Lannerangan ahtaumataudin pre- ja peroperatiivisista ennustekijöistä.

Transkriptio

1 Lannerangan ahtaumataudin pre- ja peroperatiivisista ennustekijöistä. Vuoden seurantatutkimus. Tapani Heikkilä 1, Timo Aalto 2, Arto Herno 1, Olavi Airaksinen 1, Heikki Kröger 3 1 Kuopion Yliopisto kirurgian klinikka, fysiatria, Kuopio 2 Kyyhkylän kuntoutuskeskus ja -sairaala, Mikkeli 3 Kuopion Yliopisto kirurgian klinikka, kirurgia, Kuopio Lumbar spinal stenosis (LSS) is the most common cause for lumbar spine surgery in adults older than 65 years. Pre- and especially peroperative predictors are limitedly known. The aim of this study was to find out potential pre- and peroperative predictors in LSS predicting one year postoperative surgical outcome. The subjects were 102 LSS patients. Outcome measures: Oswestry Disability Index, Visual Analogue Scale, patient satisfaction, back/leg pain and treadmill test. The study supports the thought that patients with chronic leg pain or back dominated pain benefit less from operation. Johdanto Lumbaalinen spinaalistenoosi (LSS) eli lannerangan ahtaumatauti on ikääntyvien ihmisten sairaus, jossa useimmin degeneratiiviset muutokset ahtauttavat selkäydinkanavaa ja/tai juuriaukkoja aiheuttaen neurologisia oireita ahtautuneiden hermojen hermotusalueelle alaraajoihin. Lisäksi voi ilmetä selkäkipua. Spinaalistenoosin ensisijainen hoito on konservatiivinen (kipulääkkeet, hermokipulääkkeet, tukiliivi, fysioterapia). Mikäli konservatiivinen hoito ei anna riittävää tulosta ja potilaan kivut ovat sietämättömät sekä toimintakyky alentunut, harkitaan leikkaushoitoa. LSS on yleisin yli 65-vuotiaiden selkäleikkauksen aihe. Lehdon ja Honkasen tutkimuksessa naissukupuoli, alle 55 vuoden ikä ja tupakointi ennustivat huonompaa leikkaustulosta (1). Dattan tutkimuksessa sukupuolella ei nähty olevan merkitystä (2). Samassa tutkimuksessa (2) sekä Sinikallion tutkimuksessa (3) tupakointi ei vaikuttanut leikkaustulokseen. Prospektiivisesta LSS-kirjallisuudesta tehdyn systemoidun katsauksen perusteella aiempi selkäleikkaus ei heikentänyt leikkaustulosta (4). Leikkausta edeltävällä oireiden kestolla on todettu olevan vaikutusta potilaan paranemiseen. Jönssonin mukaan potilaat, jolla oli ollut alle neljä vuotta kestäneet alaraajaoireet ilman selkäkipuja, oli parempi ennuste kuin potilailla, jolla oli myös selkäoireita (5). Jönssonin toisessa tutkimuksessa todettiin, että lyhyempi iskiaskipu preoperatiivisesti tuo parempia leikkaustuloksia (6). Sinikallion ja työryhmän tekemässä tutkimuksessa (3) ei todettu ensimmäisen selkäoireen alkamisajankohdalla (aika ensimmäisestä selkäkivusta vuosina) olevan merkitystä. Leikkaukseen liittyvillä tekijöillä on myös havaittu olevan vaikutusta potilaan ennusteeseen. Jos leikkaushakojen yhtämittainen vetoaika on yli 80 minuuttia on leikkaustulos huonompi (2). Samassa tutkimuksessa todettiin, ettei leikkaavan lääkärin kokemuksel- Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol SOT 35

2

3 la ole merkitystä potilaan ennusteen kannalta. Myös leikkausajan pituuden on todettu vaikuttavan tulokseen (1). Tämän tutkimuksen tarkoitus oli selvittää leikkausta edeltävien (preoperatiivisten) sekä leikkaukseen liittyvien (peroperatiivisten) ennustekijöiden vaikutus leikkaustulokseen vuoden seurannassa. Aineisto ja menetelmät Tutkimusaineistona oli 102 lannerangan ahtaumataudin (lumbaalinen spinaalistenoosi, LSS) vuoksi Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina ortopedian tai neurokirurgian osastolta leikattua potilasta. Tutkimukseen sisäänottokriteerit olivat seuraavat: 1. Merkittävä selkä-, pakara- ja/tai alaraajakipu. Oirelöydöksellä piti olla yhteys cauda equinaa tai juuriaukkoja ahtauttavaan radiologiseen löydökseen (ligamentum flavum, fasettinivelet, osteofyytit ja/ tai välilevyprotruusio tai prolapsi). Diagnostinen radiologinen kuvantaminen oli tehty joko MRI:llä tai TT:llä. 2. Kirurgin tekemä kliininen arvio siitä, että potilaalla on LSS ja hän voi hyötyä leikkaushoidosta. Lisäksi jokaisen potilaan operaatiota edelsi riittävän pitkä konservatiivinen hoito. Lannerangan spinaalistenoosi edellytettiin leikkauksen päädiagnoosiksi. Tulosmuuttujiksi eli selitettäviksi tekijöiksi valittiin vuoden seurannan päätulosmuuttujat. Näitä olivat Oswestry Disability Index (ODI), Visual Analogue Scale 0-100mm (VAS), leikkaustyytyväisyys (7-portainen Likert Scale), selkä- ja alaraajakipu (molemmat asteikolla 0-10; keskimääräinen kipu viimeisen viikon aikana) sekä kävelymattotesti ( m). Tilastollinen analysointi tehtiin käyttäen lineaalista regressiomalia (backward) SPSS-tilastoanalyysiohjelmalla. Leikkaustyytyväisyys muutettiin kaksiportaiseksi ( Täysin parantunut ja Huomattavasti parempi tilanne kuin ennen leikkausta vs muut). Operatöörit täyttivät leikkauksen jälkeen lomakkeen johon merkittiin laminektomioiden määrä, tiedot mahdollisesta artrodeesistä sekä näkyikö duurapulsaatio leikkauksen lopussa merkkinä riittävästä dekompressiosta. Kaikki selittävät tekijät ajettiin ryhmittäin jokaista päätulosmuuttujaa vastaan. Ryhmät olivat - potilaaseen liittyvät (ASA luokitus (0-5)), potilaan ikä operaatiohetkellä sekä sukupuoli), - operaatioon liittyvät (laminektomioiden määrä, kajottujen tasojen lukumäärä, vuoto leikkauksen aikana (millilitroina), leikkausaika (minuutteina), deesi (kyllä/ei), duurapulsaatio leikkauksen lopussa (kyllä/ei)) sekä - oireeseen liittyvät (oireen enimmäiskesto (vuosina), preoperatiivinen jatkuva alaraajakipu (kyllä/ ei), oirekesto (arvio lähetteestä) sekä odotusaika leikkaukseen) tekijät. Ensimmäisen ajon jälkeen poimittiin kaikki tekijät, joiden jokin p-arvo oli ollut alle 0,1 viimeiseen kokoavaan ajoon. Ennustekijöistä oiretyyppi (selkäkipu/alaraajakipu/molemmat) sekä operatööri (erikoistuva kirurgi/ neurokirurgi, kirurgian/neurokirurgian erikoislääkäri) ovat luokkamuuttujia, joita lineaarinen regressiomalli ei käsittele luotettavasti. Näiden suhde päätulosmuuttujiin tutkittiin yleisen lineaarisen mallin univariatetestillä. Vakioituina muuttujina toimivat preoperatiivinen ASA, ikä operaatiohetkellä, deesi (kyllä/ei), leikkausaika, oireiden maksimikesto, preoperatiivinen VAS, jatkuva preoperatiivinen alaraajakipu sekä oireiden kesto ennen leikkausta. Tulokset Tutkimukseen osallistuneesta 102 potilaasta miehiä oli 43 (42,2 %) ja keski-ikä oli 61 vuotta (jakauma vuotta). Naisten keski-ikä oli 63,5 vuotta (jakauma vuotta). Potilaiden leikkausaika oli keskimäärin 142,5 minuuttia (jakauma minuuttia).leikkaukseen liittyvä verenvuoto oli keskimäärin 252 ml (0 850 ml). Ennen ensimmäistä poliklinikkakäyntiä potilailla oli oireita keskimäärin 6 12 kuukauden ajan. Potilaiden odotusaika ensimmäisestä poliklinikkakäynnistä leikkaukseen oli keskimäärin 1,15 vuotta (jakauma 0,1 5,7 vuotta) Pelkästään alaraajaoireita esiintyi 19 potilaalla (18,6 %), kuudella potilaalla oli pelkästään selkäoireita (5,9 %). Alaraaja- ja selkäoireita esiintyi 75 potilaalla (73,5%). Kahden potilaan kohdalla ei oiretyyppiä pysytty määrittämään. Leikkauksen suoritti joko erikoistuva ortopedi, erikoistuva neurokirurgi tai jo erikoistunut ortopedi tai neurokirurgi. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol SOT 37

4 Taulukko 1. Ennustekijöiden ja tulosmuuttujien väliset p-arvot ja selitysosuudet(r2) monimuuttujamallissa (Lineaarinen regressioanalyysi) ODI= Oswestry disability index, VAS= visual analoque scale, ASA= American Society for Anaesthesiologists, Jatkuva preoper. alaraajakipu (kyllä/ei) Taulukko 1 ODI R^2 VAS R^2 Leikkaustyytyväisyys R^2 selkäkipu R^2 alaraajakipu R^2 Kävelymatto R^2 ASA (1-5) 0,013 Ns Ns 0,040 0,069 Ns Ikä oper.hetkellä Ns Ns Ns 0,013 Ns 0,003 Deesi (Kyllä/ei) Ns Ns Ns Ns Ns Ns Leik.aika Ns 24,5 Ns Ns Ns 23,1 Ns 18,8 0,029 Oireen enimmäiskesto 0,006 Ns 0,000 Ns 0,070 Ns 23,8 Preoper.kipu (VAS) Ns 0,000 Ns 26,1 Ns Ns Ns Jatkuva preoper. alaraajakipu 0,000 0,030 32,0 0,000 0,000 0,004 0,002 Oirekesto (arvio lähetteestä) Ns 0,032 Ns Ns Ns Ns Taulukko 1: Ennustekijöiden ja tulosmuuttujien väliset p-arvot ja selitysosuudet(r2) monimuuttujamallissa (Lineaarinen regressioanalyysi) ODI= Oswestry disability index, VAS= visual analoque scale, ASA= American Society for Anaesthesiologists, Jatkuva preoper. alaraajakipu (kyllä/ei) Jäykistysleikkaus tehtiin osana operaatiota 19 potilaalle. Kolmelle tehtiin kahden tason posterolateraalinen jäykistys, yhdelle potilaalle yhden tason posterolateraalinen jäykistys sekä sen lisäksi instrumentaatio. Yhdelle potilaalle tehtiin pelkkä instrumentaatio. Leikkauksien yhteydessä operoitiin myös seitsemältä potilaalta välilevytyrä. Lopullisissa ajoissa (taulukko 1) kaikki paitsi deesi (kyllä/ei) ennustavat ainakin yhtä vuoden päätulosmuuttujista. Oswestryn haittaindeksiä ennustavat ASA, oireen enimmäiskesto sekä jatkuva preoperatiivinen alaraajakipu; suurempi ASA-luokka, pitempi oireen enimmäiskesto ja jatkuva alaraajakipu ennustavat suurempaa postoperatiivista haittaa. Voimakkaampaa postoperatiivista kokonaiskipua (VAS) ennustavat voimakkaampi preoperatiivinen kipu, jatkuva preoperatiivinen alaraajakipu sekä pitempi oirekesto. Parempaa leikkaustyytyväisyyttä ennustavat lyhyempi oireen enimmäiskesto (maksimikesto) sekä jos potilaalla ei ole jatkuvaa preoperatiivista alaraajakipua. Suurempaa postoperatiivista selkäkipua ennustavat suurempi ASA-luokka, nuorempi ikä operaatio hetkellä sekä jatkuva preoperatiivinen alaraajakipu. Suurempaa postoperatiivista alaraajakipua ennustavat suurempi ASAluokka, pitempi oireen enimmäiskesto sekä jatkuva preoperatiivinen alaraajakipu. Parempaa kävelymattotulosta ennustavat nuorempi ikä, lyhyempi leikkausaika sekä jos potilaalla ei ole jatkuvaa preoperatiivista alaraajakipua. Operatööriä sekä oirekuvaa tutkittaessa yleisellä lineaarisella mallilla vuoden päätulosmuuttujien kanssa operatööri ei nouse merkitseväksi minkään päätulosmuuttujan suhteen. Oiretyyppi nousee merkitseväksi Oswestryn haittaindeksin suhteen (p < 0,045) sekä vuoden VASin suhteen (p < 0,003). Potilailla, joilla preoperatiivisesti selkäoire oli vallitseva, leikkaustulos on toimintakyvyn suhteen huonompi kuin potilailla, joilla oli selkä- ja alaraajaoire. Leikkaustulos on paras potilailla, joilla alaraajaoire oli vallitseva. Pohdinta Tutkimuksessa selvitettiin prospektiivisessa tutkimusasetelmassa preoperatiivisten oireiden, ASA-luokan sekä peroperatiivisten ennustekijöiden vaikutusta leikkaustulokseen vuoden seurannassa. Tutkimuksen vahvuutena oli kohtalaisen suuri määrä (N=102) potilaita, joiden päädiagnoosi oli LSS. Potilaat täyttivät ennen leikkausta pelkästään tutkimusta varten kattavan kyselylomakkeen, jolla saatiin tiedot potilaan oirekuvasta. Operatöörit täyttivät leikkauksen jälkeen lomakkeen johon merkittiin laminektomioiden määrä, tiedot mahdollisesta artrodeesistä sekä näkyikö duurapulsaatio leikkauksen lopussa merkkinä riittävästä dekompressiosta. Osa tiedoista katsottiin tätä tutkimusta varten retrospektiivisesti jälkikäteen anestesialomakkeesta (ASA-luokka, leikkausaika, vuodon määrä). Lisäksi vahvuutena on erittäin kattavat selkätutkimuksissa yleisesti käytetyt tulosmittarit. Mittaristo erittelee subjektiivisen haitan ja selkä-alaraajakivun; lisäksi selkä- ja alaraajakipu on määritetty erikseen. Tyytyväisyys leikkaukseen on yleinen tulosmittari. Tässä seitsenportainen asteikko haluttiin jakaa kahteen osaan, jotta saadaan selvästi parempaa tulosta ennustavat tekijät ja parempi tilastollinen voima. Subjektiivisten mittareiden lisäksi käytettiin kävelymattotestiä objektiivisena mittarina. Tilastoanalyysissä oli tarkoituksena poimia monimuuttuja-analyysiä käyttäen ensin ryhmäkohtaisesti merkitsevimmät ennustekijät, joista p<0.1 merkitsevyyden omaavat poimittiin lopulliseen analyysiin (taulukko 1). Tutkimuksen heikkoutena on osittainen retrospektiivinen tietojen kerääminen. Lisäksi jälkikäteen määritetty leikkausaika (potilaan leikkaussaliaika) ei anna 38 SOT Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32

5 täsmällistä kuvaa haavanlevittäjien tarkasta käyttöajasta. Viillosta sulkuun olisi voinut antaa paremman ennusarvon, samoin jos olisi huomioitu luusiirrettä käytettäessä levittäjien poisto siirteen oton aikana. Dattan tutkimus on tältä osin tarkempi (2). Tulokset olivat yhteneviä aiemman kirjallisuuden kanssa. Jatkuva alaraajakipu ja dominoiva selkäkipu ennustivat huonompaa tulosta. Leikkausaika ei ollut primaarissa monimuuttujamallissa merkitsevä (p=0.068), mutta lopullisessa monimuuttujamallissa se nousi myös tilastollisesti merkitseväksi ennustekijäksi (p=0.029) yhdessä iän (p=0.003) ja jatkuvan alaraajakivun (p=0.002) kanssa yhteisen selitysosuuden (R2) ollessa 23,8%. Mikään ennustekijä ei ollut itsenäinen. Taulukon mukaisesti selitysosuudet kahdella tai kolmella ennustekijällä olivat kuitenkin korkeahkot (18,8 32%). Johtopäätökset Merkittäviä preoperatiiviseen oirekuvaan liittyviä ennustekijöitä LSS:ssa olivat jatkuva preoperatiivinen alaraajakipu, kivun intensiteetti sekä oireen preoperatiivinen kesto. ASA-luokka oli myös merkitsevä ennustekijä. Leikkaukseen liittyviä merkittäviä ennustekijöitä olivat anestesiologin määrittämä ASA-luokka sekä leikkausaika. Leikkaavalla kirurgilla, laminektomioiden tai vuodon määrällä, jäykistysleikkauksella (kyllä/ei) tai havaitulla duurapulsaatiolla (kyllä/ei) leikkauksen lopussa ei ollut merkitystä leikkaustulokseen. Tutkimus tukee käsitystä, että sekä kroonistunut jatkuva alaraajakipu että selkävoittoinen oirekuva ennustavat huonompaa leikkaustulosta. Kirjallisuus 1. Lehto MUK, Honkanen P: Factors influencing the outcome of operative treatment for lumbar Spinal Stenosis. Acta Neurochirurgica 1995;137: Datta G, Kanna K, Petterson D, ym: Back pain and disability after lumbar laminectomy: Is there a relationship to muscle retraction? Neurosurgery 2004;54: Sinikallio S, Aalto T, ym: Depression and associated factors in patients with lumbar spinal stenosis; Disability and Rehabilitation 2006;28(7) Aalto T ym: Spine 2006;31(18):E Jönsson B, Annherz M, Sjöberg C, Strömqvist B: A prospective and consecutive study of surgically treated lumbar spine stenosis. Part I-II. Spine 1997;22: Jönsson B, Strömqvist B: Decombression for lateral lumbar spinal stenosis; results and impact on sick leave and working conditions. Spine 1994;19(21): Muu aiheeseen liittyvä kirjallisuus Aalto T: Lumbaalinen spinaalistenoosi. Lääkärin käsikirja 2008; Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, ym: The Maine lumbar spine study, part III. 1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis. Spine 1996;21: Elonen M: Leikkauskelpoisuuden arviointi ja leikkaukseen valmistautuminen, Lääkärin käsikirja 2006; Fairbank JCT, Couper J, Davies JB, O brien JP: The Oswestry low back pain disability questionaire. Physiotherapy 1980;66: Fritz JM, Delitto A, Welch WC, Erhard RE: Lumbar spine stenosis: a review of current concepts in evaluation, management, and outcome measurement. Arch Phys Med Rehabil 1998;79: Grabias S: The treatment of spinal stenosis. J Bone Joint Surg (Am) 1980;62- A: Herno A: Surgical results of spinal stenosis. Ann Chir Gynaecol 1995;84: Suppl 210. Herno A: Lannerankakanavan ahtauma. Duodecim 1999;115: Katz JN, Dalgas M, Stucki G, Lipson SJ: Diagnosis of lumbar spinal stenosis. Rheum Dis Clin North Am 1994;20: Katz JN ym: Spine 1995;20; Katz JN, Stucki G, ym: Predictors of surgical outcome in degenerative lumbar spinal stenosis. Spine 1999;24: Malmivaara A, Seitsalo S: Alaselkäkipu Lääkärin käsikirja 2008; Porter RW: Spinal stenosis and neurogenic claudication. Spine 1996;21: Postacchini F: Management of lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78-B: Rauschning W: Pathoanatomy of lumbar disc degeneration and stenosis. Acta Orthop Scand 1993;64 suppl 251: Rydevik B: Neurophysiology of cauda equina compression. Acta Orthop Scand 1993;64 suppl 251: Spivak JM: Degenerative lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg (Am) 1998;80-A: Stucki G.: Measurement properties of a self-administered outcome measure in lumbal spinal stenosis. Spine 1996;21: Verbiest HA: Radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg (Br) 1954;36-B: Weisz GM, Lee P: Spinal canal stenosis. Clin Orthop Relat Res 1983:179: Weisz GM: Spinal reserve capacity. Orthopaedic review 1984:8(10); Wiltse LL: Surgery for intervertebral disc disease of the lumbal spine. Clin Orthop 1977;129: Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol SOT 39