POHJOIS-KARJALAN AMMATTIKORKEAKOULU Bioanalytiikan koulutusohjelma

POHJOIS-KARJALAN AMMATTIKORKEAKOULU Bioanalytiikan koulutusohjelma Nina Hirvonen Jenni Sutinen TYYPIN 2 DIABETEKSEN JA MUIDEN GLUKOOSIAINEENVAIH- DUNNAN HÄIRIÖIDEN SEULONTATUTKIMUS Opinnäytetyö Lokakuu 2008

OPINNÄYTETYÖ Lokakuu 2008 Bioanalytiikan koulutusohjelma Tikkarinne 9 80200 JOENSUU p. (013) 260 6600 Tekijät Nina Hirvonen ja Jenni Sutinen Nimeke Tyypin 2 diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden seulontatutkimus Toimeksiantaja Joensuun Työterveys Tiivistelmä Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, kuinka suurella osalla diabetesriskiryhmään kuuluvista voidaan glukoosirasituskokeella todeta tyypin 2 diabetes tai muu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö. Riskiryhmään kuuluivat diabetesriskitestissä vähintään 12 riskipistettä saaneet ja aiemmin raskausdiabeteksen sairastaneet. Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin raskausdiabeteksen yhteyttä tyypin 2 diabeteksen esiintymiseen. Kohderyhmänä olivat Joensuun Työterveyden PKSSK:n (Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä) yksiköiden sairaanhoitaja-asiakkaat. Tutkimus oli kaksivaiheinen. Ensimmäisessä vaiheessa aineistoa kerättiin diabetesriskitesti-kyselyllä ja raskausdiabetes-lisäkysymyksellä, joilla selvitettiin tutkittavien diabetesriskiä. Kyselyitä toimitettiin 185 operatiivisen hoitotyön osastojen sairaanhoitajalle, joista 122 vastasi. Vastausprosentti oli 66. Diabetesriskitestiin vastanneista poimittiin 12 ja yli 12 riskipistettä saaneet ja aiemmin raskausdiabeteksen sairastaneet henkilöt, joita oli yhteensä 21 eli 18 % koko tutkimusryhmästä. Toisessa vaiheessa riskiryhmään kuuluvat henkilöt kutsuttiin glukoosirasituskokeeseen, johon osallistui 16 henkilöä kutsutuista. Glukoosirasituskokeet toteutettiin Joensuun Työterveyden tiloissa huhtikuussa 2008. Tuloksia käsiteltiin SPSS 16.0 -tilasto-ohjelmalla ja esitettiin frekvensseinä ja prosentteina sekä havainnollistettiin taulukoina ja kuvioina. Glukoosirasituskokeisiin osallistuneista viidellä eli 31 %:lla voitiin epäillä glukoosiaineenvaihdunnan häiriötä. Kaikki, joilta löytyi glukoosiaineenvaihdunnan häiriö, olivat yli 45-vuotiaita. Riskiryhmään kuuluvilla esiintyi yleisesti keskivartalolihavuutta ja ylipainoa. Tutkimuksessa ei havaittu raskausdiabeteksen yhteyttä tyypin 2 diabetekseen. Tutkimuksen perusteella glukoosiaineenvaihdunnanhäiriöitä on hyödyllistä seuloa työterveyshuollossa ensisijaisesti yli 45-vuotiailta. Kieli suomi Sivuja 50 Liitteet 13 Liitesivumäärä 19 Asiasanat diabetesriskitesti, ennaltaehkäisy, glukoosiaineenvaihdunnanhäiriö, glukoosirasituskoe, tyypin 2 diabetes

THESIS October 2008 Degree Programme in Biomedical Science Tikkarinne 9 FIN 80200 JOENSUU FINLAND Tel. 358-13-260 6600 Authors Nina Hirvonen, Jenni Sutinen Title Screening for Type 2 Diabetes and other Glucose Metabolic Disorders Commissioned by Joensuu Occupational Health Care Abstract The purpose of the study was to investigate with the oral glucose tolerance test, how many of the subjects with the diabetes risk can be found to have type 2 diabetes or other glucose metabolic disorder. The group of risk consisted of those who had received 12 or more risk points in the type 2 diabetes risk test and of those who had earlier suffered from gestational diabetes. An additional objective of the study was to determine the connection of gestational diabetes to the occurrence of type 2 diabetes. The subjects of this study were the nurse-customers of the Joensuu Occupational Health Care at the units of PKSSK (North Karelia federation of municipalities on health care and social services; Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä). The study consisted of two phases. On the first phase the data were collected through the type 2 diabetes risk test and an additional question concerning gestational diabetes, which were designed to determine the diabetes risk of the subjects. The questionnaires were distributed to 185 nurses of operative nursing units, of whom 122 responded. The response rate was 66. Persons who received 12 or more risk points at the type 2 diabetes risk test or had earlier suffered from the gestational diabetes were gathered up, when a group of 21 persons was formed. This is 18 % of the whole research group. On the second phase the subjects belonging to the group of risk were invited to the oral glucose tolerance test, in which 16 persons participated. The oral glucose tolerance tests were conducted at the facilities of the Joensuu Occupational Health Care on April 2008. The data were processed by SPSS 16.0 statistics program and represented as frequencies and percentages, as well as illustrated through tables and figures. A glucose metabolic disorder could be suspected on five persons of the group of risk subjects, which is 31 %. All the subjects with a glucose metabolic disorder were over 45 years. Over-weight and abdominal obesity occurred widely among the group of risk. The study provided no connection between the gestational diabetes and type 2 diabetes. On the basis of the results of the study, it can be concluded that it is useful to screen glucose metabolic disorders primarily from over 45-year-old-customers at the Joensuu Occupational Health Care. Language Finnish Pages 50 Appendices 13 Pages of Appendices 19 Keywords Glucose metabolic disorder, oral glucose tolerance test, prevention, type 2 diabetes, type 2 diabetes risk test

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO... 6 2 TERVEEN ELIMISTÖN GLUKOOSIAINEENVAIHDUNTA... 7 3 TYYPIN 2 DIABETES JA SEN RISKITEKIJÄT... 9 3.1 Tyypin 2 diabetes sairautena... 9 3.2 Yleiset riskitekijät... 9 3.2.1 Insuliiniresistenssi... 11 3.2.2 Heikentynyt glukoosinsieto... 11 3.2.3 Metabolinen oireyhtymä... 12 3.2.4 Raskausdiabetes... 13 4 TYYPIN 2 DIABETEKSEN EHKÄISY... 14 4.1 Diabeteksen ehkäisy haasteena... 14 4.1.1 DEHKO ja Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma 2003-2010... 14 4.1.2 Diabeteksen Käypä hoito -suosituksen ohjeistus... 16 4.2 Aikaisemmat tutkimukset... 16 5 DIABETESRISKITESTI... 18 6 GLUKOOSIRASITUSKOE... 20 6.1 Glukoosirasituskokeen suoritus... 20 6.2 Laboratoriotutkimusprosessi... 21 6.2.1 Preanalyyttisia tekijöitä... 22 6.2.2 Näytteiden analysointi GOD-POD -menetelmällä... 23 6.2.3 Analysoinnin laadunvarmistus... 24 7 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT... 25 8 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 26 8.1 Tutkimuksen kohderyhmä... 26 8.2 Tutkimusmenetelmät... 27 8.3 Tutkimuksen kulku... 27 8.4 Aineiston käsittely... 31 9 TUTKIMUSTULOKSET... 31 9.1 Tutkittavien taustatiedot... 31 9.2 Riskiryhmän riskitekijät... 33

9.3 Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyminen... 35 9.4 Raskausdiabetes tyypin 2 diabeteksen riskitekijänä... 36 10 JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA... 37 10.1 Tulosten tarkastelu ja johtopäätökset... 37 10.2 Tutkimuksen luotettavuus... 40 10.3 Tutkimuksen eettisyys... 43 10.4 Pohdinta... 44 10.5 Jatkotutkimusaiheet... 46 LÄHTEET:... 47 LIITTEET Liite 1 Liite 2 Liite 3 Liite 4 Liite 5 Liite 6 Liite 7 Liite 8 Liite 9 Liite 10 Liite 11 Liite 12 Liite 13 Langerhansin solusaarekkeiden rakenne ja sijainti, sekä insuliinin rakenne Diabetesriskitesti Toimeksiantosopimus Tutkimuslupa Suostumuslomake Saatekirje Havaintomatriisi: Diabetesriskitesti ja lisäkysymys Kutsu glukoosirasituskokeeseen Tuloskirje Havaintomatriisi: Riskiryhmän riskipisteet ja glukoosirasituskokeiden tulokset Frekvenssitaulukot Regressio ja korrelaatio KoneLab 60 i ja HemoCue 201+ välillä Kontrolli- ja vertailunäytteet

6 1 JOHDANTO Diabeteksesta on tullut kansantauti, joka on lisääntynyt huomattavasti viimeisen kahden vuosikymmenen aikana. Tautia sairastavia on Suomessa tällä hetkellä noin 280 000, joista enemmistö sairastaa tyypin 2 diabetesta. Tämän lisäksi jopa noin 200 000 suomalaista sairastaa tautia tietämättään, ja sairastavien osuuden epäillään lisääntyvän edelleen. Itä-Suomi on tyypin 2 diabetestilastojen kärjessä, kun taas esimerkiksi länsirannikolla sen esiintyvyys on vähäisintä. Suurimpina syinä alueellisiin eroihin ovat perintö- ja ympäristötekijät sekä elintavat. (Winell & Reunanen 2006, 13 17.) Lihavuuden lisääntyminen ja liikunnan vähäisyys sekä väestön ikääntyminen ovat pääasiallisia syitä tyypin 2 diabeteksen lisääntymiseen. Huomattavalla määrällä suomalaisista on alentunut glukoosinsieto, mikä on taudin merkittävä riskitekijä. (Winell & Reunanen 2006, 13; Saraheimo & Kangas 2006a, 11 12.) Raskausdiabeetikoilla on myös suurentunut riski sairastua tautiin, minkä vuoksi varhainen riskikartoitus on synnytyksen jälkeen aiheellinen (Raskausdiabeteksen Käypä Hoito -suositus 2008). Tyypin 2 diabeteksen yleisyyden ja nopean lisääntyvyyden vuoksi tulisi kiinnittää huomiota ennen kaikkea ennaltaehkäisyyn (Winell & Reunanen 2006, 13). Diabeteksen hoidon suorat kustannukset vievät nykyään jopa 15 % koko terveydenhuollon menoista, ja kustannukset nousevat edelleen. Suurin osa menoista johtuu lisäsairauksista, jotka olisivat ehkäisyn avulla vältettävissä. (Diabeteksen käypähoitosuositus 2007a.) On mahdollista, että tyypin 2 diabeetikoilla esiintyy elinmuutoksia jo diabeteksen toteamishetkellä, koska diabetes on voinut olla silloin piilevänä jo useiden vuosien ajan (Ilanne-Parikka, Kangas, Kaprio & Rönnemaa 2006, 389). Ajoissa havaitut diabetestapaukset nopeuttavat hoidon ja elintapaohjauksen aloittamista, jolloin myös lisäsairauksien kehittymistä voidaan ennaltaehkäistä. Tämän vuoksi diabeteksen seulontatutkimukset ovatkin erityisen tärkeitä. Seulontamenetelmänä on suositeltavaa käyttää Kansaterveyslaitoksen kehittämää diabetesriskitestiä, jolla voidaan arvioida henkilön riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen. Glukoosiaineenvaihduntahäiriöiden selvittäminen tarkemmin edellyttää glu-

7 koosirasituskoetta, koska vain sen avulla saadaan selville oireeton, aiemmin diagnosoimaton, tyypin 2 diabetes ja heikentynyt glukoosinsieto. (Peltonen, Korpi-Hyövälti, Oksa, Puolijoki, Saltevo, Vanhala, Saaristo, Saarikoski, Sundvall & Tuomilehto 2006, 164 166.) Diabeteksen yleistyminen lisää seulontatutkimusten ja glukoosirasituskokeiden tarvetta, mikä on otettava huomioon myös kliinisten laboratorioiden toiminnassa. Tässä opinnäytetyössä kartoitettiin Joensuun Työterveyden PKSSK:n (Pohjois- Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä) yksiköiden sairaanhoitaja-asiakkaiden riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen sekä glukoosiaineenvaihdunnanhäiriöiden esiintymistä heillä. Lisäksi työssä selvitettiin raskausdiabeteksen yhteyttä tyypin 2 diabeteksen syntyyn. Työ tehtiin Joensuun Työterveyden toimeksiantona, ja aloite siihen tuli Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen Diabetes-projektilta. Samalla annettiin tietoa työterveyshuollolle yhden ammattiryhmän riskistä sairastua tyypin 2 diabetekseen ja glukoosiaineenvaihdunnanhäiriöiden esiintymisestä heillä. Työn teoriaosuudessa käsitellään diabeteksen syitä ja ehkäisyä, ja siinä painotetaan vuonna 2007 julkaistua Diabeteksen Käypä hoito -suositusta sekä Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelmaa (2003 2010). 2 TERVEEN ELIMISTÖN GLUKOOSIAINEENVAIHDUNTA Glukoosi eli rypälesokeri on hiilihydraatti, jota tarvitaan elämälle välttämättömään energia-aineenvaihduntaan. Sitä muodostuu ravinnon hiilihydraattien pilkkoutuessa elimistössä sekä maksan tuottamana. (Sacks 1999, 750.) Insuliini on hormoni, joka säätelee elimistön energia-aineenvaihduntaa. Sen päätehtävänä on glukoosiaineenvaihdunnan säätely, mutta se osallistuu myös rasvojen ja valkuaisaineiden aineenvaihdunnan säätelyyn. Insuliini vaikuttaa elimistössä veren glukoosipitoisuutta alentavasti siirtämällä glukoosia verestä lihas- ja rasvasolujen käyttöön. Maksa- ja hermosoluihin glukoosi pääsee siirtymään ilman insuliinin vaikutusta. (Kangas 2006a, 215 217.) Haiman Langerhansin saarekkeiden beetasolut tuottavat insuliinia. Se on proteiini ja rakentuu aminohappojen muodostamista A-ketjusta ja B-ketjusta, joita yhdistää kaksi rikkisiltaa. (Liite 1.) B-ketjun insuliinireseptoriin sitoutuvat aminohapot 21 25 ovat insuliinivaiku-

8 tuksen kannalta kriittistä aluetta, koska tämän alueen yhdenkin aminohapon mutaatio tai rakenteen muutos heikentää insuliinin sitoutumista reseptoriin ja siten insuliinin vaikutusta. Aterian jälkeinen insuliinin eritys tapahtuu kahdessa eri vaiheessa (kuva 1), joista alkuvaihe on nopea, ja perustuu beetasoluissa jo valmiina olevan insuliinin eritykseen. Toisessa hitaammassa vaiheessa erittyvää insuliinia syntyy beetasoluissa. (Koivisto & Sipilä 2000, 562 563.) Normaalissa elimistössä insuliinin eritys ei lopu kokonaan paastonkaan aikana, vaan jatkuu kaiken aikaa, mikä on insuliinin peruseritystä. Siihen vaikuttaa mm. stressi ja ruumiillinen rasitus. (Kangas 2006a, 216 217.) KUVA 1. Insuliinin erittyminen terveellä ja tyypin 2 diabeetikolla (Saraheimo & Kangas 2006). Glukoosipitoisuuden säätelyyn elimistössä vaikuttaa ensisijaisesti insuliinin ja glukagonihormonin toiminnan vuorovaikutus. Glukagoni lisää maksan glukoosituotantoa, kun taas insuliini vähentää sitä. Veren glukoosipitoisuuden vaihtelu on insuliinierityksen tärkein säätelijä. Veren glukoosipitoisuuden noustessa haima alkaa tuottaa vereen insuliinia. Insuliinin erityksen lisääntyessä glukagonin erittyminen estyy ja loppuu viimein kokonaan. Veren glukoosipitoisuuden puolestaan laskiessa insuliinin eritys vähenee erittäin nopeasti, jolloin insuliinin maksan glukoosintuotantoa estävä vaikutus vähenee. Silloin myös glukagonin eritys kiihtyy ja maksan glukoosintuotanto lisääntyy varastoglukoosin hajotuksen ja glukoosin uudismuodostuksen avulla. Näin aterioiden välillä säilyy riittävä määrä glukoosia hermo-, lihas- ja maksasolujen toimintaa varten. (Kangas 2006b, 219.)

9 3 TYYPIN 2 DIABETES JA SEN RISKITEKIJÄT 3.1 Tyypin 2 diabetes sairautena Diabetes on glukoosiaineenvaihdunnan häiriö, jolle on luonteenomaista kroonisesti suurentunut plasman paastoglukoosipitoisuus (IFG=Impaired Fasting Glycaemia). Hyperglykemia eli veren kohonnut glukoosipitoisuus voi johtua haiman insuliinia tuottavien solujen tuhoutumisesta ja siitä johtuvasta insuliinin puutteesta tai insuliiniresistenssistä, jolloin insuliinin vaikutus on heikentynyt, tai molemmista. Diabetekseen voi liittyä akuutteja ja kroonisia komplikaatioita sekä lisäsairauksia, kuten sydän- ja verisuonitautia. (Saraheimo & Kangas 2006c, 8; Diabeteksen käypähoitosuositus 2007a.) Muita merkittäviä lisäsairauksia voivat olla silmän verkkokalvosairaus eli retinopatia, munuaissairaus eli nefropatia sekä ääreishermoston häiriö eli neuropatia (Mustajoki 2007). Diabeteksen aiheuttamat valtimo- ja munuaistaudit lisäävät huomattavasti kuolleisuutta (Winell & Reunanen 2006, 48). Suomessa esiintyvistä diabetestapauksista suurin osa (noin 75 %) on tyypin 2 diabetesta (Saraheimo & Kangas 2006d, 13, 15). Useimmat sairastuvat tautiin yli 40 vuoden iässä, mutta tauti voi puhjeta nuoremmillakin. (Sacks 1999, 767.) Tauti on hyvin usein osa metabolista oireyhtymää, jolla tarkoitetaan eräiden sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden kasautumista (Vehmas 2006, 2733). Tyypin 2 diabetes todetaankin monesti vasta lisäsairauksien ilmaantuessa, koska se on yleensä pitkään oireeton tai vähäoireinen. Tauti on myös suvuittain esiintyvä voimakkaasti perinnöllinen sairaus. (Saraheimo & Kangas 2006d, 13, 15.) Elintavoilla on erittäin suuri merkitys taudin synnyssä, minkä vuoksi elintapamuutokset ovat tehokkain keino vähentää tyypin 2 diabeteksen riskiä. (Diabeteksen käypähoitosuositus 2007a.) 3.2 Yleiset riskitekijät Tyypin 2 diabetekselle altistavia tekijöitä ovat muun muassa ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus, kohonnut verenpaine, rasva-aineenvaihdunnan häiriö, metabolinen oireyhtymä, liikunnan vähäisyys, korkea ikä, perinnölliset tekijät, raskausdiabetes, valtimosairaus, ja aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdun-

10 nan häiriö. Myös sydäninfarktia, sepelvaltimotautia tai aivoinfarktia sairastavilla potilailla glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat tavallisia. (Diabeteksen käypähoitosuositus 2007a.) Keskivartaloon keskittynyt ylipaino on tyypin 2 diabetekselle suuresti altistava tekijä. Se aiheutuu ensisijaisesti vatsaonteloon kertyvästä rasvasta. Keskivartalolihavuuden mittarina käytetään vyötärönympärystä, jonka rajana on miehillä yli 94 cm ja naisilla yli 80 cm. (Saraheimo & Kangas 2006d, 17; Saraheimo & Kangas 2006e, 20.) Ylipainon mittarina taas käytetään painoindeksiä (BMI=Body Mass Index), joka kuitenkaan ei yksinään riitä kuvaamaan normaalipainoa tai lihavuutta, koska se ei erottele rasva- ja lihaskudoksesta johtuvaa ylipainoa, eikä ota huomioon rasvan jakautumista elimistössä (Lindström 2006, 20). Liikunnan vähäisyys myötävaikuttaa keskivartalolihavuuden ja yleensäkin ylipainon syntyyn, mutta se aiheuttaa myös verensokerin nousua. Riittävä liikunta taas lisää insuliiniherkkyyttä, mikä ehkäisee veren glukoosipitoisuuden liiallista nousua. Elintavoilla on suuri vaikutus tyypin 2 diabeteksen synnyssä. Runsas rasvojen käyttö, vähäinen kuitujen saanti, stressi, tupakointi ja runsas alkoholin käyttö vähentävät insuliiniherkkyyttä. Myös ikääntymiseen liittyvällä lihaskudoksen vähentymisellä ja rasvakudoksen lisääntymisellä on vaikutusta insuliiniherkkyyden huononemiseen. (Saraheimo & Kangas 2006d, 17.) Epäedullisten elintapojen ja ympäristön muutosten lisäksi tyypin 2 diabeteksen syntyyn tarvitaan kuitenkin useiden riskigeenien yhteisvaikutus. Toisin sanoen geneettisen alttiuden omaavilla henkilöillä elämäntavat ja ympäristö ovat taudin synnyssä ratkaisevia tekijöitä. (Laakso 2007, 2196.) Tyypin 2 diabeteksen geneettinen tausta on kuitenkin hyvin monimuotoinen, mitä kuvastaa hyvin se, että vuosia jatkuneesta työstä huolimatta varmoja perinnöllisen taustan osoittavia geenejä ei ole löydetty. Kesällä 2006 julkaistussa islantilaisessa tutkimuksessa voitiin kuitenkin osoittaa uusi geeni, joka näytti liittyvän tyypin 2 diabetekseen. Noin puoli vuotta myöhemmin Lundin yliopistossa tehdyssä tutkimuksessa geenin voitiin osoittaa liittyvän tautiin myös suomalaisilla ja ruotsalaisilla. Tutkimuksessa havaittiin, että transkriptiotekijä 7 -kaltaisessa 2-geenissä (TCF7L2) tapahtuvat perinnölliset emäsparivaihtelut liittyvät tyypin 2 diabetekseen. (Orho- Melander 2006, 25.) Tyypin 2 diabeteksen geneettinen alttius on suhteellisen voimakas. Insuliiniresistenssin ollessa olennainen osa sitä, on insuliinin vaiku-

11 tusta sääteleviä geenejä tutkittu erityisen paljon. (Aula, Kääriäinen & Leisti 2002, 191 192.) 3.2.1 Insuliiniresistenssi Insuliiniresistenssi eli insuliinin tehottomuus yhdessä vaihteleva-asteisen insuliinin erityksen häiriintymisen kanssa ovat tyypillisiä korkean veren glukoosipitoisuuden aiheuttajia tyypin 2 diabeteksessa. Siinä insuliinin teho heikkenee lihasja maksasoluissa sekä rasvakudoksessa. Kun insuliini ei enää vaikutakaan maksan glukoosintuotantoon estävästi, maksa alkaa tuottaa glukoosia liikaa. Sitä tapahtuu erityisesti yön aikana ja aterioiden välillä, mikä on täysin vastoin tarkoitusta. (Saraheimo & Kangas 2006d, 17.) Lisäksi haimankin toiminta on häiriintynyt, kun aterian jälkeinen insuliininerityksen ensivaihe on heikentynyt tai kokonaan loppunut (kuva 1). Tämä aiheuttaa veren glukoosipitoisuuden liiallisen nousun nimenomaan aterioiden jälkeen. (Saraheimo & Kangas 2006d, 17.) Insuliiniresistenssi aiheutuu liiallisesta rasvan määrästä elimistössä ja erityisesti vatsaontelon sisään kertyneestä rasvasta (Saraheimo & Kangas 2006e, 20), joten keskivartalolihavuuden vaikutus tulee tässäkin esille. 3.2.2 Heikentynyt glukoosinsieto Nimitystä heikentynyt glukoosinsieto (IGT=Impaired Glucose Tolerance) käytetään kuvaamaan verenglukoositasoja, jotka ovat normaalia korkeampia, mutta alempia kuin diabeteksessa. Heikentynyt glukoosinsieto on yhdistelmä insuliinin vähentyneestä erityksestä ja vähenneestä insuliiniherkkyydestä (insuliiniresistenssi). Siinä veren glukoosipitoisuus nousee glukoosirasituskokeessa annetun 75 gramman glukoosiannoksen nauttimisen jälkeen enemmän kuin normaalisti, mutta vähemmän kuin tyypin 2 diabeteksessa. Paastoglukoosiarvot ovat normaalit tai vähäisesti kohonneet. (International Diabetes Federation.) Heikentyneestä glukoosinsiedosta puhutaan silloin, kun glukoosirasituskokeessa kahden tunnin arvo on 7,8 11,0 mmol/l (Diabeteksen käypähoitosuositus 2007a).

12 On suuri riski, että heikentynyt glukoosinsieto kehittyy tyypin 2 diabetekseksi, joten sitä kutsutaankin usein nimellä prediabetes. Heikentyneessä glukoosinsiedossa, kuten myös tyypin 2 diabeteksessa, varhainen insuliinin erityksen väheneminen on seurausta haiman beetasolujen toiminnan häiriöistä. Ajan myötä korkeat veren glukoosipitoisuudet ovat myrkyllisiä beetasoluille, mikä johtaa niiden lisääntyneeseen tuhoutumiseen. Tämä puolestaan pahentaa glukoosiaineenvaihdunnan säätelyä edelleen. Heikentynyt glukoosinsieto yhdistetään yleensä metaboliseen oireyhtymään ja insuliiniresistenssiin, ja sen riskitekijät ovat samat kuin niissä. (International Diabetes Federation 2008.) 3.2.3 Metabolinen oireyhtymä Metabolinen oireyhtymä on laajempi aineenvaihdunnan häiriö ja eri sairauksien yhteenliittymä, ja yhdistävänä tekijänä on insuliiniresistenssi (Saraheimo & Kangas 2006e, 20). Metabolisessa oireyhtymässä potilas on ylipainoinen, ja hänellä on lisäksi kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan häiriö tai molemmat (Diabeteksen käypähoitosuositus 2007a). Rasva-aineenvaihdunnan häiriö ilmenee erityisesti korkeana plasman triglyseridipitoisuutena ja matalana HDL-kolesterolipitoisuutena. Lisäksi veren hyytymistaipumus lisääntyy, kihtiin liittyvä veren virtsahappopitoisuus kasvaa ja esiintyy mikroalbuminuriaa eli normaalista poikkeavasti valkuaista erittyy virtsaan vähäisesti. Tällaiset aineenvaihdunnan häiriöt altistavat tyypin 2 diabeteksen lisäksi myös suuresti sydänja verisuonisairauksille, etenkin sepelvaltimotaudille. (Saraheimo & Kangas 2006e, 20). Nämä taas toisaalta kuuluvat tyypin 2 diabeteksen riskitekijöihin. Metaboliselle oireyhtymälle ei ole kansainvälisesti hyväksyttyä yhtenäistä kuvausta. WHO:n mukaan metabolisen oireyhtymän kriteerit ovat seuraavat: Henkilöllä on glukoosi-intoleranssi, heikentynyt glukoosinsieto tai diabetes ja/tai insuliiniresistenssi, sekä vähintään kaksi seuraavista osatekijöistä: Heikentynyt glukoosinsäätely tai diabetes Insuliiniresistenssi Kohonnut verenpaine ( 140/90 mmhg)

13 Kohonneet plasman triglyseridit ( 1,7 mmol/l) ja/tai matala HDLkolesteroli (<0,9 mmol/l miehillä, <1,0 mmol/l naisilla) Keskivartalolihavuus (miehet: vyötärö-lantiosuhde >0,90, naiset >0,85) ja/tai painoindeksi >30 kg/m 2 ) Mikroalbuminuria (virtsaan erittyy albumiinia 20 µg/min tai albumiinikreatiinisuhde 30 mg/g). (Report of a WHO Consultation 1999, 32 33.) 3.2.4 Raskausdiabetes Raskausdiabetes eli gestaatiodiabetes on raskauden aikana ensimmäisen kerran todettava glukoosiaineenvaihdunnan häiriö, jonka diagnoosi perustuu kahden tunnin glukoosirasituskokeeseen (Teramo 2006, 383). Veren glukoosipitoisuudet mitataan yhden ja kahden tunnin jälkeen glukoosiliuoksen nauttimisesta (Raskausdiabeteksen Käypä Hoito -suositus 2008). Glukoosirasituskoe tulisi tehdä raskausviikoilla 24 28 niille äideille, joilla on raskausdiabeteksen riskitekijöitä. Raskausdiabeteksen riskitekijöitä ovat ylipainon (BMI >25) lisäksi muun muassa aamuvirtsan glukoosipitoisuus, äidin ikä (yli 39-vuotias synnyttäjä) ja aikaisemmin syntynyt kookas lapsi eli sikiön makrosomia (paino yli 4 500 g) (Teramo, Kaaja & Leinonen 2004, 532 533.) Raskausdiabeteksen aiheuttaa haiman beetasolujen kykenemättömyys reagoida riittävästi raskauden aikana lisääntyvään insuliiniresistenssiin, minkä seurauksena glukoosiaineenvaihdunta muuttuu poikkeavaksi. Raskausdiabetes on tunnettu riskitekijä myöhemmin puhkeavalle diabetekselle. (Saramies 2004, 40 41.) Loppuraskaudessa insuliiniresistenssi voimistuu kehon rasvamäärän kasvusta ja insuliiniherkkyyttä heikentävien hormonien erityksen lisääntymisestä raskauden aikana (Raskausdiabeteksen Käypä Hoito -suositus 2008). Yleensä veren glukoosipitoisuus palautuu ennalleen synnytyksen jälkeen, mutta ilman ennaltaehkäiseviä toimia jopa 30 %:lle puhkeaa myöhemmin tyypin 2 diabetes (Mustajoki 2007). Diabeteksen Käypä Hoito -suosituksen mukaan raskausdiabeteksen seulonta glukoosirasituskokeella tulisi kohdistaa suurimpaan osaan raskaana olevista,

14 vain pienen riskin omaavat voidaan jättää seulonnan ulkopuolelle. Pienen riskin omaavalla tarkoitetaan normaalipainoista alle 25-vuotiasta, jonka lähisukulaisilla ei ole tyypin 2 diabetesta tai alle 40-vuotiasta uudelleensynnyttäjää, jolla ei ole esiintynyt aiemmassa raskaudessa raskausdiabetesta eikä sikiön makrosomiaa ja BMI on alle 25 uuden raskauden alkaessa. Glukoosirasituskoe uusitaan synnytyksen jälkeen kaikille raskausdiabeteksen sairastaneille 6 12 kuukauden kuluttua synnytyksestä, ja seurantaa jatketaan tietyin väliajoin riippuen äidin diabetesriskitekijöistä ja glukoosirasituskokeen tuloksista. (Raskausdiabeteksen Käypä Hoito -suositus 2008.) 4 TYYPIN 2 DIABETEKSEN EHKÄISY 4.1 Diabeteksen ehkäisy haasteena Diabeteksen ehkäisy on merkittävä haaste koko terveydenhuoltojärjestelmälle, koska tyypin 2 diabeteksen esiintyminen johtaa lisäsairauksien, ennen kaikkea sydänsairauksien, määrän kasvuun (Laakso & Uusitupa 2007, 1439). Tämä puolestaan nostaa diabeetikon hoitokustannuksia jopa 24-kertaisiksi verrattuna niihin, joilla lisäsairauksia ei ole todettavissa (Kangas 2002, 82 83). Tyypin 2 diabeteksen ja siihen liittyvien lisäsairauksien ehkäisy on paras ja ainoa keino estää kustannusten liiallinen kasvaminen (Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma 2004, 11). Elintapamuutokset ovat tehokkain tapa ehkäistä diabetesta tai siirtää sen puhkeaminen myöhemmäksi. Ylipaino, vyötärölihavuus, vähäinen liikunta ja epäterveellinen ruokavalio ovat riskitekijöitä, joihin voidaan vaikuttaa elintapamuutoksilla. (Laakso & Uusitupa 2007, 1445.) Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma, DEHKO, on maamme kansallinen diabetes -ohjelma, jonka avulla on puututtu ensisijaisesti tyypin 2 diabeteksen aiheuttamien ongelmien torjuntaan ja ennaltaehkäisyyn (DEHKO 2000, 10). 4.1.1 DEHKO ja Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma 2003-2010 Diabetesliiton koordinoiman Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman 2000 2010 painopistealueena on tyypin 2 diabeteksen ja sen aiheuttamien lisäsairauksien ehkäisy (DEHKO 2000, 9 10.) Tyypin 2 diabeteksen ehkäi-

15 syohjelma onkin laadittu DEHKON aloitteesta. Ehkäisyohjelman taustalla on muun muassa suomalaisesta diabeteksen ehkäisytutkimuksesta (Diabetes Prevention Study, DPS 2001) saatu tieto, jossa osoitettiin ensimmäisenä maailmassa, että tyypin 2 diabetesta voidaan ehkäistä elintapamuutosten avulla. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman päätavoitteena on terveyden edistämisen organisaation ja ehkäisevän terveydenhuollon toimintojen kehittäminen siten, että eri tahot pyrkivät laajaan ja järjestelmälliseen yhteistyöhön lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen sekä sydän- ja verisuonitautien ehkäisemiseksi. Diabeteksen ehkäisyohjelma sisältää kolme samanaikaisesti toteutettavaa strategiaa, joiden avulla pyritään saavuttamaan organisaatiota koskevat tavoitteet vuoteen 2010 mennessä. Nämä strategiat ovat väestöstrategia, korkean riskin strategia sekä varhaisen diagnoosin ja hoidon strategia. Vuodesta 2010 lähtien tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn liittyvän toiminnan tulisi olla suunnitelmallista ja näyttöön perustuvaa sekä työterveyshuollossa että perusterveydenhuollossa. (Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma 2003 2010. 2004, 13, 18, 20.) Väestöstrategian tavoitteena on tyypin 2 diabetekseen vaikuttavien riskitekijöiden ja metabolisen oireyhtymän ehkäisy. Strategia pyrkii edistämään koko väestön terveyttä ehkäisemällä ensisijaisesti lihavuutta, mikä onnistuu parhaiten muuttamalla ruokailutottumuksia terveellisimmiksi ja lisäämällä arkiliikuntaa. Lihavuuden ehkäisy edellyttää sekä yhteiskunnallisia että yksilöihin kohdistuvia toimenpiteitä. Yhteiskunnallisiin toimenpiteisiin kuuluvat muun muassa ravitsemus- ja liikunta-asiantuntemuksen lisääminen perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa sekä terveystarkastusten sisällön ja toteutuksen kehittäminen. Yksilöihin kohdistuvia toimenpiteitä ovat elintapaohjaus ja terveyden edistäminen viestinnän keinoin. Elintapaohjaukseen sisältyy ravitsemusohjaus, arkiliikuntaan painottuva liikuntaohjaus, painonhallintakurssit ja vertaistukiryhmät sekä tupakoinnin vähenemiseen tähtäävä ohjaus. Väestöstrategia kohdistuu kaikkiin ikäryhmiin. (Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma 2003 2010. 2004, 26 40.) Korkean riskin strategian tavoitteena on ehkäistä tai siirtää diabeteksen puhkeamista henkilöillä, joilla on kohonnut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Riskihenkilöt seulotaan arvioimalla henkilökohtainen diabetesriski diabetesriskitestin avulla. Riskitestissä yli 12 pistettä saaneet voidaan ohjata suoraan diabe-

16 testa ja sydän- ja verisuonisairauksia ehkäisevän toiminnan piiriin. Riskihenkilöille tehdään veren glukoosipitoisuuden seulonta glukoosirasituskokeella, kartoitetaan ja hoidetaan sydän- ja verisuonisairauksia, annetaan tehokasta ravitsemus- ja liikuntaohjausta sekä pyritään hoitamaan tehokkaasti lihavuutta. Tavoitteena on löytää jopa 70 % diagnosoimattomista diabeetikoista seulonnan avulla. (Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma 2003 2010. 2004, 15, 41 47.) Varhaisen diagnoosin ja hoidon strategian tavoitteena on saada vastasairastuneet diabeetikot hoitoon ja seurantaan mahdollisimman nopeasti. Elintapamuutosten avulla pyritään ehkäisemään sydän- ja verisuonitautien kehittymistä. (Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma 2003 2010. 2004, 48 49.) 4.1.2 Diabeteksen Käypä hoito -suosituksen ohjeistus Valtakunnallisessa Diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa (2007) on ohjeistettu, mitä elämäntapamuutoksia pitäisi käytännössä tehdä tyypin 2 diabeteksen riskin pienentämiseksi. Mikäli henkilöllä on ylipainoa, jo 5 10 % painonpudotus on tehokas toimenpide diabeteksen ehkäisemiseksi. Kohtuullisen rasittavan liikunnan harrastaminen päivittäin vähintään 30 minuutin ajan ja tupakoinnin lopettaminen vähentävät myös diabeteksen riskiä. Lisäksi ruokavalioon tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Tyydyttyneen, kovan rasvan käyttöä tulisi välttää, mikä tarkoittaa käytännössä sitä, että rasvaisten maito- ja lihavalmisteiden tilalla tulisi suosia vähärasvaisia tai rasvattomia valmisteita. Tyydyttymättömien, kasviöljypohjaisten rasvojen kohtuullinen käyttö on sitä vastoin sallittua. Lisäksi päivittäin pitäisi nauttia runsaasti kuitua sisältäviä tuotteita, kuten täysjyväleipää (vähintään 6 9 palaa/pv) sekä hedelmiä, marjoja ja kasviksia. (Diabeteksen Käypä hoito -suositus 2007a) 4.2 Aikaisemmat tutkimukset Suomalainen diabeteksen ehkäisytutkimus DPS, Diabetes Prevention Study, 2001, osoitti ensimmäisenä maailmassa, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä ravinto- ja liikuntatottumuksia muuttamalla (Tuomilehto 2001, 1345 1347). Tutkimusryhmän jäsen Jaana Lindström on tehnyt tästä tutkimuksesta väitöskirjan Helsingin yliopistossa: Prevention of type 2 diabetes with lifestyle interventi-

17 on emphasis on dietary composition and identification of high-risk individuals. Väitöskirjassa selvitettiin pitkäaikaistutkimuksella tyypin 2 diabeteksen ehkäisyä elintapaohjauksen avulla suuren sairastumisriskin omaavilla henkilöillä. Tutkimukseen osallistui 522 vapaaehtoista. Tutkittavat olivat tutkimuksen alussa 40 64-vuotiaita, ylipainoisia ja heillä oli todettu heikentynyt glukoosinsieto. Tutkittavat oli jaettu verrokkeihin, jotka saivat tutkimuksen alussa yleistä ravitsemus- ja liikuntaohjausta sekä interventioryhmään, jossa tutkittavat saivat säännöllistä ravitsemusasiantuntijan antamaa yksilöohjausta, sekä heitä ohjattiin lisäämään kaikenlaista fyysistä aktiivisuutta. Elintapaohjauksessa oli tavoitteena laihtuminen, rasvan määrän rajoittaminen ruokavaliossa, kuidun saannin ja liikunnan lisääminen. Kaikille osallistujille tehtiin vuosittain kahden tunnin glukoosirasituskoe diabeteksen toteamiseksi. Tutkimuksessa kävi ilmi, että interventioryhmäläiset saavuttivat verrokkeja useammin asetetut elintapatavoitteet. Tehostettua ohjausta saaneilla diabeteksen ilmaantuvuus oli 58 % pienempi kuin verrokeilla noin 3,2 vuoden seurannan aikana. Mitä useamman asetetuista elintapatavoitteista henkilö saavutti, sen epätodennäköisempää diabeteksen puhkeaminen oli. Lisäksi interventioryhmäläiset säilyttivät tavoite-elintavat verrokkeja paremmin myös interventioajan päätyttyä, mikä kävi ilmi keskimäärin kolmen vuoden jatkoseurannan aikana. (Lindström 2006, 41 75.) Dehkon 2D-hanke (D2D) on tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman toimeenpanohanke, joka toteutettiin viidessä sairaanhoitopiirissä vuosina 2003 2007. Osana tätä hanketta kolmen hankkeeseen kuuluvan sairaanhoitopiirin alueella (Etelä-Pohjanmaa, Keski-Suomi ja Pirkanmaa) suoritettiin väestötutkimus, jonka tavoitteena oli määrittää lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyyttä suomalaisessa aikuisväestössä. Tutkimus tehtiin 45 74-vuotiaille naisille ja miehille. Tutkimuksen otos oli 4 500 tutkittavaa, joista terveystarkastuksiin ja glukoosirasituskokeisiin osallistui 2 896 henkilöä. Tutkimuksesta kävi ilmi, että diabeteksen riskitekijät ylipaino, lihavuus ja vyötärölihavuus ovat yleisiä sekä naisten että miesten keskuudessa. Tyypin 2 diabetesta esiintyi aiemmin diagnosoidut diabetestapaukset mukaan lukien naisilla 11 % ja miehillä 16 %. Aiemmin diagnosoimatonta diabetesta esiintyi kaikissa ikäryhmissä vähintään yhtä paljon kuin diagnosoitua diabetesta. Glukoosiaineenvaihdunnanhäiriö todettiin yhteensä 33 %:lla naisista ja 42 %:lla miehistä. Tutkimuksen mukaan diagnosoimattomien diabeetikkojen osuus suo-

18 malaisesta väestöstä on suuri, mikä lisää taudin varhaisen tunnistamisen tarvetta. (Peltonen, Korpi-Hyövälti, Oksa, Puolijoki, Saltevo, Vanhala, Saaristo, Saarikoski, Sundvall & Tuomilehto 2006, 166 168.) Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulussa on julkaistu 2005 opinnäytetyö: Tyypin 2 diabeteksen sekä muiden glukoosiaineenvaihduntahäiriöiden seulonta Stora Enso Pankakoski Oy:n Enocell Oy:n työterveyshuollossa. Tutkimuksessa kävi ilmi, että 8 %:lla kaikista tutkimukseen osallistuneista (n=131) epäiltiin glukoosiaineenvaihdunnanhäiriötä. Glukoosirasituskokeeseen osallistuneista 32 %:lla havaittiin glukoosiaineenvaihdunnanhäiriötä. (Muikku, Ryhänen & Väistö 2005, 26, 35.) Raskausdiabeteksen yhteyttä tyypin 2 diabetekseen on tutkittu muun muassa espanjalaisessa tutkimuksessa Diabetes and abnormal glucose tolerance in women with previous gestational diabetes. Tutkimuksessa seurattiin vuosina 1986 93 synnyttäneitä 696 raskausdiabeetikkoa 11 vuoden ajan. Kontrolliryhmänä (n=70) oli vastaavana ajankohtana synnyttäneet naiset, joilla oli normaali glukoosirasituskokeen tulos. Ensimmäinen kahden tunnin glukoosirasituskoe (75 g:n glukoosiannos) tehtiin kuusi viikkoa synnytyksestä tai imetyksen päätyttyä ja uusittiin viisi vuotta ensimmäisen kokeen jälkeen. Kuuden vuoden kuluttua 44 (6 %) oli sairastunut diabetekseen, 61:llä (9 %) todettiin heikentynyt glukoosinsieto, ja 25:llä (4 %) oli heikentynyt paastoglukoosi. 11 vuoden seurannassa riski sairastua diabetekseen oli raskausdiabeetikoilla 13,8 % ja kontrolliryhmällä 0 %. (Albareda, Caballero, Badell, Piquer, Ortiz, de Leiva & Corcoy 2003, (26), 1199 1205.) 5 DIABETESRISKITESTI Terveydenhuollon vastaanottokäyntien yhteydessä on suositeltavaa seuloa oireetonta tyypin 2 diabetesta sen yleisyyden vuoksi (Ilanne-Parikka 2006 (5), 9). Diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa diabeteksen riskin arvioimiseksi ja riskiryhmien löytämiseksi suositellaan käytettäväksi Kansanterveyslaitoksen kehittämää Tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin arviointilomaketta (liite 2) eli diabetesriskitestiä (Diabeteksen Käypä hoito -suositus 2007a). Diabetesriskitestis-

19 sä on kahdeksan monivalintakysymystä, joiden vastaukset on pisteytetty. Yhteenlasketuista pisteistä nähdään, miten suuri riski henkilöllä on sairastua tyypin 2 diabetekseen seuraavan kymmenen vuoden aikana (taulukko 1). Mitä korkeamman pistemäärän lomakkeen täyttävä henkilö saa, sitä suurempi on hänen todennäköisyytensä sairastua tautiin. Maksimipistemäärä testissä on 26, minimipistemäärä 0. Lomakkeessa on myös kerrottu, mitä vastaaja voi tehdä itse pienentääkseen diabetesriskiään, ja milloin hänen kannattaisi hakeutua tarkempiin tutkimuksiin. (Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma 2003 2010. 2004, 77 79.) TAULUKKO 1. Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen riskipisteiden perusteella (Tyypin 2 diabeteksen arviointilomake). Riskitestin pistemäärä Sairastumisriski Alle 7 Pieni (arviolta yksi sadasta sairastuu) 7 11 Jonkin verran lisääntynyt (arviolta 1 25:sta sairastuu) 12 14 Kohtalainen (arviolta joka kuudes sairastuu) 15 20 Suuri (arviolta joka kolmas sairastuu) Yli 20 Hyvin suuri (arviolta puolet sairastuu) Diabetesriskitestin taustalla on FINRISKI-87- ja FINRISKI-92-tutkimuksista poimitut satunnaisotannat, jotka edustavat hyvin suomalaista väestöä. Näiltä henkilöiltä seurattiin diabetessairastavuutta Kansaneläkelaitoksen erityiskorvattavien lääkkeiden rekisterin ja sairaaloiden hoitorekisterin avulla vuoden 1997 loppuun asti. (Lindström & Tuomilehto 2002.) Logistisen regressiomallin avulla valittiin diabeteksen puhkeamista seuranta-aikana ennustavat tekijät. Malli kehitettiin 1987-kohortin pohjalta, ja vuoden 1992-kohortin avulla tarkistettiin muodostetun pisteytyksen toimivuutta. (Tuomilehto, Lindström & Peltonen 2004) Aikaisempien tutkimusten perusteella testiin valittiin muuttujiksi seitsemän diabetesriskiin selvästi vaikuttavaa tekijää, jotka pisteytettiin riskisuhteen perusteella. Näitä tekijöitä olivat ikä, painoindeksi, vyötärönympärys, verenpainelääkkeiden käyttö, aikaisempi kohonnut veren glukoosipitoisuus, liikuntasuositusten päivittänen täyttyminen sekä kasvisten, hedelmien ja marjojen päivittäinen käyttö. Lopulliseen riskitestiin otettiin mukaan myös sukulaisten sairastama diabetes,

20 jota alkuperäisessä aineistossa ei kysytty, mutta joka muiden tutkimusten perusteella viittaa mahdolliseen geneettiseen alttiuteen ja ennustaa selvästi diabetesta. (Lindström & Tuomilehto 2002.) Diabetesriskitestissä yli 15 pistettä saaneilla on suuri riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Arviolta joka kolmas heistä sairastuu tautiin seuraavan kymmenen vuoden aikana. Tämän vuoksi riskitestissä kaikille yli 15 riskipistettä saaneille suositellaan tehtäväksi kahden tunnin glukoosirasituskoe (Ilanne-Parikka 2006, 9), jonka avulla voidaan saada selville aiemmin tunnistamaton tyypin 2 diabetes tai heikentynyt glukoosinsieto (Peltonen ym. 2006, 168). 6 GLUKOOSIRASITUSKOE 6.1 Glukoosirasituskokeen suoritus Poikkeavan glukoosiaineenvaihdunnan diagnoosi perustuu paastoglukoosinäytteen lisäksi oraaliseen kahden tunnin glukoosirasituskokeeseen (OGTT, Oral Glucose Tolerance Test), jossa laskimosta tai kapillaarista otetun veren tai useimmiten siitä erotetun plasman glukoosipitoisuus mitataan paaston jälkeen (0-näyte). Tämän jälkeen potilas juo 300 ml liuosta, joka sisältää 75 g glukoosia. (Saramies 2004, 19 21, 27.) Veren glukoosipitoisuus mitataan liuoksen nauttimisen jälkeen yhden (1 h näyte) ja kahden tunnin kuluttua (2 h näyte). Glukoosirasituskokeeseen tulevan henkilön tulee paastota vähintään kahdeksan tuntia ennen kokeen suorittamista. (Laboratorioliikelaitos ohjekirja 2006, 110.) Oraalinen kahden tunnin glukoosirasituskoe on diagnosoinnin standardi sekä heikentyneessä glukoosinsiedossa että diabeteksessa (Saramies 2004, 27). Sitä tulee käyttää diagnostisena testinä, koska se on ainoa tutkimus, jossa oireettomien henkilöiden heikentynyt glukoosinsieto tulee esille, ja koska pelkässä paastoglukoosikokeessa jää diagnosoimatta 30 % piilevästä diabeteksesta (Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia 2006, 2). Glukoosirasituskokeessa diagnostiikan kriteereinä käytetään aikuisilla WHO:n diagnostisia diabeteksen glukoosiraja-arvoja laskimoveren plasmasta (taulukko 2) (Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications 1999, 52).

21 TAULUKKO 2. WHO:n diagnostiset glukoosiraja-arvot (Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications 1999, 52; Raskausdiabeteksen Käypä Hoito suositus 2008) Normaali glukoosinsieto Glukoosipitoisuus (mmol/l) Laskimoveren Kapillaarikokoveri plasma Laskimokokoveri Paastoglukoosiarvo < 6.1 5.6 5.5 2 h:n arvo glukoosirasituskokeessa < 7.8 7.7 6.6 Diabetes mellitus Paastoglukoosiarvo 7.0 6.1 6.1 ja/tai 2 h:n arvo glukoosirasituskokeessa 11.1 11.1 10.0 Heikentynyt glukoosinsieto Paastoglukoosiarvo < 7.0 < 6.1 < 6.1 2h:n arvo glukoosirasituskokeessa Kohonnut paastoglukoosi 7.8 11.0 7.8 11.0 6.7 9.9 Paastoglukoosiarvo 6.1 6.9 5.6 6.0 5.6 6.0 2 h:n arvo glukoosirasituskokeessa Raskausdiabetes < 7.8 < 7.8 < 6.7 Paastoglukoosiarvo 5,1 1 h:n arvo glukoosirasituskokeessa 10,0 2 h:n arvo glukoosirasituskokeessa 8,7 6.2 Laboratoriotutkimusprosessi Laboratoriotutkimus, kuten paastoglukoosin määritys, käsittää laboratoriotutkimusprosessin, joka sisältää preanalyyttisen, analyyttisen ja postanalyyttisen vaiheen (Laitinen 2004, 32). Tutkimuksen tarpeen selvittäminen, tutkimuksen pyytäminen, potilaan valmistaminen tutkimukseen, potilaan tunnistaminen, näytteenotto, sekä näytteen käsittely ja kuljetus ovat ennen näytteen analysointia

22 tapahtuvia eli preanalytiikkaan kuuluvia vaiheita (Makkonen & Tuokko 1997, 16, 168). Analysointivaiheeseen sisältyy potilasnäytteiden analysointi ja luotettavuuden varmistaminen laitteiden toimivuutta seuraamalla. Laboratoriotutkimusprosessin postanalyyttisiä vaiheita ovat tulosten tulkinta, tulosten luotettavuuden arviointi ja niiden hyödyntäminen potilaan hoitoa tai seurantaa varten. (Suomen bioanalyytikkoliitto ry 2005.) Laboratoriovirheistä suuri osa tapahtuu preanalyyttisessa vaiheessa. Ei-biologiset tekijät, kuten potilaan väärä tunnistaminen, sekä biologiset tekijät, kuten potilaan väärä asento näytteenotossa tai väärä näytteenottoaika, vaikuttavat kaikki laboratoriotuloksen luotettavuuteen (NCCLS 2003, 2.) 6.2.1 Preanalyyttisia tekijöitä Potilaan valmistautuminen ja valmistaminen laboratoriotutkimuksiin ja näytteenottoon on merkittävä osa laboratoriotutkimusprosessia, ja vaikuttaa ratkaisevasti lopputuloksen luotettavuuteen (Tapola 2004, 22). Näytteenottoon valmistautumisella vakioidaan elimistön toimintoja, jotta eri kerroilla otettujen näytteiden tulokset olisivat keskenään vertailukelpoisia ja jotta tuloksia voidaan verrata viitearvoihin (Makkonen & Tuokko 1997, 16, 45, 168). Laboratoriotutkimuksen ja valmistautumisen onnistumiseksi potilaalle tulee antaa ohjeet tutkimuksen kulusta sekä tarvittavista ennakkovalmisteluista. Ohjeet on suositeltavaa antaa sekä suullisesti että kirjallisesti, ja näytteenottajan tulee varmistaa ennen näytteiden ottamista, että ohjeita on noudatettu. (Tapola 2004, 23 24.) Standardeissa, kuten Suomen Standardoimisliiton standardi SFS-EN ISO 15189, on runsaasti vaatimuksia preanalytiikan eri vaiheisiin, poikkeamien tunnistamiseen sekä niiden ennaltaehkäisyyn ja korjaamiseen liittyen. Lisäksi useat organisaatiot, kuten NCCLS (The National Committee for Clinical Laboratory Standards) ja WHO ovat laatineet julkaisuja ja suosituksia preanalyyttisista vaiheista. Diabetesta diagnosoitaessa potilaalta vaaditaan ehdotonta paastoa (Penttilä 2004a, 123). Paastoglukoosin määrityksessä käytetään yleisiä standardoituja paastonäytteenotto-ohjeita, jolloin näytteenotto tapahtuu paaston jälkeen aamulla klo 8 10 välillä. Paastoa ja tupakointikieltoa noudatetaan edellisestä il-

23 lasta klo 22:sta lähtien. Yön aikana on sallittua juoda korkeintaan lasillinen vettä. Lääkkeet, jotka eivät ole välttämättömiä, pitäisi jättää ottamatta näytteenottoa edeltävän vuorokauden aikana. Alkoholin nauttimista tulee välttää edellisenä päivänä, korkeintaan pullollinen olutta on sallittua nauttia. Näytteenottoaamuna tulee olla hereillä vähintään tunti ennen näytteenottoa, ja lisäksi tulee välttää fyysistä rasitusta. Verenkierron tasaamiseksi tulee istua vähintään 15 minuuttia ennen näytteenottoa. (Makkonen & Tuokko 1997, 17, 45.) Näytteenottotilanteessa näytteenottajan tulee tunnistaa potilas kysymällä henkilötiedot ja varmistaa, että näyteputkien tarroissa olevat tiedot täsmäävät potilaan antamien tietojen kanssa (Tuokko 2003, 14). Näytteenoton tekniikalla on vaikutusta preanalyyttiseen laatuun. Esimerkiksi kiristyssidettä ei tulisi käyttää laskimon etsimiseen kuin tarvittaessa, koska liiallinen kiristyssiteen käyttö nostaa laskimon hydrostaattista painetta. Tämä aiheuttaa veden ja siihen liuenneiden aineiden siirtymistä laskimon ulkopuolelle, jonka vuoksi kiristyssiteen avulla saatu näyte on väkevöitynyttä. (Pohjavaara, Malminiemi & Kouri 2003, 399 400.) Glukoosinäytteet suositellaan otettavaksi sitraattifluoridia sisältäviin näytteenottoputkiin, jolloin glykolyysiä eli glukoosin hajoamista ei pääse tapahtumaan. Sitraattifluoridiputkissa glukoosipitoisuus säilyy hyvin, joten sentrifugoinnin ei tarvitse tapahtua heti näytteenoton jälkeen (Helin 1999, 35). Sentrifugoitu ja eroteltu näyte säilyy jääkaapissa kolme vuorokautta. Pidempiaikaista säilytystä varten näyte on pakastettava. (Laboratoriokäsikirja 2006-2007, 163.) 6.2.2 Näytteiden analysointi GOD-POD -menetelmällä Laskimokokoveren tai plasman glukoosipitoisuus määritetään fotometrisesti entsymaattisilla värireaktioilla (Penttilä 2004a, 123). Määritys voidaan tehdä glukoosioksidaasimenetelmällä, GOD-POD. Tällä menetelmällä tehty määritys on fotometrinen päätepistemittaus. Menetelmässä glukoosioksidaasi toimii glukoosin hapettajana ja peroksidaasientsyymi katalysoi värireaktiota. Glukoosioksidaasi hapettaa glukoosin glukonihapoksi, jolloin muodostuu vastaava määrä vetyperoksidia. (Reaktio 1)

24 Reaktio 1: Glukoosi + O 2 D-glukonaatti + H 2 O 2 Peroksidaasientsyymin katalysoimana, 4-aminoantipyriinin ja fenolin läsnä ollessa, vetyperoksidista muodostuu punaista kinoni-iminiä (reaktio 2). Reaktio 2: 2 H 2 O 2 + 4-aminoantipyriini + fenoli Kinoni-imini + 4 H 2 O Muodostuneen värin voimakkuutta mitataan 510 nm:n aallonpituudella. Värin voimakkuus on suoraan verrannollinen näytteessä olevaan glukoosin määrään. (Thermo Electron Corporation 2005; Sacks 1999, 778 779.) 6.2.3 Analysoinnin laadunvarmistus Laadunvarmistuksella tarkoitetaan sellaisten suunniteltujen ja järjestelmällisten laatujärjestelmän toimintojen joukkoa, joilla saavutetaan riittävä luottamus siihen, että riittävät laatuvaatimukset toteutuvat, ja niiden toimivuus voidaan tarvittaessa osoittaa (Eurachem-Suomi 1997, 36-37). Laboratorioilla täytyy olla sisäinen laadunohjausjärjestelmä, jolla tulosten laatutason saavuttaminen varmistetaan. Tulosten epävarmuuden määrittäminen silloin, kun se on aiheellista ja mahdollista, kuuluu laboratorion laadunvarmistukseen. Epävarmuutta aiheuttavia tekijöitä voivat olla näytteenotto, näytteen valmistelu, näytteen osan valinta, kalibraattorit (eli tietyn pitoisuuden omaavat standardiliuokset), vertailumateriaalit, vaikuttavat suureet, käytetyt laitteet, ympäristötekijät, näytteen kunto ja suorittajan vaihtuminen. (Suomen Standardoimisliitto SFS 2007, 50.) Kliinisen laboratorion sisäistä laatua varmistetaan kontrolli- ja potilasnäytteiden avulla. Kontrollinäytteet eli tunnetun pitoisuuden omaavat näytteet analysoidaan samoin kuin potilasnäytteet ja niiden tuloksia verrataan määrättyihin tavoitearvoihin. Potilasnäytteiden tuloksia arvioidaan kontrollinäytteiden toiminnan perusteella. Tämä edellyttää sitä, että kontrollinäytteellä on tunnettu arvo ja että se on

25 stabiili. (Petersen & Dreyer 1994, 7 9; Sorto, Törmä & Kaihola 1996, 6.) Potilasnäytteitä voidaan käyttää laadunvarmistuksessa muun muassa eri menetelmien antamien tulosten vertailussa tai rinnakkaisten näytteiden analysoinnissa, jolloin voidaan selvittää menetelmän toistettavuutta. Sisäisen laadunohjauksen tavoitteena on päätellä kontrollinäytteiden tulosten perusteella, täytyykö analyysijärjestelmää korjata, voidaanko mittaussarjan potilastulokset hyväksyä sekä millainen on suoritustaso verrattuna analyyttisiin tai lääketieteellisiin laatutavoitteisiin. (Sorto ym. 1996, 6.) Laboratorioiden pitää osallistua laboratorioiden välisiin vertailuihin, kuten ulkoisiin laaduntarkkailukierroksiin (Suomen Standardoimisliitto SFS. 2007, 50). Ulkoisessa laadunarvioinnissa verrataan oman laboratorion tuloksia muiden laboratorioiden saamiin arvoihin, jolloin voidaan päätellä oman menetelmän tasoa. Suomessa ulkoisia laaduntarkkailukierroksia järjestää Labquality Oy. (Penttilä 2004b, 38.) Mikäli järjestelmällistä laboratorioiden välistä vertailuohjelmaa ei ole saatavissa, laboratorion tulee kehittää menettelytapa, jolla voidaan määrittää muilla keinoin arvioimattomien menetelmien hyväksyttävyyttä. Tämän menettelytavan tulisi mahdollisuuksien mukaan hyödyntää ulkoista koestusmateriaalia, esimerkiksi laboratorioiden välillä vaihdettuja näytteitä. (Suomen Standardoimisliitto SFS 2007, 50 52.) 7 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT Tutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa tyypin 2 diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyyttä Joensuun Työterveyden PKSSK:n yksiköiden sairaanhoitaja-asiakkailta, joilla on diabetesriskikyselyn mukaan suurentunut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen tai jotka ovat aikaisemmin sairastaneet raskausdiabetesta. Tutkimuksessa selvitettiin myös raskausdiabeteksen yhteyttä tyypin 2 diabeteksen syntyyn. Samalla annettiin työterveyshuollolle tietoa yhden ammattiryhmän riskistä sairastua tyypin 2 diabetekseen sekä glukoosiaineenvaihdunnanhäiriöiden esiintymisestä tässä ammattiryhmässä.

26 Tutkimusongelmina työssä olivat: 1. Kuinka suurella osalla diabetesriskitestissä 12 riskipistettä saaneista tai aiemmin raskausdiabeteksen sairastaneista Joensuun Työterveyden PKSSK:n yksiköiden sairaanhoitaja-asiakkaista on todettavissa tyypin 2 diabetes tai muu glukoosiaineenvaihdunnanhäiriö? 2. Todetaanko tutkimuksessa glukoosiaineenvaihdunnan häiriötä tai tyypin 2 diabetesta niiltä tutkittavilta, joilla on aiemmin todettu raskausdiabetes? 8 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 8.1 Tutkimuksen kohderyhmä Perusjoukkona tutkimuksessa oli Joensuun Työterveyden PKSSK:n yksiköiden 1022 sairaanhoitaja-asiakasta, johon on laskettu sairaanhoitajan koulutuksen saaneet (sairaanhoitajat, osastonhoitajat, apulaisosastonhoitajat ja kätilöt). Näistä valittiin otokseksi PKSSK:n operatiivisen hoitotyön kymmenen osaston sairaanhoitajat, joille diabetesriskikartoitus tehtiin. Kyseessä on harkinnanvarainen otos eli näyte, koska tutkittavat valittiin harkintaa käyttäen, eikä kaikilla perusjoukkoon kuuluvilla ollut mahdollisuutta osallistua tutkimukseen. Näytteen avulla voidaan saada luotettavia, perusjoukkoa edustavia tuloksia, kun aihealue ja perusjoukko tunnetaan, mutta tuloksia kannattaa tulkita tarkasti harkiten. (Vrt. Holopainen & Pulkkinen 2002, 34.) Tutkimukseen valittiin ainoastaan sairaanhoitajat koko terveydenhuoltohenkilökunnan sijaan, koska sairaanhoitajien määrä on muihin verrattuna suuri, ja he olivat kohderyhmänä parhaiten tavoitettavissa. Tutkimuksessa toisena tutkimusongelmana oli selvittää aiemmin sairastetun raskausdiabeteksen yhteyttä tyypin 2 diabeteksen esiintyvyyteen, joten sairaanhoitajat olivat naisvaltaisen alan edustajina luonnollinen valinta.