Alkuperäistutkimus Harry Nisen, Ilkka Perttilä, Harri Juusela, Martti Ala-Opas ja Kimmo Taari Laparoskopiasta on tullut urologian rutiinia ensimmäiset 178 leikkausta HYKS:ssa Vuosina 1998 2005 tehtiin HYKS:ssa yhteensä 178 urologista laparoskopiaa. Näistä munuaisen poistoja tai osapoistoja oli 85, eturauhasen radikaalileikkauksia 50, pyeloplastioita 27 ja muita 16. Leikkauksen aikana tai 30 vuorokauden kuluessa leikkauksesta todettiin erilaisia komplikaatioita 42 potilaalla (23,6 %) ja 17 toimenpidettä (9,6 %) muutettiin avoimeksi. Leikkausajat lyhenivät ja komplikaatiot vähenivät kokemuksen lisääntyessä. Käsiportin käyttö helpotti munuaiskirurgian omaksumista. Eturauhasen radikaalileikkaus osoittautui vaikeaksi muihin toimenpiteisiin verrattuna. Laparoskooppinen leikkaus on tullut osaksi rutiiniurologiaa myös HYKS:ssa. M ini invasiivinen kirurgia on lisääntynyt viimeisten vuosikymmenien aikana. Laparoskopiat aloitettiin gynekologiassa ja gastrokirurgiassa 1980 luvulla. Ensimmäiset laparoskooppiset munuaisenpoistot tehtiin Yhdysvalloissa vuonna 1991 (Clayman ym. 1991). Toimenpiteet rajoittuivat aluksi hyvänlaatuisiin sairauksiin ja pieniin kasvaimiin, mutta kokemuksen lisääntyessä on tehty myös haastavampia radikaalisia poistoja ja osapoistoja (Lam ym. 2004). Munuaisen luovutusleikkauksia tehdään myös laparoskooppisesti (Wilson ym. 2005). Suomessa tehtiin Stakesin mukaan 759 kasvainmunuaiseen kohdistuvaa leikkausta vuonna 2004. Munuaisaltaan korjausleikkaus (pyeloplastia) tehdään, jos virtsan kulku munuaisaltaasta virtsanjohtimeen on estynyt. Avoleikkaustyyppejä on lukuisia; yleisin on Anderson Hynesin leikkaus (O Reilly ym. 2001). Suuri osa potilaista on nuoria, joille nopea toipuminen ja hyvä kosmeettinen tulos ovat tärkeitä. Laparoskooppisen pyeloplastian toiminnallinen tulos on kuvattu yhtä hyväksi kuin avoimen, leikkauksenjälkeinen kipu on vähäisempää, toipuminen nopeampaa ja kosmeettinen tulos parempi (Adeyoju ym. 2004). Eturauhasen avoin poisto häpyluun taitse on yleisin suuri leikkaus urologiassa. Niitä tehtiin Suomessa vuonna 2004 Stakesin mukaan 891. Ensimmäinen eturauhasen laparoskooppinen radikaalileikkaus (laparoscopic radical prostatectomy, LRP) tehtiin Yhdysvalloissa vuonna 1992, mutta leikkaus ei yleistynyt siihen liittyneiden vaikeuksien takia (Schuessler ym. 1992). Vasta vuonna 1999 ranskalaiset julkaisivat 40 potilaan sarjan, jossa toimenpide oli kyetty tekemään kohtuullisessa ajassa ilman merkittäviä komplikaatioita (Guillonneau ym. 1999). 2000 luvulla LRP on yleistynyt kaikkialla maailmassa suurissa sairaaloissa. Toimenpide tehdään tavallisesti vatsaonteloon asetettujen porttien kautta. Viime vuosina on suosittu myös vatsakalvon ulkopuolista tekniikkaa, jolloin teoriassa voidaan välttää vatsaontelon sisäiset komplikaatiot (Bollens Teuvo Tammelan pääkirjoitus»laparoskooppinen kirurgia urologiassa» s.1132 Duodecim 2006;122:1182 7 H. Nisen ym.
ym. 2001, Stolzenburg ym. 2003). Eturauhasen robottiavusteinen laparoskooppinen poisto on yleistynyt erityisesti Yhdysvalloissa (Binder ym. 2004). HYKS:n urologiset laparoskopiat aloitettiin vuonna 1998 Jorvin sairaalassa kiveskohjun vuoksi tehdyillä kiveslaskimoiden sulkemisella. Ensimmäinen laparoskooppinen munuaisenpoisto tehtiin vuonna 2001 ja ensimmäisen pyeloplastia ja LRP vuonna 2002. Tässä kirjoituksessa raportoidaan kokemuksia ensimmäisistä laparoskooppisista urologisista leikkauksista Suomessa ja pohditaan laparoskopian asemaa ja kehitysnäkymiä Suomessa. Ta u l u k k o 1. Urologiset laparoskooppiset toimenpiteet HYKS:ssa 1998 2005. Toimenpide Määrä Munuaisen poisto (kasvain) 70 Munuaisen poisto (hyvänlaatuinen) 6 Munuaisen ja virtsanjohtimen poisto 3 Munuaisen osapoisto (kasvain) 3 Munuaiskystan tai kaksoisaltaan osapoisto 3 Eturauhasen radikaalinen poisto 50 Pyeloplastia 27 Kiveslaskimoiden katkaisu 11 Laskeutumattoman kiveksen poisto 3 Virtsanjohtimen avaus tai vapauttaminen 2 Kaikki 178 Aineisto ja menetelmät HYKS:n sairaaloissa 2.3.1998 3.5.2005 laparoskooppisesti leikattujen urologisten potilaiden (ei sisällä lisämunuaiskirurgiaa) toimenpide ja osastohoitoa koskevat tiedot kerättiin sairaus ja leikkauskertomuksista. Leikkausten lukumäärät, leikkausajat, komplikaatiot ja potilaiden välitön toipuminen analysoitiin. Viisi eturauhassyöpäpotilasta jätettiin aineiston ulkopuolelle, koska leikkaus muutettiin lyhyen tarkastelun jälkeen avoimeksi. Leikkaustekniikat muuttuivat jatkuvasti. Munuaisen poistot aloitettiin tavanomaisina vatsaontelon kautta tehtävinä toimenpiteinä, mutta käsiavusteinen menetelmä vakiintui nopeasti. Pyeloplastiat tehtiin pääasiassa Anderson Hynesin mukaan (25 potilasta), mutta kahdessa tapauksessa vain ahtauma avattiin. LRP:t aloitettiin vatsaontelon kautta, mutta tekniikka vaihdettiin kahdeksan leikkauksen jälkeen vatsakalvon ulkopuoliseen. Tärkeimmät apuvälineet olivat ultraääniveitsi (Harmonic scalpel, Ethicon EndoSurgery), bipolaariset pihdit (Bissinger, Endotec) ja AESOP kamerarobotti (Intuitive Surgical). Munuaisen osapoistossa käytettiin suonten sulkemiseen laparoskooppista Satinskyn pihtiä (Braun Medical) ja verenvuodon tyrehdyttämiseen FloSealia (Baxter). Vatsanseinämäsuonten lähelle vietävissä porteissa siirryttiin leikkaavista veitsettömiin malleihin. Leikkausaika (min) 600 500 400 Kasvainmunuaisen poisto (tavanomainen) Kasvainmunuaisen poisto (käsiavusteinen) Pyeloplastia Eturauhasen laparoskooppinen radikaalileikkaus 300 200 100 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 Toimenpiteen järjestysnumero Kuva. Leikkausaikojen kehitys laparoskooppisissa toimenpiteissä. Laparoskopiasta on tullut urologian rutiinia ensimmäiset 178 leikkausta HYKS:ssa 1183
Taulukko 2. Laparoskooppisten leikkausten kesto, verenvuoto ja sairaalahoitoaika. Toimenpide Leikkausaika (min) Verenvuoto (ml) Sairaalahoitoaika (vrk) Keskiarvo Vaihteluväli Keskiarvo Vaihteluväli Keskiarvo Vaihteluväli Kasvainmunuaisen poisto 200 40 1 500 6 3 56 tavanomainen 270 160 530 käsiavusteinen 175 110 335 Munuaisen osapoisto 220 180 270 200 100 400 6 4 7 Pyeloplastia 235 160 375 50 20 5 000 3 3 9 Eturauhasen poisto 330 210 510 550 20 5 500 5 3 15 Tulokset HYKS:ssa tehtiin tarkasteltavana ajanjaksona 178 laparoskooppista urologista toimenpidettä (taulukko 1). Leikkauksia teki kolmessa sairaalassa (Jorvi 123, Maria 43, Meilahti 14) seitsemän primaarikirurgia. Leikkausajat lyhenivät ja komplikaatiot vähenivät kaikissa toimenpideryhmissä, mutta LRP:ssä tavoiteaikaan (240 minuuttia) päästiin vasta 45 leikkauksen jälkeen (kuva). Leikkausajat, leikkauksenaikainen verenvuoto ja hoitoajat on esitetty taulukossa 2. Verensiirtoja annettiin 36 potilaalle (20,2 %). Munuaisenpoistoista 65 % tehtiin käsiavusteisesti. Leikkauksen aikana ilmaantui komplikaatioita 14 potilaalle (7,9 %) ja leikkauksen jälkeen 32:lle (18,0 %). Yhteensä 42 potilaalla 178:sta (23,6 %) esiintyi yksi tai useampi komplikaatio (taulukko 3). Komplikaatioita esiintyi 20 munuaisenpoisto tai osapoistopotilaalla (23,5 %), seitsemällä pyeloplastiapotilaalla (25,9 %) ja 13 LRP potilaalla (26,0 %). Kaksi potilasta kuoli komplikaatioiden takia (sydäninfarkti ja keuhkoveritulppa). Toimenpiteistä 17 (9,6 %) muutettiin avoimiksi. Pohdinta Kiveslaskimon sulkeminen oli helppo aloitusleikkaus, mutta se on jäänyt pois radiologisen embolisaation yleistyessä. Munuaiskystien ja vatsaontelonsisäisten laskeutumattomien kivesten poistot ovat myös helppoja mutta harvinaisia toimenpiteitä. Lantion imusolmukkeiden poistot ovat vähentyneet eturauhassyövän muiden ennustetekijöiden (PSA, Gleasonin luokitus) merkityksen lisääntyessä. Munuaisenpoisto näyttää siis jäävän ainoaksi todelliseksi mahdollisuudeksi aloittaa urologiset laparoskopiat. On kuitenkin tärkeää, että urologisten leikkausten aiheet eivät merkittävästi muuttuisi laparoskooppisen tekniikan käyttöönoton myötä. Taulukko 3. Urologisten laparoskooppisten toimenpiteiden komplikaatiot. Komplikaatio n % Leikkausalueen merkittävä verenvuoto 7 3,9 Verenvuoto portista 5 2,8 Virtsavuoto saumasta 5 2,8 Suolen puhkeama 2 1,1 Suolilama 2 1,1 Virtsatietulehdus 2 1,1 Ihon II asteen painevamma 2 1,1 Virtsanjohtimen katkeaminen 1 0,6 Portin aiheuttama nirhauma maksaan 1 0,6 Pohjukaissuolen haavan vuoto 1 0,6 Sydäninfarkti 1 0,6 Keuhkoveritulppa 1 0,6 Sydämen rytmihäiriö 1 0,6 Keuhkokuume 1 0,6 Aivoinfarkti 1 0,6 Verivirtsaisuus 1 0,6 Virtsanjohtimen iskemia 1 0,6 Virtsanjohtimen sauman ahtaus 1 0,6 Virtsanjohtimen stentin tukkeutuminen 1 0,6 Virtsanjohtimen stentin aiheuttama voimakas 1 0,6 kipu Haavatulehdus 1 0,6 Epäselvä kuumeinen infektio 1 0,6 Reiden epäselvä kiputila 1 0,6 Tilapäinen oliguria 1 0,6 1184 H. Nisen ym.
HYKS:ssa munuaisen laparoskooppiset poistot aloitettiin tukeutumalla gastrokirurgien tekniseen apuun, mutta käsiavusteisen tekniikan myötä saavutettiin nopeasti osaamistaso, jolla voitiin jatkaa itsenäisesti. Leikkausaika käsiavusteisella tekniikalla tehtävässä munuaisenpoistossa on viime aikoina lyhentynyt keskimäärin alle kolmeen tuntiin. Tämä vastaa hyvin muualta raportoituja tuloksia (Lotan ym. 2002, Lang ym. 2003). Laparoskooppiseen kirurgiaan liittyy aloitusvaiheessa väistämättä enemmän komplikaatioita kun toiminnan vakiinnuttua. Kirjallisuudessa laparoskooppiseen munuaisenpoistoon on kuvattu liittyvän erilaisia komplikaatioita 8 38 %:ssa leikkauksista (Lang ym. 2003). Tuoreessa Englannin urologiyhdistyksen tekemässä 25 urologista keskusta käsittäneessä auditoinnissa todettiin laparoskooppiseen munuaisenpoistoon liittyvien komplikaatioiden esiintyvyydeksi keskimäärin 16,8 % (vaihteluväli 0 60 %) (Keoghane ym. 2004). HYKS:n komplikaatiomäärä 23,5 % oli odotetun suuruinen. Munuaissyövän hoidon onkologisessa tuloksessa tai komplikaatioiden esiintymisessä ei ole havaittu eroja laparoskooppisen ja avoimen leikkauksen välillä (Taari ym. 2004). Käsiportin käyttö on ollut toimiva menetelmä, jonka avulla on edetty yksilöllisesti käsiavusteisesta leikkauksesta tavanomaiseen laparoskooppiseen tekniikkaan. Käsiportti on laajentanut tekniikan käyttöaiheita suurempiin kasvaimiin ja teknisesti vaikeisiin osapoistoihin. Käsi on myös käypä instrumentti arvioitaessa imusolmukkeita tai kasvaimen levinneisyyttä ja tuo munuaisportin dissektioon turvallisuutta. Pyeloplastia on urologisen laparoskopian»helmi». Potilaan tähystystekniikasta saama hyöty verrattuna avoimeen tekniikkaan on osoitettu kiistatta. Sairastavuus on vähäisempää, paraneminen nopeampaa ja kosmeettinen tulos parempi (Soulie ym. 2001, Jarrett ym. 2002, Siguera ym. 2002). Laparoskooppinen pyeloplastia on maailmalla jo muuttunut standardiksi niissä sairaaloissa, jotka ovat pystyneet tarjoamaan kyseistä osaamista (Adeyoju ym. 2004). Munuaisaltaan ja virtsanjohtimen välisen ahtauman hoito vaatii hyvää radiologista osaamista, riittävän laparoskooppisen ompelutekniikan ja laajan valikoiman korkeatasoisia endoskooppisia instrumentteja mahdollisten komplikaatioiden hoitoon. Laparoskooppiset pyeloplastiat keskitettiin HYKS:ssa yhdelle urologille ja leikkaushoito vakiintui melko nopeasti. Leikkausajat lyhenivät, ja vakavilta komplikaatioilta vältyttiin yhtä munuaisenpoistoon johtanutta munuaisportin verenvuotoa lukuun ottamatta. Viime vuosina avoimet leikkaukset ja endopyelotomiat ovat jääneet HYKS:ssa lähes kokonaan pois laparoskopian syrjäyttäessä ne. Uudet kolmiulotteiset kuvantamistekniikat (El-Nahas ym. 2004) saattavat parantaa etiologista diagnostiikkaa siten, että endopyelotomiat ilmeisesti säilyttävät asemansa tapauksissa, joihin liittyy virtsanjohtimen sisäinen ahtaus mutta pieni munuaisallas. Puolessa tapauksista kuitenkin esiintyy ahtauman lähellä risteäviä verisuonia, jotka ovat vasta aihe endoskooppisille halkaiseville toimenpiteille. Pyeloplastialeikkausten tarve aikuisurologiassa on vähäinen, Stakesin mukaan 113 leikkausta Suomessa vuonna 2004, eikä tarpeen voida olettaa lisääntyvän merkittävästi. Laparoskooppinen pyeloplastia on malliesimerkki leikkauksesta, jonka keskittäminen olisi järkevää. Potilaiden halu vaikuttaa hoitovalintoihin tulee todennäköisesti lisääntymään. Potilaat osaavat jo nykyisin vaatia mini invasiivisia toimeny d i n a s i a t Urologiset laparoskopiat on aloitettu kattavasti HYKS:ssa. Ensimmäiset tulokset ovat kohtuullisen hyviä. Koulutus ja toiminnan organisointi Suomessa ovat ajankohtainen haaste. Laparoskopiasta on tullut urologian rutiinia ensimmäiset 178 leikkausta HYKS:ssa 1185
piteitä. On varauduttava siihen, että tulevaisuudessa potilaat eivät välttämättä suostu avoimeen pyeloplastiaan tai munuaisenpoistoon, jos nämä leikkaukset voidaan tehdä heille turvallisesti tähystystoimenpiteinä. Urologisen yhteisön tulee nyt käydä keskustelua siitä, mikä on kohtuullinen vaatimustaso. Eturauhasen avoin radikaalinen poisto on 1980 luvulta alkaen ollut urologien perusleikkaus (Walsh ym. 1983). Niitä tehdään Suomessa nykyään ja todennäköisesti tulevaisuudessakin keskussairaalatasolla. Toiminnan vakiinnuttua laparoskooppisella prostatektomialla saavutetaan avointa leikkausta vastaava onkologinen ja toiminnallinen lopputulos (Trabulsi ja Guillonneau 2005). Laparoskopian mahdolliset edut rajoittuvat vähäisempään verenvuotoon ja leikkauksenjälkeiseen kipuun sekä lyhyempään sairaalahoitoon ja kuntoutumiseen (Cathelineau ym. 2004). Omien leikkaustemme oppimisjakso vastaa muiden kokemuksia (Guillonneau ja Vallencien 2000). Vain aikaa vievällä mestari kisällijärjestelmällä voidaan lyhentää tätä oppimisjaksoa (Guillonneau 2005). Eturauhasen laparoskooppiseen radikaalileikkaukseen on raportoitu liittyvän erilaisia komplikaatioita 3,6 34 %:ssa toimenpiteistä (Trabulsi ja Guillonneau 2005), joten omat tuloksemme ovat vertailukelpoisia. LRP:n edut avoimeen leikkaukseen verrattuna eivät nykyään ole niin suuret, että toimenpiteitä kannattaisi ryhtyä tekemään sairaaloissa, joissa potilasmäärät jäävät pieniksi. Kriittisessä arvioinnissa tulee kiinnittää huomio resursseihin, jotka tarvitaan tällaisten toimenpiteiden aloittamiseen ja kehittämiseen tasolle, joka on kilpailukykyinen vastaavan avoimen toimenpiteen kanssa. Nähtäväksi jää, onko suomalaisissa urologisissa yksiköissä tällaisia resursseja. Lopuksi Urologiset laparoskopiat on viime vuosina aloitettu kattavasti HYKS:ssa ja toimenpiteet ovat onnistuneet kohtalaisen hyvin. Käsiavusteinen munuaisenpoisto on portti laparoskopiaan, ja sen tulisi kuulua operatiivisesti suuntautuneen urologin koulutukseen. Laparoskooppinen pyeloplastia on nopeasti noussut standardin asemaan, ja toimenpiteen saatavuus olisi järjestettävä koko Suomessa. Eturauhasen laparoskooppisissa radikaalileikkauksissa on pitkän työn tuloksena saavutettu hyväksyttävä osaamistaso HYKS:ssa. Tämän vaikean leikkauksen todellinen hyöty avoimeen leikkaukseen verrattuna on kuitenkin osoittamatta. Laparoskooppisen urologisen kirurgian koulutus ja organisointi Suomessa ovat ajankohtainen haaste. Laparoskopiasta on tullut urologian rutiinia. Kirjallisuutta Adeyoju AB, Hrouda D, Gill I. Laparoscopic pyeloplasty: the first decade. BJU Int 2004;94:264 7. Binder J, Brautigam R, Jonas D, Bentas W. Robotic surgery in urology: fact or fantasy? BJU Int 2004;94:1183 7. Bollens R, Vanden Bosshe M, Roumeguere T, ym. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Results after 50 cases. Eur Urol 2001;40:65 9. Cathelineau X, Arroyo C, Rozet F, Baumert H, Vallencien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the new gold standard? Curr Urol Rep 2004;5:108 14. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, ym. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991;146:278 82. El-Nahas AR, Abou-El-Ghar M, Shoma AM, ym. Role of multiphasic helical computed tomography in planning surgical treatment for pelviureteric junction obstruction. BJU Int 2004;94:582 7. Guillonneau B. Should we consider testing for skill in surgery. Eur Urol 2005;47:480 1. Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallencien G. Laparoscopic radical prostatectomy: technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol 1999;36:14 20. Guillonneau B, Vallencien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience. J Urol 2000;163:418 22. Jarrett TW, Chan DY, Charambura TC, Fugita O, Kavoussi LR. Laparoscopic pyeloplasty: the first 100 cases. J Urol 2002;167:1253 6. Keoghane SR, Keeley FX, Timoney AG, ym. The British association of urological surgeons section of endourology audit of laparoscopic nephrectomy. BJU Int 2004;94:577 81. Lam JS, Shvarts O, Pantuck AJ. Changing concepts in the surgical management of renal cell carcinoma. Eur Urol 2004;45:692 705. Lang H, Jacqmin D. Laparoscopic surgical treatment of localized renal cell carcinoma. EAU Update Series 2003;1:226 9. Lotan Y, Gettman MT, Roehrborn CG, Pearle MS, Cadeddu JA. Cost comparison for laparoscopic nephrectomy and open nephrectomy: analysis of individual parameters. Urology 2002;59:821 5. O Reilly PH, Brooman PJ, Mak S, ym. The long term results of Anderson- Hynes pyeloplasty. BJU Int 2001;87:287 9. Schuessler WW, Kavoussi LR, Clayman RV. Laparoscopic radical prostatectomy, initial case report. J Urol 1992;147:246. Siguera TMJ, Nadu A, Kuo RL, ym. Laparoscopic treatment of ureteropelvic junction obstruction. Urology 2002;60:973 8. 1186 H. Nisen ym.
Soulie M, Salomon L, Patard J-J, ym. Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty: a multicenter study of 55 patients. J Urol 2001;166:48 50. Stolzenburg JU, Do M, Rabenalt R, ym. Endoscopic extreaperitoneal radical prostatectomy: initial experience after 70 procedures. J Urol 2003;169:2066 71. Taari K, Perttilä I, Nisen H. Laparoscopic versus open nephrectomy for renal cell carcinoma? Scand J Surg 2004;93:132 6. Trabulsi EJ, Guillonneau B. Laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2005;173:1072 9. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983;4:473 85. Wilson CH, Bhatti AA, Rix DA, Soomro NA. Comparison of laparoscopic and open donor nephrectomy: UK experience. BJU Int 2005; 95:131 5. Harry Nisen, LT, osastonlääkäri harry.nisen@pp.fimnet.fi Harri Juusela, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, Jorvin sairaala Turuntie 150, 02740 Espoo Ilkka Perttilä, LL, osastonlääkäri Martti Ala-Opas, dosentti, ylilääkäri Kimmo Taari, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n urologian klinikka PL 580, 00029 HUS 1187