Suojaavan avanteen käyttö vähentää pysyvän avanteen riskiä matalissa kolorektaali- ja koloanaaliliitoksissa Minna Räsänen LL, gastrokirurgian erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus Anna Lepistö dosentti, OYL HYKS, Vatsakeskus Peräsuolisyöpäkirurgiassa niin sanottu TME (total mesorectal excision) -tekniikka on vähentänyt paikallisuusiutumien riskiä ja saumakoneen (stapler) käyttö mahdollistaa kolorektaaliliitoksen teon myös hyvin matalissa syövissä. 1-3 Sulkijalihaksen säästävä matala suoliliitos on teknisesti mahdollinen yhä useammin, ja monet potilaat sietävät mataliin liitoksiin liittyviä toiminnallisia ongelmia, jos pysyvä avanne voidaan välttää. 4 Rektumsyövän takia leikatuilla matalan kolorektaali- tai koloanaaliliitoksen paranemista heikentäviä tekijöitä ovat mm. sädehoito, miessukupuoli ja >70 v ikä. 5,6 Alle 6 cm peräaukosta sijaitseviin kolorektaali- ja koloanaaliliitoksiin liittyy
huomattava anastomoosikomplikaatioiden riski, jopa 28 %. 7,8 Pelätyin leikkauksenjälkeinen ongelma on suolisauman osittainen pettäminen. Myöhäisvaiheessa erilaiset liitokseen liittyvät sinukset ja fistelit sekä erilaiset toiminnalliset ongelmat, kuten pidätyskyvyn huononeminen, ovat mahdollisia. Hyvin matalissa liitoksissa myös syövän paikallisen uusimisen riski on suurempi kuin korkeammissa liitoksissa. Mikäli primaarileikkauksessa ei ole tehty suojaavaa avannetta, suoliliitoksen osittainen pettäminen johtaa tavallisesti uusintaleikkaukseen ja avanteeseen sekä lisää morbiditeettia ja mortaliteettia. Pysyvän avanteen riskin matalan suoliliitoksen jälkeen on raportoitu olevan 18-23 %. 6,8-10 Matalan suoliliitoksen komplikaatioriskiä pyritään pienentämään tekemällä primaarioperaatiossa väliaikaiseksi tarkoitettu suoja-avanne, joko ileostomia tai transversostomia. Suoja-avanne suljetaan, kun suolisauma on todettu fiberosigmoideoskopiassa parantuneeksi. Suoja-avanteen sulkuun liittyy pieni mortaliteetti 0-1.4 %. 11 Oma tutkimus Omassa tutkimuksessamme 12 retrospektiivisesti tarkasteltiin HYKS gastrokirurgian klinikassa vuosina 2005-2011 leikattujen rektumkarsinoomapotilaiden matalien suoliliitosten ( 6cm anuksesta) epäonnistumisten määrää ja riskitekijöitä. Rektumsyöpäleikkaukset tehtiin TME-tekniikalla ja koolonista oli muodostettu J-reservuaari. Kaikilla potilailla oli suojaavanne, tavallisesti transversostooma (237, 86.8 %). Kolorektaalisia anastomooseja oli 244 (89,4 %) ja koloanaalisia anastomooseja 29 (10.6 %). Kaksi potilasta kuoli 30 päivän kuluessa primaarileikkauksesta, yksi aspiraatiopneumoniaan ja toinen sydänkohtaukseen. Yksi potilas kuoli peritoniittiin suojaavan avanteen sulkemisen jälkeen. Näistä kaksi ensin mainittua poistettiin sauman epäonnistumisen riskitekijäanalyysistä, joten sauman paraneminen analysoitiin 271 potilaan aineistosta.
Pysyvien avanteiden määrä Tutkimuksessa todettiin rutiininomaisen, primaarileikkauksessa tehdyn suoja-avanteen vähentävän pysyvän avanteen riskiä. 273 potilaan aineistossa pysyvään avanteeseen päädyttiin 28 (10.3 %) potilaalla. 23 potilaalla (8.5 %) suoliliitos jouduttiin purkamaan ja tekemään pysyvä avanne. Väliaikaiseksi tarkoitettu suoja-avanne jäi sulkematta 1.8 %:lla. Liitoksen epäonnistumisen syyt Keskimääräinen aika, jolloin pysyvä avanne tehtiin, oli 1.7 v (vaihteluväli 0.01-5.9 v). Tavallisin syy anastomoosin purkamiseen tässä aineistossa oli fisteli, 10 potilasta (3.7 %). Muita syitä olivat suoliliitoksen pettäminen viidellä potilaalla (1.8 %) ja neljällä (1.5 %) syövän paikallisuusiutuminen. Kahdella (0.7 %) potilaalla syy oli anaali-inkontinenssi tai anastomoosin nekroosi. Koloanaalianastomoosi konvertoitiin pysyväksi avanteeksi seitsemällä (24.1%) ja kolorektaalianastomoosi 16:lla (6.6 %). Viidelle potilaalle tehtiin uusi matala suoliliitos, kahdelle sauman varhaisen pettämisen takia ja kolmelle rektovaginaalisen fistelin takia. Uusintaliitos tehtiin keskimäärin 1.6 v primaarileikkauksesta (vaihteluväli 0.02-2.1 v). Neljä uusintaliitosta konvertoitiin myöhemmin pääteavanteeksi. (Taulukko 1.) Viidellä potilaalla (1.8 %) suoja-avanne jäi pysyväksi. Näistä kolmella huono yleiskunto esti avanteen sulun, kahdella muulla syynä oli rektovaginaalifisteli ja pysyvä anastomoosisinus. Yksi potilas kuoli stooman sulkemiseen jälkeiseen komplikaatioon. Stooman sulkuun liittyvä kuolleisuus oli aineistossa 0.37 %. Univariantissa logistisessa regressioanalyysissä riskitekijät anastomoosin epäonnistumiselle olivat koloanaalianastomoosi (p=0.003), <30 vrk postoperatiivinen komplikaatio
anastomoosissa (p<0.001), anastomoosifisteli (p<0.001), paikallinen syövän uusiutuma (p<0.001), matala ( 6cm) tuumorin etäisyys peräaukosta (p=0.03) ja anaali-inkontinenssi (p=0.05) (Taulukko 2.) Päätelmät Aineistossamme, jossa matalaan anterioriseen resektioon rutiininomaisesti yhdistettiin suojaava avanne, pysyvään avanteeseen päädyttiin 10.3 %:lla potilaista, joka on vähemmän kuin sellaisissa aineistoissa (18-23 %), joissa avanne tehtiin leikkaavan kirurgin harkinnan perusteella. 6,8-10 Väliaikaiseksi tarkoitettu suoja-avanne jäi sulkematta 1.8 %:lla. Useassa aineistossa on todettu, että saumakomplikaatioiden hoitamiseksi tehty avanne jää pysyväksi useammin kuin primaarileikkauksessa tehty väliaikaiseksi tarkoitettu suojaavanne. 6,9 Aiemmin raportoitu riski, että suoja-avanne jää pysyväksi, on 3-19 % 5-8 ja jopa 51%, jos suoja-avanne tehdään sekundaarileikkauksessa saumalekaasin takia. 6 Suoja-avanteen sulkuun liittyvä mortaliteetti oli aineistossamme pieni, kuten muissakin aineistoissa on todettu. 11 Mortaliteetti ja uusintaleikkauksen riski ilman suojaavannetta operoiduilla matalilla suolisaumoilla on korkeampi kuin niillä, joilla on primaarileikkauksessa tehty suojaavanne. 11 Uutta matalaa suoliliitosta, ns. redo-anastomoosia, voidaan harkita vain valikoiduilla potilailla, koska uusi matala liitos, erityisesti koloanaaliliitos, epäonnistuu noin 13 13 puolella. YHTEENVETO Aineistomme perusteella rutiininomainen suojaavan avanteen käyttö peräsuolisyövän takia tehdyssä anteriorisessa resektiossa vähentää pysyvän avanteen riskiä. Suojaavan avanteen sulkuun liittyy pieni mortaliteetti. Uuden matalan
sauman tekeminen on vaikeaa ja toiminnallinen tulos on usein huono, minkä takia sitä kannattaa harkita vain valikoiduissa tapauksissa. Lähteet 1. Heald RJ, Leicester RJ. The low stapled anastomosis. Br J Surg 1981;68:333-337. 2. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69:613-616. 3. Cohen Z, Myers E, Langer B, et al. Double stapling technique for low anterior resection. Dis Colon Rectum 1983;26:231-235. 4. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, et al. Quality of life in rectal cancer patients: a four-year prospective study. Ann Surg 2003;238:203-213. 5. Seo SI, Yu CS, Kim GS, et al. Characteristics and risk factors associated with permanent stomas after sphinctersaving resection for rectal cancer. World J Surg 2013;37:2490-2496. 6. den Dulk M, Smit M, Peeters KC, et al. A multivariate analysis of limiting factors for stoma reversal in patients with rectal cancer entered into the total mesorectal excision (TME) trial: a retrospective study. Lancet Oncol 2007;8:297-303. 7. Matthiessen P, Hallbook O, Rutegard J, et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2007;246:207-214. 8. Junginger T, Gonner U, Trinh TT, et al. Permanent stoma after low anterior resection for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2010;53:1632-1639. 9. Lindgren R, Hallbook O, Rutegard J, et al. What is the risk for a permanent stoma after low anterior resection of the rectum for cancer? A six-year follow-up of a multicenter trial. Dis Colon Rectum 2011;54:41-47.
10. Lim SW, Kim HJ, Kim CH, et al. Risk factors for permanent stoma after low anterior resection for rectal cancer. Langenbecks Arch Surg 2013;398:259-264. 11. Tan WS, Tang CL, Shi L, et al. Meta-analysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg 2009;96:462-472. 12. Rasanen M, Renkonen-Sinisalo L, Carpelan-Holmstrom M, et al. Low anterior resection combined with a covering stoma in the treatment of rectal cancer reduces the risk of permanent anastomotic failure. Int J Colorectal Dis 2015. 13. Lefevre JH, Bretagnol F, Maggiori L, et al. Redo surgery for failed colorectal or coloanal anastomosis: a valuable surgical challenge. Surgery 2011;149:65-71. Taulukko 1. Kolorektaali- ja koloanaaliliitosten epäonnistumiset ja komplikaatiot Taulukko 2. Univariantti logistinen regressioanalyysi kolorektaali- ja koloanaaliliitoksen epäonnistumisen riskitekijöistä. Logistinen regressio OR 95 % Cl p Sukupuoli 1.269 0.539-2.988 0.59 Ikä 65 v, > 65 v 1.503 0.635-3.558 0.35 BMI 25 kg/m 2, >25 1.171 0.463-2.963 0.74 kg/m 2
Neoadjuvantti kemosädehoito Tuumorin etäisyys anuksesta 6 cm, > 6 cm 1.395 0.554-3.517 0.48 0.379 0.160-0.902 0.03 Koloanaaliliitos 4.494 1.670-12.098 0.003 Koloanaaliliitoksen tekotapa 0.167 0.017-1.623 0.12 Käsinommeltu/Konesauma < 30 vrk anastomoosikomplikaatio 10.672 4.237-26.881 <0.001 Anastomoosifisteli 55.917 15.504-201.666 <0.001 Anaali-inkontinenssi 2.543 1.014-6.373 0.05 Syövän 9.373 2.985-29.428 <0.001 paikallisuusiutuma OR= Odds Ratio, Cl= Confidence interval, BMI= body mass index