Toimintamallin kehittäminen laitospotilaiden suun terveydenhoitoon

Toimintamallin kehittäminen laitospotilaiden suun terveydenhoitoon Birgitta Oksanen HELSINGIN AMMATTIKORKEAKOULU STADIAN JULKAISUJA SARJA C: OPINNÄYTETYÖT 10

Birgitta Oksanen Toimintamallin kehittäminen laitospotilaiden suun terveydenhoitoon Helsingin ammattikorkeakoulu Stadian julkaisuja Sarja C: Opinnäytetyöt 10 2007

2007 Tekijä Julkaisu on tekijänoikeussäädösten alainen. Teosta voi lukea ja tulostaa henkilökohtaista käyttöä varten. Käyttö kaupallisiin tarkoituksiin on kielletty. Julkaisija Helsingin ammattikorkeakoulu Stadia www.stadia.fi/palvelut/julkaisutoiminta julkaisutoiminta@stadia.fi ISBN 978-952-5158-51-9 ISSN 1459-2983

Sisällys 1 Johdanto...5 2 Kehittämistyön tavoitteet ja ongelmat...7 3 Kehittämistyön lähtökohdat...8 3.1 Ikääntyminen ja suun terveys...8 3.2 Palveluohjaaja-toiminta (care/case management)... 15 3.3 Suun terveydenhoidon hoito- ja palvelusuunnitelma... 18 3.4 Yhteenveto... 19 4 Toimintaympäristön kuvaus... 21 4.1 Laitospotilaiden suun terveydenhoito Espoossa... 21 4.2 Aurorakoti... 21 5 Toimintatutkimus kehittämistyön menetelmänä... 24 5.1 Toimintatutkimus... 24 5.2 Interventio... 26 6 Kehittämisyön toteutus... 27 6.1 Tutkimusaineiston hankinta ja analyysi... 27 6.2 Tutkimuksen tulokset... 30 6.3 Yhteenveto tuloksista... 53 6.4 Palveluohjaustoimintamallin muodostuminen... 55 6.5 Suun hoidon koulutustilaisuuden suunnittelu ja sisältö... 62 6.6 Toimintamallin toimivuuden arviointi... 63 7 Kehittämishankkeen arviointi... 64 7.1 Kehittämistyön luotettavuus... 64 7.2 Eettiset näkökulmat... 66 8 Pohdinta... 68 8.1 Tulosten tarkastelua... 68 8.2 Johtopäätökset ja jatkokehittämishaasteet... 69

4

5 1 Johdanto Espoon vanhuspoliittisen ohjelman taustalla ovat koko Espoon kaupunkia koskevat arvot, visiot ja ikääntynyttä väestöä koskeva päämäärä: ikääntyneen väestön terveys, hyvinvointi ja elämän laatu ovat nykyistä paremmat. Vanhuspalvelujen laadulle asettuu tulevaisuudessa myös entistä enemmän vaatimuksia. Lääketieteen kehittyminen on tuonut moniin sairauksiin tuloksellisia hoitomuotoja ja siirtänyt useissa sairauksissa kuolleisuutta myöhäisempään ikävaiheeseen. (Espoon vanhuspoliittinen ohjelma 2002: 4 8.) Palvelurakenteen kehittämisohjelman voimavaroista tärkein on vanhuspalveluissa työskentelevän henkilöstön osaaminen ja määrä sekä nykyisten työntekijöiden työssä jaksaminen ja työssä kehittymisen mahdollisuudet. (Espoon vanhuspoliittinen ohjelma 2002: 35.) Espoon vanhuspoliittisen ohjelman tavoitteisiin kuuluu, että kaikilla asiakkailla on yhdessä laadittu hoito- ja palvelusuunnitelma, jossa palvelut muodostuvat eri tahojen kanssa yhteistyönä. Palvelutoiminta perustuu ehkäisevään ja kuntouttavaan työotteeseen. Asiakaspalveluprosesseja kehitetään kiinnittäen erityistä huomiota hoitoketjujen toimivuuteen. (Espoon vanhuspoliittinen ohjelma 2002: 32 35.) Laitoshoidossa olevien iäkkäiden hoito- ja palvelusuunnitelmaan kuuluu myös suun terveydenhoito. Toteutuakseen tämä vaatii suun terveydenhuollon henkilökunnan ja hoitohenkilökunnan välistä yhteistyötä. Kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että iäkkäillä pitkäaikaishoidon potilailla on paljon suun hoidon tarvetta (Peltola-Haavisto Eerola Widström 2000: 16 18; Pirilä 2002: 100 101). Kyetäkseen ohjaamaan ja auttamaan potilasta suun hoidossa hoitotyöntekijät tarvitsevat laajaalaiset tiedot suu- ja hammassairauksista sekä niiden ehkäisemisestä ja hoitamisesta (Pirilä 2002: 43). Tutkimusten mukaan hoitotyöntekijöille annetulla suun hoidon koulutuksella ja toimintatapoja muuttamalla on voitu parantaa pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien potilaiden suuhygieniaa (Paulsson Soderfeldt Nederfors Fridlund 2003; Nicole Petrina McHugh Bagg 2005; Strand Wolden Rykkje Gjellestad Stenerlund 2005). Käsillä olevan työn tavoitteena oli etsiä keinoja laitoshoidossa olevien ikääntyvien suun hoidon parantamiseksi kehittämällä hoitohenkilökunnan ja suun terveydenhuollon henkilökunnan väliseen yhteistyöhön toimintamalli, jolla pyritään ylläpitämään laitospotilaiden suun terveyttä. Kehittämistyö toteutettiin yhteistyössä Aurorakodista vastaavan suun terveydenhuollon henkilökunnan, hammaslääkärin ja suuhygie-

6 nistin sekä Aurorakodin osasto 5 hoitohenkilökunnan kanssa. Aurorakodin osasto 5 on Espoon kaupungin vanhuspalveluihin kuuluva psykogeriatrinen pitkäaikaishoidon osasto, joka tarjoaa ympärivuorokautista pitkä- ja lyhytaikaista hoitoa 30 potilaalle. Yhteistyössä oli mahdollisuus huomioida hoitohenkilökunnan tieto ja kokemus laitospotilaiden hoitotyöstä sekä suun terveydenhuollon henkilökunnan kokemus suun hoidosta. Kehittämishanke eteni toimintatutkimuksen metodilla. Lähestymistapa oli tietoisuutta lisäävä. Tällöin tutkija ei vie työyhteisöön mitään valmista mallia tai teoriaa, vaan mallia kehitetään yhdessä työyhteisön kanssa. (Lauri Elomaa 1999: 107 108.) Toimintatutkimuksen keskeisenä ideaalina pidetään muutosta parempaan; käytäntö on aina tilapäinen, kunnes kehitetään vielä parempi tapa toimia. Toiminnan kehittäminen ja tutkimus ovat pari, jossa molemmat hyötyvät toisistaan. (Heikkinen ym. 1999: 44 45.) Aineistona käytettiin kirjallisuutta, tutkimuksia, kokousmuistioita, eri osapuolien kanssa käydyistä keskusteluista tehtyjä muistiinpanoja ja laitoksen hoitohenkilökunnalle tehdyn kyselytutkimuksen tuloksia. Toimintamallia kehitettiin palveluohjaajaideologiaa soveltaen. Palveluohjauksen perusperiaatteena voidaan pitää asiakaslähtöisyyttä, vastuullisuutta ja tehokkuutta (Grönroos Perälä 2002:10). Palveluohjaaja koordinoi saatavilla olevat palvelut tarkoituksenmukaisesti potilaan tarpeista ja päämääristä lähtien, yhteiskunnan asettamien hallinnollisten ja taloudellisten ehtojen puitteissa (Ala-Nikkola Sipilä 1996: 17 18). Kehittämishanke on osahanke Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitoksessa toteutettavassa laajemmassa kehittämishankkeessa työn organisoinnin ja tehtävänjaon terveyspainotteisen toimintamallin kehittämiseksi suuhygienisti- ja hammaslääkärikoulutuksen yhteistyöhön Helsingissä. Kehittämishankkeen prosessin kuvaajasta käytetään tässä hankkeessa nimitystä koordinaattori.

7 2 Kehittämistyön tavoitteet ja ongelmat Tavoitteena oli etsiä keinoja laitoshoidossa olevien ikääntyvien suun hoidon parantamiseksi kehittämällä hoitohenkilökunnan ja suun terveydenhuollon henkilökunnan väliseen yhteistyöhön toimintamalli, jolla pyritään ylläpitämään laitospotilaiden suun terveyttä. Tutkimuksellisina tavoitteina oli kuvata: 1. hoitajien tiedot ikääntyneiden suun, hampaiden ja hammasproteesien tilasta sekä suu- ja hammassairauksista ja niiden ehkäisyn keinoista 2. hoitajien käsityksiä suun, hampaiden ja hammasproteesien hoidon toteutumisesta osastolla, toteutumisen esteitä ja kehittämisehdotuksia hoidon parantamiseksi 3. hoitajien omat valmiudet ohjata potilaita suu- ja hammassairauksien ehkäisyssä ja toteuttaa suun, hampaiden ja hammasproteesien hoitoa 4. toimintamallin toimivuuden arviointi.

8 3 Kehittämistyön lähtökohdat 3.1 Ikääntyminen ja suun terveys Suugerontologiassa ei paneuduta vain ikääntyneen suun terveyteen, vaan ihminen otetaan huomioon kokonaisuutena. Purentaelin on erottamaton osa ihmistä. Siksi suun terveys vaikuttaa yleisterveyteen ja yleisterveys suun terveyteen. Suun terveys vaikuttaa ravinnon käyttöön, vatsan toimintaan, puheen muodostukseen, hengitykseen, ulkonäköön ja sosiaalisiin kontakteihin. Näiden myötä se vaikuttaa fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin ja elämänlaatuun. Fyysiset ongelmat voivat aiheuttaa esimerkiksi syömisvaikeuksia ja johtaa aliravitsemukseen, josta voi aiheutua fyysisen kunnon ja immuniteetin heikentyminen. Psyykkiset ongelmat, kuten kipu, voivat aiheuttaa tuskaisuutta ja rauhattomuutta. Sosiaaliset ongelmat, kuten pelko pahanhajuisesta hengityksestä, saattavat johtaa eristäytymiseen. (Ekelund 1996: 466 467.) Biologiset muutokset ovat väistämättömiä, mutta niiden voimakkuus ja etenemisvauhti vaihtelevat yksilöstä toiseen. Suun ikämuutokset voidaan jakaa biologisiin, hankittuihin ja luultuihin muutoksiin. Biologisiin muutoksiin kuuluu limakalvojen oheneminen, hammaskudoksen maturoituminen, kiilteen fluoripitoisuuden kasvu, pulpan obliteroituminen, tubulusten ahtautuminen, kiinnityssäikeiden jäykistyminen ja purentavoimien väheneminen. Hankittuihin muutoksiin kuuluu hampaiden määrän väheneminen, restaurointikertymän kasvu, proteesikertymän kasvu, alveoliharjanteen madaltuminen ja suuhygieniataitojen huonontuminen. Luultuihin muutoksiin kuuluu syljen erityksen väheneminen, hampaiden irtoaminen ja huono proteesien istuvuus. (Vehkalahti Tilvis 2003: 714 715.) Ikääntyvän toimintakykyä voidaan merkittävästi edistää hyvällä suun kunnolla. Yhä useammalla ikääntyvällä on omat hampaat. Hyvä päivittäinen suuhygienia ehkäisee helposti yleisimpiä suusairauksia, kuten hampaiden reikiintymistä ja ientulehdusta, jotka ovat kroonisia, hitaasti eteneviä tauteja, eivätkä useinkaan aiheuta oireita suussa. Lääkkeistä ja sairauksista johtuen monilla iäkkäillä syljeneritys vähenee tai loppuu kokonaan. Siksi hampaiden reikiintymisen riski kasvaa iäkkäillä. Siihen, miten suun hoitoa on tarkoituksenmukaista toteuttaa, vaikuttavat myös monet sairaudet ja toimintakyvyn heikkeneminen. (Nordblad 2002: 86 88.)

9 Suun alueen tulehduksilla, etenkin kiinnityskudostulehduksilla ja parodontaalisairauksilla, voi olla huomattava merkitys useiden, vakavienkin yleissairauksien kehittymiselle. Riskiryhmään kuuluvat vanhukset, monisairaat ja potilaat, joilla on heikentynyt vastustuskyky. Yleisimmän käsityksen mukaan suun infektioiden haitallinen vaikutus yleisterveyteen välittyy verenkiertoon päässeiden bakteerien kautta. Sairautta aiheuttava materia pääsee muualle kehoon usean reitin kautta. Näitä ovat verisuonisto, hengitystiet ja nielu. (Lamberg 2000: 2997 3000.) Erityisesti parodontiitti voi lisätä sydän- ja aivoinfarktin riskiä. Verenkiertoon päästyään bakteerit voivat aiheuttaa hengenvaarallisen sydäntulehduksen, endokardiitin, henkilöille, joilla on sydämen läppävika tai tekoläppä. Lisäksi ne voivat aiheuttaa komplikaatioita tekonivelpotilaille tekonivelten alueelle. Vuodepotilaalle suusta keuhkoihin joutuvat bakteerit voivat aiheuttaa keuhkokuumeen. Suuhygieniaa tehostamalla keuhkokuumeita on voitu vähentää. Suun tulehdukset vaikuttavat myös diabeteksen hoitotasapainoon, ja ne voivat pahentaa monia yleissairauksia, kuten Crohnin tautia, astmaa ja MS-tautia. Hammasproteeseja käyttävillä on todettu olevan enemmän mikrobeja suussaan kuin proteeseja käyttämättömillä. Potilaalle, jonka yleistila on heikentynyt, voi suussa oleva sieni vaurioituneen limakalvon kautta aiheuttaa henkeä uhkaavan syvän sieni-infektion. (Suomen hammaslääkäriliiton Vanhustyöryhmä 2003: 22 23.) Heikentynyt suun kunto, puremisongelmat, kuiva suu, kivut suussa ja nielemisongelmat liittyvät myös virheravitsemustilaan. (Soini 2004; Muurinen ym. 2003: 21.) 3.1.1 Ikääntyneiden suun terveydentila Terveys 2000 -tutkimus osoitti, että joka kolmas 65 74-vuotiaista ja tätä vanhemmista joka toinen oli hampaaton. Eläkeläisillä hampaattomuus oli kaksi kertaa niin yleistä Pohjois-Suomessa kuin Etelä-Suomessa. (Vehkalahti 2004: 137.) Kliinisessä tutkimuksessa (n = 5295) ikääntyneistä naisista 40 prosentilla ja miehistä 22 prosentilla oli puhtaat hampaat (ei plakkia), mutta 14 %:lla naisista ja 30 %:lla miehistä plakkia oli runsaasti (Vehkalahti Knuuttila 2004: 44). Tutkituista naisista (n = 2856) ja miehistä (n = 2533) vanhimmilla oli karieshampaita selvästi enemmän kuin muilla: 75 vuotta täyttäneillä miehillä oli keskimäärin 1,7 ja naisilla 1,2 karieshammasta, kun 65 74-vuotiailla miehillä niitä oli keskimäärin 1,1 ja naisilla 0,5 (Vehkalahti Varsio Hausen 2004: 77 78). Ientulehduksen esiintyvyys oli (n = 5245) 55 64-vuotiailla 69 % ja 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla 73 %. Parodontiitin esiintyvyys oli (n = 5255)

10 55 64-vuotiailla 69 % ja 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla 73 %. (Knuuttila 2004: 89 91.) Tutkimukseen osallistuneista (n = 6727) yli 75-vuotiaista joka toisella oli kokoproteesi ylä- ja alaleuassa ja yli 55-vuotiaista viidesosalla oli vähintään yksi proteesi. Hammaslääkärin arvioimaa hammasproteesien korjaustarvetta oli joka toisella irtoproteesin käyttäjällä (48 %). Proteeseista 43 % oli hammaslääkärin arvion mukaan puhtaita. (Nordblad Könönen Suominen-Taipale 2004: 116 117.) Limakalvojen tutkimuksessa (n = 6315) lähes puolella (45 %) irrotettavien hammasproteesien käyttäjistä oli jokin proteesin aiheuttama limakalvomuutos. Proteesistomatiitti oli yleisin löydös, ja sitä havaittiin joka kolmannella (30 %) yläproteesin käyttäjällä. Proteesistomatiitin esiintyvyys ei ollut yhteydessä tutkittavan ikään. Painohaavoja oli 17 %:lla ja limakalvohyperplasia todettiin 12 %:lla. (Söderholm Suominen-Taipale 2004: 121 123.) Tutkimuksen mukaan suomalaisten aikuisten suun ja hampaiston terveys on parempi kuin 20 vuotta sitten. Vähemmän koulutetuilla on edelleen enemmän suun sairauksia. Karies on vähentynyt ja hampaita on aiempaa paljon enemmän. Hampaiden kiinnityskudossairauksien määrä on kuitenkin pysynyt lähes ennallaan. Hampaattomuus on vähentynyt koko väestössä, mutta eläkeläisillä se on edelleen yleistä, yleisintä Itä- ja Pohjois-Suomessa. Irrotettavia hammasproteeseja on paljon, kuten myös niiden yhteydessä esiintyviä limakalvomuutoksia ja proteesien korjaustarvetta. Erilaisten kiinteiden proteettisten ratkaisujen tarve voi lisääntyä väestön ikääntyessä. (Suominen-Taipale Nordblad Vehkalahti Aromaa 2004: 162 163.) Tutkimuksessa Pitkäaikaisesti laitoshoidossa olevien ja palvelutaloissa asuvien suun terveydenhoito ja hoidontarve Hämeenlinnassa 1998 tutkittiin 277 pitkäaikaispotilaan ja palvelutaloissa asuvan suunhoitoa ja suunhoidon tarvetta. Hammaslääkärin tekemään tutkimukseen asukkaiden suun terveydentilasta ja arvioon hoidontarpeesta osallistuivat kaikki tutkitut (n = 175), joista hampaallisia oli 118. Tutkituista asukkaista hampaattomia oli 57 % ja irtoproteesia käytti 47 %. Hammaslääkärin arvion mukaan 58 %:lla tutkituista oli jotakin suunhoidon tarvetta. Proteettisen hoidon tarvetta oli 35 %:lla. Paikkaushoidon tarvetta oli noin kolmanneksella ja ehkäisevän karieshoidon tarvetta oli 80 %:lla hampaallisista tutkituista. Ienhoidon tarvetta oli 41 %:lla ja hammaskiven poiston tarvetta 48 %:lla hampaallisista tutkituista. Akuuttihoidon tarve oli vähäistä eikä esimerkiksi märkäpesäkkeitä havaittu lainkaan. (Peltola-Haavisto Eerola Widström 2000: 16 18.) Tutkimuksessa Laitoshoidossa olevien vanhusten suun hoito hammaslääkärin tekemässä kliinisessä tutkimuksessa tutkittiin 40 laitoshoidossa olevaa potilasta. Tutkituista 55 %:lla oli jäljellä ainakin yksi hammas. Kariesta

11 havaittiin 33 tutkitulla, reikiintyneitä hampaita oli yhdestä kahteenkymmeneen. Runsaasti plakkia oli 86 %:lla. Vaikea-asteista ientulehdusta oli 68 %:lla. Kokoproteesien käyttäjiä oli 15, ja kymmenellä proteesit olivat huonosti istuvat. Osaproteeseja ja/tai jommankumman leuan proteesit oli 14:llä. Näistä vain yhden proteettista tilannetta voitiin pitää hyvänä, kaikilla muilla oli proteettisen hoidon tarvetta. Kymmenellä tutkituista esiintyi proteesistomatiittia ja kolmella sieni-infektio. Vanhukset kokivat myös itse, että heillä oli hyvin paljon erilaisia suuhun, hampaisiin ja hammasproteeseihin liittyviä ongelmia. (Pirilä 2002: 100 101.) Tutkimus siitä, miten hoitotyötekijät arvioivat ikääntyneiden suun terveyttä laitoksessa, toteutettiin Helsingin Laakson sairaalassa (n = 255). Useimmat (77 %) potilaista olivat kyvyttömiä syömään normaalia ruokaa. Toiminnalliset rajoitukset dominoivat, ja sitä seurasivat psykososiaaliset ja kipuun tai epämukavuuteen liittyvät rajoitukset. Oman hoitajan arvioimana suun terveys oli hyvä 9 %:lla, kohtalainen 44 %:lla ja huono 47 %:lla. Kliinisen tutkimuksen perusteella suun terveys oli hyvä 19 %:lla, kohtalainen 33 %:lla ja huono 48 %:lla. Vähemmän rajoituksia todettiin niillä, joilla suun terveys oli parempi sekä omien hoitajien että kliinisen tutkimuksen perusteella. (Peltola Vehkalahti Simoila 2005: 22; 17 23.) 3.1.2 Ikääntyneiden suun hoito laitoksissa Hoitohenkilökunnan käsityksiä laitoshoidossa olevien vanhusten suun terveydestä ja sen hoidosta tutkittiin Espoon sairaaloissa ja vanhainkodeissa (n = 128). Puolet hoitotyötekijöistä arvioi vanhusten suun terveyden hyväksi ja puolet huonoksi. Suun hoitoa pidettiin kuitenkin hoitotyön osana ja erittäin tärkeänä. Ikääntyminen, sairaudet ja niiden hoitoon käytettävät lääkkeet lisäsivät selvästi itsehoitotarvetta. Henkilökunnan mukaan vanhukset ilmaisivat itsehoitotarpeitaan kuitenkin vähäisesti. Suun terveydestä huolehtimisen kyky laski iän ja huonon kunnon myötä, ja siksi hoitotyöntekijät pitivät omaa osuuttaan vanhusten suun hoidossa tärkeänä. Hoitohenkilökunnan mukaan itsehoitovajautta lisäsivät yleiskunnon heikkous, käsien huono toiminta, huono liikkumiskyky, väsymys ja huono näkö. Suun hoitoon vaikuttivat käsitykset suun hoidon ongelmista, tärkeydestä, tarpeen määrästä ja sen ilmaisusta. Autettavien potilaiden hampaiden harjaus ja limakalvojen puhdistus sykeröillä toteutettiin hyvin. Vanhusten omia hampaita useammin puhdistettiin proteesit ja hammasvälien puhdistus oli vähäistä. (Holopainen 1995: 69 70.) Hoitajien näkökulmia laitoshoidossa olevien vanhusten suun ja hampaiden hoidosta tutkittiin Turun terveyskeskuksen sairaalan si-

12 sätautien ja geriatrian osastoilla (n = 102). Lähes kaikki hoitajat (99 %) vastasivat ohjaavansa vanhuksia suuhygieniasta huolehtimisessa. Myös hammasproteesien puhdistuksesta huolehdittiin hyvin. Hoitajista 62 % puhdisti vanhusten hampaat päivittäin. Fluorihoitoja hampaiden vastustuskyvyn lisäämiseksi käytti 25 % kysymykseen vastanneista hoitajista. Tutkimuksessa hoitajat tunnistivat useita suun alueen ongelmia, jotka ovat helposti havaittavissa ilman asiantuntemusta. Suun limakalvojen kuntoa arvioitiin melko vähän, ja niiden puhdistustoimet jäivät myös vähäisiksi. Lähes kaikki hoitajat olivat havainneet vanhusten suun kuivumista, mutta vain runsas kymmenesosa otti yhteyttä hammashoitolaan havaittuaan syljenerityksen vähenemistä. (Wilkman Välimäki 1997: 1090 1092.) Pitkäaikaisesti laitoshoidossa olevien ja palvelutaloissa asuvien suun terveydenhoito ja hoidontarve Hämeenlinnassa 1998 tutkimuksessa (n = 151) hoitajista vain 10 % ilmoitti, että uuden asukkaan tulotarkastukseen kuului suun terveyden tarkastus. Hoitaja oli useimmin (38 %:ssa) päättämässä asukkaan lähettämisestä suunhoitoon. Huollettavista vain noin kolmanneksen osalta hoitajat ilmoittivat viimeisimmän käynnin suunhoidossa. Suun hoito oli tehty 86 %:lle kolmen vuoden sisällä. (Peltola-Haavisto Eerola Widström 2000: 10 11.) Hoitajien ilmoituksen mukaan 80 % asukkaista puhdisti hampaat tai suun päivittäin. Kerran viikossa puhdisti 8 %. Miehistä 14 % ja naisista 12 % ei puhdistanut koskaan hampaitaan tai suutaan. Hoitaja avusti 70 % pitkäaikaispotilaista ja 25 % palvelutalojen asukkaista hampaiden tai proteesien pesussa. Pitkäaikaispotilaista 12 %:n kohdalla hoitaja avusti joskus, sen sijaan 16 % pitkäaikaispotilaista ja 72 % palvelutaloissa asuvista puhdisti hampaansa tai proteesinsa itse. Asukkaan janojuomana oli 31 %:lla sokerimehu ja 3 %:lla limonadi. Muilla oli janojuomana vesi tai sokeriton mehu. Hammastahnan lisäksi laitoksissa ei ollut yleisesti käytössä muuta kariesta ehkäisevää suunhoitoainetta. Hoitajista 65 % ilmoitti laitoksensa olevan kiinnostunut suunhoidollisista asioista. (Peltola-Haavisto Eerola Widström 2000: 12 14.) Tutkimuksessa Laitoshoidossa olevien vanhusten suun hoito selvitettiin vastaajien mielipiteitä suun hoidon toteutuksesta laitoksissa. Lähes kaikkien hoitotyötekijöiden yli (70 %) mielestä hammasproteesien puhdistuksesta huolehdittiin hyvin. Vastaajista 60 % oli sitä mieltä, että hampaat pestiin kerran päivässä ja 65 % mielestä syljen eritysongelmista kärsivien suun hoidosta huolehdittiin huonosti. Hoitotyönsuunnitelmaan kirjattiin vähän suun hoitoon liittyviä asioita, ja raportointitilanteiden yhteydessä ei kerrottu juuri mitään suun hoitoon liittyvää asiaa. (Pirilä 2002: 118 119.)

13 3.1.3 Hoitohenkilökunnan valmiudet toteuttaa suun hoitoa Hoitohenkilökunnan käsityksiä laitoshoidossa olevien vanhusten suun terveydestä ja sen hoidosta tehdyssä tutkimuksessa (n = 128) ilmeni, että suun hoidon hyödyt ja haitat tunnettiin hyvin, mutta silti suun hoitoa ei aina toteutettu hyvin. Huonontavasti hoitoon vaikuttivat kiire ja keskustelun vähyys suun hoitoon liittyvistä asioista. Pääasiassa vanhusten suun hoidosta vastasi hoitohenkilökunta, mutta hammashoitolan vastuuta pidettiin myös tärkeänä ja sen toivottiin lisääntyvän. Koulutuksesta saadut valmiudet suun hoitoon olivat vähäiset. Valmiudet kehittyivätkin lähinnä työkokemuksen myötä. Lisätietoa tarvittiin suun hoidon ongelmien ja tarpeiden tunnistamiseen. (Holopainen 1995: 69 70.) Hoitajien näkökulma laitoshoidossa olevien vanhusten suun ja hampaiden hoidosta tutkimuksen (n = 102) tulosten mukaan hoitajien tiedot vanhusten suun alueen sairauksista eivät olleet riittäviä. Puutteita ilmeni myös suuhygieniaa koskevissa tiedoissa ja taidoissa. Tieto suun alueen kunnon merkityksestä näyttäisi olevan kokemuksen mukanaan tuomaa tietoa. Hoitajilla olevaan tiedon määrään olivat yhteydessä hoitajien ikä, työkokemuksen pituus ja vanhuspotilaita hoitavilla osastoilla toimitun ajan pituus. Hoitajista 22 %:lla kaikki suun ja hampaiden kunnon merkitystä käsittelevän tietotestin vastaukset oli oikein. Puolet oikeita ja puolet vääriä vastauksia oli 35 %:lla. Iäkkäämmät hoitajat tiesivät enemmän suun ja hampaiston kunnon merkityksestä vanhusten hyvinvoinnille. Mitä kauemmin hoitaja oli toiminut terveydenhuoltoalalla, sitä enemmän hänellä oli tietoa, samoin mitä pidempään hoitaja oli toiminut vanhuspotilaita hoitavilla osastoilla, sitä enemmän hänellä oli tietoa. Lisäksi mitä paremmin hoitaja arvioi osastolla huolehdittavan suun alueen hoidosta, sitä paremmat olivat hänen tietonsa suun ja hampaiden kunnon merkityksestä vanhuksen hyvinvoinnille. Hoitajien ammattikoulutuksella, suun alueen hoidon tärkeänä pitämisellä tai hoitajan arvioilla omista suun ja hampaiden hoidon valmiuksista ei ollut yhteyttä hoitajilla olevaan tietoon. Suun ja hampaiden hoitoon laitoksissa vaikuttavat hoitajien omat arviot siitä, miten tärkeänä suun hoitoa pidetään, millaiset valmiudet hoitajalla on sekä kuinka hyvin hänen mielestään osastolla huolehditaan suun alueen hoidosta. Suun alueen hoitoon saattavat vaikuttaa myös hoitajien asenteet. (Wilkman Välimäki 1997: 1090 1093.) Pitkäaikaisesti laitoshoidossa olevien ja palvelutaloissa asuvien suun terveydenhoito ja hoidontarve Hämeenlinnassa 1998 tutkimuksessa (n = 153) hoitajista suurin osa arvioi valmiutensa asukkaiden suun hoitoon hyviksi tai kohtuullisiksi, samoin valtaosa piti toteuttamista helppona tai kohtuullisen helppona. Hoitajan koulutustasolla ei ollut yhteyttä huollettavan suun hoi-

14 don koettuun helppouteen tai vaikeuteen. Hampaallisten asukkaiden päivittäisen suun hoidon hoitajat kokivat useammin vaikeaksi tai erittäin vaikeaksi kuin hampaattomien. Hoitajat eivät myöskään aina tienneet, oliko huollettavalla luonnonhampaita vai ei. Enemmistön (62 %) mielestä suun hoitoon liittyvistä asioista ei oltu saatu riittävästi opastusta. Opastajana suunhoidollisissa asioissa oli useimmiten työtoveri. (Peltola-Haavisto Eerola Widström 2000: 6 9.) Haastatelluista asukkaista vain viisi prosenttia olisi halunnut lisäapua päivittäiseen suunhoitoon. Hoitajien mukaan huollettavan sairaustila, kommunikaatiovaikeudet ja huono fyysinen kunto aiheuttivat lisäavun tarvetta. Lisäksi kiireinen työtahti ja hoitajan tietämättömyys huollettavan suun hoitoon liittyvistä asioista hankaloittivat hoitotyötä. Hammaslääkärin tekemässä tutkimuksessa havaittiin runsaasti erilaista suun hoidon tarvetta, joka olisi vaatinut hoitoa ja jatkohoito-ohjeita. Tutkituista kolmasosan kohdalla hoitajat eivät osanneet sanoa, olisiko huollettavalla ollut tarvetta suunhoitoon. Tutkimuksen haastatteluissa ilmeni, ettei ennaltaehkäisevän suunhoidon merkitystä tunnettu. Hoitolaitoksissa, joissa hammashuoltaja hoiti ennaltaehkäisevästi pitkäaikaispotilaita, omahoitajat eivät aina ilmoittaneet tästä vastauksissaan. Ilmeisesti hammashuoltajien työ ja omahoitajien työ eivät kohdanneet terveyskeskussairaaloissa, mikä johtaa siihen, että sairaanhoitohenkilöstön tieto ja kokemus potilaiden suunhoidosta ja hammashuoltajien kokemus hoitotyöstä jäävät vähäisiksi. Päivittäinen suun hoito on osa potilaan perushoitoa laitoksessa ja hoitohenkilökunnan vastuulla. (Peltola-Haavisto Eerola Widström 2000: 21 23.) Laitoshoidossa olevien vanhusten suun hoito tutkimuksessa selvitettiin vastaajien valmiuksia toteuttaa vanhuksen suun hoitoa. Hoitotyöntekijöiden ja -opiskelijoiden mielestä he olivat saaneet liian vähän opetusta suun terveydenhoitoon liittyvistä asioista. Vastaajilla oli paljon väärää tietoa suun sairauksien syistä. Valmiuksia ohjata vanhusta karieksen ehkäisyssä pidettiin molemmissa ryhmissä pääosin hyvinä. Huonoimmiksi valmiudet koettiin suun limakalvojen haavaumien ehkäisyssä. Hoidon toteuttamisessa parhaimpana valmiuksia pidettiin hammasproteesien puhdistamisessa ja huonoimpana suun limakalvojen infektioista kärsivän suunhoidossa. Käytännön valmiudet huolehtia vanhuksen suun hoidosta olivat hoitotyöntekijöiden ja -opiskelijoiden mielestä hyvät, vaikka he olivat saaneet vähän opetusta suu- ja hammassairauksien syistä, ehkäisyn keinoista ja suun, hampaiden ja hammasproteesien hoitamisesta. (Pirilä 2002: 116 118.) Hoitajat pitivät tärkeänä yhteistyötä hammashoitohenkilökunnan kanssa. Hammashoitohenkilökunnan toivottiin opastavan henkilökuntaa ja huolehtivan vaikeasti hoidettavien ikääntyneen suun hoidosta.

15 Ehdotettiin, että osastolla voisi olla suun terveydestä vastaava hoitaja, jonka vastuulla olisivat ikääntyneiden suun, hampaiden ja hammasproteesien hoidon kehittäminen ja valvonta. Koulutusta toivottiin lisää suu- ja hammassairauksista, niiden merkityksestä ihmisen yleisterveyteen sekä niiden ehkäisyn keinoista. Käytännön koulutusta toivottiin ikääntyneen suun, hampaiden ja hammasproteesien hoitamiseen sekä erityisongelmista kuten syljeneritysongelmista kärsivien auttamiseen. Koulutusta toivottiin myös tilanteisiin, joissa ikääntynyt on yhteistyöhaluton ja kieltäytyy suun hoidosta. Kiireen poistamista ja henkilökuntamäärien lisäämistä pidettiin myös tärkeänä. (Pirilä 2002: 120 121.) Kyetäkseen ohjaamaan ja auttamaan potilasta suun hoidossa hoitotyöntekijät tarvitsevat laaja-alaiset tiedot suu- ja hammassairauksista sekä niiden ehkäisemisestä ja hoitamisesta. (Pirilä 2002: 43.) Tutkimusten mukaan hoitotyötekijöille annetulla suun hoidon koulutuksella ja toimintatapoja muuttamalla on voitu parantaa pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien potilaiden suuhygieniaa (Paulsson Soderfeldt Nederfors Fridlund 2003: Nicole Petrina McHugh Bagg 2005: Strand Wolden Rykkje Gjellestad Stenerlund 2005). 3.2 Palveluohjaaja-toiminta (care/case management) Kehittämistyötä lähdettiin toteuttamaan palveluohjaajaideologiaa soveltuvin osin noudattaen. Palveluohjaus on Yhdysvalloissa syntynyt ja sieltä Iso-Britanniaan ja Saksaan levinnyt työmuoto. Palveluohjaaja-nimike on käännös englanninkielisistä sanoista case manager ja care manager. Palveluohjaaja on palveluohjauksesta vastaava sosiaali- ja terveydenhuollon tai muun sosiaaliturvan ammattihenkilö. (Kuusisto-Niemi 2002: 24.) Asiakasryhmien erilaisista tarpeista johtuen palveluohjauskäsitettä on käytetty eri hankkeissa eri merkityksissä ja erilaisia asioita painottaen. Palveluohjaajana voi toimia palvelujärjestelmän sisältä tuleva työntekijä tai ulkopuolinen, esimerkiksi jonkin järjestön työntekijä. (Pietiläinen Seppälä 2003: 19.) Palveluohjaus, yksilökohtainen palveluohjaus ja yksilöllinen palveluohjaus tarkoittavat toimintaa, jolla tuetaan erityisen palvelun tarpeessa olevan asiakkaan selviytymistä. Siinä kootaan yhteen asiakkaalle kuuluvat sosiaali- ja terveydenhuollon ja muun sosiaaliturvan palvelut sekä neuvotaan ja ohjataan asiakasta palvelujen käytössä. Yksilökohtaisella palveluohjauksella ja yksilöllisellä palveluohjauksella tarkoitetaan erityisesti palvelujen kokoamista asiakkaan yksilöllisten tarpeiden mukaan. (Stakes sosiaali- ja terveydenhuollon sanastoja 2001.)

16 Palveluohjauksen perusperiaatteena voidaan pitää asiakaslähtöisyyttä, vastuullisuutta ja tehokkuutta. Jotta mallin perusperiaatteet voivat toteutua, hoito toteutetaan niin, että hoitotiimi on mahdollisimman pieni ja pysyvä. Organisaation toiminnan keskipisteenä on asiakas. Kaikki hoitotiimin jäsenet suuntaavat asiantuntemuksensa siten, että hoito on mahdollisimman sujuvaa ja saumatonta. (Grönroos Perälä 2002: 10.) Asiakkaan ja työntekijän näkökulmasta katsottuna palveluohjauksessa korostuu palvelujen suunnittelu ja koordinointi, organisaation näkökulmasta katsottuna siinä korostuvat palveluita käyttävien asiakkaiden tunnistaminen ja resurssien käytön valvonta. (Valta 2003: 25.) Palveluohjaaja koordinoi saatavilla olevat palvelut tarkoituksenmukaisesti potilaan tarpeista ja päämääristä lähtien, yhteiskunnan asettamien hallinnollisten ja taloudellisten ehtojen puitteissa. Palveluohjaus alkaa yksilöllisten tarpeiden kartoituksella, jonka jälkeen yhdessä asiakkaan kanssa kootaan tarpeita vastaava palvelukokonaisuus. Yksilökohtaisessa palveluohjauksessa palvelujärjestelmän yhteistyöongelmia pyritään ratkaisemaan, jolloin lähtökohtana ovat yksittäisen ihmisen elämäntilanne ja hänen tarvitsemansa palvelut. Asiakkaalle nimetään henkilökohtainen vastuuhenkilö auttamaan oikeiden palvelujen valinnassa. Hankintapäätökset palveluista tehdään mahdollisimman lähellä asiakasta. Asiakkaan tilanteen kehitystä seurataan ja tarvittaessa palvelukokonaisuutta muutetaan. (Ala-Nikkola Sipilä 1996: 17 18; Ala-Nikkola Valokivi 1997: 15 23.) Palveluohjaus voidaan jakaa viisivaiheiseen prosessiin, joista ensimmäinen on valikointi. Asiakasvalikoinnin yhteydessä pohditaan, ketkä voivat kuulua palvelujen piiriin ja missä tapauksessa palveluohjaus kannattaa aloittaa. Toiseksi tehdään asiakkaan palvelutarpeen arviointi ja yksilöllisen palvelupaketin kokoaminen. Palvelujen tarpeet voivat olla hyvinkin vaihtelevia. Arvioinnissa mietitään, mihin asiakas pystyy, mitkä ovat hänen vahvuutensa, haluaako joku auttaa häntä ja miten se asiaan vaikuttaa. Miten olemassa olevilla palveluilla voidaan vastata asiakkaan tarpeisiin, mitkä ovat kustannukset. Tietoa hankitaan kaikilta asiakkaan hoitoon osallistuvilta. Tässä yhteydessä voidaan myös miettiä, riittääkö palvelupaketin kokoamiseen palveluohjaaja vai tarvitaanko tehtävään moniammatillista tiimiä. Kolmanneksi suunnitellaan ja järjestetään palvelut. Arvioinnin pohjalta tehdään hoivasuunnitelma ja asiakkaan kanssa sovitaan tulevista palveluista, niiden seurannasta, käyttäjien oikeuksista ja velvollisuuksista. Lisäksi mietitään palveluohjaajan tulevaa roolia ja seurantatapaa. Palvelun järjestämisvaiheessa hyödynnetään moniammatillisen tiimin tietoja. Neljänteen ja viidenteen vaiheeseen kuuluvat seuranta ja hoivajärjestelyn tarvittava korjaaminen. Palveluohjauksessa seuranta tarkoittaa jatkuvuutta. Palveluoh-

jaaja valvoo suunnitelman toteutumista ja tarpeiden muutosta, antaa palautetta palvelutyöntekijöille ja arvioi tilanteen uudelleen. Seurannan tarkoitus on, että tarpeen niin vaatiessa palveluita pystytään nopeasti muuttamaan. Palveluohjaustyö voidaan päättää, kun hoivan tarve loppuu. (Ala-Nikkola Sipilä 1996: 22 25; Ala-Nikkola 2000: 77 81.) Toimivia palveluohjauksen elementtejä selvitettiin Sanna Blomgrenin 2005 tekemässä kirjallisuuskatsauksessa suomalaisista palveluohjaustutkimuksista. Palveluohjausta on suunnattu mm. vanhuksille ja vammaisille, perheille ja lapsille, nuorille, pitkäaikaistyöttömille, huumekuntoutujille ja mielenterveyskuntoutujille (Blomgren 2005: 3). Kirjallisuuskatsauksessa palveluohjauksen toimivuuden elementeistä esille nousivat: luottamuksellinen asiakas työntekijäsuhde, henkilökohtainen ja paneutuva palvelu, oma vakituinen työntekijä, jolla on kokonaisvastuu ja kokonaisnäkemys asiakkaan tilanteesta, palveluohjaajan sijainti lähellä asiakasta ja palveluohjaajan helppo tavoitettavuus. Palveluohjaus olisi hyvä käynnistää muutostilanteessa tai siirtymävaiheessa. Perusteellinen ja kokonaisvaltainen asiakkaan tilanteen peruskartoitus alussa kannattaa, konkreettisten välineiden yhdistäminen palveluohjaukseen oli myös toimiva ratkaisu, esimerkiksi: vanhusten kuntoutustutkimukset, terveystarkastukset, työllistymispalvelut. Palveluohjaajan taustatukena tulisi olla tiimi tai henkilö, jonka kanssa yhdessä jakaa kokemuksia ja pohtia pulmallisia tilanteita, ja tärkeää on myös palveluohjaajien jatkuva koulutus, joka on suunnattu käytännön työstä lähtevään tarpeeseen. Esiin nousseita ongelmia olivat mm. jatkopalvelujen saatavuus ja palveluohjauksen lopettaminen. (Blomgren 2005: 43 44.) Palveluohjaajalla olisi oltava resursseja käytössään sekä päätös-, toimi- ja vaikutusvaltaa yli organisaatiorajojen. Palveluohjaajan asema voi olla palvelujärjestelmän ja asiakkaan välissä ristiriitainen. Toisaalta hän rahoittajan edustajana pyrkii minimoimaan kustannuksia ja toisaalta hänen olisi kuultava myös asiakasta ja hänen läheisiään. (Blomgren 2005: 7 12.) Suun terveydenhuollossa palveluohjausta on käytetty lasten suun terveyden edistämisessä Seatlessa (Wysen, Kristen H. Hennessy, Patricia M. Lieberman, Martin I. Garland, Tracy E. Johnson, Susan M. 2004: 522 530). Espoossa palveluohjaustoimintamallia on kehitetty kotisaattohoitoon (Lehtomäki 2005: 32 34). Lisäksi Espoossa käytetään palveluohjausta päihdehoidon, kehitysvammaisten ja vammaisten sekä mielenterveyspalveluiden asiakkaiden ohjauksessa. 17

18 3.3 Suun terveydenhoidon hoito- ja palvelusuunnitelma Saumaton palvelukokonaisuus sosiaali- ja terveydenhuollossa on palvelujen yhteen liittämistä asiakkaan parhaaksi. Tavoitteena on asiakkaan tarpeiden ja toiveiden mukainen hoito- ja palvelukokonaisuus. Saumattomuus edellyttää sosiaalityön, lääketieteen ja hoitotyön ammattilaisten sekä muiden ikääntyneen hoitoon ja palveluun osallistuvien henkilöiden moniammatillista ja käytännönläheistä yhteistyötä, jolla turvataan hoidon jatkuvuus. Yhteistyössä kukin ammattiryhmä tuo asiakkaan käyttöön oman asiantuntemuksensa. Yhdessä suunnitellaan ikääntyneelle hänen tarpeitaan ja toiveitaan vastaava palvelukokonaisuus. Elämäntilanteen ja toimintakyvyn muuttuessa lisätään tai vähennetään palveluja tai yhdistetään niitä. (Paasivaara Nikkilä Voutilainen 2004: 52 55.) Luodaan moniammatillisesti palveluiden yhteinen tavoite, johon pyritään yhteisesti sovituilla toimenpiteillä. Yhteisesti sovituilla säännöillä käydään keskustelua niin, että kaikilla osallistujilla on mahdollisuus vaikuttaa keskusteluun ja päätöksentekoon. (Isoherranen 2004: 14 15.) Saumaton tiedonkulku on tärkeää, kun ikääntyvä asiakas ja häntä hoitava ammattihenkilökunta tarvitsevat tietoa muodostaakseen nopeasti kokonaiskäsityksen palveluketjun keskeisistä tavoitteista, toimijoista, tapahtumista ja etenemisestä. Haasteena jokaiselle ikääntyvän hoitoon ja palveluun osallistujalle on ajantasaisen hoito- ja palvelusuunnitelman ylläpitäminen ja arvioiminen. Tiedon kulun toteuttaminen on vaativaa silloin, kun ketju muodostuu eri organisaatioiden antamista hoidoista ja palveluista. Saumaton palveluketju vaatii hyvän yhteistyön lisäksi kustannustietoisuutta. Voimavarat on kohdennettava mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti. Toimijoilla tulee olla kyky punnita esimerkiksi sitä, annetaanko ikääntyneelle oikeaa hoitoa ja palvelua, onko se oikeaan aikaan annettua, onko sitä tarvittava määrä sekä onko se oikeantasoista suhteessa ikääntyvän tarpeisiin. (Paasivaara Nikkilä Voutilainen 2002: 53.) Hyvä hoito- ja palvelusuunnitelma parantaa tiedonkulkua, tukee iäkkään omatoimista selviytymistä ja kertoo muutoksista suun kunnossa. Suun hoidon osalta hoito- ja palvelusuunnitelman teko voidaan jakaa neljään vaiheeseen:

19 1. Asiakkaaksi tulovaiheessa selvitetään hoito- ja palvelusopimusta laadittaessa aikaisemmat suun hoito- ja puhdistustottumukset, hammasproteesin käyttö, lääkitykset sekä niiden mahdolliset sivuvaikutukset ja hammashoidon säännöllisyys. Sairaudet ja toimintakyvyn heikkeneminen vaikuttavat myös siihen, miten suun hoitoa on tarkoituksenmukaista toteuttaa. Lisäksi tehdään suun hoidon palvelujen tarpeen arviointi ja sovitaan suun hoitopalvelujen järjestämisestä. 2. Neuvotteluvaiheessa selvitetään asiakkaan toiveet ja odotukset suunhoitopalvelujen järjestämisestä. Sovitaan toimenpiteistä, joita tarvitaan suuhygienian ylläpitämiseksi ja keskustellaan mahdollisista kustannuksista. 3. Toimintavaiheessa päätetään suunhoitopalveluista ja arvioidaan asiakkaan mahdollisuudet käyttää niitä. Tarkistetaan päivittäiset suun hoitotoimet ja valmistaudutaan suun hoitotilanteeseen. Lisäksi tehdään suun tutkimus, hoitosuunnitelma, ajoitus ja kustannusarvio. 4. Palaute- ja seurantavaiheessa viestintä eri toimijoiden välillä on tärkeää: hyvä hoito- ja palvelusuunnitelma parantaa tiedonkulkua sekä mahdollistaa tarvittaessa puuttumisen nopeasti suun kunnossa tapahtuviin muutoksiin ja niiden korjaamiseen. Varmistetaan, sujuuko päivittäinen suun puhdistus, ja tarvittaessa tuetaan suun puhdistustoimia. Asiakirjoihin merkitään hoidon toteutus ja jatkotoimenpiteet. Arvioinnissa ja palautteessa huomioidaan asiakkaan ja omaisten kokemukset, yhteyksien ja yhteistyön toimivuus sekä saatu palaute hoidon toteutumisesta. (Nordblad 2002: 86 89.) 3.4 Yhteenveto Tutkimusten mukaan laitoshoidossa olevien ikääntyvien suun terveyden hoidossa on kehittämisen tarvetta. Ikääntyvän toimintakykyä voidaan merkittävästi edistää hyvällä suun kunnolla. Jos suuta ei puhdisteta päivittäin, suun mikrobien määrä kasvaa, ja niiden kyky aiheuttaa sairauksia lisääntyy. Suun alueen tulehduksilla, etenkin kiinnityskudostulehduksilla ja parodontaalisairauksilla, voi olla huomattava merkitys useiden, vakavienkin yleissairauksien kehittymiselle. Riskiryhmään kuuluvat vanhukset, monisairaat ja potilaat, joilla on heikentynyt vastustuskyky. Hyvällä päivittäisellä suuhygienialla voidaan helposti eh-