Päivi Pakarinen GKS 24.9.2010 Laparoskopia munasarjasyövän hoidossa
Laparoskooppinen gynekologinen syöpäkirurgia munasarja kohtu Kohdunkaula
Laparoskopia on kirurginen työväline/ lähestymistapa diagnostiikka pitäisi tehdä ennen laparoskopiaa Anamneesi, status, UÄ, TT, ca125, RMI, MRI adnex kirurgiassa benignit adnex muutokset ilman muuta tietyissä tilanteissa maligniepäilyissä adnex muutoksissa
Munasarjasyöpä ja laparoskopia ongelmat Hiilidioksidikaasun vaikutus Syöpäsolujen leviäminen kaasun vaikutuksesta Porttimetastaasit Levinneisyysluokitus vääristymä
Aikaisemmat contraindikaatiot vs Nykyinen hoitolinja ENNEN: Solidi tuumori Kompleksi tuumori Postmenopausaalisen naisen tuumori Iso tuumori Obesiteetti Kohonnut Ca 125 NYT eli näin oli 2005 Ei yleispätevää ohjetta, yksilöllinen hoidon suunnittelu ENTÄ NYT 2010?
RMI RMI systeemiä voidaan hyödyntää, kun selvitetään munasarjamuutoksen maligniteettiriskiä Jos RMI > 200, maligniteettiriski kasvanut ja leikkaus pitäisi tehdä paikassa, jossa munasarjasyöpää hoidetaan ja kannattaa varautua laajaan staging leikkaukseen
RMI Päivi Pakarinen 24.9.2010 GKS Feature RMI 1 Score RMI 2 Score Ultrasound features: multilocular cyst solid areas bilateral lesions ascites intra-abdominal metastases 0= none 1= one abnormality 3= two or more abnormalities 0= none 1= one abnormality 4= two or more abnormalities Premenopausal 1 1 Postmenopausal 3 4 Ca125 IU/l IU/l RMI score = ultrasound score x menopausal score x CA125 level in U/ml Jacobs I et al 1990, Tingulstad S et al 1996
Gynekologien kliinisen silmän mukaan gynekologinen onkologi leikkasi 64 % pahanlaatuisista munasarjakasvainpotilaista. Jos RMI olisi ratkaissut, määrä olisi ollut 80 %. Tutkijat suosittavat RMI:n käyttöä, koska potilaan ennuste tunnetusti paranee, jos onkologi leikkaa. Van den Akker P ym. Gynecol Oncol 2009, doi:10.1016/ S0090-8258(03)00192-6
Benigni adnex tuumori Voi olla kompleksinen Voi olla suuri Voi olla solidi Ca 125 voi olla kohonnut mahdollisimman tarkka etukäteisarvio maligniteetti riskin suhteen tärkeää arvioida saadaanko tuumori ehyenä pois vatsaontelosta, jos maligniteettiepäilyä diagnostinen laparoskopia ja jääleiketutkimus
Ovariomuutos suurempi kuin endosack Yleensä kysta puhkeaa/puhkaistaan solukkoa vapaaseen vatsaonteloon myös syöpäsoluja ja sitten levinneisyys on ST Ic syöpäsolukon leviämisen vaara Valitse laparoskopiaan vain selvästi benignit isot muutokset ei haittaa jos tuumori/kysta hajoaa jos maligni tuumori ja muuten paikallinen potilas säästyy sytostaattihoidolta
Munasarjasyöpä Päivi Pakarinen 24.9.2010 GKS
Prognostic Importance Päivi of Pakarinen Intraoperative 24.9.2010 GKS Capsule Rupture (Stage I Ovarian Cancer) Author N Impact of Intraoperative Rupture Sevelda 1989 (Austria) 60 No influence on survival Sevelda 1990 (Austria) 204 No prognostic importance Sainz 1994 (USA) 79 May worsen prognosis Sjovall 1994 (Sweden) 394 No negative influence Ahmed 1996 (UK) 194 Not prognostically significant Vergote 2001 (Belgium) 1545 Rupture should be avoided HR=1.64
Munasarja syöpä ST I ja DFS 6 isoa tietopankkia Tanska, Ruotsi, Norja, Itävalta, Kanada, Englanti 1545 potilasta, joilla FIGO Stage I munasarjasyöpä tarkasteltiin mitkä tekijät vaikuttavat disease free survivaliin (DFS) vaikuttavia tekijöitä on syövän differentaatioaste, tuumorin rupturoituminen, Stage ja ikä Vergote et al 2001 Lancet
Erilaistumisaste keskikorkealle erilaistunut RR 3.13 huonosti erilaistunut RR 8.89 Vergote et al 2001 Lancet
Ruptuuran merkitys ruptuura leikkauksessa RR 1.64 ruptuura ennen leikkausta RR 2.65 Vergote et al 2001 Lancet
FIGO Stage FIGO Ia RR 1.0 FIGO Ib RR 1.70 Vergote et al 2001 Lancet
Tumor Implantation/Metastasis After Laparoscopy For Ovarian Cancer Author N Site Path Stage Interval Hsiu 1986 2 Trocar Serous LMP At least II Ascites 3 weeks Gleeson 1993 3 Trocar G3 & LMP Ascites 2 weeks Kruitwagen 1996 7/43 16% after Trocar Ov ca IIIC-IV Ascites 2 weeks 3/30 10% after Paracentesis Lehner 1998 1/70 Trocar Ov ca At least IC 10 days Leminen 1999 4/8 2 Trocar EOC IA-IC 17 days 2Abdominal 50% to III-IV
Porttimetastaasit 1 Abu-Rustum NR, et al. Obstet Gynecol 2004.
Incidence of All Subcutaneous Tumor Implantations Gynecology Service 1991-2003 1335 Laparoscopy in 1288 Patients Malignant disease site Number of LSCs Number of IPs Implantation near IP incision (% of IP) Implantation near trocar incision (% of LSC) Total subcutaneous implantation (%) P value Adnexa/ Peritoneum Uterine Corpus 625 359 6 (1.67%) 4 (0.64%) 9 (1.44%).303 356 1 1 0 (0%) 1 (0.28%) Uterine Cervix 100 0 0 1 (1%) 1 (1.00%) Other Malignancy 254 0 0 2 (0.79%) 2 (0.79%) Total 1335 360 7 (1.94%) 7 (0.52%) 13 (0.97%) Abu-Rustum NR, et al. Obstet Gynecol 2004.
Porttimetastaasit 2 0.97% subkutaanimetastaasi laparoskopia portissa Metastaattinen syöpä Karsinoosi The risk of subcutaneous tumor implantation should not be used as an argument against laparoscopy in the majority of women with gynecologic malignancies managed by gynecologic oncologists. Abu-Rustum et al 2004 Ob Gyn
Kiinnike maha/ Palmers Point
Stronger Nylon Lapsac (Cook)
Hand Assisted Laparoscopy (HAL): Gel Port Päivi Pakarinen 24.9.2010 GKS
Hand Assisted Laparoscopy
Ovariokarsinooma Staging: Päivi Pakarinen 24.9.2010 GKS Laparoskopia Vs. Laparotomia Tehtävä Laparoskopia Laparotomia Huuhteet Peritoneaali biopsiat LH ja BSO Omenttiresektio Appendicectomia Pallea/maksa Lantion LN Oikea PA LN Vasen PA LN Ext Peritoneaalinen Adhesiolysis ± Bowel Inspection ±
Imusolmuke-alueet Plentl, Friedman. Lymphatic system of the female genitalia. Vol 2, 1971.
Naisen lantion imusuonisto
Naisen lantion verisuonisto
Laparoskooppisten leikkausten turvallisuus gynekologisessa Päivi Pakarinen 24.9.2010 syövässa GKS Laparoskooppinen syöpäkirurgia on vain reilut 10 vuotta vanhaa, mutta kehitys on ollut nopeaa. Kollegamme New Yorkista, Memorial Sloan-kettering Cancer Centeristä raportoivat, että noin puolet heidän keskuksensa syöpätapauksista hoidetaan laparoskooppisesti. He selvittivät potilaidensa (n=1451) komplikaatiot, jotka katsottiin liittyvän leikkauksiin. Osa potilaista oli leikattu aikaisemminkin, saanut kemoterapiaa tai sädehoitoa. Leikkaukset jaoteltiin tasoille I-IV, vaikeusasteen mukaan. Tasolla I oli diagnostinen tähystys, tasolla II mm. adnex kirurgia, kohdun poisto tai myoman enukleaatio, tasolla III second-look laparoskopia ja tasolla IV vaikeampaa kirurgiaa kuten imusolmukkeiden poisto, suoliresektio tai splenektomia. Komplikaatiot jaoteltiin viiteen eri gradukseen, joista ensimmäisessä oli esimerkiksi oraalista lääkehoitoa vaativa ongelma ja viimeisessä gradus 5:ssa ongelma, joka johti potilaan kuolemaan. Kaikkiaan 9%:ssa laparoskopioissa esiintyi jonkin asteinen komplikaatio ja 7%:ssa tapauksia jouduttiin tähystys kääntämään laparotomiaksi. Mielenkiintoista oli, että useimmiten helpoimmiksi luokitelluissa leikkauksissa jouduttiin herkemmin laparotomiaan ja niissä esiintyi myös eniten komplikaatioita. Eniten komplikaatioita oli potilailla, jotka olivat vanhempia tai joilla oli ollut aikaisempi operaatio, kun taas potilailla, jotka olivat saaneet kemoterapiaa, oli vähiten komplikaatioita. Syytä tähän kemoterapian suojaavaan vaikutukseen kirjoittajat eivät osaa selittää. Riski vaikeimpiin komplikaatioihin oli korkea ikä, sädehoito ja leikkauspreparaation maligni histologia. Kyseisessä syöpäkeskuksessa tehtävät diagnostiset laparoskopiat ovat siinä mielessä hankalia, että ne tehdään yleensä vanhoille syöpäpotilaille selvitettäessä peritoneaaliontelon tilanne syövän suhteen. Tämä selittää ns. yksinkertaisiin tähystysleikkauksiin ja korkeaan ikään liittyviä korkeita komplikaatiolukuja. Ikää kirjoittajat eivät pidä edelleenkään esteenä laparoskopialeikkauksiin. Vaikeimmissa leikkauksissa potilasmateriaali on tarkoin valittua ja osaaminen on ollut jo korkealla, kun niitä alettiin suorittaa, mikä selittää vähäisiä komplikaatiolukuja. Lisäksi heillä on erityinen palkkiosysteemi laparoskooppisiin toimenpiteisiin, joka on edesauttanut leikkausten onnistumista. Am J Ob Gyn 2004;191:1138-45
Laparoscopic surgery level and complication grades 1 to 5 Surgery Level Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 G 1-5 I (n = 146) 14 1 4 0 3 22 (15%) II (n = 1002) 42 24 20 0 0 86 (9%) III (n = 224) IV (n = 79) 5 5 6 1 0 1 1 2 0 0 17 (8%) 4 (5%) Total (n = 1451) 62 31 32 1 3 129 (9%) Chi DS, Abu-Rustum NR, et al. AJOG 2004
OV CA leikkaus STI ST II-III, joissa täydellinen sytoreduktio ST III-IV, joissa täydellinen sytoreduktio ei onnistu hankalat metastaasin sijainnit potilaan yleistila rajoittaa operaation laajuutta Rouzier et Pomel Current Opinion OB GYN 2005
Laparoskopia ST II-IV taudissa Rajoitukset Ei suositella jos mahdollisuus kirurgisesti päästä ainakin lähelle optimaalista bulkausta Tuumorin koko Metastaasisen sijainti CO 2 vaikutus Mahdollisuudet Operatiivisuuden arviointi Primaarioperaatiossa Täydellinen debulkkaus Neoadjuvantti kemoterapia Intervalli debulkkaus Second look Residiivitaudissa
Laparoskopia optimaalisen kirurgian mahdollisuuden arvioimisessa Jäännöstuumori tärkeimpiä prognoosiin vaikuttavia tekijöitä pitkälle edenneessä OV CA:ssa Hankalat operatiiviset metastaasit ovat kynnyskysymys optimaaliseen kirurgiaan Karsinoosi Mesenterium metastaasit Pallealaskimon alueen metastaasit Porttilaskimon alueen metastaasit Ylävatsan metastaasit Omentti, perna, haima
Kuvantamisen ja Ca-125 merkitys leikkaustuloksen arvioimisessa CT PPV 68% sensitiivisyys 52% Ca-125 Sensitiivisyys 72% Spesifisyys 73% PPV 68% NPV 76%
Laparoskopia munasarjasyövässä Chi et al Am J Ob Gyn 2005
OV CA laparoskopia ja DFS Tozzi R et al Gyn Oncol 2004
OV CA laparoskopia ja DFS 7(29%) semimaligni 6 (25%) strooma- tai itusolutuumori 21% adjuvantti kemoterapia Keskimääräinen operaatio aika 176 min 41.6% FSS Sairaalassaoloaika 7 vrk (5-12) 2/24 potilaalla residiivi (8.3%) DFS 91.6 % ja OS 100 % Tozzi R et al Gyn Oncol 2004
Laparoskopia vs laparotomia 1 Chi et al Am J Ob Gyn 2005
Laparoskopia vs laparotomia 2 Chi et al Am J Ob Gyn 2005
Tumor semimalignum: Staging Tärkeää: 1. Peritoneumin inspektio & biopsia 2. Omentin poisto 3. LN jos epäily malignimpaan suuntaan Tärkeää poissulkea invasiiviset peritoneaaliset ja omentti implantit
ENTÄ NYT?
Tuumorin ruptuuran vaikutus ennusteeseen
Table 1. Päivi Pakarinen 24.9.2010 GKS Influence of intraoperative capsule rupture on outcomes in stage I epithelial ovarian cancer. Bakkum-Gamez JN; Richardson DL; Seamon LG; Aletti GD; Powless CA; Keeney GL; OMalley DM; Cliby WA Obstetrics & Gynecology. 113(1):11-7, 2009 Jan. Table 1. Stage I Epithelial Ovarian Cancer Patient Characteristics, Substage, Tumor Characteristics, and Adjuvant Therapy 2009 The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2
Fig. 1. Päivi Pakarinen 24.9.2010 GKS Influence of intraoperative capsule rupture on outcomes in stage I epithelial ovarian cancer. Bakkum-Gamez JN; Richardson DL; Seamon LG; Aletti GD; Powless CA; Keeney GL; OMalley DM; Cliby WA Obstetrics & Gynecology. 113(1):11-7, 2009 Jan. Fig. 1. Subclassification of stage IC and effect on A. disease-free survival (P=.008, log rank test) and B. disease-specific survival (P=.042, log rank test). ICr, stage IC, secondary to capsule rupture only. ICs/w, no rupturepatients with surface excrescences and/or positive cytologic washings whose tumors were removed intact; ICs/w, with rupture-patients with surface excrescences and/or positive cytologic washings whose tumors also ruptured intraoperatively.bakkum-gamez. Intraoperative Capsule Rupture. Obstet Gynecol 2009. 2009 The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2
Fig. 2. Päivi Pakarinen 24.9.2010 GKS Influence of intraoperative capsule rupture on outcomes in stage I epithelial ovarian cancer. Bakkum-Gamez JN; Richardson DL; Seamon LG; Aletti GD; Powless CA; Keeney GL; OMalley DM; Cliby WA Obstetrics & Gynecology. 113(1):11-7, 2009 Jan. Fig. 2. Disease-free survival in stage IA/B and stage IC secondary to capsule rupture only (ICr); (P=.12, log-rank test). ICr, stage IC, secondary to capsule rupture only.bakkum-gamez. Intraoperative Capsule Rupture. Obstet Gynecol 2009. 2009 The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2
porttimetastaasit?
TABLE 1 Päivi Pakarinen 24.9.2010 GKS Abdominal wall metastases in patients with ovarian cancer after laparoscopic surgery: incidence, risk factors, and complications. Heitz F; Ognjenovic D; Harter P; Kommoss S; Ewald- Riegler N; Haberstroh M; Gomez R; Barinoff J; Traut A; du Bois A International Journal of Gynecological Cancer. 20(1):41-6, 2010 Jan. TABLE 1. Characteristics of patients Copyright 2010 by IGCS and ESGO. 2
FIGURE 1 Päivi Pakarinen 24.9.2010 GKS Abdominal wall metastases in patients with ovarian cancer after laparoscopic surgery: incidence, risk factors, and complications. Heitz F; Ognjenovic D; Harter P; Kommoss S; Ewald- Riegler N; Haberstroh M; Gomez R; Barinoff J; Traut A; du Bois A International Journal of Gynecological Cancer. 20(1):41-6, 2010 Jan. FIGURE 1. Excised abdominal wall area and complications of patients with AWM vs patients without AWM. Copyright 2010 by IGCS and ESGO. 2
The current role of AWM on prognosis remains somewhat unclear. Future multi-institutional series are urgently warranted. Until then, patients who are planned to undergo laparoscopy and presumed ovarian malignancies should be counseled about the risk of abdominal metastases that at least induce higher treatment burden. The current role of AWM on prognosis remains somewhat unclear. However, striking detrimental effects have not been reported frequently.
Laparoskopia laajalle levinneessä munasarjasyövässä (III-IV)
Laparoskopia tilanne arviossa?
loppupäätelmä