YLÄ-PIRKANMAAN PERUSTERVEYDENHUOLLON ALUEELLINEN DIABETESHOITOMALLI

LIITE 6. Alueellinen diabeteshoitomalli, MSTH:een versio YLÄ-PIRKANMAAN PERUSTERVEYDENHUOLLON ALUEELLINEN DIABETESHOITOMALLI DILLI -hanke 2006 2008 Syyskuu 2008 Sanna-Leena Paarlahti Anu Saunamäki Anitta Tuuna

SISÄLLYSLUETTELO 1 JOHDANTO 2 DIAGNOSTIIKKA JA SEULONTA 3 SEURANTA 3.1 Alkukartoitus 3.2 Arviointikäynti 3.3 Vuositarkastus 4 HOIDON TAVOITTEET 5 HOITO 5.1 Lisäsairauksien seulonta 5.1.1 Neuropatia 5.1.2 Diabeettiset jalkaongelmat 5.1.3 Nefropatia 5.1.4 Retinopatia 5.1.5 Ateroskleroosi 5.2 Hyperglykemian hoito 5.3 Akuuttien diabeteskomplikaatioiden hoito 5.3.1 Hypoglykemia hoito 5.3.2 Ketoasidoosin hoito 5.3.3 Nonketoottinen hyperosmolaarinen kooman (NKHK) hoito 5.4 Dyslipidemian hoito 5.5 Korkean verenpaineen hoito 6 HOIDONOHJAUS 6.1 Alkuohjaus 6.2 Jatko-ohjaus 7 HOIDON LAADUNVARMISTUS JA LAATUTYÖ LIITE 1 Jalkapotilaan tutkiminen: neuropatia LIITE 2. Diabeteksen hoidon laatumttari

1. JOHDANTO DILLI- hanke (2006 2008) oli Ylä-Pirkanmaan kuntien Mäntän, Vilppulan, Ruoveden ja Virtain perusterveydenhuollon diabeteksen hoidon kehittämishanke, jonka aikana suunniteltiin alueellinen diabeteshoitomalli aikuisten diabeetikoiden hoitoon perusterveydenhuollossa. Kädessäsi oleva malli on Mäntän seudun terveydenhuoltoalueelle tehty sovellus tästä alueellista mallista. Mäntän seudun terveydenhuoltoalueen edellinen tyypin 2 diabeetikoiden hoitoon tarkoitettu malli tehtiin vuonna 2003 ja tarvetta sen päivittämiseen on ollut mm. muuttuneiden uusien valtakunnallisten hoitosuositusten myötä. Mallin pohjana onkin vuonna 2007 ilmestynyt Diabeteksen Käypä Hoito- suositus sekä Käypä Hoitosuositukset nefropataian, retinopatian ja kohonneen verenpaineen hoidosta. Uusi hoitomalli käsittää sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoiden hoidon perusterveydenhuollossa. Diabeetikoiden hoidon tavoitteena on ehkäistä diabetekseen liittyviä lisäsairauksia ja taata potilaan oireettomuus sekä hyvä elämänlaatu. DILLI- hankkeen aikana kartoitettiin tyypin 2 diabeetikoiden hoidon toteutumista heidän ensimmäisen ja toisen hoitovuoden aikana. Kartoituksessa ilmeni, että esimerkiksi keskimäärin vain noin joka kolmannen diabeetikon jalat tutkittiin vuositarkistusten yhteydessä. Myös muiden lisäsairauksien seulonnassa oli selviä puutteita. Tämän takia tässä hoitomallissa olemme erityisesti halunneet painottaa lisäsairauksien seulomisen tärkeyttä. Se on tärkeää ennen kaikkea siksi, että vakavat lisäsairaudet heikentävät merkittävästi diabetesta sairastavan henkilön elämänlaatua ja ne aiheuttavat ennenaikaisia kuolemia. Lisäsairauksien myötä myös terveydenhuollon hoitokustannukset moninkertaistuvat. Lisäsairauksien ilmaantuessa on hoitoa tehostettava ja tarvittaessa lähetettävä diabeetikko erikoissairaanhoitoon. Tällöinkin päävastuu diabeteksen hoidosta säilyy perusterveydenhuollossa. Hoidon laatu syntyy hyvistä paikallisista hoitokäytännöistä ja niiden yksilöllisestä käytäntöön soveltamisesta. Hoidon laadun kehittämisellä pyritään parantamaan diabeetikoiden hoitotasapainoa, vähentämään lisäsairauksia ja lisäämään diabeetikoiden hoitotyytyväisyyttä. Hoidon onnistumista seurataan vuosittain laatumittauksilla. Hoidon laatumittariksi valittiin Suomen Diabetesliiton vuonna 2003 laatima Diabeteksen hoidon laatumittari, jonka tavoitetasot on korjattu nykysuosituksen mukaisille tasoille. Diabeetikoiden kokemuksia saamastaan hoidosta ja kohtelusta mitataan kolmasti vuodessa tehtävällä PSHP:n asiakastyytyväisyystutkimuksella. Diabeetikoiden hyvä hoito on meidän kaikkien, sekä terveydenhuollon henkilöstön että diabeetikoiden yhteinen asia. Toivomme, että tästä hoitomallista saat apua tähän haastavaan työhösi.

2. DIAGNOSTIIKKA JA SEULONTA Tavoitteena on löytää uudet diabeetikot varhaisessa vaiheessa seulomalla riskiryhmiä systemaattisesti ja tarkentamalla diabeteksen diagnostiikkaa. Riskiryhmät, joille suositellaan 2-tunnin sokerirasituskoetta: tyypin 2 diabeteksen riskitestilomakkeesta 15 pistettä sairastettu raskausdiabetes sydäninfarktin tai muun valtimotautitapahtuman sairastaneet kohonnut paastoglukoosi (IFG) heikentynyt glukoosinsieto (IGT) Diagnoosi perustuu oireettomilla henkilöillä joko laskimoplasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen paastoarvoon ( 7 mmol/l) tai glukoosirasituskokeen laskimoplasman glukoosin suurentuneeseen kahden tunnin arvoon ( 11,1 mmol/l). Poikkeava tulos on tarkistettava eri päivänä, jos diagnoosi perustuu yksinomaan paastoglukoosiin tai yksinomaan kahden tunnin suurentuneeseen arvoon. Henkilöllä, jolla on klassiset diabetekseen liittyvät oireet (jano, suurentuneet virtsamäärät, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua myös yhteen satunnaiseen glukoosiarvoon yli 11 mmol/l. Heidän kohdallaan on aina arvioitava myös insuliininpuutoksen mahdollisuus. Todettu korkea verensokeri -Onko vs ollut aik.koholla -onko oireita E 2-tunnin sokeri - rasituskoe tai uusi vs-määritys eri päivänä Varmentuuko diabetes E Ohjaus Diabeteksen ehkäisyryhmä ohjaukseen K K Toteaja kertoo ensitietoa diabeteksesta E Tarvitseeko päivyshoitoa? Sovitaan potilaan kanssa jatkoseurannasta K Hoito pth:n Ohjataan Tarvit- K vuodeos:lla. päivystys- seeko sai Hoito TaYS vastaanotolle -raala- tai MAS, jos hoitoa? akuutti diabetes. E

3 SEURANTA Diabeteksen seurantatiheys määräytyy kunkin diabeetikon hoitotasapainon mukaan. Kerran vuodessa tulisi tehdä kattavampi tarkastus (ns. vuositarkastus) ja sen lisäksi hyvässä hoitotasapainossa olevia diabeetikoita tulee seuranta 3-6 kuukauden välein vähintään HbA 1c mittauksin. Ellei hoitotasapainoa ole vielä saavutettu, suositellaan seurantaa 2-4 kuukauden välein, tarvittaessa vielä tiheämmin. 3.1 Diabeetikon hoidonohjaus ja seuranta diab.hoit. / KSH Hoitotarvikejakelu (diabeteshoitajan vastaanoton yhteydessä ja keskiviikkoisin kello 15 16) Alkuohjaus Nonstop-ryhmässä Silmänpohjakuvaus hoitosuunnitelman mukaan Jalkaterapeutin vastaanotto tarvittaessa Ravitsemusterapeutin vastaanotto tarvittaessa Ohjaus painonhallintaryhmään tarvittaessa E Säilyykö hoitotasapaino? Lääkärintarkistus ja hoito suunnitelman tarkistaminen Tarvitseeko sairaalahoitoa? K Hoitojakso vuodeosastolla tai lähete ESH:oon K E Vuositarkastuksen lab.kokeet Hoidonohjaus ja seuranta Diab.hoit / KSH Lääkehoidon aloitus tai tehostus sekä omahoidon tarkistus ja jatkoseurannasta sopiminen K Lääkärin vastaanotto: Vuositarkastus ja hoitosuunnitelman tarkistaminen Tarvitseeko sairaalahoitoa? E

3.1 Alkukartoitus Diagnoosin (lääkäri tekee) tekemisen yhteydessä tehtävässä alkukartoituksessa (diabeteksen hoitoon perehtynyt lääkäri ja hoitaja) tulisi huomioida ainakin seuraavat asiat: Anamneesi: diabeteksen sukuhistoria ja etninen syntyperä muut sairaudet ja lääkitykset kardiovaskulaarisairauksien riskitekijät (sukurasite, verenpaine, lipidit) työ ja harrastukset elintavat (ruokailu- ja liikuntatottumukset, painon kehitys, tupakointi, alkoholin ja muiden päihteiden käyttö) diabetekseen liittyvät oireet ja niiden kesto (jano, virtsamäärät, laihtuminen, väsymys ja näköhäiriöt) kliininen tutkimus: BMI, vyötärönympärys, kardiovaskulaaristatus (verenpaine, auskultaatio, pulssien palpaatio), näkökyky, suun ja hampaiden kunto laboratoriotutkimikset: HbA 1c, ALAT, krea, virtsan albumiinieritys (U-AlbKre), TSH, plasman lipidit, EKG, valikoidusti GAD-vasta-aineet ja C-peptidi 3.2 Arviointikäynti (lääkäri tai diabeteksen hoitoon perehtynyt hoitaja) Hoitoa tulee arvioida 3-6 kuukauden välein yksilöllisesti taulukossa kuvatulla tavalla. Jos todetaan merkkejä elinkomplikaatioista tai ongelmista, tulee käyntien välejä tihentää. 3-6 kk:n välein Vuosittain 1-3 vuoden välein omahoidon toteutuminen ja krea ALAT ongelmat HbA 1c GFR lipidit hypoglykemiat, ketoasidoosit U-AlbKre silmänpohjakuvaus paino, liikunta, elintavat Jalkojen EKG kunto insuliinin pistospaikat hampaat Fyysisen suorituskyvyn muutokset hoitoväsymys Lipidit (T2D) verenpaine EKG (T2D) PVK

3.3 Vuositarkastus Vuositarkastuksessa lääkäri kartoittaa diabeteksen hoitotasapainoa laboratoriokoetulosten, verensokerin omaseurannan, anamneesin ja statuksen perusteella. Vastaanotolla tehdään kardiovaskulaaristatus (verenpaine, auskultaatio, pulssien palpaatio), tarkistetaan insuliinin pistospaikat, jalat ja silmänpohjat ellei niitä ole kuvattu tai silmälääkäri tutkinut hoitosuosituksen mukaisesti sekä arvioidaan munuaisten toiminta veri- ja virtsakokeilla sekä GFR-arvon perusteella. Vuositarkastuksen yhteydessä selvitetään tavanomaista vastaanottokäyntiä tarkemmin lisäsairauksien riskitekijät, tunnistetaan mahdolliset alkavat lisäsairaudet sekä tehostetaan hoitoa lisäsairauksien ilmaantuessa. 4 HOIDON TAVOITTEET Hoidon tavoitteena on ehkäistä diabeteksen komplikaatioita ja taata potilaan oireettomuus sekä hyvä elämänlaatu. Kokonaisriskin arvioiminen on perustana yksilöllisten tavoitteiden asettamiselle. Hoidon tavoitteet määritellään aina yksilöllisesti yhdessä potilaan kanssa. Yksilölliset tavoitteet perusteluineen kirjataan sairaskertomukseen. Potilaalla tulee olla selkeät numeeriset tavoitteet. Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen suhteen: mittari tavoite huomioitavaa HbA 1c (%) Alle ellei vakavia hypoglykemioita 6,0 7,0 ruokavaliohoidossa alle 6 % lääkehoidon aikana alle 6,5 % (metformiini ja glitatsoni alle 6,0 %) insuliinihoidossa alle 7 % Paastoglukoosi (mmol/l) 4-6 omamittauksissa Aterian jälkeinen glukoosi (noin kaksi tuntia) alle 8 omamittauksissa (mmol/l) LDL-kolesteroli (mmol/l) alle 2,5 Kaikilla tyypin 2 diabeetikoilla ja tyypin 1 diabeetikoilla, joilla on mikroalbuminuria alle 1,8 Verenpaine Alle 130/80 sairastettu valtimotapahtuma Jos todettu mikroalbuminuria, nefropatia tai merkittävä retinopatia, pyritään mahdollisuuksien mukaan tätäkin alhaisempaan verenpaineeseen. Ruokavaliohoidossa tavoitteena on ruokavalio, joka sisältää vähän kovaa rasvaa, kohtuullisesti pehmeää rasvaa, vähän suolaa, runsaasti kuitua ja sopivasti energiaa suhteessa kulutukseen. Ruoan, lääkityksen ja liikunnan onnistunut yhteen sovittaminen on keskeistä.

Painonhallinnassa tavoitteet asetetaan yksilöllisesti. Yleensä 5 %:n painonlasku vaikuttaa myönteisesti glukoositasapainoon. Liikunta on oleellinen osa erityisesti tyypin 2 diabeetikon hoitoa. Tavoitteena on säännöllinen liikunta, joka lisää insuliiniherkkyyttä, pienentää plasman glukoosipitoisuuden paastoarvoa ja alentaa verenpainetta. Diabeteslääkityksen tulee sallia liikunnan harrastaminen ongelmitta. Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa. Alkoholin käytössä tavoitteena on, ettei kohtuukäytön rajaa ylitetä (miehillä kaksi ja naisilla yksi ravintola-annosta päivässä). Alkoholi sisältää merkittävästi energiaa, altistaa hypoglykemioille insuliinia tai oraalisia diabeteslääkkeitä käytettäessä ja voi komplisoida insuliinihoidon toteuttamista. Runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta. 5. HOITO 5.1 Lisäsairauksien seulonta Diabetekseen liittyvät vakavat lisäsairaudet heikentävät merkittävästi diabetesta sairastavan elämänlaatua ja aiheuttavat ennenaikaisia kuolemia. Lisäsairauksien hoito on kalleinta diabeteksen hoitoa, ja siksi niiden ehkäisemiseen tulisi panostaa hoidon kaikissa vaiheissa ja hoito-organisaation jokaisella tasolla. Lisäsairauksien ehkäisyyn pyritään tunnistamalla diabeetikot mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja varmistamalla heidän varhainen hoitonsa sekä tehostamalla hoitoa lisäsairauksien ilmaantuessa. Tämä edellyttää järjestelmällistä lisäsairauksien seulontaa. 5.1.1 Neuropatia Jokaista diabeetiikoa seurattaessa tulee tarkkailla neuropatiaoireiden ilmaantumista. Neuropatiaa selviteltäessä huolellisen anamneesin merkitys korostuu. Seuraavat neuropatian vähimmäisselvitykset ovat suositeltavia: Kosketustunnon tutkimus 10 g:n yksisäietestillä (monfilamentti), pinnetilojen rekisteröinti (ranne- ja nilkkakanavaoire), jalkojen virheasentojen selvittely, suolisto-oireiden rekisteröinti, huimaus ja ortostatismin tutkiminen, hypoglykemiaoireiden puute ja erektiohäiriöt. Jos epäillään neuropatiaa oireiden taustalla, tulee seuraavin minimitutkimuksin sulkea muut syyt pois: lasko (useat krooniset perussairaudet), tyreotropiini, B 12 -vitamiini, folaatti, kreatiini (munuaisten vajaatoimintaan liittyvä neuropatia), gammaglutamyylitranferaasi (alkoholineuropatia) ja pinneoireet tutkitaan ENMG:llä. Jos muuta syytä ei löydetä, diabeettisen neuropatian voidaan katsoa olevan oireiden syy. 5.1.2 Diabeettiset jalkaongelmat Jalkojen vuosittaisen seulontatutkimuksen tavoitteena on alkavan neuropatian ja/tai verenkiertohäiriön toteaminen ja riskijalkojen löytäminen. Jaloista tutkitaan (liite 1) suojaava tunto (10 g:n yksisäietesti ja värinätunto 128 Hz), kuormitusmuutokset, verenkiertohäiriöt (ADP ja ATP), ulkonäkö sekä tehdään riskiluokitus, joka ennustaa jalkahaavan ilmaantumista. Luokitus kirjataan potilastietoihin.

Lähde:Diabeteksen Käypä hoito suositus Jalkaterapeutti MSTH:lle on perustettu uusi jalkaterapeutin toimi, jonka palveluja myydään myös Ruoveden ja Virtain terveyskeskuksille. Kun toimi on saatu täytettyä, suunnitellaan yhteistyössä jalkaterapeutin kanssa lähettämiskriteerit hänen vastaanotolleen. Hoidon porrastus Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä TaYS:n sisätautien poliklinikalla toimii moniammatillinen jalkatyöryhmä. Diabeetikko tulee lähettää päivystystapauksena erikoissairaanhoitoon jos kyseessä on kriittinen iskemia yleisinfektio tai paheneva paikallisinfektio Kiireellinen lähete perusterveydenhuollon vuodeosastolle / kiireellinen konsultaatio jalkatyöryhmään (alle viikko), jos iskemiaa ei voida luotettavasti sulkea pois haava on syvä tai infektoitunut epäillään akuuttia neuroartopatiaa (Charcot'n jalka) kevennyshoidon toteutus ei onnistu tai komplisoitumaton haava ei ala parantua kahdessa viikossa. Lähete perusterveydenhuollon vuodeosastolle / kiireetön konsultaatio jalkatyöryhmään on aiheen, jos komplisoitumatonkin haava osoittaa uudistumistaipumusta virheasento aiheuttaa ilmeisen haavaumariskin kevennyksestä huolimatta

Ohjeet lähetteen tekemiseksi jalkatyöryhmälle potilaan diabeteksen anamneesi, havaitut komplikaatiot (neuropatian, nefropatian, angiopatian), aiemmat haavaumat, amputaatiot tai verisuonitoimenpiteet nykyisen jalkaongelman anamneesi: oireet ja niiden kesto, laukaiseva tekijä jalkastatus: kliininen, neurologinen ja vaskulaarinen kuvantamistutkimukset ja niiden tulokset (kuvat mukaan) perusterveydenhuollossa annettu hoito potilaan laboratoriolöydökset ja lääkitys muut sairaudet valokuva haavasta ProWellness-ohjelmaan 5.1.3 Nefropatia Nefropatian varhaisin merkki on jatkuva mikroalbuminuria ja sen osoittaminen on diagnostiikan kulmakivi. Sitä tulee seuloa vuosittain tyypin 1 diabeetikoilta taudin kestettyä yli viisi vuotta ja tyypin 2 diabeetikoilta heti taudin toteamisen jälkeen. Seulontamenetelmänä käytetään virtsan albumiinin- ja kreatiinipitoisuuden suhteen määritystä kertanäytteestä. Mikroalbuminurian tai proteinurian tutkimisen ohella määritetään vuosittain laskennallinen glomerulosten suodatusnopeus (glomerular filtration rate, egfr). Raja-arvot mikroalbuminurian ja proteinurian diagnostiikassa: Kertanäyte Alb/Krea-suhde (mg/mmol) Ajastettu yökeräys cu-alb (µg/min) Normaali < 2,3 < 20 Mikroalbuminuria 20 200 proteinuria > 200 Diabeettinen nefropatia Käypä hoito- suositus Diabeettisen nefropatian seulontaraja on 2,3 mg/mmol. Jos AlbKrea suhde on yli seulontarajan, suositellaan mikroalbuminurian varmistamiseen cu-alb määritystä. Koska albumiinin eritys virtsaan vaihtelee päivittäin, pitäisi mikroalbuminuriadiagnoosin perustua kahteen positiiviseen löydökseen 3-6 kuukauden aikana tehdyssä tutkimuksessa. Diabeteksessa munuaisten toiminta voi heikentyä, vaikka albumiinin eritys virtsaan olisi normaali. Tämän vuoksi arvio glomerulusten suodatinnopeudesta (egfr) on syytä tehdä vuosittain. Kroonisen munuaistaudin luokittelu gromerulusten suodatinnopeuden (egfr) perusteella: Vaihe Vajaatoiminnan aste egfr (ml/min) 1 Normaali > 90 2 Lievä 60 89 3 Kohtalainen 30 59 4 Vaikea 15 29 5 Korvaushoitoa vaativa < 15

Diabeettinen nefropatia Käypä hoito- suositus Nefropatian hoidon porrastus Diabeetikko tulisi ohjata nefrologin konsultaatioon jos laskennallinen GFR pienenee alle arvon 60 ml/min. Proteinuria (cu-alb > 200 µg/min) lisääntyy progressiivisesti hoidon optimoinnista huolimatta Kehittyy erotusdiagnostinen tai merkittävä hoidollinen ongelma Krea-arvo nousee > 200 µmol/l Pääsääntöisesti diabeteksen hoitovastuu säilyy perusterveydenhuollossa, vaikka diabeetikko olisi munuaispoliklinikalla hoidossa nefropatian takia. 5.1.4 Retinopatia Seulonnalla pyritään löytämään ensimmäiset retinopatiamuutokset ja toteamaan retinopatian eteneminen. Seulonnan tärkein tehtävä on todeta näköä uhkaavat muutokset eli proliferatiivinen retinopatia, sitä edeltävä vaikea taustaretinopatia ja makulopatia. Retinopatian seulonnan ajoitus: Seulottavat ryhmät Tyypin 1 diabeetikot Tyypin 2 diabeetikot Raskaana olevat Seulontaväli Diagnoosivaiheessa ja sen jälkeen joka toinen vuosi niin kauan kun Löydös on normaali; muutosten toteamisen jälkeen vuosittain tai tiheämmin. Diagnoosivaiheessa ja sen jälkeen kolmen vuoden välein niin kauan kun löydön on normaali; kahden vuoden välein, jos todetaan vähän muutoksia (1-2 mikroaneurysmaa makulan ulkopuolella); jos muutoksia on enemmän, vuosittain tai tiheämmin. Raskausdiabetesta sairastavat eivät tarvitse silmänpohjaseurantaa. Diabeettinen retinopatia Käypä hoito suositus Silmänpohjakuvauksen järjestäminen MSTH:lla on vielä tällä hetkellä sopimatta. Suunnitelma kirjataan hoitomalliin sen valmistuttua. 5.1.5 Ateroskleroosi Erityisesti tyypin 2 diabeteksessa esiintyy useimmiten insuliiniresistenssiä, joka on keskeinen suurten valtimoiden ahtautumista ja siten sydänsairauksia, aivojen ja alaraajojen verenkiertohäiriöitä aiheuttava tekijä. Insuliiniresistenssiin liittyvät kohonnut verenpaine, poikkeavat veren rasva-arvot ja lisääntynyt veren hyytymistaipumus, jotka kaikki ovat valtimoahtaumatautien riskitekijöitä. ASA-lääkitystä 100 mg/vrk suositellaan kaikille tyypin 2 diabeetikoille, myös niille, joilla ei ole todettua valtimotautia. ASA on vasta-aiheinen diabeetikoilla, joilla on verenvuototauti, aktiivinen maha-suolikanavan tai virtsateiden vuoto tai vuotava retinopatia. Sepelvaltimotaudissa painopisteen tulee olla ehkäisyssä. Vaaratekijät ja niiden hoito tulee tarkistaa vuosittain: tupakointi, lipidit ja verenpaine. Iskeemisen aivohalvauksen riski on diabeetikoilla 2-4 -kertainen muihin verrattuna. Aivohalvauksen ehkäisyn tehokkaita muotoja ovat kohonneen verenpaineen hoito, statiinit, mahdollisesti

verihiutaleiden aggregaatioita estävät lääkkeet, eteisvärinän antikoagulaatio ja uniapnean hoito. Diabetekseen liittyy selvästi suurentunut perifeerisen valtimotaudin riski, joka kohdistuu erityisesti alaraajoihin. Tupakoinnin merkitys riskitekijänä korostuu tyypin 2 diabeetikolla. 5.2 Hyperglykemian hoito Hyperglykemian hoidon tavoite on ehkäistä akuutteja ja kroonisia komplikaatioita. Diabeteksen luonne voi muuttua taudin edetessä. Sen takia WHO suosittaa hoidon perustaksi jakoa kolmeen alaryhmään: 1. ei vaadi insuliinihoitoa (NIR) 2. insuliinia tarvitaan hyvän hoitotasapainon saavuttamiseksi (IRC) 3. insuliinihoidon tarve on ehdoton (IRS) Tyypin 1 diabeetikoilla hyperglykemia hoidetaan insuliinilla ja tyypin 2 diabeteksessa elintapamuutokset ja metformiinilääkitys ovat hoidon kulmakivi jo heti diagnoosivaiheessa. Hoito räätälöidään yksilöllisesti potilaan elämäntilanteeseen sopivaksi. Hypoglykemiaa aiheuttavien lääkkeiden (insuliini, sulfonyyliureat, glinidit) annoksiin on kiinnitettävä erityistä huomiota. Kuva: Hyperglykemian hoidon valinta Lähde: Diabeteksen Käypä hoito suositus

5.3 Akuuttien diabeteskomplikaatioiden hoito 5.3.1 Hypoglykemia hoito Hypoglykemiat jaotellaan vaikeusasteen mukaisesti lieviin ja vakaviin (vakavassa tarvitaan toisen henkilön apua). Hypoglykemian oireita ovat autonomisen hermoston ja neuroglykopeeniset oireet, kuten hikoilu, vapina, aggressiivisuus ja tajuttomuus. Hypoglykemian oirekynnys voi alentua ja oireet saattavat hävitä kokonaan, mikä altistaa vakaville hypoglykemiolle. Huonossa hoitotasapainossa autonomisia hypoglykemian oireita voi ilmaantua selkeäsi korkeammilla plasmanglukoositasoilla (jopa 8-10 mmol/l). Hypoglykemiataipumuksen taustalta voi paljastua hypothyreoosi, hypokortisolismi tai alkoholin väärinkäyttö. Akuutissa hypoglykemiassa annetaan peroraalinen nopeasti imeytyvä hiilihydraattiannos, kun diabeetikko on yhteistyökykyinen. Yleensä 10 20 g hiilihydraattia riittää (esim. 8 kpl Siripiriä, 2 annospussia Raketti Glukoosia, 8 sokeripalaa veteen liuotettuna, lasillinen tuoremehua tai sokerillista virvoitusjuomaa, banaani tai kaksi omenaa). Tajuttomalle tai sekavalle diabeetikolle annetaan suonensisäisesti 20 ml 10 prosentista glukoosiliuosta. Pienillä lapsilla voidaan käyttää annosta 2 ml / kg = 2 g glukoosia / kg) boluksena (nostaa verensokeria nopeasti annettuna hetkellisesti noin 2-3 mmol/l) ja jatkoon nopeana infuusiona 10 prosenttista glukoosiliuosta verensokeria seuraten. Jos glukoosia ei ole mahdollista antaa, annetaan glukagonia 1 mg (GlucaGen ) ruiskeena mieluiten lihakseen (alle kouluikäisillä tai < 25 kg painavilla lapsilla voidaan käyttää annosta 0.5 mg). Kun potilas on reagoinut hoitoon, hänelle tulee antaa hiilihydraattipitoinen välipala. Tämä palauttaa maksan glykogeenivarastot ja estää hypoglykemian uusiutumisen. Glucagonin vaikutuksen edellytyksenä on, että maksa ei ole täysin tyhjentynyt varastosokerista. Jos glucagonia ja glukoosiliuosta ei kumpaakaan ole saatavilla, tajuttomalle voi laittaa hunajaa tai siirappia poskien limakalvoille, josta sokeri myös jonkin verran imeytyy. 5.3.2 Ketoasidoosin hoito Ketoasidoosi viittaa aina absoluuttiseen insuliininpuutokseen, joten sen esiintyminen tarkoittaa pysyvän insuliinihoidon tarvetta. Hyperglykemian aste ei välttämättä ole kovin korkea merkittävässä ketoasidoosissa, useimmiten kuitenkin yli 15 mmol/l. Ketoaineita voidaan tutkia ab-astrupin avulla, Precision Xceed- verensokerimittarilla (erillisellä ketoaine-liuskalla) tai tutkimalla virtsa liuskatestillä. Ketoaineet tulisi tutkia Jos verensokeri toistetusti korkea (yli 15 mmol/l) eikä laske tavanomaisella lisäinsuliinilla tai henkilöllä on korkeasta verensokerista johtuvia oireita Diabeetikoilta sairauspäivinä tai epäselvän sairauden tunteen yhteydessä Akuutin sairauden yhteydessä (esim. sydäninfarkti) Ketoasidoosin oireita (pahoinvointi ja oksentelu, vatsakivut, väsymyksen tunne, huokuva hengitys, asetonin haju hengityksessä, lihassäryt, tachycardia, punakkuus ja kuivuminen)

Epäily insuliinin puutteesta (insuliini jäänyt pistämättä tai se on tehotonta, insuliinipumpussa toimintahäiriö) Tuore diabetes Raskauden aikana Lapsilta Ensiapuna on insuliinihoidon aloitus boluksella, esimerkiksi 10 KY lyhytvaikutteista insuliinia suoneen, jonka jälkeen välittömästi jatkuva insuliini-infuusio 3-5 KY/h (100 KY/100 ml 0,9-prosenttinen NaCl). Verensokeria on seurattava tiheästi. Ketoasidoosipotilaat hoidetaan erikoissairaanhoidossa. 5.3.3 Nonketoottinen hyperosmolaarinen kooman (NKHK) hoito Nonketoottinen hyperosmolaarinen kooma on vakavin krooniseen hyperglykemiaan liittyvä akuutti tilanne tyypin 2 diabeetikolla. Se saattaa olla tyypin 2 diabeteksen ensimmäinen oire. Tila johtuu kroonisen hyperglykemian aiheuttamasta dehydraatiosta, joka puolestaan vaikeuttaa hyperglykemiaa ja johtaa näin dehydraatiokierteeseen. Plasman glukoosipitoisuus on tässä tilassa tyypillisesti yli 20 mmol/l ja saattaa olla jopa 100 mmol/l. Seerumin normaali natriumpitoisuus vakavan hyperglykemian (yli 30 mmol/l) vallitessa viittaa vahvasti nonketoottisen hyperosamolaariseen tilaan, varsinkin jos potilaan tajunta on heikentynyt. Dehydraatio ja suuri osmolaarisuus aiheuttavat vakavan kudoshypoksian, joka altistaa tässä tilassa tyypilliselle monielinvauriolle. NKHK potilaat hoidetaan erikoissairaanhoidossa. 5.4 Dyslipidemian hoito Dyslipidemia on ateroskleroosin tärkein riskitekijä ja sen merkitys on korostunut diabeetikoilla. Diabeettisessa dyslipidemiassa LDL kolesteroli esiintyy ns. pieninä tiheinä LDL-partikkeleina, jotka ovat erityisen aterogeenisia. Hyvässä hoitotasapainossa olevassa, kompisoitumattomassa tyypin 1 diabeteksessa ei yleensä esiinny dyslipidemiaa. Nefropatian ilmaantuminen kuitenkin muuttaa lipidiprofiilia aterogeeniseksi ja lisää huomattavasti verisuonitautien riskiä. Tyypin 2 diabeetikoilla ja tyypin 1 diabeetikoilla, joilla on mikroalbuminuriaa tai ilmeinen nefropatia tulee pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 2,5 mmol/l elintapojen ja tarvittaessa statiinin avulla. Diabeetikoilla, joilla on sairastettu valtimotapahtuma, on järkevää pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 1,8 mmol/l ja käyttämään statiineja kolesteroliarvoista riippumatta, ellei sille ole vasta-aihetta. LDL-arvolle ei käytännössä ole alarajaa. Fibraatteja suositellaan käytettävksi diabeettisen dyslipidemian hoidossa ja verisuonisairauksien estossa vain, jos statiinit eivät sovi. Huonoon hoitotasapainoon ja akuuttiin hyperglykemiaan liittyy joillakin diabeetikoilla suuri triglyseridi-pitoisuus, jonka tehokkain hoito on hyvä insuliinihoito (tilapäinen tai pysyvä).

5.5 Korkean verenpaineen hoito Verenpaineen tavoitearvo diabeetikoilla on alle 130/80 mmhg. Tämän arvon toistuvasti ylittävä verenpaine on hoidon aihe. Jos diabeetikolla on nefropatia, mikro- tai makroalbuminuria tai merkittävä retinopatia, on suotuisaa pyrkiä vieläkin matalampaan verenpaineeseen, jos se voidaan turvallisesti saavuttaa. Diabeetikolle yleisesti suositetut elintapaohjeet ovat myös kohonneen verenpaineen ehkäisyn ja hoidon kulmakiviä. Erityinen merkitys on suolankäytön välttämisellä, ravinnon rasvahappokoostumuksella, liikunnalla, painonhallinnalla, tupakoimattomuudella ja enintään kohtuullisella alkoholinkäytöllä. Seuraaviin lääkkeisiin perustuva kohonneen verenpaineen hoito parantaa diabeetikoiden ennustetta (ks. Käypä hoito suositus Kohonnut verenpaine) ACE:n estäjät Angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat Diureetit Kalsiumkanavan salpaajat Beetasalpaajat Diabeetikon verenpainelääkitykseen tulee aina kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja. Tiatsidi soveltuu diabeetikon verenpainelääkkeeksi, jos munuaisten toiminta on normaali. Beetasalpaajaa ei yleensä käytetä ensimmäisenä verenpainelääkkeenä, ellei sille ole muuta aihetta. 6. HOIDONOHJAUS Hoidonohjauksen tavoitteena on ylläpitää ja parantaa elämänlaatua sekä estää diabeteksen akuutteja komplikaatioita ja lisäsairauksia. Hoidon onnistumiseksi diabeetikolla täytyy olla riittävästi tietoja, taitoja ja halua hoitaa itseään. Päävastuu hoidosta on diabeetikolla itsellään. Hoidonohjauksesta päävastuu on diabeteshoitajalla ja lääkärillä. Hoidonohjaus on jatkuva ja suunnitelmallinen prosessi, joka etenee diabeetikon ajankohtaisen tilanteen mukaan. Moniammatillista yhteistyötä suositellaan mahdollisuuksien mukaan jalkaterapeutin, ravitsemusterapeutin, sosiaalityöntekijän, psykologin ja psykiatrin kanssa. Ryhmäohjaus sopii osaksi hoitoa. Sen etuna ovat vertaistuki ja monen toimijan työpanoksen yhdistäminen usealle potilaalle yhtäaikaisesti. Tutkimusten mukaan ryhmäohjaus on yksilöohjausta tehokkaampaa hoitotasapainon ja elämänlaadun kannalta. Se ei kuitenkaan korvaa yksilöohjausta. 6.1 Alkuohjaus Sairauden toteamisvaihe on hoidonohjauksen kannalta tärkeä, sillä pysyvän vakavan sairauden toteaminen saa usein aikaan psyykkisen reaktion. Sairauden toteamis-

vaiheessa ohjauksessa annetaan vain diabeteksen hoidossa tarvittavat välttämättömät perustiedot ja taidot. Alkujärkytyksen jälkeen diabeetikot ovat usein motivoituneita saamaan tietoa sairaudestaan ja sen hoidosta sekä muuttamaan elintapojaan. Erityisesti tyypin 2 diabeetikoiden hoidon perustana on suunnitelmallinen elämäntapaohjaus. Ensimmäisen sairastamisvuoden aikana diabeteksen hoitoon liittyvät asiat pyritään käymään systemaattisesti läpi yksilöllisesti ja ryhmässä. Mäntän seudun terveydenhuoltoalueella vastasairastuneen tyypin 2 diabeetikon alkuohjaus annetaan ryhmäohjauksena. Diabeetikon puolison, omaisen tai muu läheisen ihmisen toivotaan osallistuvan myös ryhmätapaamisiin. Ryhmät toimivat nonstop-periaatteella eli uuden diabeetikon voi ohjata ryhmään heti kun hän on henkisesti valmis omaksumaan uutta tietoa. Ryhmätapaamisia on yhteensä viisi kuukauden välein ja vuoden aikana järjestetään vähintään kaksi ryhmäohjauskokonaisuutta. Yksilöohjausta järjestetään tarpeen mukaan ryhmäohjauksen rinnalla. Nonstop-ryhmätapaamisten aiheet: Nonstop- 1 Nonstop- 2 Nonstop- 3 Nonstop- 4 Nonstop- 5 Tyypin 2 diabetes ja MBO sairautena: sokeriaineenvaihdunta, korkean ja matalan verensokerin oireet, matalan verensokerin ensiapu, diabeteksen vaikutukset elimistössä, omahoidon kulmakivet ja elämä tyypin 2 diabeteksen kanssa. Kovikset kuriin, pehmot kunniaan: ateriarytmi, ruokapyramidi, rasvojen sisältämä energia, rasvan laatu, pehmeän rasvan merkitys terveydelle, kalan merkitys ruokavaliossa, käytännön ohjeita rasvan määrän vähentämiseksi ja laadun muuttamiseksi, piilorasvat (ruokakuvia) ja lautasmalli. Terveysliikunta: liikunnan vaikutukset terveydelle, liikunnan vaikutus painonhallintaan, arkiliikunta osana terveysliikuntaa, liikunnan annostelu, liikuntaan motivoituminen, terveysliikunnan suositus (liikuntapiirakka), unen merkitys terveydelle. Hyvä, paha hiilihydraatti?: ateriarytmi, diabetes ja hiilihydraatit, kuitu diabeetikon ruokavaliossa, juomien sisältämä energia, alkoholi, lautasmalli, diabetes ja painonhallinta, syömisen hallinta apuna painonhallinnassa. Jalkojen hyvinvointi: diabeetikon jalkaongelmien synty (syyt), jalkojen tutkiminen lääkärin vastaanotolla, jalkojen omahoito. Diabeetikon suun terveys: ongelmat ja niiden ennaltaehkäisy. Diabeetikon sosiaaliturva: Diabetesliiton sosiaaliturvaopas, lääkekorvaukset, lääkevaihto, lääkekustannukset (maksukatto), matkakustannukset, terveydenhuollon maksukatto, diabeetikon hoitovälineet ja sopeutumisvalmennus. Diabetesliitto ja paikallisyhdistys

6.2 Jatko-ohjaus Alkuohjauksen jälkeen hoidonohjaus jatkuu yksilövastaanotoilla. Diabeetikkoa tuetaan tiedoissa ja taidoissa. Tavoitteena on, että hänestä tulee oman hoitonsa arkipäivän asiantuntija ja että hän pystyy tekemään omaa hoitoaan koskevia valintoja. Hoidonohjauksessa olennaista on oikea-aikaisuus, jatkuvuus ja suunnitelmallisuus. Motivoiva haastattelu tukee potilaslähtöistä hoidonohjausta. Tapaamiskerroilla edetään potilaan tarpeista käsin ja tehdään suunnitelma sekä tavoitteet seuraavaa kertaa varten. Suunnitelma kirjataan potilastietojärjestelmään ja sen voi myös antaa potilaalle. 7. HOIDON LAADUNVARMISTUS JA LAATUTYÖ Hoidon laadun kehittämisellä pyritään parantamaan diabeetikoiden hoitotasapainoa, vähentämään lisäsairauksia ja lisäämään diabeetikoiden hoitotyytyväisyyttä. Hoidon laatu syntyy hyvistä hoitokäytännöistä ja niiden yksilöllisestä käytäntöön soveltamisesta. MSTH:een perusterveydenhuollossa diabeteksen hoidon laatujärjestelmän rakentaminen on lähtenyt toimintatapojen kuvaamisesta. Alueellinen hoitomallin perustuu vuonna 2007 julkaistuun näyttöön perustuvaan Diabeteksen Käypä hoitosuositukseen sekä nefropatian, retinopatian ja kohonneen verenpaineen Käypä hoitosuosituksiin. Hoitomalliin on pyritty huomioimaan paikalliset olosuhteet ja käytettävissä olevat resurssit. Hoidon porrastuksesta on käyty keskusteluja erikoissairaanhoidon kanssa ja näin haluttu varmistaa toimivat hoitoketjut erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Hoidon onnistumista seurantaan laatumittauksilla vuosittain, jotka ovat diabeteshoitajan vastuulla. Mittausten analysointi, johtopäätösten vetäminen ja tarvittavien korjaustoimenpiteiden tekeminen ovat laatutyön vaikein osa. Mittauksen keskeinen tehtävä on vertailun aikaansaaminen. Hoitokäytäntöjä tulisi muuttaa, jos mittaustulokset ovat epätyydyttäviä. Johtopäätösten vetämisestä on vastuussa diabetestyöryhmä. Hoitomallin päivittämisestä ovat yhdessä vastuussa MSTH:n perusterveydenhuollon sekä Ruoveden ja Virtain terveyskeskusten diabeteshoitajat. Laadun varmistamiseen tarvittavat mittarit on pyritty valitsemaan niin, että ne ovat merkityksellisiä, niiden toistettavuus on hyvä ja niillä saadaan tietoa kattavasti. Mittauksiin perustuvan vertailun tulee olla yksiselitteistä, jotta saadaan tietoa omasta toiminnasta. Hoidon laadun seuranta perustuu diagnoosien oikeellisuuteen ja niiden oikeaan kirjaamiseen. Laatumittariksi on valittu Diabetesliiton Diabeteksen hoidon laatumittari (2003), jonka tavoitetasot on korjattu nykysuosituksen mukaisille tasoille. Diabeteksen hoidon laadun seurantaan on käytössä ProWellness - diabetestietokanta.

LIITE 1 JALKAPOTILAAN TUTKIMINEN: neuropatia Kummatkin jalat arvioidaan erikseen 1) Ulkonäkö Kuiva iho Sarveistumat (clavus, callus) Ihon halkeamat Infektiot (sieni ym) Haavaumat Deformiteetit (mm. lattajalka, päällekkäin menevät varpaat, hallux valgus, nivelten subluksaatiot, prominentit metatarsaalin päät, Charcot'n jälkitila, amputaation jälkitila jne) 2) Refleksit, nilkka Tutkitaan istuallaan, relaksoituneena jalkaterä vapaana riippuen. Jalkaterä asetetaan lievään dorsifleksioon sopivan jänne/lihasvenytyksen aikaansaamiseksi Akillesjänteeseen kopautetaan suoraan (Trommer tai Queen) Tulos: Akillesheijaste esillä (+) Akillesheijaste esillä forseeratusti (Jendrassic manööveri) (±) Ei akillesheijastetta (-) 3) Vibraatiotunto isovarpaasta 128 Hz äänirauta Varpaan asento ilman tukea ja potilaan silmät kiinni Iske äänirautaan värinä ja aseta isovarpaan dorsaalipuolelle luuprominenssiin DIP nivelen kohdalle Tulos: Tutkija tuntee värinän < 10 sek potilaan aistimuksen jälkeen (+) Tutkija tuntee värinän > 10 sek potilaan aistimuksen jälkeen (±) Potilas ei tunne värinää (-) 4) Filamenttiaistimus (Semmes Weinstein, 10 g) Tutkitaan potilas makuulla, silmät kiinni Filamentti asetetaan kohtisuoraan ihoa vasten mutkalle painaen Tutkitaan isovarpaan kärkijäsenen alapinta, I ja V metatarsaalin pää Tulos 0-3/3 Lähde: TaYS:n sis.pkl/diabetespkl

LIITE 2 Diabeteksen hoidon laatumittari Vastausten tulkinta 1. Verensokerin tasapaino 2. Kolesteroli 3. Verenpaine 4. Veren hyytymistaipumus 5. Tupakointi 6. Paino 7. Vyötärö 8. Silmänpohjien valokuvaus 9. Mikroalbuminuria ja munuaisten toiminta 10. Jalkojen riskiarvio Sitä hienommin menee, mitä lähempänä sataa ollaan HbA 1c mitattiin edellisen 12 kk:n aikana? prosentilta diabeetikoista P-LDL-kolesteroli mitattiin edellisten 12 kk:n aikana? prosentilta diabeetikoista Verenpaine mitattiin edellisten 12 kk:n aikana? prosentilta diabeetikoista Sitä hienommin menee, mitä lähempänä sataa ollaan. HbA 1c 6,5 %? prosentilla mitatuista P-LDLkolesteroli 2,5 mmol/l? prosentilla mitatuista Systolinen verenpaine 130 mmhg? prosentilla mitatuista Näissä saadaan jäädä vaikka nollaan. HbA 1c > 8 %? mitatuista P-LDL-kolesteroli > 3,5 mmol/l? prosentilla mitatuista Systolinen verenpaine > 160 mmhg? prosentilla mitatuista? prosenttia diabeetikoista käyttää asetyylisalisyylihappoa tai muuta veren hyytymiseen suositeltavaa lääkettä Tieto tupakoinnista (kyllä/ei) löytyy? prosentin sairauskertomuksesta Paino ja painoindeksi Painoindeksi Painoindeksi > 30 on merkitty 25 kg/m 2 kg/m 2 sairaskertomukseen? prosentilla? prosentilla? prosentilla punnituista punnituista diabeetikoista Vyötärönympärys on mitattu? prosentilta diabeetikoista Naisilla 80 cm ja miehillä 94 cm? mitatuista Silmänpohjien valokuvaus tehty? prosentille diabeetikoista Mikroalbuminuria mitattiin edellisten 12 kk:n aikana? prosentilta diabeetikoista Jalkojen riskiarvio tehtiin edellisten 12 kk:n aikana? prosentille diabeetikoista Retinopatiaa? prosentilla tutkituista Mikroalbuminuriaa (cu-alb 20 200 µg/min)? prosentilla mitatuista