L5 ryhmäopetus 2012 Fysiatri Eeva Rinne, Fys.ter. Anna Troberg Hanna Hemminki-Salin, Arja Helin-Salmivaara/ Helena Karppinen

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "L5 ryhmäopetus 2012 Fysiatri Eeva Rinne, Fys.ter. Anna Troberg Hanna Hemminki-Salin, Arja Helin-Salmivaara/ Helena Karppinen"

Tero Ahonen
6 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 L5 ryhmäopetus 2012 Fysiatri Eeva Rinne, Fys.ter. Anna Troberg Hanna Hemminki-Salin, Arja Helin-Salmivaara/ Helena Karppinen

2 Minkälaisia alaselkäpotilaita terveyskeskuksessa tapaat? Työikäisten subakuuteista alaselkäkivuista 90-95% on ns. epäspesifisiä, selän toimintahäiriöistä johtuvia Lähde: Markku Paatelman väitös 2011

3 Kipumekanismit NOSISEPTINEN KIPU: Yleensä subakuuteissa kivuissa Mekaaninen/ tulehduksellinen/ iskeeminen Provokaatiotestit toimivat PERIFEERINEN HERMOKIPU NSAID (tramadoli joskus ok) Provokaatiotestit ärsyttävät SENTRAALINEN KIPU (usein kroonista) NSAID- Provokaatiotestit eivät toimi

4 Kipuillessa sympaattisen hermoston aktivaatio on korkealla -> Kipu jää päälle Toimintakyky! Arvioidaan aina Odotetaan 6vk ennen tarkan dg:n ja kuntoutuksen käynnistystä (Käypä hoito 2008) Harjoittelua: MITEN TUTKIN SELKÄPOTILAAN? Anamneesi: Kivun kesto, luonne, helpottavat/pahentavat tekijät, mihin kipu paikallistuu? Perusliikkuminen Vakavien merkkien poissulkeminen: merkkilihakset, refleksit, hermokudoksen provokaatiot (ns. neurodynaamiset testit)

5 Selkäoireita aiheuttavia rakenteita Luiset rakenteet: C1-C7; Th1- Th12; L1-L5; S1-S2, Sacrum = ristiluu, Ilium = suoliluut Nivelet: nikamien väliset nivelpinnat (6kpl/nikama), fasettinivelien erityispiirteet; SInivelet Välilevy, ligamentit, kalvosysteemit, syvät lihakset, pinnalliset lihakset Hermokudos

6 Nämä tutkin Perusliikkuminen vastaanotolla: seisoma-asento, kävely, riisuutuminen, hoitopöydälle siirtymiset, eteen ja taakse taivutus yms. Merkkilihakset L3-S2 -tasoilta Refleksit: patella, akilles Neurodynaamiset testit: SLR, PKB, tarv. SLUMP Tuseeraus

7 26-vuotias nainen Anamneesi: Parin päivän ajan Kivun laatu: Paikallinen alaselkäkipu Kipukäyttäytyminen: Kumartelu on hankalaa, nukkuminen onnistuu Lääkkeen vaikutus: Ibuprofeeni auttoi hetkeksi. Mitä tutkit? Mitä teet?

8 34-vuotias mies Anamneesi: Kolmen kuukauden ajan Kivun laatu: Jomottaa alaselässä Kipukäyttäytyminen: Herää kipuun usein aamuyöllä. Päivän mittaan vähän helpottuu Lääkkeen vaikutus: Eipä ole juuri kokeillut, paitsi aamuyöllä joskus parasetamoli antanut nukahtaa uudelleen. Mitä tutkit? Mitä teet?

9 52-vuotias mies Anamneesi: Kolmen vuoden aikana Kivun laatu: Ajoittain muutaman päivän alaselkäkipuepisodeja, lisäksi kivusta riippumatta puolta vaihtavaa puutumista pakarassa ja saman puolen isovarpaassa Kipukäyttäytyminen: Pitempään seisoessa pakara ja varvas lähes aina puutuvat. Aktiiviurheilu sujuu, fyysinen kunto on hyvä. Sairauslomia tsto-työstä 1-5pv jaksoina Lääkkeen vaikutus: diklofenaakki lieventää, parasetamoli+kodeiini auttaa vain uneen

10 Take home messages Jo lyhytkestoisessa selkäkivussa potilas voi hyötyä koulutetun fysioterapeutin tutkimus- ja ohjauskäynnistä lääkärikäynnin sijaan. Potilas on tutkittava kliinisesti! Jäljellä oleva toimintakyky käyttöön (ICF) Potilaille riittävä info: anna (varovaisen) myönteinen viesti

11 Onko näppituntumaa? Opitko jotain?

12 Yleislääkäri ja epävarmuus

13 Käypä hoito Aikuisten alaselkäsairaudet 2008

14 Kipumekanismit: Nosiseptinen kipu Kipu-mekanismit Mekaaninen Tulehdus Iskeeminen Kivun laatu Pistävä, paikallinen, on/off Polttava, jomottava Jomottava, väsymys, puristus Kipukäyttäytyminen Tietty liike pahentaa/ helpottaa, on/off Yöllä ja levossa pahempi, jatkuva Liike helpottaa, staattinen asento pahentaa Anamneesi Lyhyt Lyhyt Pitkä Lääkkeen vaikutus (nsaid) Provokaatiotestit Toimii luotettavasti Toimii luotettavasti Toimii luotettavasti Alle 3kk oireilleilla alaselkäpotilailla kipu on yleensä nosiseptista kipua. Markku Paatelma

15 Kipumekanismit: Periferinen neurogeeninen kipu ja sentraalinen kipu Kipumekanismit Kivun laatu Periferinen neurogeeninen kipu Säteily, puutuminen, pistely, tarkka Sentraalinen kipu (kroonista kipua) Epämääräinen, laajaalainen, vaihteleva Kipukäyttäytyminen Jatkuvaa tai asentoon tai liikkeeseen liittyvää Liike/lepo +/- Anamneesi Pitkä tai tapaturmaan liittyvä Pitkä Lääkkeen vaikutus nsaid (Tramal isoina annoksina) - Provokaatiotestit Toimii luotettavasti, mutta voi ärsyttää Ei korrelaatiota Välilevy- ja fasettiperäiseen kipuun voi liittyä myös periferinen neurogeeninen kipu. Markku Paatelma

16 Seuraavat slaidit kuvaavat sitä, miten koulutettu ft tutkii. Lääkärin on hyvä osata ainakin anamneesi ja kivun sijainti. Ei siis tarpeen päntätä tenttiin! Välilevyperäinen oire 1/2 Anamneesi: alaraajaan säteily tai alaselkäkipu Kipu provosoituu: eteen tai taakse taivutuksessa, istuessa, yöllä Kipu helpottuu liikkeessä Kipupiirroksen merkinnät Protruusio, prolapsi: selkä voi olla oireeton, hermojuuren oire jalkaan. Intradiskaalinen oire: annuluksen säikeet repeytyvät ja hapan nucleus työntyy ympäröiviin kudoksiin aiheuttaen tulehduksen; kipu reagoi paineen vaihteluun (istuminen, seisominen, makuuasento), kipu selässä molemmin puolin, autonominen hermoärsytys. Kipu tulehduksellista, mekaanista ja joskus myös periferistä neurogeenistä kipua. ft A.Troberg

17 Välilevyperäinen oire 2/2 Kliiniset testit: SLR (L4-5) lihaskireyden ja hermo-oireen erottaminen oire provosoituu asteessa säteily polven yläpuolelle protruusio säteily polven alapuolelle tai vastakkaiseen raajaan prolapsi SLR + traktio helpottaa > mekaaninen oire SLR + traktio provosoi kivun > neuraalikudoksen fysiologinen ongelma esim. tulehdus PKB (L3-4) akuutin selän SLUMP eli L-rangan kuormitustesti istuen 1. vaihe > testaa periferisen hermon venymistä 2. vaihe > intradiskaalisen paineen nousu 3. vaihe > dura ärsytys, selkäydinkanavan liukumisessa ongelmaa Spurling eli hermojuuren ahtautustesti (extensio, rotaatio, lateraaliflexio samaan suuntaan) Reflexit, voima, tunto > puolieroja Lisäksi: extensiotesti päinmakuulla, traktio selinmakuulla ft A.Troberg

18 Kliininen instabiliteetti Anamneesi: Kipu provosoituu: paikalla olo (istuminen, seisominen), aamuyöllä (voi liittyä diskusperäiseen paineen nousuun swollen disc tai ligamenttiperäiseen oireeseen), taakse taivutus kivulias (fasettiärsytys), pakara/takareisi säteily Kipu helpottaa kevyessä liikkeessä Kipupiirroksen merkinnät: ristiselässä molemmin puolin, piste pakarassa, väsymistä Kipu tulehduksellista; nsaid hyvä vaste Kliiniset testit Fasettikompressio Kolikkotesti = segmentaarinen kipuprovokaatio (lig. interspinosus) AP-liikkuvuuden arviointi Extensio seisten provosoi kivun, traktio helpottaa L-rangan asennon arviointi S1/Th12 Aktiivisten rakenteiden testaus: TrAbd, multifidukset, tasapaino, liikkeen hallinta ft A.Troberg

19 Segmentaarinen dysfunktio = fasettinivelperäinen oire Anamneesi: 2-5pv äkillinen kipu, akuuttivaiheessa kaikki on kivuliasta, takareisikipu/kireys (välilevyoireen poissulku) Kipu provosoituu: yksi tai useampi anatominen liikesuunta kivulias, pitkään istuminen pahentaa Kipu helpottaa passiivisella stabiloinnilla esim. teippaus, tukiliivi Kipupiirroksessa merkintä: paikallinen kipupiste rangan vieressä. Vaatii usein uusintakäynnin 1-2pv kuluttua. Kun voimakas suojajännitys on helpottanut, voidaan tehdä tutkimus luotettavammin. Välilevyongelman poissulku Kliiniset testit: SLUMP Fasettikuormitukset extensio/flexio liikkeissä + Segmentaarinen fasettikipuprovokaatio + Segmentaarinen AP-suuntainen liikkuvuus ft A.Troberg

20 SI Lantiorenkaan dysfunktio Anamneesi: Taustalla kaatuminen, astuminen kuoppaan yms. Alaraajan kuormittaminen kivuliasta, alaraajan voimattomuus, tasapaino heikentynyt, syvä pakarakipu Kipu provosoituu: eteen taivutus, selinmakuu jalat suorana Tyypillinen potilas: nuoria naisia mahd. raskaus taustalla; miehiä, joilla mahd. selkärankareuma; Miehiä tai naisia, joilla trauma taustalla Kipupiirroksessa merkinnät: piste si-nivelen päällä toisella puolella, mahdollisesti säteily takareiteen. Kyseessä iliumin virheasento tai si-nivelen instabiliteetti Kliiniset testit: Kantapäille pudotus + ASLR +; stabilointi auttaa yhdellä jalalla seisominen; stabilointi auttaa Provokaatio/allevaatio testit (si-nivelen liu utukset) PPPP = posterior pelvic pain provokatio m piriformis Symfysis /add lig. provokaatio ft A.Troberg

21 Kliininen stenoosi Anamneesi: kävelykipu, kävelymatkan pituus!; usein vanhempia miehiä Kipu provosoituu: kävellessä, portaita alaspäin kulkiessa, pitkään istuessa, aamuyöllä paheneva alaraajan pistely ja särky, taakse taivutus Kipu helpottaa: istuminen ja eteen kumarrus helpottaa hetkeksi Kipupiirroksen merkinnät: molempien alaraajojen takareidet, pohkeet, mahdollisesti vain toisessa alaraajassa ja pakarassa piste. Säteilyoireet eivät välttämättä ole segmentäärisiä. Vähintään 2 ahdasta nikamatasoa -> oireita Kliiniset testit: Ergometritesti + Vartalon extensio seisten + Lonkan koukistajien kireys Spurling + SLUMP - ft A.Troberg

22 Lähteet: Moseley, Explain Pain Eira Karvonen, Markku Paatelma; Varhaisvaiheen alaselkäpotilaan tutkiminen ja terapeuttinen harjoittelu alaluokittain Markku Paatelman väitös Juha Koistinen ym. Selän rakenne, toiminta ja kuntoutus. VKkustannus Käypä Hoito: Aikuisten alaselkäsairaudet (päivitys 2008)

Samankaltaiset tiedostot

CASE 1 65-vuotias nainen, jolla puutuu 2-3 sormet ja 4 sormen mediaalireuna oikeasta yläraajasta. Keskikaularangassa ja scapulan angulus inferiorisella alueella särkyä. Lepo helpottaa jonkun verran kipua.