Lumbaalinen Spinaalistenoosi (LSS) Yleislääkäripäivät 26.11.2015 Jyrki Salmenkivi, ortopedi HYKS, Jorvin sairaala
Määritelmä =selkäydinkanavan tai juurikanavan ahtaus Kliininen LSS (ICD-10:M47.1, M47.2, M47.9, M48.0) : Yhdistelmä kliinisiä oireita ja /tai löydöksiä, joihin yhdistyy siihen sopivia selkäydinkanavaa ahtauttavia kuvantalöydöksiä Verbiest kuvasi entiteetin (JBJS 1954) ap mitta 12 mm
Luokittelu- etiologia (Arnoldi) A. Kongenitaalinen - idiopaattinen l. hereditäärinen - akondroplastinen B. Hankittu degeneratiivinen kongenitaalinen + degeneratiivinen posttraumaattinen spondylolyyttinen ja olisteettinen iatrogeeninen (postlaminektomia, postfuusio) metabolinen ( Pagetin tauti, fluorosis)
Luokittelu- morfologia Sentraalinen Lateraalinen lateraalirekessin stenoosi foraminaalinen stenoosi
Lateraalinen Sentraalinen Pedikkeli Discus Foramen Rekessi
Foramina Rekessit
Epidemiologiaa esiintyvyydestä ei ole hyviä tutkimuksia määritelmä? esiintyvyys 1,7-10 % yleensä n. > 50 v. lisääntymässä
Epidemiologiaa - leikkausmäärät Suomessa 1997-2010, n= 25041 (THL) 32 oper. / 100 000 (>17 v) naiset 58% / miehet 42% keski-ikä 65,7 v. alle 45 v 3,4 % yli 75 v. 20,2 %
Epidemiologiaa- leikkausmäärät 2500 Spinaalistenoosileikkaukset Suomessa 1997-2009 (THL) 2105 2000 1875 1500 1314 1521 1114 1000 820 500 465 90 97 163 263 290 0 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 kaikki Luudutus
Dg- Oireet spinaaliklaudikaatio (neurogeeninen klaudikaatio) kipu, paineen tunne, heikkous pakaroissa, takareisissä ja alaraajoissa kävellessä ja/tai ylös noustessa patogeneesi? vaihtelevasti radikulaarista kipua, tunnottomuutta, puutumista, säteilyä istuminen ja etukumara helpottaa selkäkipu (pakarat, ristiluu)
Dg- status usein ei poikkeavaa / epäspesifejä muutoksia. neurologinen tutkimus normaali tai lieviä poikkeavuuksia (voimat, tunto, refleksit) selän extensio provosoi oireita hamstring kireys => muiden syiden poissulku lonkat verisuonistatus
Erotus-dg vaskulaariset sairaudet lonkan sairaudet (OA) maligniteetti laihtuminen yö- ja leposäryt, joihin asennonvaihto ei auta. ca anamneesi
Dg- kuvanta Natiivi rtg seisten MRI TT poikkeus- ja erityistapauksissa trauma oper suunnittelu tahdistin, rautaa (myelo-tt)
Miksi natiivi- rtg? =>
Degeneratiivinen skolioosi v.06 -> 08 -> 09
Fasettinivelen kysta Voi aiheuttaa stenoosin ja /tai issiaksen oirekuvan
Luontainen kulku Johnsson et al. (CORR,1992): seuranta, 4 vuoden F-U VAS: 15%- parempi- 70 %- 15 % pahempi kliininen kuva/tutkimus: 41 % parempi- 41% sama 18 % pahempi => seuranta vaikuttaa olevan hyvä vaihtoehto kirurgiselle hoidolle, koska paheneminen on epätodennäköistä krooninen, yleensä hitaasti etenevä benigni = degeneratiivinen prosessi yksilötasolla =>?
Hoito- Konservatiivinen lääkehoito: tulehduskipulääkkeitä, lihasrelaksantit, vahvat kipulääkkeet vartalon lihaksia (vatsa, selkä lantio) rentouttavaa ja vahvistavaa terapeuttista harjoittelua lanneselän fleksiota lisäävää tukiliiviä painon hallinta (= laihdutus) epiduraalipuudutuksia? Konservatiivisen hoidon vaikuttavuudesta ei ole luotettavaa tieteellistä näyttöä Lievässä ja keskivaikeassa spinaalistenoosissa konservatiivinen hoito on ensisijaista
Leikkaushoito Akuutti: sietämätön kipu nopeasti kehittynyt ja etenevä pareesi l. heikkous cauda equina oireisto ja/tai löydökset Puolikiireellinen: tuore neurologinen puutoslöydös sietämätön kipu Vaikea LSS Kiireetön, tarvittaessa seurannan jälkeen asentoriippuvainen oireisto spinaaliklaudikaatio vaihteleva radiculaarinen kipu Lievä ja keskivaikea LSS
Leikkaushoito- ennuste Dekompressioleikkaus lievittää keskivaikeaan spinaalistenoosiin liittyvää selkä-, alaraajakipua ja haittaa sekä parantaa elämänlaatua ainakin 4 vuoden seurannassa. Tulos on paras radiologisesti vaikeassa stenoosissa. (Duodecim KH 2014) Kliinisen kokemuksen perusteella leikkaushoito on vaikeissa tapauksissa niin kivun, toimintakyvyn kuin kävelykyvynkin osalta tehokkaampaa kuin keskivaikeassa spinaalistenoosissa. (Duodecim KH 2014)
Leikkaushoito onko leikkauskelpoinen? haluaako mahdollisesti leikkaukseen? ennen leikkausta kirurgi keskustelee perusteellisesti potilaan kanssa ja esittää suunnitellun leikkauksen odotettavissa olevat hyödyt sekä mahdolliset komplikaatiot ja riskit.
Leikkaushoito- ennuste Keskivaikeassa spinaalistenoosissa, jossa kävelykyky tulee paremmaksi ilman leikkaustakin, leikkauksella ei ilmeisesti ole vaikutusta kävelykykyyn. (Duodecim KH 2014) Slätis et al (Spine 2007, Euro Spine J 2011) RCT: keskivaikean spinaalistenoosin leikkaushoito vs. konservatiivinen hoito 2v. F-U: Oper > kons selkäkipu, alaraaja kipu ja toimintakyky, EI KÄVELYKYKY 6 v F-U : oper > kons toimintakyky
Interspinous implants uusin muotivirtaus mini-invasiivinen tai perkutaani tekniikka tarkoitus avata stenoosia epäsuorasti lig.flavumeja venyttämällä diskuksen kuormitus? Okahaarakkeiden väliin asetettavista implanteista ei ole osoitettu hyötyä stenoosin hoidossa, eikä niiden käyttöä suositella. (Duodecim Käypä Hoito, 2014)
Leikkaustekniikka riittävä dekompressio stabiliteettia vaarantamatta tarvittaessa spondylodeesi sopivalla tekniikalla nikamasiirtymä ja instabiliteetti deformiteetti toimenpiteen keskeisin osa on fasettinivelten mediaalisten prominenssien poistaminen spinaalikanavasta siten, että durapussin lateraalireunat ovat vapaat ja näkyvissä
Dekompressio laminektomia hemilaminektomia segmentaalinen dekompressio laminotomia foraminotomia undercutting fasetectomia nykyään on pyrkimys tukirakenteita säästäviin (mini-invasiivisiin) tekniikoihin ja ne näyttävät tuottavan yhtä hyvän tuloksen perinteiseen laminektomiaan verrattuna. (Duodecim KH 2014)
Laminektomia tulee kyseeseen lähinnä, jos tarve dekomprimoida kaksi väliä laminektomia yksinään ei vapauta hermoja, vaan on vain reitti dekompressiolle Esim: Decompressio L3/4 4/5
Hemilaminektomia Esim: Decompressio L3/4 4/5 l.dx. toispuoleisessa stenoosissa lähinnä epätyypillisissä prolapsileikkauksissa onnistuu mikroskooppivälineillä
Segmentaalinen dekompressio avataan vain stenoottinen kohta tai kohdat jättäen muuten laminat jäljelle dekompression rajaus kraniokaudaalisuunnassa kriittinen Esim. Decompressio L3/4 et 4/5
Laminotomia yksi juuri juuret yksitellen avaukset molemmin puolin avaus vain toiselta puolelta erityisesti rekessitason stenoosissa mikroskooppitekniikka Esim: Decompressio radicis L IV l.a. et L V l.sin. tai Decompressio L3/4 l.a. et L 4/5 l.dx. (per microsc.)
Primaarikomplikaatiot duraleesio puutteellinen dekompressio (mm. väärä väli) paineenalainen hematooma hermovaurio infektio
Myöhäisemmät komplikaatiot/ongelmat infektio paikalliset paineoireet selkäkipu, radikulaarinen kipu yleisoireet haava usein OK epäily => herkästi oper. yksikön arvio EI antibioottia varmuudeksi! tromboemboliset selän kipuja väsyminen haava-alueen turvotus / pullotus fluktuoivat alaraajaoireet
Postoperatiivinen hematooma Preoperatiivinen Postoperatiivinen
Dekompressioiden tulokset hyvä primaaritulos ( 2-4v seuranta) 59-80% pitkäaikaisseurannassa (5-8v) hyvistä tuloksista menetetään 20-27% dekompression tuloksia heikentäviä tekijöitä ovat degeneratiivinen skolioosi ja olisteesi, jos niitä ei samalla hoideta luudutuksella. uusinta/ uusia leikkauksia (THL 1997-2009) 2 v. 7,1 % 5 v. 12,5 %
Instabiliteetti -> spondylodeesi Degeneratiivinen olisteesi
Posterolateraalinen spondylodeesi transpedikulaarisella fiksaatiolla
PLIF posterior lumbar interbody fusion TLIF transforaminal lumbar interbody fusion
Degeneratiivinen skolioosi
Leikkauksen jälkihoito- dekompressiot nosto ja taivutusrajoitukset 4-6 vkoa 8-12 vkosta asteittain normaalikäyttöön kliininen kontrolli n. 6 vkoa tai kontrolli tarvittaessa Kuntoutus, FT Leikkauksen jälkeisestä intensiivikuntoutuksesta voi olla hyötyä omatoimiseen harjoitteluun verrattuna (B), (KH Duodecim 2014) parempi toimintakyky 6 ja 12 kk, vähemmän kipua 12 kk kohdalla, yleinen terveys parempi 6 kk kohdalla. (Cochrane Rew 2014,Spine)
Take home message- LSS valtaosin degeneratiivinen etiologia benigni, krooninen, yleensä hitaasti etenevä tila dg kliininen tee erotus-diagnostiikka tunnista red flags kiireettömissä hoito pääosin konservatiivinen, mutta vaikeassa LSS:ssa leikkaushoito on potilaalle hyvä vaihtoehto postoperatiiviset vaivat ovat yleisiä. Infektioepäilyssä ole yhteydessä / lähetä leikanneeseen yksikköön.