Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017
Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2017 yhteensä 2602 potilaaseen/asiakkaaseen kohdistunutta vaaratapahtumailmoitusta, joten edelliseen vuoteen nähden ilmoitusten määrä on hivenen kasvanut. Ilmoituksista 28 % oli läheltä piti tilanteita ja 72 % tapahtui potilaalle - tilanteita. Suurimman osan ilmoituksista teki hoito- ja hoivahenkilöstö, lääkärit ilmoittivat 0,5% kaikista ilmoituksista. Eniten ilmoitettiin tapaturmia, onnettomuuksia (886 kpl), joista kaatumisia oli 653 kpl ja putoamisia 156 kpl. Toiseksi eniten ilmoituksia tehtiin liittyen lääke- ja nestehoitoon (741kpl). Näistä suurin osa oli antovirheitä (449 kpl) ja jakovirheitä (152 kpl). Lääkkeen määräysvirheitä ilmoitettiin 19 kpl ja lääkkeen kirjaamisvirheitä 49 kpl. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyviä ilmoituksia tehtiin 348 kpl, joista noin kolmasosa koski potilastiedonhallintaa (esim. puutteellinen, puuttuva tai epäselvä potilastieto) ja kolmasosa liittyi hoidon järjestelyihin (esim. ajanvaraus tekemättä, lähete tekemättä tai väärä/virheellinen potilasohje). Kuvio 1. Vaaratapahtuma ilmoitusten tapahtumatyypit. Suurin osa (46%) vaaratapahtumista ei aiheuttanut potilaalle haittaa. Reilu kolmas osa (38 %) potilaista koki lievää haittaa, kohtalaista haittaa koki 7 % ja vakavan haitan 0,4 % potilaista.
Kuvio 2. Vaaratapahtuman seuraukset potilaalle. Noin joka toisessa tapauksessa (49,9%) vaaratapahtumat aiheuttivat lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia työyksiköissä. Lisäkustannuksia koitui 4% tapauksista. Kuvio 3. Vaaratapahtuman seuraukset hoitavalle yksikölle. Vaaratilanteet hoidettiin suurelta osin (88 %) niiden henkilöiden toimesta, jotka tilanteessa olivat läsnä. 125 tapauksessa pyydettiin lisähenkilökuntaa, joko omalta osastolta/työyksiköstä, toiselta osastolta/työyksiköstä tai hälytettiin lääkäri paikalle. Ulkopuolista apua hälytettiin 73 tapauksessa. Ulkopuolisia avunlähteitä olivat esimerkiksi lääkäri, vartija ja poliisi.
Kuvio 4. Vaaratapahtumien tilanteen hallinta. Yli puolessa (61%) vaaratilanteiden arvioitiin aiheuttavan vähäisen riskin potilaalle. Merkittäviä riskejä tunnistettiin 19 ilmoituksessa ja vakavia riskejä 2 tapauksessa. Kuvio 5. Potilaalle kohdistuvan riskin arviointi. Vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttavista tekijöistä suurimpana (30%) tunnistettiin potilas ja läheiset. Näitä tekijöitä olivat mm. potilaan sairauden vakavuus ja pulmallisuus sekä potilaan sekavuus, päihtymys, väkivaltaisuus tai kognition lasku. Noin joka viidennessä (17,8%) vaaratapahtumassa myötävaikuttavaksi tekijäksi tunnistettiin toimintatavat ja työmenetelmät. Kommunikointi ja tiedonkulku olivat myötävaikuttavina tekijöinä 11,4 % kaikista vaaratapahtumista.
Kuvio 6. Vaaratapahtumaan myötävaikuttaneet tekijät. Ilmoituksen käsittelyvaiheessa käsittelijää pyydetään miettimään, miten vaaratapahtuman toistuminen voitaisiin välttää. Melkein kolme neljästä (73%) vaaratapahtumasta johti siihen, että ilmoitusta käsiteltiin yksikön sisällä. Yksikön ulkopuolelle asia vietiin 76 tapauksessa ja keskustelua muiden prosessiin liittyvien tahojen kanssa käytiin 43 tapauksessa. Ylemmälle tasolle kuntayhtymän sisällä käsiteltäväksi vietiin 106 ilmoitusta. Varsinaisia kehittämistoimenpiteitä oli suunniteltu 808 ilmoituksessa joka tarkoittaa, että noin joka kolmannes ilmoitus (31%) johti kehittämistoimenpiteisiin. Tässä suhteessa on tapahtunut paljon kehitystä viimeisimpien vuosien aikana kuntayhtymässä, mutta kehitettävää kuitenkin vielä riittää. 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Suunnitellaan kehittämistoimenpide Vuosi 2010 Vuosi 2011 Vuosi 2012 Vuosi 2013 Vuosi 2014 Vuosi 2015 Vuosi 2016 Vuosi 2017 Taulukko 1. Kehittämistoimenpiteiden osuus kaikista kuntayhtymän ilmoituksista.
Potilaan ilmoittamat potilasturvallisuusilmoitukset Haipro järjestelmään Potilailla on ollut mahdollisuus vuoden 2011 alusta lähtien tehdä potilasturvallisuusilmoitus joko internetin kautta tai sitten paperisena jokaisessa työyksikössä. Vuonna 2017 potilaiden tekemiä ilmoituksia saapui 5 ja ne kaikki oli tehty sähköiseen järjestelmään. Kaikki viisi ilmoitusta oli luokiteltu läheltä piti tilanteiksi, eikä niistä seurannut potilaalle haittaa. Ilmoitukset koskivat lähinnä potilaan kohtelua, lääkehoitoa ja siinä olleita puutteita. Potilasvahingot vuodelta 2010 2017 Lähde: Potilasvakuutuskeskus, http://www.svdtilasto.net Mitä kehitettiin vuonna 2017 Laiteturvallisuuden kehittäminen o nimettiin joka työyksikköön laitevastaavat o koulutettiin laitevastaavat tehtäviinsä, laiterekisterin ylläpitoon o suunniteltiin laiteajokortti ja aloitettiin sen pilotointi asumispalveluissa o Syksyllä aloitettiin laiterekisterin muutosprojekti, jossa siirrytään käyttämään PSSHP:n käyttämää Effector järjestelmää. Uuden järjestelmän käyttöönotto tapahtuu keväällä 2018. Tehtiin potilas- ja asiakasturvallisuus kulttuurikysely (TUKU) toukokuussa toisen kerran kuntayhtymässä Tehtiin 2 vakavien vaaratapahtumien tutkintaa Tunnistettiin potilas- ja asiakasturvallisuusriskejä eri yksiköissä Järjestettiin kaatumisten ehkäisyyn koulutusta keväällä 2017
Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutuksen on suorittanut tähän mennessä 1217 SOTEn työntekijää. Kehittämiskohteet vuodelle 2018 Laajennetaan laitepassin käyttöä koko kuntayhtymään Tehostetaan kaatumisriskimittarin käyttöä (FRAT) ja sitä kautta myös lääkehoidon arviointia Uuden päivitetyn kuntayhtymän lääkehoitosuunnitelman implementointi Päivitetään kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma osallistutaan POSOTE potilas- ja asiakasturvallisuustyön edistämiseen Päivitetään lääkityksen tarkistuskortti ja jalkautetaan se työyksiköihin