Peräsuolen syöpä. Oireet. Preoperatiiviset tutkimukset

Transkriptio

1 Anna Lepistö, Pia Österlund, Mauri Kouri ja Heikki J. Järvinen NÄIN HOIDAN Peräsuolen syöpä Peräsuolisyövän tavallisin oire on verenvuoto. Diagnostinen viive on keskimäärin puoli vuotta. Ennen leikkausta tehdään kolonoskopia, lantion magneettikuvaus ja vartalon tietokonetomografia levinneisyyden arvioimiseksi sekä määritetään seerumista karsinoembryonaalisen antigeenin pitoisuus. Seinämän läpi kasvaneessa tai suoliliepeen imusolmukkeisiin levinneessä syövässä annetaan leikkausta edeltävästi paikallinen sädehoito. Leikkauksessa peräsuoli poistetaan suoliliepeineen ja tehdään liitos peräsuolen tynkään. Lähelle sulkijalihaksia ulottuvassa syövässä tehdään pysyvä paksusuoliavanne. Jos suoliliepeen imusolmukkeissa todetaan etäpesäkkeitä tai potilaalla on muita riskitekijöitä, harkitaan solunsalpaajalääkitystä leikkauksen jälkeen. Maksa- ja keuhkometastaaseja voidaan osalta potilaista poistaa kirurgisesti. Levinneen syövän solunsalpaajahoito parantaa elämänlaatua. Leikkauksen jälkeen potilaille järjestetään viiden vuoden polikliininen seuranta. Noin 30 % paksusuolen syövistä on peräsuolen alueella ja näistä hieman alle puolet sen alimmassa kolmanneksessa. Paksusuolen limakalvolta lähtöisin olevat syövät ovat adenokarsinoomia. Paksusuolisyövän ilmaantuvuus Suomessa on nykyisin noin 25/ henkilöä, joten uusia peräsuolisyöpiä todetaan vajaa vuosittain ( Valtaosa syövistä todetaan keski-iän ylittäneillä, ja vain 1 % potilaista on alle 40-vuotiaita. Heiltä on usein löydettävissä jokin paksusuolisyövälle altistava geneettinen alttius tai muu syöpäriskiä lisäävä tekijä. Tällaisia sairauksia ovat hereditaarinen nonpolypoottinen koolonkarsinooma (HNPCC eli Lynch Mecklinin syndrooma, noin 5 % kolorektaalisyövistä), familiaalinen adenomatoottinen polypoosi (FAP, 0,5 %), Peutz-Jeghersin polypoosi (0,1 %), juveniili polypoosi (0,1 %) tai krooninen tulehduksellinen suolistosairaus (haavainen koliitti ja Crohnin tauti, 1 %) ( Järvinen ym. 2006). Tästä syystä peräsuolisyöpäpotilaiden sukutietojen selvittäminen on tärkeää (Österlund ym. 2009). Peräsuolisyövän levinneisyysluokituksena käytetään kliinikolle usein helpointa Dukesin luokitusta tai TNM-luokitusta (taulukko 1). Levinneisyyden lisäksi taudin ennusteeseen vaikuttavat solujen pahanlaatuisuusaste (gradus) sekä eräät muut tekijät, kuten imutie-, verisuoni- tai hermoinvaasio ja tutkittujen imusolmukkeitten määrä (Manfredi ym. 2006). Oireet Peräsuolisyövän tyyppioireita ovat verenvuoto peräsuolesta ja suolen toiminnan muutos. Usein esiintyy jonkinlaista peräaukkoalueen ärsytystä tai ulostuspakon tunnetta. Pidemmälle edenneeseen tautiin voi liittyä selkäkipua tai virtsaamisongelmia. Yli puolet peräsuolisyövistä on tunnettavissa tuseeraten. Silti keskimäärin diagnostinen viive on yli puoli vuotta (Turunen ja Peltokallio 1982). Preoperatiiviset tutkimukset Rektoskopia. Peräsuolen kasvaimen sijainnin tarkka määrittäminen on tärkeää ennen hoidon suunnittelua. Kasvaimen alareunan paikan perusteella kasvain sijaitsee ala-, keski- tai yläkol 857 Duodecim 2009;125:857 65

2 NÄIN HOIDAN Taulukko 1. Australian clinicopathological staging (ACPS, 1982), joka on mukaelma klassisesta Dukesin luokituksesta, sekä American Joint Committee on Cancerin (AJCC) TNM-luokituksesta. Aste Dukesin luokka Määritelmä 0 Kasvain ei läpäise limakalvon lihaskerrosta = vaikea dysplasia, carcinoma in situ I A Kasvain rajoittuu suolen seinämään, läpäisee submukoosan (T1) tai tunica musculariksen (T2) mutta ei ulotu seroosaan eikä perirektaalirasvaan II B Kasvain ulottuu seroosan pintaan tai perirektaalirasvaan (T3); infiltraatio peritoneumiin tai seroosan läpi tai viereiseen elimeen mahdollinen (T4), jos koko kyseinen alue tulee makroskooppisesti ja mikroskooppisesti arvioiden poistetuksi III C Suoliliepeessä on imusolmukemetastaaseja (N1 = 1 3 imusolmukemetastaasia, N2 = yli kolme imusolmukemetastaasia), primaarikasvain A tai B (T1 4) IV D Metastaaseja muuallakin kuin alueellisissa imusolmukkeissa tai primaarikasvain ei ole täydellisesti poistettavissa (TXNXM1) XA ja XB Paikallisesti poistettu kasvain (A tai B; T1 3): imusolmukkeista ei tietoa (NX), koska laparotomiaa ei ole tehty 858 manneksen alueella (kuva). Mittaus on syytä tehdä jäykällä rektoskoopilla, koska taipuisa tähystin antaa usean senttimetrin virheen. Samalla voidaan ottaa konkotomibiopsianäytteet, jos varmaa syöpädiagnoosia ei vielä ole. Yli 16 cm:n etäisyydellä sijaitseva kasvain on koolonkarsinooma. Kolonoskopia. Ennen leikkausta tehdään täydellinen kolonoskopia, koska noin 3 %:lla potilaista on synkroninen syöpä muualla paksusuolen alueella ja kolmanneksella adenoomia. Jos kasvain tukkii suolen, kolonoskopia tehdään leikkauksesta toipumisen jälkeen. Tähystyksen yhteydessä otetaan näytteet histologista diagnoosia varten. Erityisesti anaalikanavaan ulottuvissa ja peräsuolen alimman kolmanneksen alueella sijaitsevissa kasvaimissa histologinen erotusdiagnoosi rektumin adenokarsinooman ja anaali-ihon komponenteista lähtöisin olevan epidermoidikarsinooman välillä on välttämätön, koska jälkimmäisen ensisijainen hoito ei ole leikkaus vaan kemosädehoito. Karsinoembryologinen antigeeni. Laboratoriotutkimuksista ei ole suoranaista apua peräsuolisyövän diagnostiikassa. Kuitenkin seerumin karsinoembryonaalinen antigeeni (CEA) kannattaa määrittää jo ennen leikkausta. Sen pitoisuus on suurentunut kolmanneksella kolorektaalisyöpäpotilaista, ja pitoisuuden kasvu on yhteydessä taudin leviämiseen (Haglund 2007). Radikaalileikkauksen jälkeen suurentunut CEA-arvo normaalistuu, ja uusi, jatkuva suureneminen leikkauksen jälkeen on lähes varma merkki taudin uusimisesta. Lantion magneettikuvaus on paras tutkimus peräsuolisyövän paikallisen levinneisyyden arvioinnissa. Sillä pyritään erottamaan, rajoittuuko kasvain suolen seinämään (T1 2) vai kasvaako se seinämän läpi (T3) tai viereiseen elimeen (T4). Tutkimuksella voidaan arvioida myös taudin leviämistä suoliliepeen imusolmukkeisiin, mikä ei ole mahdollista peräaukon kautta tehtävällä kaikukuvauksella. Vartalon tietokonetomografia (TT) tehdään varjoainetehosteisena ennen leikkausta mahdollisten etäpesäkkeiden kartoittamiseksi. Tavallisimmat etäpesäkkeiden sijaintipaikat ovat maksa ja keuhkot. Jos TT-löydös on epäselvä, voidaan diagnostiikkaa tarkentaa maksan magneettikuvauksella. Myös kaikukuvaus- tai TT-ohjauksessa näytteiden otto on epäselvissä tilanteissa usein mahdollista. Leikkausta edeltävä neoadjuvanttihoito Jos kasvain rajoittuu suolen seinämään (T1 2), potilas voidaan leikata ilman edeltäviä onkologisia hoitoja. Jos syöpä kasvaa suolen seinämän läpi (T3) tai suoliliepeessä näkyy poikkeavia imusolmukkeita (N1 2), annetaan lyhyt preoperatiivinen sädehoito. Jos kasvain ulottuu vieruselimeen (T4) tai on hyvin suuri tai A. Lepistö ym.

3 16 cm 12 cm 7 cm Taenia coli Linea dentata Kuva. Peräsuoli jaettuna ylä-, keski- ja alakolmannekseen. kiinnittynyt, harkitaan pitkää preoperatiivista kemosädehoitoa. Hoidon valintaan vaikuttaa myös se, onko todettavissa etäpesäkkeitä (M1) ja ovatko ne hoidettavissa radikaalisti. Lyhyt sädehoito annetaan 5 Gy:n fraktioina viitenä perättäisenä päivänä juuri ennen leikkausta. Sen on osoitettu puolittavan paikallisten uusiutumien määrän (Folkesson ym. 2005, Ortholan ym. 2006). Lyhyt sädehoito on myös vaikuttanut suotuisasti elinaikaennusteeseen yhdessä tutkimuksessa sekä meta-analyyseissä (Lancet 2001, Folkesson ym. 2005). Leikkausta edeltävä sädehoito on vähentänyt puoleen paikallisuusiutumat myös TME-tekniikalla (total mesorectal excision) leikatuilla lisäämättä kuitenkaan kokonaiselinaikaa (Kapiteijn ym. 2001, Peeters ym. 2007). Pitkässä preoperatiivisessa kemosädehoidossa sädehoitoon yhdistetään lääkitys. Hoidossa pyritään kokonaisannokseen Gy, ja sädehoidon kokonaiskesto on noin 5 6 viikkoa. Sädehoidon loputtua odotetaan 6 8 viikkoa ennen leikkausta. Pitkällä kemosädehoidolla voidaan tuhota kaikki syöpäsolut noin %:lla potilaista (Brandaengen ym. 2008). Leikkaushoito Leikkaustekniikat. Peräsuolen syövän leikkaus voidaan tehdä tavanomaisella avotekniikalla tai laparoskooppisesti. Laparoskooppisen syöpäkirurgian tuloksista on kuitenkin vielä niukasti kokemusta (Breukink ym. 2006). Sivumarginaali kasvaimen ympäriltä on riittämätön useammin laparoskooppisen kuin avoimen anteriorisen resektion jälkeen (Guillou ym. 2005, Jayne ym. 2007). Tämä on tärkeä epäsuotuisa ennustetekijä paitsi paikallisen uusiutuman myös etäpesäkkeiden ja elinajan suhteen (Nagtegaal ja Quirke 2008). Myös sukupuolielämän ongelmat ovat tavallisempia laparoskooppisen kuin avoimen leikkauksen jälkeen ( Jayne ym. 2005). Tarve muuttaa tähystystoimenpide avoleikkaukseksi on suurentunut miehillä, ylipainoisilla, suuren anestesiologisen riskin (ASA III) potilailla ja niillä, joilla kasvain läpäisee suolen seinämän. Konversio on tavallisempi peräsuoli- kuin paksusuolisyöpäleikkauksissa (Thorpe ym. 2008). Peräsuolisyöpäleikkauksessa poistetaan peräsuoli ja sen suolilieve sekä sigmasuolen alaosa. Alempi suolilievevaltimo (a. mesenterica inferior) suljetaan ja katkaistaan läheltä lähtökohtaansa aortasta, jolloin suoliliepeen mukana saadaan myös alueellinen imukierto poistetuksi. Potilaan kannalta on merkityksellistä, voidaanko leikkauksessa säästää peräaukko vai täytyykö tehdä pysyvä avanne. Peräsuolen yläja keskikolmanneksen alueen syövissä peräaukko voidaan lähes aina säästää tekemällä ns. anteriorinen resektio. Peräaukon sulkijalihasten korkeudelle tai niihin kiinni kasvaneiden kasvainten tapauksissa joudutaan tekemään peräsuolen abdominoperineaalinen eksisio. Siinä poistetaan myös sulkijalihakset ja peräaukko ja tehdään pysyvä paksusuolipääteavanne vasemmalle alavatsaan. Joskus, jos syöpä kasvaa lähelle sulkijalihastasoa mutta ei sulkijalihaksiin kiinni, voidaan tehdä anteriorinen rektumresektio ja koloanaalinen läpivetoliitos, jossa distaalista marginaalia pyritään lisäämään ottamalla limakalvo ja ylin osa sisemmän sulkijalihaksesta mukaan poistettavaan kudoskappaleeseen. Näin matalaan suoliliitok 859 Peräsuolen syöpä

4 NÄIN HOIDAN 860 YDINASIAT 88Yli puolet peräsuolisyövistä on tunnettavissa tuseeraamalla. 88Leikkausta edeltävän sädehoidon tarve arvioidaan magneettikuvauksella. 88Leikkauksessa poistetaan peräsuoli ja alueellinen imukierto»total mesorectal excision» tekniikalla. 88Leikkauksenjälkeisen solunsalpaajahoidon tarve ratkaistaan taudin levinneisyyden perusteella. 88Peräsuolisyövän viisivuotisennuste radikaalileikkauksen jälkeen on % seen voi liittyä myöhemmin toimintahäiriöitä, kuten pidätyskyvyttömyyttä. Koloanaalinen läpivetoliitos voidaankin yleensä tehdä vain normaalirakenteisille potilaille, joiden kasvain on suhteellisen pieni. Nykykäsityksen mukaan peräsuolen anteriorinen resektio pitäisi tehdä TME-tekniikalla, jossa suolilievettä ympäröivä mesorektaalifaskia säilyy ehjänä (Heald ym. 1998, Simunovic ym. 2003). Heald ym. (1998) osoittivat paikallisten uusiutumien olevan merkittävästi harvinaisempia TME-tekniikkaa käytettäessä verrattuna tuolloin vallalla olleeseen tekniikkaan. Leikkauksessa edetään takana Waldeyerin faskiaa (fascia rectosacralis) ja edessä Denonvilliers n faskiaa pitkin verettömässä kudosvälissä aina suoliliepeen alapuolelle asti, josta suoli suljetaan ja katkaistaan yleensä automaattilaitetta käyttäen. Virtsarakkoa ja sukupuolielimiä hermottavan plexus hypogastricuksen säikeet säästetään. Peräsuolen ylimmän kolmanneksen kasvaimissa suoliliepeen täydellinen poisto alas asti ei ole välttämätöntä, vaan suoliliepeen suonet voidaan sulkea ja katkaista viisi senttimetriä kasvaimen alareunan alapuolelta. Mesorektaalifaskia säilytetään kuitenkin siihen asti ehjänä. Jos syöpä kasvaa mesorektaalifaskian läpi tai vieruselimeen, poistetaan kasvain riittävällä makroskooppisella tervekudosmarginaalilla. Tarvittaessa tehdään emättimen osapoisto ja kohdunpoisto, virtsarakon osa- tai täydellinen poisto tai eturauhasen takaosan osapoisto. Koolonin suljetusta päästä rakennetaan lyhyt J-säiliö, joka yhdistetään peräsuolitynkään. Säiliön katsotaan takaavan suoliliitokseen paremman verenkierron kuin pää-päätä vastaan tehtävään liitokseen, ja lisäksi säiliöllä on entistä peräsuolen ampullaa korvaava varastoiva ominaisuus (Hallbook ym ja 1997, Amin ym. 2003). Koska mataliin peräsuoliliitoksiin liittyy suurentunut liitoksen pettämisen, vatsakalvontulehduksen ja hätäleikkauksen vaara (Matthiessen ym. 2007), potilaalle tehdään keski- ja alaosan peräsuolisyöpäleikkauksissa väliaikainen lenkkiavanne joko poikittaisesta koolonista tai ohutsuolen loppuosasta. Noin kuuden viikon kuluttua leikkauksesta peräsuoliliitoksen eheys tarkistetaan tähystäen tai varjoainekuvauksella, minkä jälkeen avanne voidaan sulkea. Abdominoperineaaliseen eksisioon on liittynyt suurehko suolen puhkeamisvaara leik kauksen aikana ja epävarmuus terveen kudoksen riittävyydestä sivusuunnassa kasvaimen kohdalla. Siksi nykyisin peräsuolen, sulkijalihasten ja vieruskudoksen poisto tehdään potilaan ollessa mahallaan niin sanotussa linkkuveitsiasennossa, jolloin leikkausalueelle saadaan parempi näkyvyys. Tällöin myös häntäluu katkaistaan ja levatorlihakset poistetaan joko osittain tai kokonaan ja myös Denonvilliers n faskia otetaan perineumin kautta tehtävän irrotuksen alueelta mukaan poistettavaan kudoskappaleeseen. Miehillä erityistä huomiota täytyy kiinnittää erektiosta huolehtivan hermokimpun (plexus hypogastricus, nn. splancnici pelvici) säästämiseen. Perineumin sulku voidaan tehdä suoraan, käyttämällä levatorlihasten paikalla tekoaineverkkoa, kollagenisoitua siannahkaa tai pakarasta käännettävää pehmytkudoskielekettä. Tällä tekniikalla suolen puhkeamisriskin ja riittämättömän lateraalimarginaalin riski on merkittävästi pienempi kuin aiemmalla tekniikalla (Holm 2007). Peräsuolen alimman kolmanneksen paikallinen, alle 2 3 cm:n läpimittainen syöpämuutos (Dukes A tai B) voidaan poistaa peräaukon A. Lepistö ym.

5 kautta suolen seinämän kaikki kerrokset läpäisevällä eksisiolla käyttäen riittävää tervekudosmarginaalia (transanaalinen poisto). Toimenpide on potilaalle kevyempi kuin hyvin alas anaalikanavaan ulottuva anteriorinen resektio (koloanaaliliitos), mutta paikallisten imusolmukkeiden jäädessä poistamatta siihen liittyy hieman suurempi uusiutumisen vaara. Transanaalinen eksisio tulee kysymykseen erityisesti iäkkäillä tai huonokuntoisilla potilailla. Jos endoskopian yhteydessä kokonaisuudessaan poistetusta polyypista paljastuu mikroskopiatutkimuksessa syöpämuutos, niin sanottu»karsinooma polyypissa» ja poistopinta on syövätön, polypektomia on riittävä toimenpide (Manfredi ym. 2006). Tervekudosmarginaalit. Leikkauksessa poistettu peräsuoli lähetetään patologille tuorenäytteenä suolta avaamatta, jolloin kasvainalueelta saadaan sirkulaariset makroleikkeet. Tämä helpottaa sivumarginaalin mikroskooppista arviointia. Tutkimusten perusteella sivumarginaalin tulisi olla vähintään kaksi millimetriä, koska tätä pienempään sivumarginaaliin liittyy suurentunut paikallisen uusiutumisen riski, jota ei sädehoidolla voi kompensoida (Nagtegaal ym. 2002, Marijnen ym. 2003). Premalignit sairaudet. Jos potilaan syövän on aiheuttanut premaligni sairaus, tehdään yleensä laajempi suolen poisto. FAP-potilaille ja haavaista koliittia sairastaville tehdään nykyisin yleensä anuksen säästävä proktokolektomia yhdistettynä ileumsäiliöön ja ileoanaalianastomoosiin, ellei vasta-aihetta ole. HNPCC-potilaille tehdään peräsuolen poisto edellä kuvatun mukaisesti, ellei laajempaan paksusuolen poistoon ole erityisiä syitä, kuten useiden kasvainten samanaikainen esiintyminen. Päivystysleikkaukset. Yleensä peräsuolisyövän takia joudutaan tekemään kiireellinen tai hätäleikkaus vain, jos kasvain tukkii suolen. Peräsuolisyövän aiheuttama suolen puhkeama on harvinainen. Tukostilanteessa on järkevintä tehdä väliaikainen suojaava lenkkiavanne poikittaiseen kooloniin, millä saadaan estettyä suolen puhkeaminen ja turvattua suolen tyhjeneminen. Tämän jälkeen voidaan selvittää taudin levinneisyys preoperatiivisen sädehoidon tarpeen arvioimiseksi. Näiden jälkeen tehdään suunniteltu leikkaus syöpäkirurgian periaatteiden mukaisesti. Myös suolen tyhjentäminen tähystimen kautta asetettavan metalliverkkolaajentimen (stentin) avulla voi tulla kysymykseen akuutin tilanteen hoitamiseksi (Salminen ja Huhtinen 2008). Levinneen peräsuolisyövän kirurginen hoito. Maksaan tai keuhkoihin rajoittuneiden etäpesäkkeiden paikallisen poiston avulla voidaan päästä syövän pysyvään paranemiseen. Jos etäpesäkkeitä on syövän diagnosoinnin aikaan vain muutamia, niiden poisto voi tulla kyseeseen heti suolileikkauksen jälkeen pesäkkeiden sijainnin ja potilaan kunnon mukaan. Yleensä kuitenkin etäpesäkkeiden poisto ajoitetaan suolileikkauksen ja solunsalpaajahoidon jälkeiseen vaiheeseen. Jos potilaalla todetaan laaja metastasointi eikä suolen primaarikasvain aiheuta tukosta tai anemisoivaa verenvuotoa, voidaan harkita solunsalpaajahoidon aloittamista ennen leikkausta. Jos vaste on hyvä, voidaan primaarituumori tarvittaessa poistaa myöhemmin. Jos laajasti levinneessä taudissa suolen kasvain aiheuttaa suolitukosoireita, voidaan yrittää kasvaimen poistoa Hartmannin leikkauksella tekemällä potilaalle pysyvä päätesigmoideostooma. Laajasti ympäristöönsä kiinnittyneen kasvaimen ainoaksi leikkaushoidoksi saattaa jäädä lenkkitransversostomia tai sigmoideostomia. Levinneessä syövässä voidaan peräsuolen yläosassa oleva tukkiva kasvain hoitaa myös metalliverkkolaajentimen avulla. Tällöin vältytään laparotomialta ja päästään aloittamaan solunsalpaajahoito heti toimenpiteen jälkeen. Solunsalpaajahoito Liitännäishoidolla pyritään tuhoamaan yksittäiset mikrometastaasit. Satunnaistettujen tutkimusten perusteella 5-fluorourasiililla voidaan estää kolmasosa uusiutumista ja solunsalpaajayhdistelmällä lähes puolet (Österlund ym. 2009). Peräsuolisyövässä liitännäishoidon vaikutus osoitettiin ensin leikkauksenjälkeisen kemosädehoidon yhteydessä (NIH consensus conference 1990). Vain harvassa tutkimuksessa on verrattu pelkkää leikkaushoitoa leikkauk 861 Peräsuolen syöpä

6 NÄIN HOIDAN Taulukko 2. Suomen yliopistosairaaloiden suositus liitännäishoidosta syöpäleikkauspotilaan yleistilan, muiden sairauksien ja hoitohalukkuuden mukaan. Dukesin luokka Aste TNM Viisivuotisennuste, % Suositus liitännäishoidosta 1 (MacDonald 1999) Alaryhmä 2 Riskitekijä - Riskitekijä: + A Ia T 1 N Ei Ei Ib T 2 N 0 B IIa T 3 N 0 Ei tai 5-FU 5-FU tai FOLFOX IIb T 4 N 0 5-FU tai Ei FOLFOX tai 5-FU C IIIa T 1-2 N 1 60 % 5-FU FOLFOX tai 5-FU IIIb T 3-4 N % 5-FU tai FOL- FOX IIIc T X N 2 27 % FOLFOX tai 5-FU D IV T X N x M 1 < 5 Etäpesäkkeet poistettu FOLFOX tai 5-FU FOLFOX tai 5-FU FOLFOX tai 5-FU FOLFOX tai 5-FU 5-FU = 5-fluorourasiili ja kalsiumfolinaatti tai kapesitabiini FOLFOX = 5-fluorourasiili, kalsiumfolinaatti ja oksaaliplatiini 1 Riskitekijöitä ovat suolen puhkeama, suolitukos, kontaminaatio tai tekniset ongelmat leikkauksessa, histopatologisessa tutkimuksessa laskimo-, hermo- tai imutieinvaasio, huonosti erilaistunut kasvain tai puutteellisesti selvitetty imusolmukestatus (alle 12 tutkittua imusolmuketta). 2 Imusolmukkeisiin levinnyttä tautia sairastavien kolorektaalisyöpäpotilaiden ennuste vaihteli Greenen ym. (2002) potilaan aineistossa positiivisten imusolmukkeiden mukaan. TNM-luokitusta on muutettu sen mukaisesti. 862 sen ja solunsalpaajalääkityksen yhdistämiseen. Kahdessa useamman haaran tutkimuksessa leikkauksenjälkeinen solunsalpaajahoito oli pelkkää leikkausta tehokkaampi, mutta paras tulos saatiin leikkauksen, sädehoidon ja solunsalpaajalääkityksen yhdistelmällä. Monissa tutkimuksissa, joissa leikkauksen jälkeen annettu solunsalpaajahoito on ollut tehokasta, on yhdistetty koolon- ja peräsuolisyöpää sairastavat potilaat (Kerr ym. 2000, Saini ym. 2003, Andre ym. 2004, Quasar Collaborative Group ym. 2007), mikä voi vääristää tulosta. Parhaana liitännäishoitona peräsuolisyövässä pidetään leikkausta edeltävän sädehoidon yhdistämistä leikkauksenjälkeiseen solunsalpaajalääkitykseen, joka annetaan samoilla periaatteilla kuin koolonsyövässä (van Cutsem ym. 2002) (taulukko 2). Kemosädehoitoa annetaan leikkauksen jälkeen valikoiden potilaille, joilla on leikkauksessa todettu suuri paikallisuusiutumariski tai riski on arvioitu liian optimistisesti ennen leikkausta. Todettaessa etäpesäkkeitä suoliliepeen imusolmukkeissa (Dukes C), harkitaan liitännäishoitoa. Jos potilaalle on tehty päivystysleikkaus syövän aiheuttaman suolitukoksen tai suolen puhkeaman takia, histologisessa tutkimuksessa todetaan syövän imutie-, verisuonitai hermoinvaasio tai on tutkittu vain vähän imusolmukkeita, harkitaan liitännäishoitoja myös Dukes B luokan syövissä (Quasar Collaborative Group ym. 2007). Levinneen syövän solunsalpaajahoidolla voidaan pidentää elinaikaa ja parantaa elämänlaatua pelkkään oireenmukaiseen hoitoon verrattuna. Valtaosalla potilaista pystytään estämään taudin eteneminen ensilinjan hoidossa solunsalpaajayhdistelmillä. Yhä useammalla potilaalla voidaan pienentää tautimassaa ja mahdollistaa maksan tai keuhkojen etäpesäkkeiden poistaminen. Laajalti levinneessä peräsuolisyövässä primaarikasvainta ei tarvitse välttämättä poistaa vaan solunsalpaajayhdistelmä tehoaa useimmiten primaarikasvaimiin yhtä hyvin kuin etäpesäkkeisiin. 5-fluorourasiili tai sen suun kautta annettavat johdokset kuten kapesitabiini, ovat A. Lepistö ym.

7 edelleen levinneen syövän hoidon kulmakivi. 5-fluorourasiilipohjainen hoito pidentää keskimääräistä elinaikaa noin vuoteen. Irinotekaanin tai oksaaliplatiinin yhdistäminen siihen antaa 2 3 kuukautta lisäelinaikaa ja kaksinkertaistaa suotuisten hoitovasteiden määrän. Suomen yliopistosairaaloiden suositus liitännäishoidosta on esitetty taulukossa 2. Täsmälääkkeiden vaikutus on kohdennettu suoranaisemmin syöpäsoluun, ja sitä kautta haittavaikutuskirjo on erilainen tavanomaisiin solunsalpaajiin verrattuna. Bevasitsumabi on endoteelikasvutekijän (VEGF) estäjä. Sen yhdistäminen tavanomaisiin solunsalpaajiin on pidentänyt elinaikaa 4 5 kuukautta ja lisännyt vasteiden määrää noin 10 %. Lisäksi liki 20 % maksaan levinneistä suolistosyövistä on saatu radikaaliin leikkaukseen etäpesäkkeiden pienentymisen seurauksena. Setuksimabi ja panitumumabi ovat epidermaalisen kasvutekijän reseptorin (EGFR) vasta-aineita, joita käytetään edenneessä tautivaiheessa, kun tavanomaiset solunsalpaajat ovat käyneet tehottomiksi. Komplikaatiot ja myöhäisvaikutukset Matalaan anterioriseen resektioon liittyy 1 25 %:n suuruinen suoliliitoksen avautumisen riski, johon liittyy merkitsevästi suurentunut kuoleman riski (6 22 %). Yleensä kuitenkin suoja-avanteen teolla pystytään estämään vatsakalvontulehdus ja säästämään peräaukko suoliliitoksen osittaisen pettämisen yhteydessä. Ennen TME-tekniikan käyttöönottoa sukupuolielämän häiriöt olivat tavallisia peräsuolisyöpäleikkauksen jälkeen. Niitä esiintyi anteriorisessa resektiossa noin %:lla ja abdominoperineaalisessa eksisiossa noin %:lla. TME-tekniikalla leikatuista erektio-ongelmia esiintyy 5 15 %:lla potilaista ja ejakulaatio-ongelmia 6 20 %:lla. Leikkauksen vaikutusta naisten sukupuolielämään ei ole tutkittu. Myös leikkausta edeltävä sädehoito aiheuttaa sukupuolielämän häiriöitä (Heriot ym. 2005, Marijnen ym. 2005) ja hedelmättömyyttä. Fertiili-ikäiselle potilaalle täytyy tarjota mahdollisuutta sperman tai munasolujen pakastamiseen ennen sädehoitoa. Yleensä sildenafiili tai vastaavat erektiolääkkeet auttavat leikkauksenjälkeisissä erektiohäiriöissä ja ovat peräsuolileikkauksen jälkeen B-todistuksen perusteella peruskorvattavia. Matalaan peräsuolisaumaan ja erityisesti koloanaaliliitokseen liittyy lisääntynyt pidätyskyvyttömyysriski noin 5 25 %:lla potilaista (Sailer ym. 2002, Bittorf ym. 2004, Yoo ym. 2005). Ilma- ja lievää ulosteinkontinenssia voidaan yrittää hallita bulkkilaksatiiveilla ja loperamidilla, mutta vaikea ulosteinkontinenssi johtaa peräaukon poistoon ja pysyvään avanteeseen. Koloanaaliliitos voi myös ahtautua, jolloin sitä voidaan tähystyksen yhteydessä varovasti laajentaa. Abdominoperineaalisen leikkauksen jälkeen erilaiset avannekomplikaatiot, kuten parastomaalihernia, stoomaprolapsi ja avanteen ahtautuminen, ovat mahdollisia. Nämä kuten myös leikkausarpiin kehittyneet tyrät korjataan operatiivisesti. Seuranta ja ennuste Onkologisen hoidon aikana potilasta seurataan syöpätautien klinikassa ja sen jälkeen kirurgian poliklinikassa. Seuranta-aika on yleensä noin viisi vuotta. Tarkoituksena on löytää mahdolliset syövän paikalliset uusiutumat ja etäpesäkkeet. Peräsuolisyövän viisivuotisennuste radikaalileikkauksen jälkeen on %. Paikallisia uusiutumia todetaan TME-tekniikalla tehdyn leikkauksen jälkeen 5 10 %:lla ja etäpesäkkeitä ilmaantuu noin 30 %:lle potilaista, joista osalla radikaali uusintaleikkaus on mahdollinen. Suurin osa, noin 80 %, peräsuolisyövän uusiutumisista tapahtuu ensimmäisen kahden vuoden aikana leikkauksen jälkeen (Manfredi ym. 2006). Viiden vuoden jälkeen leikkauksesta taudin uusiminen on harvinaista. Kirurgian poliklinikan seurantakäynnillä potilaalle tehdään kliininen tutkimus ja määritetään seerumin CEA-pitoisuus. Kliiniseen tutkimukseen kuuluu sauman tunnustelu peräaukon kautta ja jos potilaalle on tehty abdominoperi neaalinen eksisio perineumin haavan tarkistus. Jos koko paksusuolta ei ole tähystetty ennen leikkausta, tähystys tehdään 863 Peräsuolen syöpä

8 NÄIN HOIDAN Taulukko 3. Peräsuolisyövän leikkauksenjälkeinen seuranta. K = kolonoskopia, (K) = kolonoskopia, jos koko paksusuolta ei ole tähystetty ennen leikkausta, FSG = fiberosigmoideoskopia, Hb = hemoglobiiniarvo, CEA = seerumin karsinoembryonaalisen antigeenin pitoisuus. 3 kk 6 kk 12 kk 18 kk 2 v 3 v 4 v 5 v FSG, (K), K, FSG, FSG, K, K, kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Kahden vuoden ajan seurantakäyntien yhteydessä tehdään sigmoideoskopia saumauusiutumien toteamiseksi. Muutoin järjestetään endoskooppinen seuranta kolmesti viiden vuoden seurannan aikana mahdollisten uusien syöpien toteamiseksi. Optimaalista aikaväliä tähystysten välillä ei tiedetä. Yli 80-vuotiaiden seurannasta päätetään potilaskohtaisesti. Potilaille, joilla on geneettinen alttius sairastua kolorektaalisyöpään tai joilla muutoin on todettu useita polyyppeja toistuvasti, järjestetään elinikäinen kolonoskopiaseuranta (taulukko 3). Jos potilaan oireiden, kliinisen tutkimuksen tai seerumin CEA-pitoisuuden kasvun perusteella herää epäily taudin uusimisesta, järjestetään vartalon varjoainetehosteinen TT ja paksusuolen tähystys. Jos näissä tutkimuksissa ei löydy taudin uusiutumaa mutta epäily siitä säilyy, voidaan tutkimuksia jatkaa positroniemissiotomografialla (PET), joka joskus paljastaa pienet uusiutumat TT:tä herkemmin. Lopuksi Ainoa parantava hoito paikallisesti rajoittuneessa peräsuolisyövässä on oikein tehty leikkaus. Kuitenkin jo hoidon suunnitteluvaiheessa tarvitaan kirurgin lisäksi tautiin perehtynyttä patologia, onkologia ja radiologia. Viimeisten viiden vuoden aikana levinneen taudin hoito on muuttunut: solunsalpaajayhdistelmillä ja uusilla VEGF:n ja EGFR:n estäjillä saadaan toisinaan tauti remissioon tai mahdollistetaan keuhko- tai maksametastaasien kirurginen poisto. Peräsuolisyövän kirurgisen hoidon menetelmät tulevat tuskin enää TME-tekniikan käyttöönoton jälkeen merkittävästi muuttumaan. Tietenkin jokainen yksittäinen kirurgi voi pyrkiä parantamaan tekniikkaansa ja näin vaikuttamaan paikallisten uusiutumien määrään. Suurimmat muutokset nähtäneen tulevaisuudessa onkologisten hoitojen saralla. ANNA LEPISTÖ, LT erikoislääkäri HYKS:n kirurgian klinikka PL 340, HUS PIA ÖSTERLUND, LT, erikoislääkäri HYKS:n syöpätautien klinikka MAURI KOURI, dosentti, osastonylilääkäri Docrates-klinikka HEIKKI J. JÄRVINEN, professori, osastonylilääkäri HYKS:n kirurgian klinikka Summary Rectal cancer The most common symptom of rectal cancer is bleeding. The average diagnostic delay is half a year. Colonoscopy, magnetic resonance imaging of the pelvis and computed tomography scanning of the body are carried out before the operation to assess the extent, and the level of carcinoembryonic antigen is determined from the serum. In cancers grown through the intestinal wall or spread to the mesorectal lymph nodes, local radiotherapy is applied preoperationally. The surgical operation involves total mesorectal excision with low-rectal anastomosis. Cytotoxic chemotherapy of a disseminated cancer will improve the quality of life. 864 Sidonnaisuudet ANNA LEPISTÖ: Ei sidonnaisuuksia. PIA ÖSTERLUND: Toimii Rochen asiantuntijalääkärinä ja luennoinut eri lääkeyritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa. MAURI KOURI: Toimii Rochen asiantuntijalääkärinä. HEIKKI J. JÄRVINEN: Ei sidonnaisuuksia.

9 Kirjallisuutta Amin AI, Hallbook O, Lee AJ, Sexton R, Moran BJ, Heald RJ. A 5-cm colonic J pouch colo-anal reconstruction following anterior resection for low rectal cancer results in acceptable evacuation and continence in the long term. Colorectal Dis 2003;5:33 7. Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, ym. Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer I. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004;350: Bittorf B, Stadelmaier U, Gohl J, Hohenberger W, Matzel KE. Functional outcome after intersphincteric resection of the rectum with coloanal anastomosis in low rectal cancer. Eur J Surg Oncol 2004;30: Braendengen M, Tveit KM, Berglund A, ym. Randomized phase III study comparing preoperative radiotherapy with chemoradiotherapy in nonresectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26: Breukink S, Pierie J, Wiggers T. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. van Cutsem E, Dicato M, Wils J, ym. Adjuvant treatment of colorectal cancer (current expert opinion derived from the Third International Conference: Perspectives in Colorectal Cancer, Dublin, 2001). Eur J Cancer 2002;38: Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L, Cedermark B, Glimelius B, Gunnarsson U. Swedish rectal cancer trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005;23: Greene FL, Stewart AK, Norton HJ. A new staging strategy or node-positive colon cancer: an analysis of 50,042 patients. Ann Surg 2002;236: Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, ym. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;365: Haglund C. Tumörmarkörer vid kolorectal cancer. Finska Läkaresällskapets Handlingar 2007;167: Hallbook O, Johansson K, Sjodahl R. Laser Doppler blood flow measurement in rectal resection for carcinoma comparison between the straight and colonic J pouch reconstruction. Br J Surg 1996;83: Hallbook O, Nyström PO, Sjödahl R. Physiologic characteristics of straight and colonic J-pouch anastomoses after rectal excision for cancer. Dis Colon Rectum 1997;40: Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, Arch Surg 1998;133: Holm T. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg 2007;94: Jayne DG, Brown JM, Thorpe H, Walker J, Quirke P, Guillou PJ. Bladder and sexual function following resection for rectal cancer in a randomized clinical trial of laparoscopic versus open technique. Br J Surg 2005;92: Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, ym. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clinl Oncol 2007;25: Järvinen HJ, Kouri M, Österlund P. Suoliston syöpä. Kirjassa: Joensuu H, Roberts PJ, Teppo L, Tenhunen M, toim. Syöpätaudit. Helsinki: Duodecim 2006, s Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, ym. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345: Kerr DJ, Gray R, McConkey C, Barnwell J. Adjuvant chemotherapy with 5-fluorouracil, L-folinic acid and levamisole for patients with colorectal cancer: nonrandomised comparison of weekly versus four-weekly schedules--less pain, same gain. QUASAR Colorectal Cancer Study Group. Ann Oncol 2000;11: Lancet. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8,507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001;358: MacDonald JS. Adjuvant therapy of colon cancer. CA Cancer J Clin 1999;49: Manfredi S, Benhamiche AM, Meny B, Cheynel N, Rat P, Faivre J. Population-based study of factors influencing occurrence and prognosis of local recurrence after surgery for rectal cancer. Br J Surg 2001;88: Manfredi S, Bouvier AM, Lepage C, Hatem C, Dancourt V, Faivre J. Incidence and patterns of recurrence after resection for cure of colonic cancer in a well defined population. Br J Surg 2006;93: Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kapiteijn E, ym. Radiotherapy does not compensate for positive resection margins in rectal cancer patients: report of a multicenter randomised trial. Int J Rad Oncol Biol Phys 2003;55: Marijnen CA, van de Velde CJ, Putter H, ym. Impact of short-term preoperative radiotherapy on health-related quality of life and sexual functioning in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2005;23: Matthiessen P, Hallböök O, Rutegård J, Simert G, Sjödahl R. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2007;246: Nagtegaal ID, Marijnen CAM, Kranenbarg EK, van de Velde CJH, van Krieken JHJM. Pathology Review Committee. Cooperative Clinical Investigators Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma: not one millimetre but two millimetres is the limit. Am J Surg Pathol 2002;26: Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008;26: NIH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. J Am Med Ass 1990;264: Ortholan C, Francois E, Thomas O, ym. Role of radiotherapy with surgery for T3 and resectable T4 rectal cancer: evidence from randomised trials. Dis Colon Rectum 2006;49: Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID, ym. The TME trial after a median followup of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg 2007;26: Quasar Collaborative Group, Gray R, Barnwell J, ym. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet 2007;370: Sailer M, Fuchs KH, Fein M, Thiede A. Randomized clinical trial comparing quality of life after straight and pouch coloanal reconstruction. Br J Surg 2002;89: Saini A, Norman AR, Cunningham D, ym. Twelve weeks of protracted venous infusion of fluorouracil (5-FU) is as effective as 6 months of bolus 5-FU and folinic acid as adjuvant treatment in colorectal cancer. Br J Cancer 2003;88: Salminen P, Huhtinen H. Maha-suolikana- van stentit. Duodecim 2008;124: Simunovic M, Sexton R, Rempel E, Moran BJ, Heald RJ. Optimal preoperative assessment and surgery for rectal cancer may greatly limit the need for radiotherapy. Br J Surg 2003;90: Thorpe H, Jayne DG, Guillou PJ, Quirke P, Copeland J, Brown JM. Medical research council conventional versus Laparoscopic- Assisted Surgery in Colorectal Cancer Trial Group. Patient factors influencing conversion from laparoscopically assisted to open surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2008;95: Turunen MJ, Peltokallio P. Delay in the diagnosis of colorectal cancer. Ann Chir Gynaecol 1982;71: Yoo JH, Hasegawa H, Ishii Y, Nishibori H, Watanabe M, Kitajima M. Long-term outcome of per anum intersphincteric rectal dissection with direct coloanal anastomosis for lower rectal cancer. Colorectal Dis 2005;7: Österlund P, Lepistö A, Järvinen HJ. Koolonkarsinooma. Duodecim 2009; painos sa. 865