HYYTYMISVALMISTEIDEN HALLITTU KÄYTTÖ. Riitta Heino Erikoislääkäri TYKS, TOTEK

Transkriptio

1 HYYTYMISVALMISTEIDEN HALLITTU KÄYTTÖ Riitta Heino Erikoislääkäri TYKS, TOTEK

2 ISCB 2009: KORVAUSPROTOKOLLAT 2010: FIBRINOGEENI 2011: HYYTYMISEN MONITOROINTI

3 KORVAUKSEN HISTORIAA 70-luvulla: 2 litraa kirkkaita, kunnes kokoverta on saatavilla 80-luvulla siirryttiin komponenttiterapiaan, joka perustui LASKELMIIN

4 NÄYTTÖ? Verituotteiden ja plasmalääkkeiden erot kansainvälisellä tasolla, esim. jääplasma Erot hyytymisen monitoroinnissa Erot sairaaloiden resursseissa

5 KIRURGIA VS TRAUMA Elektiivisessä kirurgiassa komponenttiterapian algoritmi ehkä toimii Trauma muuttaa tilanteen villiksi (asidoosi, hypotermia, hypokalsemia, hyytymistekijöiden vuotaminen ja kuluminen) 28%:lla traumoista koagulopatia jo sairaalaan tullessa (Brohi K, 2003)

6 HYYTYMISEEN VAIKUTTAVIA TEKIJÖITÄ Hyytymistekijöiden ja antikoagulanttien pitoisuus Trombosyyttien määrä ja toiminta Punasolujen määrä Veren ph, lämpötila Elektrolyytit (kalsium) Käytetyt lääkkeet

7 KAIKKI VAIKUTTAA KAIKKEEN

8 TROMBIINI Verisuonen seinämän vaurio aiheuttaa trombiinin muodostumisen protrombiinista Trombiini aktivoi trombosyytit

9 TROMBOSYYTIT Aktivoituneet trombosyytit taas lisäävät trombiinin muodostusta protrombiinista

10 TROMBIINIPURKAUS Kiertävä aktivaatio aiheuttaa TROMBIINI- PURKAUKSEN

11 TROMBIINIPURKAUS Hyytymän vahvuus riippuu trombiinin muodostuksesta

12 FIBRINOGEENIN ROOLI Elimistössä ei ole fibrinogeenivarastoa, jonka voisi mobilisoida Vuodon yhteydessä fibrinogeenista tulee pula ensimmäiseksi (Hiippala S, 1995) Fibrinogeenistä voi olla pula jopa ennen punasolujen siirtotarvetta

13 FIBRINOGEENIN ROOLI Diluutio ja HES vaikuttavasti siten, että hyytymän muodostus hidastuu ja siitä tulee heikompi (Fenger-Eriksen, 2009) Varhainen fibrinogeenin anto vähentää verituotteiden käyttöä (Fenger-Eriksen, 2008)

14 FIBRINOGEENI RASKAUDEN AIKANA Fibrinogeenitaso 1,7-3,4 g/l Raskauden aikana fibrinogeenitaso é 2,4-6,4 g/l

15 FIBRINOGEENI RASKAUDEN AIKANA Jos vuotavalla synnyttäjällä fibrinogeenitaso < 2,0 g/l > 100%:lla vakava vuoto Jos > 4,0 g/l > 79%:n todennäköisyydellä vakavaa vuotoa ei kehity (Charbit B, 2007)

16 KRIITTISET KONSENTRAATIOT Fibrinogeeni (FI) Protrombiini (FII) FV FVII Trombosyytit Hiippala S ym, 1995

17 JÄÄPLASMA Stanworth SJ, 2004

18 OCTAPLAS-LG TESTATTU Hyytymistekijät V, VIII, XI Proteiini C, proteiini S Plasmiini-inhibiittori

19 OCTAPLAS-LG OctaplasLG Viitearvot Fibrinogeeni [mg/ml] 2.6 ± ** Hyytymistekijä II [IU/ml] 1.01 ± Hyytymistekijä V [IU/ml] 0.76 ± Hyytymistekijä VII [IU/ml] 1.09 ± Hyytymistekijä VIII [IU/ml] 0.80 ± Hyytymistekijä IX [IU/ml] 0.88 ± Hyytymistekijä X [IU/ml] 0.99 ± Hyytymistekijä XI [IU/ml] 0.88 ± Hyytymistekijä XII [IU/ml] 1.04 ± Hyytymistekijä XIII [IU/ml] 1.03 ± Antitrombiini [IU/ml] 0.86 ± Hepariinikofaktori II [IU/ml] 1.12 ± Proteiini C [IU/ml] 0.86 ± Proteiini S [IU/ml] 0.63 ± vwfco-aktiivisuus [IU/ml] 0.93 ± Plasminogeeni [IU/ml] 0.84 ± Plasmiini-inhibiittori [IU/ml] 0.61 ±

20 DONAT R. SPAHN: Jos haluaa kahviinsa sokeria, kannattaa lisätä siihen sokeria, eikä kahvia, jossa on sokeria

21 STOP BLEEDING! Vuodon lopettaminen mahdollisimman pian Potilaan altistaminen mahdollisimman vähille verituotteille Jatkuva hyytymisstatuksen määrittäminen Koagulopatian kehittymisen estäminen

22 KOAGULOPATIAN KEHITTYMINEN Hyytymistekijöiden vuotaminen ja kuluminen Laimentumista tapahtuu, vaikka annettaisiin pelkkiä verituotteita (luovutusvereen on lisätty antikoagulantti) Fibriinin polymerisaatiohäiriö (HES)

23 KOAGULOPATIAN KEHITTYMINEN Kudosvaurio ja hypoperfuusio aktivoivat trombomoduliinin ja proteiinin C:n (Brohi K, 2007) Proteiini C:n aktivaatio aiheuttaa sekä akuutin koagulopatian että hyperfibrinolyysin (Theusinger OM, 2009)

24 EUROOPPALAINEN SUOSITUS v EUROOPPALAINEN SUOSITUS v EUROOPPALAINEN SUOSITUSLUONNOS v. 2012

25 EUROOPPALAINEN SUOSITUS v Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline Rossaint R ym. Critical Care 2010; 14: R52 Suosituksia ja ehdotuksia

26 EUROOPPALAINEN SUOSITUS v Vaikka tieteellinen näyttö on lisääntynyt joillakin alueilla, niin joiltakin alueilla näyttö puuttuu, eikä sitä välttämättä koskaan saada käytännöllisistä ja eettisistä syistä johtuen

27 SUOSITUKSEN ASTEET 1A Vahva suositus, vahva näyttö 1B Vahva suositus, kohtalainen näyttö 1C Vahva suositus, heikko näyttö 2A Heikko suositus, vahva näyttö 2B Heikko suositus, kohtalainen näyttö 2C Heikko suositus, heikko näyttö

28 EUROOPPALAINEN SUOSITUS 12, v Suosittaa, että posttraumaattisessa koagulopatiassa monitoroidaan trombosyyttejä, fibrinogeenia, TT/INR ja APTT-arvoja (1B) Ehdottaa, että tromboelastometriaa käytetään koagulopatian luonteen selvittämiseksi ja hemostaattisen hoidon ohjaamiseksi (2C)

29 EUROOPPALAINEN SUOSITUS 22 v Suosittaa paikallisten hemostaattien käyttöä ja pakkaamista kohtuullisten sisäelinvuotojen yhteydessä (1B)

30 EUROOPPALAINEN SUOSITUS 22 v Suosittaa, että koagulaation monitorointi aloitetaan mahdollisimman varhain (1C)

31 EUROOPPALAINEN SUOSITUS 23 v Suositellaan ionisoituneen kalsiumin monitorointia ja korjaamista massiivisen vuodon aikana (1C)

32 EUROOPPALAINEN SUOSITUS 24 v Suosittaa varhaista jääplasman antoa massiivisti vuotavalle potilaalle (1B), vaikka sen tehoa ei olekaan osoitettu Annos 15 ml/kg

33 EUROOPPALAINEN SUOSITUS 27 v Ehdottaa traneksaamihapon antoa vuotavalle traumapotilaalle (2C)

34 EUROOPPALAINEN SUOSITUSLUONNOS 24 v Suosittaa traneksaamihapon antoa vuotavalle traumapotilaalle mahdollisimman varhain (1A) CRASH 2: 3 tunnin sisällä 1g, seuraavan 8 tunnin kuluessa 1g

35 EUROOPPALAINEN SUOSITUS 26 v Suositus 26: Suositellaan fibrinogeenikonsentraatin antoa, jos potilas vuotaa ja tromboelastometriassa todetaan fibrinogeenin puute tai määritetty fibrinogeeni on < 1,5-2,0 g/l (1C)

36 EUROOPPALAINEN SUOSITUSLUONNOS 26 v Suositus 26: Suositellaan jääplasman (1B) tai fibrinogeeni-konsentraatin (1C) antoa massiivisessa vuodossa

37 EUROOPPALAINEN SUOSITUS 26 v Suositellaan fibrinogeeniannosta 3-4 g Annokset toistetaan tromboelastografian tai fibrinogeenimäärityksen perusteella (2C)

38 EUROOPPALAINEN SUOSITUS 29, v Protrombiinikompleksia (PCC) suositeltu K-vitamiiniriippuvaisten antikoagulanttien kumoamiseen (1C)

39 EUROOPPALAINEN SUOSITUSLUONNOS 31, v Ehdottaa, että Protrombiinikompleksia (PCC) annetaan vuotavalle potilaalle, kun tromboelastografian mukaan hyytymisen alkaminen on viivästynyt (2C)

40 PROTROMBIINIKOMPLEKSIT Hyytymistekijä Cofact 500 IU Confidex 500 IU Octaplex 500 IU F II F VII F IX F X Proteiini C Proteiini S

41 PROTROMBIINIKOMPLEKSIT Puoliintumisaika (tuntia) Cofact 500 IU Confidex 500 IU Octaplex 500 IU F II (25 135) F VII (2-9) 1,5-6 F IX (10 127) F X (17 44) Proteiini C 47 (9 122) Proteiini S 49 (33 83)

42 EUROOPPALAINEN SUOSITUS 28 v Ehdottaa, että rfviia harkitaan, jos massiivi vuoto jatkuu, vaikka vuoto on yritetty normaalitapaan tyrehdyttää ja verituotteita on käytetty parhaan tiedon mukaan (2C) Hematokriitti > 0,24, tromb > 50, fibrinogeeni > 1,5-2,0 g/l Hypokalsemian, hypotermian ja asidoosin korjaus eivät auta, eivätkä antifibrinolyytit

43 UNIVERSITY HOSPITAL ZÜRICH

44 ROTEM-ohjaus (Theusinger 2009) Vuodesta 2004 vuoteen 2009 (2010): punasolujen käyttö ê 30% (34%) jääplasman käyttö ê 78% (79%) tromb käyttö ± (ê 10%) Toimenpiteiden määrä é 12% (18%)é 2

45

46 KORVAUSALGORITMI ZÜRICH (Theusinger 2009) Fibrinogeenin monitorointi Yli 50%:n veritilavuuden vuodon ohjaus tromboelastometrialla

47 KORVAUSALGORITMI ZÜRICH (Theusinger 2009) FIBTEM < 7 mm > fibrinogeenia 2-4 g, max 6 g Protamiinia ja traneksaamihappoa tarpeen mukaan

48 KORVAUSALGORITMI ZÜRICH (Theusinger 2009) Yli 60%:n vuodon jälkeen FXIII sokkotavoitteena > 60% hyytymistekijätaso Tromb > ( sydän ja neuro) Jääplasman käyttö aloitetaan

49 KORVAUSALGORITMI ZÜRICH (Theusinger 2009) PCC:n käyttöön siirrytään, kun vuoto on yli 200% verivolyymistä ( yksikköä) Vuodon edelleen jatkuessa rfviia

50 Jos vuoto jatkuu, syynä ASA, klopidogreeli tms. Hypotermia Adheesio-ongelma, johon voi kokeilla desmopressiiniä