 85%), onnistuu 85-94% Richardson Ann Surg 2000 (n=1842) % 1975-79 1995-1999 ei leikkausta 0 65 embolisaatio <1 9 pakkaaminen 0 8 omentti <1 8 resektio 6 3 HA-ligaatio 13 <1 dreneeraus 70 6 kuolleisuus, tylpät 20 9 kuolleisuus, lävistävät 10 3 4-12% P.S. hoitoehdotukset vuonna 1908: Pringle: konservatiivisesti, Halsted: pakkaamalla
Ei leikkausta 50-80%:ssa vuoto loppuu spontaanisti kuolleisuus alentunut 23% gr III-IV vammoissa onnistuu gr III-IV 76%, gr V 36% Chen J Trauma 2001, Kozar J Trauma 2005 myös monielinvammoissa Yanar J Trauma 2008 edut leikkauskomplikaatiot, verensiirrot infektiot, sairaalassaolo edellytykset stabiili hemodynamiikka» 120 mmhg > RR syst > 90 mmhg» hyvä vaste nesteytykselle» maksaperäisen verensiirron tarve 4 yksikköä epästabiileilla erityistarkkailussa ei laparotomiaa vaativia muita vammoja maksansisäinen/subkapsulaarinen hematooma gr I-II laseraatio TT:ssa ei muuta syytä laparotomiaan
Ei leikkausta 1. stabiili hemodynamiikka vaurion asteesta riippumatta 2. ei suoli tms. vammoja 3. hyvä radiologinen tuki 3-vaiheinen monirivitt 4. hyvä tehohoitovalmius 5. kokeneet kirurgit valmiudessa
Tylppä maksavamma Kozar Arch Surg 2006 (n=2.851) 5% kaikista tylpistä vammoista 25% gr III-V >10% RRsyst tullessa < 90 mmhg 65% hoidettu konservatiivisesti 5% kuoli Velmahos Arch Surg 2003 riskitekijät päätyä leikkaukseen muu vamma verensiirtojen tarve maksavamma (UÄ) i.a. nestettä > 300 ml (UÄ) kons. hoito epäonnistuu 96%ssa, jos 4 tekijää 2%ssa, jos 0 tekijää
Maksan ampuma- ja pistovamma maksavamma jopa 30%lla Badger W J Surg 2009 konservatiivisesti, ellei muita vammoja infektiokomplikaatiot eivät suuri huoli laparoskopia stabiileille potilaille Ahmed J Am Coll Surg 2005 vuotokohdan eksploraatio ei pinnan suturaatiota ballonkitamponaatio dreneeraus + Penrose Marr Br J Surg 2000» poistetaan vähitellen, (> 2 vrk) n = 150/153 ampumavammaa leikattiin 77%lla muita vatsan alueen vammoja kuolleisuus 17%
Maksavamma leikkaukseen instabiili hemodynamiikka huono vaste nestetäytölle > 2-4 veriyksikköä 24-48 h:n aikana vatsakipu/aristus lisääntyy, peritoniitti kliiniset parametrit usein huonoja IAP > 25 cmh20 ei laukea perkutaanisten dreenien avulla riskinä vatsan alueen compartment sdr (diureesi ) kapselinalainen tai maksansisäinen hematooma kasvaa (TT) tai infektoituu oireinen kollektio maksan ulkopuolella ellei perkutaaninen dreneeraus hoida iäkkäät herkemmin
Tylppä maksavamma Velmahos Arch Surg 2003, n=99, ISS 18 Etenevä tutkimus HD instabiili & ia nestettä välitön leikkaus 28% + ennuste, jos leikkaus viivästyy Myöhempi leikkaus 13% Konservatiivinen hoito 72% Epäonnistuu 17% * 80% ** 76% (gr III-IV) ** 36% (gr V) * 5% Leikkaus yhteensä 41% Konservatiivinen yhteensä 59% Takautuvia: *Pachter Trauma McGraw-Hill 2000, **Chen J Trauma 2001
Embolisaatio (HAE) Milloin? kun kons hoito ei onnistu verenvuotoa pakkauksen jälkeen tai dreeneistä TT:ssa varjoainetta suonen ulkopuolelle vuotoa angiossa 20 x vs TT negat Misselbeck J Trauma 2009 ei kapselirepeämiin stabiili potilas myös instabiilille, jos hyvä vaste 2 L infuusiolle Nijhof Emerg Radiol 2006 Tulokset onnistuu teknisesti 88-94%, vuoto asettuu 70-90%ssa tarvittaessa useita käsittelyitä varhaisella erinomaiset tulokset hyvä tulos jopa 83-91% gr III-IV vammoissa myöhäinen: kuolleisuus Komplikaatiot maksa-, rakkonekroosiriski, absessi, av-fistelit, verisuonivaurio, sappilekaasi, hemobilia, jos selektiivinen
Mopovamma
Maksavamman operatiivinen hoito Pringle 20 min + 5 min flow ad 120 min pernavamma poistettava ensin Vuoto lakkaa Suonet, sappitiet hoidetaan Maksan kompressio Pringle Vuoto jatkuu Pakkaus, vuoto kontrolliin 80%:ssa Vuoto jatkuu Vuoto lakkaa Uusi pakkaus Eksploraatio Vuodot hoidetaan Vaskulaarinen ekskluusio - aortaklamppaus (cavashuntti) Suonet, sappitiet hoidetaan Uusintaeksploraatio, kun hypotensio, hypotermia, asidoosi, hyytymishäiriöt korjattu Vuotopaikka hoidetaan
Kirurginen hoito riittävä avaus venojen käsittely massiivin vuodon riski vaikea ommella (huom. CVP) resektiotarve < 0.5% Pakkaaminen päätös 5-10 min:ssa leikkauksen kesto n. 1.5 h leikkauksen pitkittyessä hypotermia < 34 C asidoosi < 7.2 koagulopatia (INR) > 1.5 laajakirjoinen antibiootti tarvittaessa siirto erikoiskeskukseen
Maksavamman pakkaaminen laaja bilobaarinen vamma rupturoitunut bilobaarinen hematooma vuotohäiriöt, instabiili potilas 5-36% vaatii pakkauksen, tehokas ad 80%ssa suurin osa venavuodoista tamponoituu, arteriavuodot sidottava vatsanpeitteet? tulisi sulkea, jos mahdollista compartmentriski 12% (MOF) Nicol World J Surg 2007 kannattaa jättää herkästi auki Leppäniemi Duodecim 2010 84% suljettiin Ramkumar J Trauma 2010 kuolleisuus 25% Caruso Arch Surg 1999 (n=804) maksakomplikaatioita 30%, sepsis 10-30% pakattuna 48 h Nicol World J Surg 2007 (n=534) nopea dekompressio riskinä keuhkoembolia
Pakkaaminen
Muu kirurginen hoito hemostaattiset aineet fibrinogeeni/trombiini FloSeal helppo asettaa, voi lisätä myös kuopan pohjalle TachoSil heti valmis, vain tasaisille pinnoille selektiivinen suonten suturaatio debridement epäanatominen resektio formaalinen resektio
Suurten suonten vammat Porttilaskimovammat (0.08%/18.900 traumaa Pearl J Trauma 2004) vuoto kontrolliin 1. Pringle (suolen puolelle!) rekonstruktio, jos ei hypotermiaa, -toniaa, asidoosia 2. HD instabiili portan ligaatio vain, jos HA intakti tai korjattu toipuminen 10 85% * sekvestraatio splanknikusalueelle, portatrombi, -hypertensio 3. väliaikainen sisäinen suntti kaikilla oheisvammoja Kavavammat (0.2% vammapotilaista Spencer J Trauma 2008) suurten venojen vammojen ennuste pakkaamalla ja suoralla suturaatiolla - kirurgia 50% 10 v:ssa kuolleisuus (tylpät >> penetroivat) > 1/3 jo ennen sairaalaa > 60% sairaalaan ehtineistä * Child Hepatic Circulation 1954 Stone World J Surg 1982 Jurkovich J Trauma 1995 Pearl J Trauma 2004
sappitievaurio 2-7.5% maksavammoista gr IV-V vamma laseraatio > 4 cm, ulottuu hilukseen penetroiva vamma 90% lekaasi 5%, bilooma suurin osa sulkeutuu spontaanisti sappifisteli 1-4% Maksan ulkoiset sappitiet 0.01% sappirakko 80% (isoloitu 3%) koledokus konfluenssi vasen päähaara 2-3%lle tylpissä vatsavammoissa riski, jos Maksavamma ja sappitievaurio rakko ohutseinäinen, äskettäinen ateria, alkoholi
Miten todeta sappitievaurio dg viiveellä (12 vrk (2-38 vrk) Kozar Arch Surg 2006 voi olla seurausta kollektion purkautumisesta/iskemiasta» oireinen nestekollektio > 3 vrk vammasta vatsakipu ja turvotus, oksentelu, ileus, anemia, melena infektion merkit, peritoniitin oireet, askites hidastunut paraneminen, yleistila, ikterus nopeasti diagnoosiin ennuste - primaarihoito ratkaisee alidiagnostiikkaa - monivammat, kons. hoidetut UÄ: rakko tyhjä > 6 h paastosta huolimatta uusi UÄ 24 h kuluttua TT laajeneva tarkkarajainen alitiheyksinen kertymä (näyte) rakko ei täyty, varjoainetta vatsaonteloon peritoneaalilavaatio (bil norm < 40% P-bil), laparoskopia MRC, ERCP, iv /perop kolangiografia, PTC HIDA (2-4 vrk) Fleming Emerg Radiol 2006
Miten menetellä todettaessa sappitievaurio leikkauksessa 1. vaurion luokittelu 2. korjaus vain, jos osaamista suora suturaatio + dreneeraus T-putki eri aukosta hepatikojejunostomia, viikon sisällä, ellei infektiota 3. dreenit jokaiseen sappitiehaaraan jos onnistuu ilman väkivaltaa peroperatiivinen PTC (jos osaamista) 4. dreenit hilusseutuun 5. myöhempi korjaus 3 kk:n kuluttua
Komplikaatiot maksavamman jälkeen komplikaatioita 5-19% voi kehittyä hitaasti, jopa 5 vkon viiveellä» diagnoosi viivästyy - mortaliteetti Gr III: 5%, gr IV: 22%, gr V: 52% * > 90%lla gr IV-V vamma pakkaus, embolisaatio lisäävät riskiä hemobilia (arteria sappitie) 0.2-3% 80%ssa penetroiva vamma äkillinen, intermittoiva, harvoin runsas, vkojenkin kuluttua embolisaatio, kirurgia bilhemia (vena sappitie) absessi 0.6-4%, nekroosi verenvuoto ad 6 vkoa (0-3%), pseudoaneurysmat (1%) sepsis ainoa itsenäinen riskitekijä Sikhondze Injury 2007 * Kozar J Trauma 2005 (n=337) Arch Surg 2006 (n=699, 7 keskusta)
Sappitievaurioiden hoito lekaasi TT-dreneeraus ERC+stentti (nasobiliaariletku) PTC» stenttausaika 6-8 (12) vkoa» fistelin sulkeutuminen voi viedä 3 kk 10% vaatii myöhemmin laparotomian kapselinalainen tai maksansisäinen hematooma» kasvaa (TT) tai infektoituu, sappea hematoomaan laparoskopia > laparotomia kertymien/hematoomien saneeraus, huuhtelu dreenien asennus 3-5 (2-18) vrk vammasta Franklin Am J Surg 2007 jos laaja kollektio TT:ssa/ ei onnistu perkutaanisesti SIRS, happeutumisongelmia tai S-bil kollektio ja hematooma tyhjennetään, suljettu dreeni
Maksavamman jälkeenj Lee Am Surg 2007 gr I-III vuodeosasto Hb 12 h välein 2 vrk ei TT-seurantaa gr IV-V teho 2-3 vrk, vuodelepo 1 vko >60% potilaista kuumeisia 3 vrk 4 yksikköä punasoluja varalle, Hb 8 h välein 3 vrk TT - kontrolli tarvittaessa 7 vrk:n sisällä kontaktilajeihin 3 kk normaaliaktiviteetteihin 4-6 vkon kuluttua tromboosiprofylaksina vain sukat? TT-rutiini: vain 1.9% toimenpiteeseen Cox J Trauma 2005 (n=456, 17% gr IV-V) kaikilla näillä oireita (kipu, ikterus, kuume, anemia, melena) normaali kulku hemoperitoneum häviää 1 vkossa - laseraatio paranee 3 vkossa parenkyymivaurio korjaantuu 4-8 vkossa - subkapsulaarihematooma häviää 6-8 vkossa hematooma/bilooma voivat jäädä vuosiksi
Lopuksi TT rutiinitutkimukseksi yhä vaikeampien vammojen hoito konservatiivisesti jos leikkaukseen debridement damage control» hemostaattiset menetelmät leikkauskuolleisuus edelleen 20-43% varauduttava komplikaatioiden hoitoon kollektioiden dreneeraus laparoskopia, perkutaaninen ERC (sfinkterotomia, stentit)