Akuutti vatsa raskauden aikana Panu Mentula LT, erikoislääkäri HYKS Vatsaelinkirurgian klinikka
Akuutti vatsa Äkillisesti alkanut tai voimistuva tunteja tai päiviä kestävä vatsakipu Tila saattaa vaatia kiireellistä hoitoa kirurgin konsultaatio leikkaushoito
Akuutin vatsan syyt Akuutti appendisiitti Akuutti kolekystiitti Sappitiekivet Akuutti pankreatiitti Suolitukos Virtsajohdinkivet Adnexin torsio Muut syyt harvinaisia
Yleisyys raskaudessa Appendisiitti 1 / 800-2500 Pankreatiitti 1 / 1100-4000 Kolekystiitti 1 / 1600-10000 Suolitukos 1 / 2500-3500
Appendisiitin diagnoosi Kliininen anamneesi ja kliiniset löydökset Laboratoriokokeet Kuvantaminen
Kliiniset oireet ja löydökset Oksentelu Kivun siirtyminen oikealle alavatsalle Kipu oikealla alavatsalla Ruokahaluttomuus Kuume Defence oikealla alavatsalla Leukosytoosi CRP nousee
Kliiniset oireet raskauden aikana Oikean alavatsan kipu vain 30%:lla appendisiitti kivun taustalla Peritoneaaliärsytyksen merkit puuttuvat usein Kliinisin perustein leikatuista jopa 25%-50%:lla on normaali appendix Butala ym. J Am Coll Surg 2010
Appendixin sijainti raskauden aikana
Laboratoriotestit Leukosytoosi fysiologinen ilmiö raskauden aikana CRP nousee hitaasti appendisiitissa epäspesifinen Jos Leuk<10 ja CRP<5 on appendisiitti kuitenkin erittäin epätodennäköinen
Kuvantaminen Herkkyys appendisiitin diagnostiikassa UÄ-tutkimus 30-40% CT-tutkimus 88-100% MRI 100% Negatiivinen UÄ-tutkimus ei poissulje appendisiittia Positiivinen UÄ-tutkimus luotettava
Kuvantatutkimusten käyttö Butala ym. J Am Coll Surg 2010
Vatsan alueen CT ja raskaus Säteilyn määrä 25-35 mgy sikiölle säteilyn määrää on mahdollista rajoittaa Turvallisuus alle 50 mgy annoksista ei ole kuvattu haittoja sikiölle teoreettinen lapsuusajan syöpäriski kaksinkertaistuu Voidaan käyttää, jos tutkimuksesta saatava hyöty katsotaan haittaa suuremmaksi
Pedrosa I et al. Radiology 2006;238:891-899 MRI
Appendixin perforaatio Oireiden kesto ja perforaatioriski alle 36 h perforaatioriski on 2% tämän jälkeen perforaatioriski kasvaa 5% jokaista alkavaa 12 tuntia kohden. Bickell ym. J Am Coll Surg 2006; 202 (3): 401-6
Appendicectomia Laparoskooppinen On mahdollinen kaikkien trimesterien aikana Näkyvyysongelmat loppuraskaudessa Troakaarien sijoittelu Avoin (Hassonin) tekniikka Avoin Viilto kipumaksimiin
Laparoskopia vs. avoin Walsh ym. Int J Surg. 2008 Aug;6(4):339-44.
Keskenmenoriskiä lisäävät Odds ratio (95% CI) Perforaatio 2.69 (1.74-4.16) Viaton appendix 1.88 (1.16-3.05) Laparoskopia 2.31 (1.51-3.55) McGory ym. J Am Coll Surg (2007); 205 (4): 534-40
Appendisiitti - yhteenveto Yleisin akuutin vatsan syy Diagnostinen haaste modernien kuvantamismenetelmien käyttö suositeltavaa Leikkaushoito ajoissa oikeille potilaille terveen appendixin poisto ei ole vaaratonta Avoleikkaus saattaa olla turvallisempi lisää tutkimustietoa tarvitaan
Akuutti kolekystiitti Raskaus lisää sappikivien muodostumista sappikivien riski lisääntyy raskauden keston mukaan Kolekystiitti kehittyy, kun sappikivet estävät sappirakon tyhjenemisen Bakteeritulehdus sekundaarisena
Akuutin kolekystiitin oireet Oikean ylävatsan kipu Pahoinvointi Kuume
Tutkimukset UÄ-tutkimus Herkkä 95% sappikivistä löytyy Paksuseinäinen aristava rakko herkkyys 80-90% Laboratoriotutkimukset CRP, verenkuva, transaminaasit, AFOS, bilirubiinit, amylaasi
Akuutin kolekystiitin konservatiitinen hoito Taudin relapsi 2-6 kertaa raskauden aikana 5-8 vrk sairaalahoito 27% joudutaan leikkaamaan raskauden aikana Riski aliravitsemukselle Keskenmenoriski 2.2% Date ym. Am J Surg 2008; 196 (4): 599-608
Akuutin kolekystiitin kirurginen hoito Kolekystektomia laparoskooppinen tai avoin molemmat yhtä turvallisia laparoskopia ensisijainen 2. trimesterillä turvallisinta keskenmenoriski 3.3% julkaistujen potilaiden määrät pieniä Date ym. Am J Surg 2008; 196 (4): 599-608
Sappikivikohtaukset Sappikoliikki ilman kolekystiittia tai sappitiehytkiveä alle 6 h kestävä oireilu konservatiivinen hoito jatkuva oireilu laparoskooppinen kolekystektomia 2. trimesterin aikana turvallisinta
Kolekystiitti - yhteenveto Tutkimukset ja hoito eivät poikkea ei-raskaana olevien hoidosta laparoskooppinen kolekystektomia 48 h sisällä oireiden alusta kokenut kirurgi avoin kolekystektomia jos LCC ei onnistu
Sappitiekivet Akuutti ylävatsakipu Obstruktiivinen ikterus Riskinä Kolangiitti Akuutti pankreatiitti Diagnoosi Laajat sappitiet UÄ:ssä Lab: ALAT,AFOS,Bil koholla MRCP
ERCP ja raskaus Vain terapeuttisena toimenpiteenä Sappitiehytkivien poisto Turvallinen säteilyn määrää voidaan rajoittaa jopa alle 2 mgy sikiölle
Akuutti pankreatiitti Sappikivien aiheuttama sappitiekivi yleisin syy raskauden aikana Idiopaattinen Hypertriglyseridemia Altistaa obesiteetti diabetes perintötekijät
Akuutin pankreatiitin oireet Vannemainen ylävatsakipu voi säteillä selkään Pahoinvointi ja oksentelu Kuume Takykardia Suolilama
Akuutin panreatiitin diagnoosi Laboratoriokokeet Plasman amylaasi CRP, pieni verenkuva, Krea, elektrolyytit Glukoosi, triglyseridit maksa-arvot, AFOS, bilirubiinit Kuvantaminen UÄ-tutkimus sappirakkokivet MRCP sappitiekivet
Akuutin pankreatiitin hoito Seuranta kirurgisessa yksikössä valmius tarvittaessa tehohoitoon Nestehoito dehydraation korjaus riittävän perfuusion ylläpitäminen ERCP sappitiekivi ja tiehyttukos tai kolangiitti Profylaktinen antibiootti vaikeassa taudissa Kolekystektomia sappipankreatiitissa samalla hoitojaksolla akuutin pankreatiitin rauhoituttua
Akuutin panreatiitin haitat Keskenmeno ja ennenaikainen synnytys 80% saavuttaa täysiaikaisuuden Jos pankreatiitti 1. trimesterillä 20% kesken 16% syntyy ennenaikaisena Kuolleisuus 1% Residiivi yli 10% saman raskauden aikana Tang ym. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8(1): 85-90
Suolitukokset Kiinniketukos Strangulaatio Volvulus
Suolitukoksen oireet Pahoinvointi ja oksentelu Vatsakipu koliikkimainen okluusio tasainen, voimistuva strangulaatio volvulus
Löydökset Kliiniset loiskivat suoliäänet kiristyneet, metallisointiset äänet Perkussiossa ilmatäyteinen Palpaatio defence puuttuu useimmiten diffuusi aristus
Tutkimukset Radiologiset vatsan natiivi-rtg volvulukset okluusion taso Laboratoriotutkimukset Nestetasapaino leukosyytit ja CRP suolen iskemia
Tukosten hoito Kiinniketukos konservatiivinen hoito ensisijainen operatiivinen hoito, jos konservatiivinen hoito ei tuota tulosta Strangulaatio kiireellinen laparotomia Volvulukset kiireellinen laparotomia poikkeuksena sigmavolvulus, joka voidaan laukaista kolonoskopialla
Yhteenveto Akuutti vatsa raskauden aikana hoidetaan pääsääntöisesti kuten muillakin radiologisia tutkimuksia voidaan käyttää, jos niistä saatava hyöty ylittää mahdolliset haitat preoperatiivisesti tulisi pyrkiä varmaan diagnoosiin tarpeellisia leikkauksia ei tule välttää eikä viivytellä niiden toteuttamista
Kiitos!