Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma"

Transkriptio

1 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma Yhtymähallituksen jaosto

2 Sisällys 1 Potilas- ja asiakassuunnitelma Taustaa Potilasturvallisuuden käsitteitä Johtaminen ja vastuuhenkilöt Johtaminen Vastuu ja viranhaltijat Vastuu ja työryhmät Ostopalveluiden potilasturvallisuus Potilasturvallisuuden seuranta Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri Henkilöstön osallistuminen Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus Potilaan ja läheisten osallistuminen Laadunhallinta-asiakirjat Turvallisuusriskienhallinta, tiedonhallinta ja tiedonkulku Turvallisuusriskien hallinta Tiedonhallinta Tiedonkulku Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät sekä korjaavat toimenpiteet Hoitoilmoitustietokanta Muut lakisääteiset ilmoittamisvelvollisuudet Vaaratapahtumien raportointi Minkälaisia tapahtumia ilmoitetaan Kuka ilmoittaa Miten ja mitä tapahtumasta ilmoitetaan Miten ilmoitus käsitellään Miten vaaratapahtumatietoja hyödynnetään Potilaiden vaaratapahtuma ilmoitukset Laitteita ja tarvikkeita koskevat ilmoitukset Vakavien vaaratapahtumien ilmoittaminen ja käsittely Alueellinen yhteistyö

3 11 Potilasturvallisuutta edistäviä menetelmiä ja käytäntöjä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä Leikkaustiimin tarkistuslista Potilaan systemaattinen tunnistaminen Turvallinen lääkehoito Hygienian ja sairaalainfektioiden hallinta Väkivallan ehkäisy ja hallinta Kaatumisten ehkäisy Suunnitelma versio 1 /Terttu Korhonen Suunnitelma versio 2 / Merja Sahlström hyväksytty

4 1 Potilas- ja asiakassuunnitelma 1.1 Taustaa STM julkaisi potilasturvallisuusstrategian vuonna 2009, jonka tarkoituksena on potilasturvallisuuden edistäminen yhdessä toimien. Tavoitteena on ankkuroida potilasturvallisuus organisaation rakenteisiin ja toimintatapoihin niin, että hoito on turvallista ja vaikuttavaa julkisessa ja yksityisessä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Strategian mukaan turvallisella ja laadukkaalla organisaatiolla on selkeät menettelytavat poikkeamien ja vaaratapahtumien raportointia, seurantaa ja käsittelyä varten. Organisaatiolla tulee olla ohjeet seurauksiltaan vakavien tai muuten merkityksellisten vaaratapahtumien raportoinnista, käsittelystä ja palautteesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuullisilla organisaatioilla tulee siis olla potilas- / asiakasturvallisuuden täytäntöönpanosuunnitelma ja vaaratapahtumien raportointijärjestelmä (terveydenhuoltolaki 8 ). Tavoitteena on saada mahdollisimman kattavasti esille toiminnassa esiintyvät vaaratilanteet ja -tapahtumat niin, että tapahtumien toistuminen voidaan estää. Tärkein tavoite on oppiminen; järjestelmään kertynyttä tietoa ei käytetä muihin tarkoituksiin. Potilas- /asiakastietojärjestelmien tietoja hallinnoidaan erillään vaaratapahtumaraportoinnin tiedoista. STM:n asetus potilasasiakirjoista edellyttää, että todetuista tutkimus tai hoitotoimenpiteen haitallisista vaikutuksista, epäillyistä vahingoista ja hoidon tehottomuudesta tulee tehdä asianmukaiset merkinnät potilasasiakirjoihin välittömästi epäilyn synnyttyä. Asiasta on kerrottava potilaalle tai tarvittaessa hänen edustajalleen ja opastettava toimimaan, jos kyse on potilasvahingosta. Tämä potilasturvallisuussuunnitelma pohjautuu Suomalaiseen potilasturvallisuusstrategiaan , vaaroista raportointi ja siitä kertyvän tiedon hyödyntämisen kansallisiin linjauksiin (raportointityövaliokunta ), THL:n vaaratapahtumien raportointimenettely oppaaseen, Terveydenhuoltolakiin. Lisäksi suunnitelmassa näkyvät oman organisaatiomme terveydenhuollon johtoryhmän, ylihoitajien ja osastonhoitajien työkokouksen linjaukset. 4

5 1.1 Potilasturvallisuuden käsitteitä Potilasturvallisuus Potilas/asiakas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa Potilas- ja asiakasturvallisuus on osa hoidon laatua ja kattaa hoidon turvallisuuden, lääkitysturvallisuuden ja laiteturvallisuuden Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä käytetään sanaa potilasturvallisuus, mutta sillä tarkoitetaan niin potilaiden, asiakkaiden kuin myös asukkaiden turvallisuutta. Vaaratapahtuma Potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma tai olosuhde, joka aiheuttaa tai voi/olisi voinut aiheuttaa tarpeetonta haittaa potilaalle Haittatapahtuma Vaaratapahtuma, joka aiheutti haittaa potilaalle Läheltä piti -tapahtuma Vaaratapahtuma, joka olisi voinut aiheuttaa haittaa potilaalle. Haitalta vältyttiin sattumalta tai siksi, että poikkeama tai vaaratilanne havaittiin ajoissa ja haitalliset seuraukset pystyttiin estämään. Vaaratapahtuma ilmoitus HaiPro-ohjelmaan tehty ilmoitus vaaratapahtumasta tai tunnistetusta turvallisuusriskistä. Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä: Potilas- asiakasturvallisuussuunnitelmassa kuvattu toimintatapa, joka sisältää ilmoituksen tekemisen vaaratapahtumasta, tiedon jatkokäsittelyn, tiedon pohjalta tehdyn kehitystyön ja tiedon säilyttämisen. Raportointijärjestelmä mahdollistaa potilas- ja asiakasturvallisuuden seurannan ja kehittämistarpeiden määrittelyn. Vaaratapahtumien raportointimenettely Prosessi, johon kuuluvat: Työntekijä tunnistaa vaaratapahtuman ja täyttää siitä ilmoituksen/raportin HaiProohjelmaan. Käsittelijä käsittelee ja luokittelee ilmoituksen Käsittelyn kautta saatu tieto hyödynnetään muuttamalla toimintatapoja ja/tai olosuhteita sekä kehittämällä työvälineitä. Ilmoitus voi johtaa välittömiin korjaaviin toimenpiteisiin tai tarvittaessa tapahtuman tarkempaan selvittelyyn. Työyksikön esimiehet tarkastelevat vaaratapahtuma ilmoituksia säännöllisesti kuukausittain ja tarvittaessa heti, jos ilmoitus edellyttää nopeaa asiaan puuttumista. Potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma Potilas- asiakasturvallisuussuunnitelma on säännöllisesti päivitettävä asiakirja, joka sisältää potilas- ja asiakasturvallisuuteen liittyvät menettelyt ja vastuut. 5

6 2 Johtaminen ja vastuuhenkilöt 2.1 Johtaminen Sosiaali- ja terveydenhuollon johtajien tulee ottaa näkyvästi vastuu potilas- ja asiakasturvallisuudesta ja sitä tulee korostaa kaikessa toiminnassa. Työolosuhteet tulee varmistaa sellaisiksi, että turvallinen hoito on mahdollista. Johto varmistaa, että henkilökunnalla on riittävästi osaamista tehtäväänsä ja että organisaatiossa on riittävästi henkilökuntaa potilaiden / asiakkaiden hoidettavuuteen ja määrään nähden. He tarkastelevat asioita taloudellisten ja ympäristöön liittyvien riskien näkökulmasta, mutta aina myös potilas- ja asiakasturvallisuuden näkökulmasta. Kokonaisvastuu potilas- ja asiakasturvallisuudesta on organisaation johdolla ja sitä ei voi delegoida. Haittatapahtumien raporttitietoa ei tule käyttää potilas- ja asiakasturvallisuuden vertailuun, yksittäisten henkilöiden ohjailuun tai johtamiseen ja sitä ei voi käyttää hallinnollisiin toimiin yksilöä tai yksikköä vastaan vaan niiden perusteena oleva tieto hankitaan muulla tavalla. Tapahtumia ilmoitetaan ja niistä opitaan eniten silloin, kun organisaation oppimiseen tähtäävät ja kurinpidolliset menettelyt ovat selkeästi erillään toisistaan. Kliinisen johdon tehtävä on tukea laadun parantamisen prosesseja sekä varmistaa hyvien hoitokäytäntöjen ja hyvin suunniteltujen hoitopolkujen leviäminen organisaation toimipisteisiin. Esimiesten ja johtajien tulee kannustaa työntekijöitä tuomaan esille haittatapahtumia ja poikkeamia luomalla oppimista kannustava ja turvallinen ilmapiiri. Esimiehillä on vastuu siitä, että haittatapahtumia käsitellään ja tietoa käytetään yksikön, organisaation ja palvelujärjestelmän kehittämiseksi. Lähiesimiehen tärkeä tehtävä on luoda raportoinnille/ilmoitusten tekemiselle edellytykset osana organisaation sisäistä oppimista ja kehitystyötä. Organisaation johdon ja esimiesten tulee tukea haittatapahtumaan osallisia työntekijöitä selvittelyjen ja mahdollisten seuraamusten kaikissa vaiheissa. Henkilöstön tehtävänä on toteuttaa potilaan hoito näyttöön tai hyviin hoitokäytänteisiin perustuen vaikuttavasti. Heidän tulee myös varmistaa saumaton tiedonkulku hoitoon osallistuvien välillä. Henkilöstön rooli potilasturvallisuuden kehittämisessä perustuu heidän raportoimiin vaaratapahtumailmoituksiin, niiden käsittelyyn työyhteisössä sekä niiden pohjalta tehtäviin kehittämistoimenpiteisiin. Henkilöstön tulee myös huolehtia omien tietojen ja taitojen jatkuvasta kehittämisestä ja ajan tasalla pitämisestä. 6

7 2.2 Vastuu ja viranhaltijat Terveysjohtaja on vastuussa toiminnan laadusta ja potilasturvallisuudesta. Hänen vastuullaan on varmistaa, että potilasturvallisuuden ja laadun hallinta toteutuu yhdenmukaisesti koko organisaatiossa. Ylilääkärit vastaavat omilla erikoisaloilla hoidon laadusta ja potilasturvallisuudesta. Ylilääkärien vastuulla on varmistaa, että hoidossa noudatetaan näyttöön perustuvaa lääketiedettä, käypähoito suosituksia ja että potilasturvallisuus on huomioitu hoitoon osallistuvien yksiköiden sisällä ja niiden yhteistyössä. Vastuualuejohtajien ja tehtäväaluepäälliköiden tehtävänä on organisoida työ potilasturvallisuussuunnitelman linjausten mukaisesti. Tulosyksikön esimiehet toimivat potilasturvallisuuden vastuuhenkilöinä omassa työyksikössään. Heidän tehtävänään on edistää potilasturvallisuutta ylläpitämällä ja kehittämällä yksikön toimintaan liittyviä tiedonhankinnan, seurannan ja riskien hallinnan menettelytapoja sekä yksikön potilasturvallisuusohjeistusta. Potilasturvallisuuden vastuuhenkilö vastaa potilasturvallisuuden kehittämisen koordinoinnista koko SOTEn alueella. Hänen vastuullaan on vaaratapahtumien raportointijärjestelmän ylläpito ja kehittäminen sekä potilaiden ilmoittamismenettelyt. Hän ohjaa potilasturvallisuutta koordinoivaa työryhmää ja sen toimintaa. Työsuojelupäällikkö ja turvallisuuspäällikkö vastaavat riskien arvioinnin koordinoinnista ja organisoinnista. Tietosuojavastaava toimii erityisasiantuntijana johdolle ja henkilökunnalle sekä vastaa tietoturvallisuuden koordinoinnista. Potilasasiamies neuvoo ja ohjaa potilaita, heidän omaisiaan sekä organisaation henkilökuntaa potilaan asemaan ja oikeuksiin liittyvissä asioissa. Hygieniahoitajat ja hygienialääkäri toimivat yhteistyössä hoitoon liittyvien infektioiden ennaltaehkäisemiseksi. He ylläpitävät ohjeistuksia ja vastaavat niiden toteuttamisesta. 7

8 2.3 Vastuu ja työryhmät Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuustyöryhmään kuuluvat terveysjohtaja, pj, Janne Forsberg, Hoito- ja hoivajohtaja Anne Mikkonen, Hyvinvointijohtaja Seija Kärkkäinen, Ajanvarausvastaanottojen päällikkö Jarno Rieppo, Vuodeosastopalvelujen päällikkö Sirpa Marjoniemi, Asumispalvelujen päällikkö Tarja Huttunen, Kotihoidon päällikkö Hanna Jokinen, Kuntoutuksen ja muiden lääkinnällisten palvelujen päällikkö Eija Jestola, Mielenterveys- ja päihdepalvelujen päällikkö Marja Kesti, vt. Perhekeskuspäällikkö Päivi Airaksinen, Sosiaalityön päällikkö Ritva Pääkkönen, Potilasasiamies Terttu Korhonen, Kehittämisasiantuntija Merja Sahlström (siht.) Ryhmän tehtävänä on tukea potilasturvallisuuden kehittämistä koko kuntayhtymän alueella. Työryhmä arvioi potilasturvallisuuden tasoa kuntayhtymässä ja linjaa kehitettäviä asioita. Lisäksi työryhmä käy läpi säännöllisesti ne vaaratapahtumailmoitukset, joissa tapahtuman riskiluku on 5, seuraus potilaalle on ollut vakava sekä sellaiset, jotka koskettavat koko kuntayhtymää. Potilasturvallisuuden kehittämisen työryhmän tehtävänä on laatia ja ylläpitää potilasturvallisuus ohjeistuksia, tukea potilasturvallisuuden kehittämistä mm. järjestämällä koulutuksia henkilökunnalle. Työryhmässä arvioidaan myös käyttöön otettavia ja käytössä olevia potilasturvallisuuden työkaluja. Ryhmä koostuu terveydenhuollon, vammaispalveluiden, sosiaalihuollon hoito-/hoivatyön edustajista. Alueellisen potilasturvallisuusneuvoston tehtävänä on laatia alueellinen potilasturvallisuus suunnitelma, viedä käytäntöön alueellinen potilasturvallisuussuunnitelma, laatia potilasturvallisuuden tavoitteet alueellisesti, arvioida alueellisen potilasturvallisuussuunnitelman käyttöön ottoa ja potilasturvallisuutta alueellisesti, edistää potilasturvallisuuskulttuuria, tutkimusta ja kehittää potilasturvallisuustoimintaa, edesauttaa PTT-seurantajärjestelmien luomista, laatia yleisiä suosituksia potilasturvallisuustoimintaan, jotka ovat sovellettavissa alueellisesti (esim. ohjepohjiksi) sekä lisäksi ottaa kantaa, suosittaa, tiedottaa ja kouluttaa. Alueellisessa potilasturvallisuusneuvostossa toimii potilasturvallisuuden vastuuhenkilö. Lääkehoitotyöryhmän tehtävät: selvittää lääkehuollon järjestäminen Ylä-Savon SOTEn alueella hyväksyä käyttöön yhteinen lääkehuoltosuunnitelma, myös hoito- ja hoivapalvelupuolella ohjata ja seurata yksiköiden omien lääkehuoltosuunnitelmien päivittämisprosessia selvittää ja arvioida julkisen laitoshoidon ja palveluasumisen lääkehoidon vaihtoehtoisia toteuttamistapoja (osastofarmasia /annosjakelu) 8

9 arvioida potilasturvallisuuden toteutumista seuraamalla Haipron käyttöä, toimivuutta ja tuloksia lääketurvallisuuden osalta yhdenmukaistaa lääkehoidon osaamisen varmistaminen koko kuntayhtymän alueella arvioida uuden teknologian hyödyntämisen mahdollisuuksia selvittää lääkehoidon kokonaisarvioinnin käyttöönoton mahdollisuutta Periaatteina työskentelyssä ovat tutkitun, näyttöön perustuvan ja kokemusperäisen tiedon hyödyntäminen, kustannustehokkuuden ja potilasturvallisuuden sekä henkilökunnan näkökulman huomioiminen. Lääkehoitovastaavat arvioivat ja kehittävät oman yksikkönsä lääkehoitoa. He vastaavat yksikkönsä lääkehoitosuunnitelman ylläpidosta yhteistyössä osastonhoitajan ja lääkärin kanssa. Heidän tehtävänään on edistää lääkehoidon vaaratapahtumien raportointia, lääkehoitoon liittyvien riskien tunnistamista sekä lääkehoidon turvallisuuteen liittyvien käytäntöjen soveltamista toiminnassa. Työyksikön lääkeyhteyshenkilö Osallistuu osaston lääkevalikoiman ylläpitämiseen. Osallistuu farmaseuttisen henkilöstön suorittamaan valvontaan. Valvoo ja toteuttaa lääkkeiden tilausta, säilytystä, varastointia, käytäntöjä ja palautusta. Vastaa ohjeiden ajantasaisuudesta Ylä-Savon SOTEssa on laadittu potilasturvallisuuden vuosikello, jossa on kuvattu potilasturvallisuuden kehittämistyön eteneminen vuosi tasolla. (Liite 1) 2.4 Ostopalveluiden potilasturvallisuus Käytettäessä ostopalveluja hoitolinjan tai sen osan tuottamiseen, tulee huomioida potilasturvallisuusnäkökulma kaikissa hankinnan eri vaiheissa, tarjouspyynnöstä aina hankintasopimukseen. Ostopalvelun tuottajilta edellytetään systemaattisia toimintatapoja potilasturvallisuuden varmistamiseksi ja omavalvontaa. Vastuu potilasturvallisuuden varmistamisesta on palvelun toiminnasta ja hankinnasta vastaavilla. 2.5 Potilasturvallisuuden seuranta Potilasturvallisuuden kehittymistä seurataan aktiivisesti osana organisaation normaalia johtamistoimintaa. Laatu- ja potilasturvallisuus keskusteluita ja riskienarviointia käydään säännöllisesti osana normaaleja yksikön kokous yms. käytäntöjä. Seuranta organisaatiotasolla Potilasturvallisuuden ja laadun seuranta ja siihen perustuva kokonaisvaltainen kehittäminen koko organisaatiossa on johtoryhmän vastuulla. Asiantuntijat ja eri työ- 9

10 ryhmät tukevat johtoryhmää kehityksen seurannassa keräämällä ja käsittelemällä potilasturvallisuuden kehittämisessä käytettävää tietoa keskeisimpien kehittämisalueiden tunnistamiseksi. Seuranta tehtäväaluetasolla tapahtuu vastuualuejohtajien ja tehtäväaluepäälliköiden toimesta. He seuraavat ja arvioivat tehtäväalueensa potilasturvallisuutta käyttäen hyväksi vaaratapahtumailmoituksia, potilaspalautteita sekä henkilökunnan palautteita. Seuranta yksikkötasolla tapahtuu vastaavan lääkärin ja työyksikön esimiehen toimesta. He seuraavat ja arvioivat työyksikkönsä potilasturvallisuutta ja toimeenpanevat kehittämistoimenpiteitä ja arvioivat niiden vaikuttavuutta. Potilasturvallisuuden vastuuhenkilö laatii kerran vuodessa potilas- ja asiakasturvallisuusraportin, joka pitää sisällään kuntayhtymätasolla vaaratapahtumaraportin (HaiPro), infektioraportin, potilasasiamiesraportin, koosteen potilasvahingoista, muistutuksista, kanteluista sekä Hilmo raportin. 3 Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri Potilasturvallisuuskulttuuri on potilaiden turvallista hoitoa tukeva systemaattinen toimintatapa, joka sisältää riskien arvioinnin, niitä ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet sekä toiminnan jatkuvan kehittämisen. Kulttuuri näkyy organisaation rakenteissa, ohjeissa ja henkilöstön toiminnassa. Turvallisuus otetaan huomioon ennakoivasti ja haittatapahtumista ja läheltä piti -tapahtumista opitaan. Johtamisen sekä organisaation arvojen ja asenteiden tulee tukea tätä toimintatapaa. Resurssien suunnittelussa ja hallinnassa otetaan huomioon potilas- ja asiakasturvallisuuden parantaminen ja sen huomioon ottaminen. Potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamiseksi tarvitaan yhteisesti sovittujen, tutkimukseen ja kokemukseen perustuvien käytäntöjen soveltamista. Olennaista on moniammatillinen toimintatapa ja jatkuva toiminnan kehittäminen. Turvallisessa potilashoidossa/asiakkaiden hoidossa huomio kiinnitetään järjestelmään, ei yksilöön. Hyväksytään tosiasia, että kaikki tekevät virheitä, koska se liittyy inhimilliseen toimintaan. Tärkeää on, että ilmapiiri työyhteisössä on turvallinen ja syyllistämätön niin, että työntekijät uskaltavat ilmaista kaikki epäkohdat avoimesti. Turvalliseen potilas- ja asiakaskulttuuriin liittyy seuraavia arvoja. Avoimuus on eettisesti ja moraalisesti oikea tapa toimia haitta- ja vaaratapahtumien yhteydessä. Haittatapahtuma käsitellään työyhteisössä ja siitä kerrotaan potilaalle / asiakkaalle ja hänen läheisilleen. Potilaan / asiakkaan ja hänen perheensä tapaamiseen osallistuvat työyksikön/ tiimin vastaava, haittatapahtumassa mukana ollut 10

11 työntekijä sekä toinen työyksikön/ tiimin jäsen tukihenkilönä. Potilaalle / asiakkaalle ja läheisille kerrotaan rehellisesti, mitä on tapahtunut ja pyydetään anteeksi työyksikön/ tiimin ja organisaation puolesta. Tapaamisessa varmistetaan, että asia on ymmärretty ja ollaan valmiita vastaamaan kysymyksiin. Potilaalle / asiakkaalle myös kerrotaan, mistä hän voi saada tukea/apua sekä se, miten hän halutessaan voi tehdä muistutuksen, kantelun tai tutkintapyynnön poliisille sekä potilasvahingon sattuessa potilasvahinkoilmoituksen. Avoimuuden periaatteeseen liittyy myös luottamuksellisuus. Tämä koskee potilaita / asiakkaita, heidän omaisiaan sekä henkilöstöä. Tiedon kertomiseen tai levittämiseen tulee aina olla asianomaisten lupa. Potilas- ja asiakaslähtöisyyden näkökulmasta hoidon jatkuvuudesta huolehtiminen haittatapahtuman jälkeen on tärkeää. Jos potilas / asiakas haluaa vaaratapahtuman jälkeen siirtyä toiseen hoitoyksikköön, tulee tämä toteuttaa. Potilaille ja asiakkaille myös järjestetään mahdollisuus osallistua potilaskulttuurin parantamiseen. Turvallisessa kulttuurissa vallitsee syyllistämätön ilmapiiri. Tällaisessa työyhteisössä on turvallista ottaa esiin tapahtuneet poikkeamat ja virheet, keskustella niistä sekä löytää ja korjata niihin johtaneet syyt. Työntekijät sekä potilaat/asiakkaat ja omaiset voivat puuttua potilasturvallisuutta uhkaaviin tekijöihin. Virheet ja haittatapahtumat raportoidaan ja käsitellään syyllistämättä mutta järjestelmällisesti. Tärkeää on toiminnan kehittäminen, ei syyllisten etsiminen. Samalla huolehditaan, että työntekijät saavat tukea haittatapahtumien sattuessa, koska myös he kärsivät tapahtumasta. Turvallisuuskulttuuria tulee arvioida säännöllisesti ja joitakin sen piirteitä voidaan käyttää potilasturvallisuuden tason indikaattoreina. Turvallisuuskulttuuriarvioinnin voidaan ajatella toimivan jo itsessään kyseisen toimintayksikön potilasturvallisuusinterventiona. Kysely voi myös saada vastaajansa ajattelemaan organisaation potilasturvallisuutta uudenlaisesta näkökulmasta eli kiinnittämään aikaisempaa laajemmin huomiota turvallisuuteen liittyviin asioihin ja sitä kautta myös muuttamaan toimintaansa. Tavoite: Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä mitataan turvallisuuskulttuuria kyselyllä vuoden aikana Vastuu: Potilas- ja asiakastyöryhmä, potilasturvallisuuden vastuuhenkilö 4 Henkilöstön osallistuminen 11

12 Henkilöstä tiedotetaan potilasturvallisuudesta ja siihen liittyvistä asioista säännöllisesti. Sen avulla pyritään ylläpitämään henkilöstön tietoa ajankohtaisista potilasturvallisuuteen liittyvistä asioista, lisäämään toiminnan läpinäkyvyyttä, edesauttamaan avoimen turvallisuuskulttuurin kehittymistä ja edistämään organisaation oppimista potilasturvallisuuteen liittyvissä asioissa. Lisäksi sen avulla voidaan varmistaa, että henkilöstö saa tietoa tunnistetuista riskeistä ja niiden hallintaan liittyvistä ohjeista. Tiedon jakamisessa hyödynnetään organisaation sisältä saatavaa tietoa sekä kansallisia ja kansainvälisiä tietovarantoja. Henkilöstön ensisijaisena tehtävänä on potilaskeskeisen hoidon suunnitteleminen, toteuttaminen, seuranta ja kehittäminen. Potilasturvallisuuden edistämisessä henkilöstö: suunnittelee ja toteuttaa hoidon turvallisesti käyttäen näyttöön ja/tai hyviin hoitokäytäntöihin perustuvia ja vaikuttavia menetelmiä varmistaa, että yhteistyö ja tiedonkulku hoitoon osallistuvien tahojen välillä on saumatonta varaa potilaalle aikaa niin, että potilas voi saada riittävän selvityksen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista seikoista, joilla on merkitystä hoitopäätösten kannalta sopii hoidosta yhteisymmärryksessä potilaan ja hänen omaistensa tai läheistensä kanssa antaa potilaalle tietoa siitä, miten hän voi antaa palautetta hoidostaan osallistuu potilasturvallisuuden seurantaan sekä toiminnan kehittämiseen huolehtii omien tietojen ja taitojen jatkuvasta kehittämisestä ja ajantasaisuudesta 5 Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus Henkilöstön ammattitaito ja osaaminen ovat keskeisiä tekijöitä potilas- ja asiakasturvallisuudessa. Työntekijän tulee osata antaa potilaalle oikea hoito, oikeaan aikaan ja turvallisesti. Koulutuksella ja perehdytyksellä turvataan, että henkilöstön osaaminen ja määrä vastaavat potilaiden/asiakkaiden sairauksien vaatimaa tasoa ja terveysneuvonta väestön tarvitsemaa tasoa, myös henkilökunnan vaihtuessa tai työtehtävien muuttuessa. Potilas- /asiakasturvallisuuden perusedellytys on laillistettu tai nimikesuojattu ammattipätevyys. Henkilöstön pätevyys tulee tarkistaa ja soveltuvuus arvioida jo rekrytoinnin yhteydessä. Työ- tai virkasuhteeseen ottava viranomainen vastaa siitä, että työntekijällä on ammattioikeudet voimassa. Jokaisen työhön otettavan henkilön tulee toimittaa esimiehelleen Valviran laillistamistodistus sekä opintotodistukset. Tämän lisäksi jokaisen esimiehen vastuulla on tarkastaa jokaisen uuden työnteki- 12

13 jän ammatinharjoittamisoikeudet Terhikki rekisteristä JulkiTerhikki palvelun kautta tai soittamalla (rajoitteet). Työnantaja hankkii tai järjestää työn edellyttämän tarpeellisen lisäkoulutuksen. Työntekijöiden ajantasaisen tiedon saaminen/hankkiminen on työntekijän, lähiesimiesten ja työnantajan yhteinen asia. Virheiden riski lisääntyy uudistusten ja työntekijöiden vaihtumisen yhteydessä. Uusien, tilapäisten ja pitkään poissa olleiden työntekijöiden sekä opiskelijoiden perehdytyksen tulee olla riittävä ja sen tulee vastata heidän tehtäviensä vaatimuksia. Ajan tasalla oleva työyksiön perehdytysaineisto on tärkeä osa potilasturvallisuutta. Hoitoprosessien kuvaaminen sekä ajan-tasaiset hoito-ohjeet / käypähoitosuositukset standardisoivat hoitoa ja vähentävät virheen mahdollisuutta. Perehdytysvaiheessa jokaiselle työntekijälle tulee esitellä työyksikössä käytettävät ohjeet, hyvät käytännöt, käypähoitosuositukset ja säännöt. Jokaisella työyksiköllä on oltava oma perehdyttämissuunnitelma. Organisaatiossa ja työyksiköissä tulisi soveltaa tutkimukseen ja kokemukseen perustuvia hyviä käytäntöjä sekä sovittuja linjauksia. Vuorovaikutustaidot, taito työskennellä moniammatillisessa tiimissä, riskien havaitsemis- ja ennustuskyky, päätöksentekokyky sekä kyky havaita henkilöiden ja laitteiden rajoituksia ovat taitoja, jotka vähentävät haitta-tapahtumia ja syventävät ymmärrystä virheiden mahdollisuuksista. Työyksikön seuraavan vuoden talousarviota laadittaessa esimiehet arvioivat koulutustarpeita ja varaavat määrärahat seuraavalle vuodelle. Vastuualuetta tai koko organisaatiota koskevat koulutustarpeet käsitellään ja budjetoidaan vastuualue- ja organisaatiotasolla. Tavoite: Koko SOTEn potilastyötä tekevä henkilökunta tekee potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutuksen vuoden 2013 loppuun mennessä Vastuu: Potilas- ja asiakastyöryhmä, potilasturvallisuuden vastuuhenkilö 6 Potilaan ja läheisten osallistuminen Potilas- ja asiakasturvallisuus on henkilöstön, potilaan ja hänen läheistensä yhteinen asia. Potilaat /asiakkaat ja omaiset ovat kumppaneita potilasturvallisuuden edistämisessä. Terveydenhuollon henkilökunta on kuitenkin ensisijaisesti vastuussa potilas- ja asiakasturvallisuudesta. Potilaalle ja asiakkaalle annetaan riittävästi tietoa ja ohjausta hänen sairaudestaan ja sen hoidosta. Potilaan / asiakkaan niin halutessa tietoa annetaan myös hänen läheiselleen tai muulle luotetulle henkilölle. Henkilökunta kuulee avoimesti potilaan / asiakkaan näkemyksiä ja mielipiteitä hänen hoitoaan koskevissa 13

14 asioissa ja hyväksyy sen mahdollisuuden, että on itse väärässä. On olennaisen tärkeää saada potilaat / asiakkaat mukaan myös potilas- asiakasturvallisuuden edistämiseen antamalla tietoa siitä, miten he voivat puuttua haittoihin ja havaittuihin puutteisiin. Potilaan ja asiakkaan velvollisuuksiin kuuluu tuoda esille tarvittavat taustatiedot. Häntä kannustetaan kertomaan oireista, sairaudesta ja huolista sekä kysymään mieltä askarruttavista asioista. Lääkäri kertoo aina hoidon alkaessa tai hoidon muuttuessa potilaalle / asiakkaalle hoitoon liittyvistä riskeistä ja odotettavissa olevista tuloksista. Haittatapahtuman tai erehdyksen sattuessa henkilökunta kertoo siitä avoimesti. Tavoitteena on, että virheet ja erehdykset käsitellään yhdessä potilaan/ asiakkaan ja henkilöstön kesken. Haittatapahtumassa mukana olleille potilaille/asiakkaalle sekä heidän läheisilleen tarjotaan tukea ja apua (kts. tarkemmin vakavan haittatapahtuman käsittely ohje). Potilaita/asiakkaita ja heidän läheisiään kannustetaan tuomaan julki toiminnassa, hoitoympäristössä, henkilökunnan käyttäytymisessä tai suhtautumisessa havaitsemiaan puutteita. Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän verkkosivuilla löytyy kohta Potilasturvallisuus ja sieltä löytyy STM:n potilaille suunnattu aineisto: potilasturvallisuuden huoneentaulu, potilasturvallisuuden muistilistat ja potilaan käsikirja. Samalla sivustolla potilas/asiakas voi tehdä haittatapahtuma ilmoituksen. Palaute ohjautuu organisaation potilasturvallisuuden vastuuhenkilölle. 7 Laadunhallinta-asiakirjat Potilas- ja asiakasturvallisuuden edistäminen on osa laadunhallintaa ja sen keskeinen tavoite, koska haittatapahtumien ehkäisyn keskeinen keino on toimintakäytäntöjen parantaminen. Tavoitteena on kehittää fyysinen ympäristö, organisaatio sekä prosessit ja toimintatavat sellaisiksi, että erehtymismahdollisuudet ja riskit minimoituvat. Potilas- /asiakasturvallisuuden tärkeä turvakeino on luoda yhteiset hoitokäytännöt ja kiinnittää erityistä huomiota toimijoiden ja prosessien välisiin solmukohtiin. Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä käyttää laadunhallintaan IMS-järjestelmää. Se sisältää toimintakäsikirjan, prosessit, dokumenttien hallinnan ja tuloskortin mukaisen mittariston. Tietojärjestelmän avulla kootaan yhteen prosessi- ja toimintakuvaukset (mukaan lukien johtamisjärjestelmä), sekä ohjeet ja palautteet. 14

15 8 Turvallisuusriskienhallinta, tiedonhallinta ja tiedonkulku 8.1 Turvallisuusriskien hallinta Haittatapahtumien taustalla on usein piileviä laukaisevia tekijöitä, jotka edesauttavat virheiden ja erehdysten toteutumista. Riskien hallinta vähentää näiden toteutumista ja parantaa potilasturvallisuutta. Rakenteiden, prosessien ja tiedonkulun jatkuva kriittinen tarkastelu ja kehittäminen ovat tässä tärkeitä keinoja. Erityisesti riskejä liittyy tiedonhallintaan, organisaatiouudistuksiin sekä uusien hoitokäytäntöjen ja uuden teknologian käyttöön ottoon. Näissä tilanteissa turvallisuusriskien ennakointi, arviointi ja korjaavat toimet ovat erityisen tärkeitä. Yksittäisen vaaratapahtuman käsittelyyn liittyy oleellisesti vaaratapahtuman riskin analysointi. Vaaratapahtumaan liittyvän riskin suuruus arvioidaan osana tapauksen käsittelyä HaiPro järjestelmässä. Riskin suuruus määritellään tapahtuman todennäköisyyden ja tapahtuman seurausten perusteella. Riskin suuruuden määrittelyssä käytetään 3x3 riskimatriisia, joka on integroitu osaksi HaiPro vaaratapahtumien raportointijärjestelmää (taulukko alla). Riskin todennäköisyyttä arvioitaessa huomioidaan jo olemassa olevat riskin hallintaan liittyvät käytännöt ja turvallisuuden hallinnan keinot. Riskien arviointi HaiPro järjestelmässä. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintariskeihin kuuluvat mm. kiinteistötekniset riskit: sähkö-, vesi, happijärjestelmien toimintahäiriöt tukitoimintojen riskit: laitteiden ja välineiden toimintahäiriöt, ruokamyrkytykset, logistiikkahäiriöt paloturvallisuus potilas- ja asiakasturvallisuuteen liittyvät riskit kuten haittatapahtumat henkilökunnan työturvallisuuteen kuuluvat riskit kuten aggressiiviset asiakkaat. 15

16 Työturvallisuuslain (738/ ) mukaan kaikilla työnantajilla on velvollisuus selvittää, tunnistaa ja arvioida työntekijöiden turvallisuudelle ja terveydelle aiheutuvat haitat ja vaarat. Työyksikön esimies vastaa siitä, että riskikartoitukset tehdään 4Ks ohjelmaan ja käsitellään työyksikössä vuosittain. Esille nousseista kehittämiskohteista laaditaan kehittämissuunnitelma. Suunnitelmat viedään eteenpäin omalla tehtäväalueella ja tarvittaessa tiedoksi tukipalveluihin, joissa ne otetaan huomioon talousarviosta laadittaessa. Vakavammat riskitekijät käsitellään yhdessä työterveyshuollon ja työsuojeluhenkilöstön kanssa. 8.2 Tiedonhallinta Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä on siirrytty/siirtymässä rakenteiseen kirjaamiseen. Systemaattinen kirjaaminen merkitsee, että on sovittu yhteinen moniammatillinen otsikkotaso kirjattavasta tiedosta. Otsakkeiden alla käytetään luokituksia kuten Suomalainen hoidon tarveluokitus (SHTaL) ja Suomalainen hoidon Toimintoluokitus (SHToL). Rakenteisuus helpottaa tiedon hakemista ja tiedoista voidaan koota erilaisia näkymiä näytölle, joista kootaan tiedot mm. lähetteisiin, hoitopalautteisiin ja resepteihin. Yhtenäinen tietojen määritys on osa kansallista arkistoratkaisua (KanTa). Potilastiedon E-arkisto parantaa tiedonkulkua ja potilasturvallisuutta. E-arkistossa potilas- ja lääkitystiedot ovat yhdessä paikassa ja näin hoitohenkilökunta voi välttää päällekkäisiä hoitoja ja tutkimuksia. E-arkistossa potilastiedot kulkevat turvallisesti, sillä tiedonsiirto terveydenhuollon ja potilastiedon arkiston välillä tapahtuu suojattuna. Terveydenhuollon työntekijät käyttävät potilastietojärjestelmiä terveydenhuollon ammattikorteilla. Omien tietojen katselussa potilas voi jälkikäteen seurata potilastietojensa käsittelyä. Potilastietojen käytöstä ja luovutuksesta jää aina merkintä earkistoon. Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä otettiin käyttöön sähköinen resepti vuoden 2013 alusta. Tavoite: Systemaattinen kirjaaminen on käytössä valtakunnallisten suositusten mukaisesti vuoteen 2014 loppuun mennessä. Kuntayhtymä siirtyy KanTa arkistoon vuoden 2014 aikana Vastuu: Johtoryhmä. 8.3 Tiedonkulku Kommunikaation ongelmat ovat usein syynä lääkitys virheisiin, hoidon viivästymisiin, leikkausvirheisiin (esim. väärä puoli) ja se on toiseksi yleisin syy potilaan putoamisiin. Kommunikaatio ongelmien taustalla on useita eri tekijöitä, kuten esimerkiksi erilaiset työhön liittyvät keskeytykset, 16

17 kulttuuriset ja viralliset/epäviralliset hierarkkiset näkemykset toisista ammattiryhmistä ja vastuiden puuttuminen. Potilaan turvallinen ja laadukas hoito edellyttää aukotonta tiedonkulkua potilaan hoidon kaikissa vaiheissa. Erityisen tärkeää tiedonkulku on akuuteissa ja kiireellisissä tilanteissa. Työyhteisössä tulisi olla yhteisesti sovitut käytännöt tiedon jakamisesta hoitavassa tiimissä ja hoitoketjussa toimivien kesken. Määräykset ja hoito-ohjeet tulisi varmistaa toistamalla; ne tulisi kirjata välittömästi ja selkeästi sekä varmistaa allekirjoituksella. Tavoite: potilaan tunnistaminen on ohjeistettu, potilaan tunnistusrannekkeiden käyttöönotto ja ohjeistus potilaiden tunnistamisessa vuoden 2013 aikana, ISBARin pilotointi ja käyttöönotto vuoden 2014 aikana Vastuu: Potilasturvallisuutta koordinoiva työryhmä, potilasturvallisuuden vastuuhenkilö 9 Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät sekä korjaavat toimenpiteet 9.1 Hoitoilmoitustietokanta Jos haittatapahtumalla on tautiluokituksen mukainen haittakoodi tai diagnoosi, on lääkärin koodattava se poistoilmoitustietoihin hoidon haittavaikutuksena (HILMO). Hilmo rekisteriin kirjataan myös komplikaatiodiagnoosit mukaan lukien lääkehaittavaikutukset. Diagnoosiin johtavien haittatapahtumien ilmoittaminen Hilmo -tietokantaan on pakollista (Laki Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta, Laki ja asetus Terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä). Hoidon haittavaikutus käytetään hoidon haittavaikutusten esiintymisen tilastointiin. Hoidon haittavaikutus tarkoittaa terveydenhuollon ammattihenkilön antamaan hoitoon tai suorittamaan toimenpiteeseen liittyvää seuraamusta, joka aiheuttaa normaaliin hoitoon verrattuna potilaalle objektiivista haittaa, hoidon keston pidentymistä tai lisääntyneitä hoitokustannuksia. Operatiivisessa hoidossa haittavaikutus on erityisesti myös myöhempi suunnittelematon samaan vaivaan tai sairauteen liittyvä uusintatoimenpide. Hoidon haittavaikutuksen tilastointi mahdollistaa osaltaan potilashoidon laadun ja turvallisuuden seurannan. Hoidon haittavaikutustyyppi ilmoitetaan ICD-10-koodeilla Y40 Y84 tai Y88.0 Y88.3. Hoidon haittavaikutustyypin koodit ovat lisäkoodeja ilmaisemassa haittavaikutuksen syytä ja ne tulee aina liittää varsinaiseen diagnoosiin. 17

18 Hoidon haittavaikutusdiagnoosit ilmoitetaan tavanomaisilla ICD-10:n -koodeilla. Haittavaikutuksesta aiheutunut uusintatoimenpide ilmoitetaan aina ensin koodilla ZS*00, jossa kolmas merkki ilmaisee elinryhmän (esim. ZSC00 silmän alueeseen liittynyt toimenpide). 9.2 Muut lakisääteiset ilmoittamisvelvollisuudet Organisaatiot ovat velvollisia ilmoittamaan tietyistä vakavista vaaratapahtumista valvontaviranomaisille lääkkeiden vakavat haittavaikutukset Fimea (lääkealan turvallisuus ja kehittämis-keskus) lääkinnällisten laitteiden ja tarvikkeiden vakavat vaaratilanteet Valvira säteilyn käyttöön liittyvät poikkeavat tilanteet STUK (Säteilyturvakeskus) sairaalainfektiot Siro (THL, Infektioepidemiologian ja -torjunnan osasto) implanttirekisteri (THL) tartuntatauti ilmoitukset (THL) verensiirtohaitta (SPR). 9.3 Vaaratapahtumien raportointi Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä käytetään vaaratapahtumien raportointiin HaiPro-ohjelmaa. Jokaisesta työpisteestä ohjelmaan pääsevät kaikki työntekijät ja opiskelijat yhteisen Intran kautta Minkälaisia tapahtumia ilmoitetaan Ilmoitettavia asioita ovat kaikki hoitoon liittyvät tapahtumat, jotka aiheuttivat tai jotka olisivat voineet aiheuttaa haittaa potilaalle. Henkilökunnalle hyvä ohje on, että jos on epävarma tulisiko ilmoittaa, on ilmoitus varminta tehdä. Henkilöstöön tai potilaisiin / asiakkaisiin kohdistuvasta väkivallasta tehdään aina haittatapahtuma ilmoitus. HaiPro ohjelmasta löytyy tarkemmat erittelyt ilmoitettavista asioista Kuka ilmoittaa Kaikki organisaation työntekijät sekä opiskelijat voivat tehdä ilmoituksen havaitessaan haitta- tai läheltä piti tapahtumia. Vuoden 2011 alusta alkaen myös potilas/asiakas on voinut tehdä vaaratapahtuma ilmoituksen HaiPro järjestelmään internetin kautta Miten ja mitä tapahtumasta ilmoitetaan Haitta- ja läheltä piti tapahtumat ilmoitetaan sähköisellä ilmoituslomakkeella, lomakkeelta tiedot kirjautuvat suoraan tietokantaan jatkokäsittelyä varten. Sähköinen lomake sisältää valikoissa valmiit vaihtoehdot taustatiedoille ja muut tarvittavat tiedot ilmoittaja kirjaa vapaamuotoisesti lomakkeelle. Ohjelmassa on mahdollisuus lisätietojen pyytämiseen ja palautteen antamiseen ilmoittajalle. Jos ilmoituksen haluaa tehdä yläsavolaiselle yksityiselle palveluasumisen tarjoajalle, on ilmoitus tulos- 18

19 tettava paperille, täytettävä käsin tapahtumapaikka ja lähetettävä se postitse kyseessä olevan yksikön esimiehelle. Vuoden 2013 alusta alkaen on ollut mahdollista tehdä vaaratapahtuma ilmoitus sähköisesti KYSiin kaikkiin hoitoyksiköihin. Työturvallisuuden vaaratapahtumista eli tilanteista, joissa henkilöstö on vaarassa joutua työtapaturman uhriksi, täytetään aina työturvallisuusilmoitus. Työterveyshuolto, työturvallisuuspäällikkö sekä työsuojeluvaltuutetut ja 1. varavaltuutetut pääsevät katsomaan ja seuraamaan kaikkia työturvallisuusilmoituksia Miten ilmoitus käsitellään Ilmoituksesta tulee sähköposti käsittelijälle. Käsittelijänä on osastonhoitaja, apulaisosastonhoitaja tai joku muu osastonhoitajan valtuuttama henkilö. Ilmoituksen saanut käsittelijä tekee jokaisesta ilmoitetusta tapahtumasta alustavan analyysin, luokittelee ja tallentaa tilanteen raportointijärjestelmään tilastollista tarkastelua varten. Tapahtuman käsittelyn tarkoituksena on vastata kysymykseen, mitä tapahtui, miten ja miksi tapahtuma pääsi syntymään sekä miten siitä voidaan oppia tapahtuman toistumisen välttämiseksi. Syyllisiä ei etsitä. Tapahtumaa analysoitaessa on tärkeää selvittää haittatapahtumaan johtaneet yksilölliset syyt sekä tehtävään/toimintoon, sen suunnitteluun sekä ympäristöön ja organisaatioon liittyvät syyt. Samalla on pidettävä mielessä, että tapahtumaan johtaneita syitä voi olla myös organisaation ulkopuolella. Näin tapahtuman uusiutuminen voidaan estää. Se, miten syvällisesti haittatapahtuma käydään läpi, riippuu haittatapahtuman ja sen seurausten vakavuudesta. Käsittelyssä siis keskitytään selvittämään järjestelmän rakenteita ja toimintaa sekä miten vallitsevia toimintatapoja tulee muuttaa potilas- /asiakasturvallisuuden parantamiseksi. Käsittelyn avulla mahdollistetaan oppiminen ja kehitetään riskien tunnistamis- ja ratkaisutaitoja. Tarvittaessa esimies aloittaa välittömät toimenpiteet haittatapahtumien estämiseksi. (Käsittelijän ohje) Työyksikön esimies vastaa siitä, että vaaratapahtumat käsitellään osastokokouksissa kuukausittain tai tarvittaessa välittömästi ilmoituksen tultua. Ilmoitettuja tapahtumia ja tarvittavia kehittämistoimia tarkastellaan yhdessä ja moniammatillisesti. Tarvittaessa asiasta tiedotetaan laajemmin organisaatiossa. Turvallisuusriskit tulee saattaa nopeasti henkilökunnan tietoon, jotta vastaavilta tilanteilta tulevaisuudessa vältytään. Tarkempi analyysi tehdään tapahtumista, jotka ovat tai olisivat voineet olla seurauksiltaan vakavia potilaalle, henkilökunnalle tai organisaatiolle. Näitä ovat: todellinen tai mahdollinen seuraus on merkittävä (kuten vakava haitta potilaalle) tapahtumaan liittyvä kokonaisriski on suuri (seurauksen vakavuus ja/tai toistumisen todennäköisyys) tapahtumaan johtaneita syitä on lukuisia tapahtumaketju on monimutkainen. 19

20 Nämä haittatapahtumat käsittelijä lähettää käsiteltäväksi ylemmälle taholle. Vakavien vaaratapahtumien käsittely kts kohta Miten vaaratapahtumatietoja hyödynnetään Raportoinnin kautta saatava tiedon käsittely työyksikössä on olennaista ilmoitusaktiivisuuden säilyttämiseksi ja kasvattamiseksi. Turvallisuusriskeistä tulee antaa henkilökunnalle viivytyksettä tietoa, jotta vastaavat tapahtumat eivät enää toistu. Vaaratapahtuman perusteella tehty kehittämistyö on mm. työympäristön tai laitteiston parannus, henkilökunnan perehdytys tai koulutus, työkäytäntöjen muutos, varmistusmenettelyn lisääminen, yksikön sisäisten prosessien kehittäminen ja yksikköjen välisen yhteistoimintaprosessien kehittäminen. Organisaatio ja aluetasolla tietoa hyödynnetään nostamalla esiin sellaisia potilas- ja asiakasturvallisuutta vaarantavia tekijöitä/tilanteita, joiden voidaan olettaa toistuvan useassa yksikössä. Raportoinnin pohjalta saadun tiedon avulla kehitetään hyviä käytäntöjä. Alueellisella tasolla hyödynnetään myös Hilmo-rekisterin tietoja. Tarvittaessa työyksikkö tekee aloitteen vastuualuejohtoryhmälle. Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä on potilasturvallisuuden kehittämisen työryhmä, jossa on edustettuna eri tehtäväalueet. Työryhmän tehtävänä on ohjeistaa HaiPron käyttö, järjestää koulutus uusille käyttäjille sekä järjestää kaksi kertaa vuodessa käsittelijöiden kokous. Tässä kokouksessa HaiProon liittyviä asioita käydään läpi ja pohditaan yhdessä hankaliksi koettuja asioita 9.4 Potilaiden vaaratapahtuma ilmoitukset Potilaan ja omaisen on mahdollista tehdä vaaratapahtumailmoitus. He voivat tehdä ilmoituksen joko sähköisenä Haipro järjestelmään sairaalan www- sivujen kautta tai jokaisesta työyksiköstä saatavalla paperisella lomakkeella. Ilmoitukset käsitellään samalla periaatteella kun henkilökunnan tekemät HaiPro ilmoitukset. Tavoitteena on tapahtumasta oppiminen ja vastaavien tilanteiden välttäminen tulevaisuudessa. (kts. potilaan/omaisen vaaratapahtumailmoituksen käsittely ohje) 9.5 Laitteita ja tarvikkeita koskevat ilmoitukset Lääkintälaitteiden vaikutukset potilasturvallisuudelle ovat suuret. Laitteen käyttäjällä tulee aina olla riittävä ja ajan tasalla oleva koulutus käyttämäänsä laitteeseen. Laitteen tulee myös toimia moitteettomasti, koska puutteet näissä voivat aiheuttaa potilaalle vakavan vaaratilanteen. Henkilöstö voi lisätä laitteiden potilas-/asiakasturvallisuutta kertomalla kokemuksistaan laite-hankintojen yhteydessä, rekisteröimällä laitteissa ja niiden käytössä esiintyneet ongelmat, tuomalla nämä asiat esille 20

21 riskianalyyseissä sekä kouluttautumalla ja harjoittelemalla jatkuvasti laitteiden käyttöä. Lääkintälaitteisiin liittyvät vaaratapahtumat ilmoitetaan HaiPro järjestelmään sekä sieltä linkin kautta tarvittaessa Valviralle. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 629/2010 edellyttää, että terveydenhuollon laitteita käyttävän ammattihenkilön on varmistuttava siitä, että henkilöllä, joka käyttää terveydenhuollon laitetta, on sen turvallisen käytön vaatima koulutus ja kokemus laitteessa tai sen mukana on turvallisen käytön kannalta tarpeelliset merkinnät ja käyttöohjeet laitetta käytetään valmistajan ilmoittaman käyttötarkoituksen ja ohjeistuksen mukaisesti laite säädetään, ylläpidetään ja huolletaan valmistajan ohjeistuksen mukaisesti ja muutoin asianmukaisesti käyttöpaikka soveltuu laitteen turvalliseen käyttöön laitteeseen kytkettynä tai välittömässä läheisyydessä olevat toiset terveydenhuollon laitteet, rakennusosat ja rakenteet, varusteet, ohjelmistot tai muut järjestelmät ja esineet eivät vaaranna laitteen suorituskykyä tai potilaan, käyttäjän tai muun henkilön terveyttä laitteen asentaa, huoltaa ja korjaa vain henkilö, jolla on tarvittava ammattitaito ja asiantuntemus (24 ). Ammattimaisten käyttäjien velvollisuus on huolehtia käytössään olevien laitteiden toimintakunnosta, käyttöohjeiden saatavuudesta ja tuotteiden jäljitettävyyden varmistamisesta. Heidän on ilmoitettava Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle ja valmistajalle vaaratilanteista, jotka ovat johtaneet tai jotka olisivat saattaneet johtaa potilaan, käyttäjän tai muun henkilön terveyden vaarantumiseen ja jotka johtuvat terveydenhuollon laitteen ominaisuuksista, suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä, riittämättömästä merkinnästä, riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta taikka käytöstä. (25 ) Laki edellyttää vastuuhenkilön nimeämistä ja seurantajärjestelmää. Vastuuhenkilö vastaa, että toiminnassa noudatetaan tämän lain ja sen nojalla annettuja säännöksiä ja määräyksiä. Organisaatiossamme otetaan käyttöön laiterekisteri, johon kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon laitteet tulee olla kirjattuna. Vieritestaus on Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä mallinnettu ja ohjeistettu. Tavoite: Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä on käytössä laiterekisteri vuoden 2013 loppuun mennessä. Vastuu: Potilas- ja asiakasturvallisuustyöryhmä, kiinteistöhuolto 21

22 9.6 Vakavien vaaratapahtumien ilmoittaminen ja käsittely Vakavien vaaratapahtumien käsittelyä varten tulee määritellä potilasturvallisuustyöryhmä, jolla on riittävä asiantuntemus vakavien vaaratilanteiden käsittelyä varten. Vakavien vaaratapahtumien tutkinnan tavoite on organisaation oppiminen ja sitä kautta potilasturvallisuuden parantaminen. Vakavan haittatapahtuman jälkeen yksikön esimies selvittää tarvitaanko asian käsittelyn jälkeen defusing ja debriefing toimenpiteitä. Defusing eli purkutilaisuus pidetään mahdollisimman pian tapahtuman jälkeen. Palaverissa käydään läpi faktat, tunteet ja ajatukset sekä normalisoidaan tilanne. Tarvittaessa järjestetään henkilöille yksilöllinen tuki. Vakavan haittatapahtuman jälkeen työterveyshuolto järjestää aina debriefing palaverin kolmen vuorokauden sisällä tapahtumasta. Työterveyshuoltoon ottaa yhteyttä yksikön esimies. (tarkemmin kts. vakavan vaaratapahtuman käsittelyohje) Tavoite: Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä kuvataan vakavan varatapahtuman käsittelyprosessi ja nimetään vakavien vaaratapahtumien käsittelyä varten potilasturvallisuustyöryhmä vuoden 2014 aikana. Vastuu: potilas- ja asiakastyöryhmä 10 Alueellinen yhteistyö Alueellinen potilasturvallisuusneuvosto on moniammatillinen työryhmä, joka koostuu potilasturvallisuuden asiantuntijoista ja linjaorganisaation edustajista. Potilasturvallisuusneuvoston tehtävänä on edistää potilasturvallisuuskulttuuria ja kehittää potilasturvallisuustoimintaa sekä edesauttaa potilasturvallisuuden seurantajärjestelmien luomista. Potilasturvallisuusneuvosto toimii kantaaottavana tahona, suosittaa, tiedottaa ja kouluttaa. KYSin koulutus- ja kehittämispalvelut järjestävät täydennyskoulutusta sairaanhoitopiirin toiminta-ajatuksen, strategisten linjausten ja arvojen mukaisesti KYSin henkilökunnalle sekä Pohjois- Savon sairaanhoitopiirin ja ERVA-alueen henkilöstölle. Yhteistyö koulutus- ja tutkimusorganisaatioiden kanssa; Itä-Suomen yliopisto, Savoniaammattikorkeakoulun ja Savon Ammatti- ja aikuisopiston (Sakky) kanssa tehdään tiivistä koulutusja tutkimusyhteistyötä Alueellinen HaiPro mahdollistaa vaaratapahtumien ilmoittamisen organisaatioiden välillä ja potilasturvallisuuden edistämisen hoitoketjuissa. Alueellinen Haipro on otettu käyttöön KYSin kanssa 22

23 vuoden 2013 alusta lukien. Organisaatioiden väliset ilmoitukset ja vaaratapahtumien toistumisen ehkäisemiseksi tehdyt toimenpiteet käsitellään vuosittain alueellisessa potilasturvallisuusneuvostossa. 11 Potilasturvallisuutta edistäviä menetelmiä ja käytäntöjä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä 11.1 Leikkaustiimin tarkistuslista Leikkaustiimin tarkistuslista sisältää anestesia- ja leikkausturvallisuuden kannalta keskeisiä kohtia, kuten esim. mahdollinen vaikea ilmatie tai suuren verenvuodon riski, leikkauspuolen varmistaminen, antibioottiprofylaksian antaminen oikeaan aikaan ja otettujen näytteiden oikea kirjaaminen. Tarkistuslista on jaettu kolmeen osaan; alkutarkastus (ennen anestesian aloitusta), aikalisä (ennen toimenpiteen aloitusta) sekä lopputarkastus (ennen leikkaussalista poistumista). Tarkistuslistan läpikäyminen vie aikaa yhteensä 2 3 minuuttia. Suomessa leikkaustiimin tarkistuslistan käytöstä on annettu HALO-suositus Sen mukaan: Leikkaustiimin tarkistuslista on yksinkertainen menetelmä, jonka vaikuttavuudesta komplikaatioiden vähentämiseksi on kliinistä näyttöä. WHO suosittelee tarkistuslistan käyttöä kaikissa leikkauksissa ja kliinikkoja kannustetaan muokkaamaan listaa erikoisala- ja sairaalakohtaisesti. Myös Valvira on suositellut leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöönottoa. Potilasvakuutuskeskus on myös ottanut kantaa leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöön ja todennut sen olevan osa leikkaustoimenpiteen hyväksyttävää ja turvallista kokonaistoteutusta. Tarkistuslistan käytön voidaan siksi katsoa kuuluvan potilasvahinkolaissa tarkoitetuttuun kokeneen terveydenhuollon ammattihenkilön osaamistason vaatimuksiin. Tämän vuoksi Potilasvakuutuskeskus katsoo, että koko leikkaustiimiä velvoittava tarkistuslista tulee olla käytössä kaikissa leikkaustoimintaa harjoittavissa hoitolaitoksissa osana asianmukaista leikkaushoitoprosessia. Organisaatiossamme leikkaustiimintarkistuslista otettiin systemaattiseen käyttöön 2/ Potilaan systemaattinen tunnistaminen Vaaratapahtumia voidaan helposti ennaltaehkäistä ottamalla käyttöön systemaattinen tapa tunnistaa potilas aina oikein. Potilaan oikealla tunnistamisella voidaan ehkäistä useita eri vaaratapahtumia: väärien lääkkeiden antoa, näytteiden ottoon ja toimenpiteisiin liittyviä vaaratapahtumia sekä väärien potilaiden siirtoa yksiköstä toiseen. Potilaan tunnistamisen tulee olla systemaattista, ja kaikkien 23

24 ammattiryhmien tulee tehdä se oikein. WHO:n suositusten mukaan potilaan tunnistamisen peruslähtökohta on, että potilas tulisi tunnistaa kahta lähdettä käyttämällä, joista kumpikaan ei saa olla potilaan huoneen tai vuoteen numero (WHO 2007). Organisaatiossamme otettiin käyttöön potilaiden tunnistusrannekkeet sekä systemaattinen tapa tunnistaa potilas 5/ Turvallinen lääkehoito Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi vuonna 2005 oppaan Turvallinen lääkehoito valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Opas on yhtenäistänyt lääkehoidon toteuttamista, vastuunjakoa ja henkilöstöltä edellytettävää koulutusta. Ylä-Savon SOTE ky:n terveydenhuollon lääkehoitosuunnitelmat on tehty Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin mallin mukaisesti. SOTEn yhteinen lääkehoitosuunnitelma löytyy intranetistä seunet/pegasos/lääkehoitosuunnitelma. Näin se on mahdollista löytää nopeasti ja käyttää ohjeena sekä perehdytys- ja koulutusmateriaalina. Sosiaali- ja terveydenhuollon työyksiköissä lääkehoidon toteutuksen tulee perustua yksikössä laadittuun lääkehoitosuunnitelmaan. Yksikön esimiehet vastaavat suunnitelman laatimisesta. Työyksikön lääkehoitosuunnitelma on käytännön työväline lääkehoitoa toteuttavalle henkilökunnalle. Se luo yhteiset selkeät toimintatavat, kuvaa mitä lääkehoito yksikössä on ja ketkä sitä tekevät. Se kertoo vastuut, velvollisuudet ja työnjaon. Koko hoitohenkilökunnan lääkehoito-osaaminen varmistetaan sairaanhoitopiirin järjestämän verkkokoulutusohjelman ja tenttimisjärjestelmän kautta. Luvat uusitaan 3 vuoden välein. Jokaisella hoitotyön laillistetulla ammatinhenkilöllä (sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, kätilö, röntgenhoitaja ja suuhygienisti) on oma lokikirja, johon hänen henkilökohtaiset lääkehoitoluvat kootaan. Kukin on itse vastuussa siitä, että luvat ovat ajan tasalla ts. tentit, perehtyminen, näytöt ja suullinen kuulustelu on suoritettu. Myös nimikesuojattujen lääkehoitokoulutus ja tentit suoritetaan sairaanhoitopiirin Moodle -ohjelman kautta. Suoritukset ja luvat kootaan LOKI-kirjaan. Työntekijän oikeudet työskennellä lääkehoidossa ovat lokikirjan mukaiset. Opiskelijat noudattavat SOTE ky:n ohjeita lääkehoidon harjoittelussa sekä sijaisena toimiessaan. Ohjeet löytyvät yllä mainitusta Lääkehoitosuunnitelma kansiosta (seunet). 24

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma Sisällys 1 Potilas- ja asiakassuunnitelma 4 1.1 Taustaa 4 1.1 Potilasturvallisuuden käsitteitä 5 2 Johtaminen ja vastuuhenkilöt 6

Lisätiedot

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja 27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa

Lisätiedot

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille

Lisätiedot

Potilasturvallisuuskatsaus

Potilasturvallisuuskatsaus Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä

Lisätiedot

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1 Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön

Lisätiedot

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.

Lisätiedot

Marko Vatanen

Marko Vatanen Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä

Sosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma

Lisätiedot

Lääkehoidon riskit

Lääkehoidon riskit Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)

Lisätiedot

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri

Lisätiedot

OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS

OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS Valtuussäännökset Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 14 2 momentti

Lisätiedot

24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta

Lisätiedot

Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP

Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys

Lisätiedot

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon

Lisätiedot

VIRANOMAISVALVONTA vs. OMAVALVONTA

VIRANOMAISVALVONTA vs. OMAVALVONTA VIRANOMAISVALVONTA vs. OMAVALVONTA 8.4.2014 Riitta Husso Valvira, LM 14.4.2014 Riitta Husso 1 Valviran tehtävät VALVIRA: TEO ja STTV yhdistyivät 2009 Sosiaalihuollon valvonta tuli viraston tehtäväksi vuonna

Lisätiedot

Potilasturvallisuussuunnitelm

Potilasturvallisuussuunnitelm Potilasturvallisuussuunnitelm Itä-Savon sairaanhoitopiirin ky Potilasturvallisuussuunnitelma Keskushallinnon johtoryhmä 5.11.2012 SISÄLLYS Osa I 3 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN MÄÄRITTELY 3 1.1 Johdanto 3

Lisätiedot

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2016 yhteensä 2332 potilaaseen/asiakkaaseen

Lisätiedot

Ammattimaista käyttäjää koskevat keskeiset vaatimukset

Ammattimaista käyttäjää koskevat keskeiset vaatimukset Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 629/2010 Ammattimaista käyttäjää koskevat keskeiset vaatimukset SAIRAALATEKNIIKAN PÄIVÄT, Helsinki 13.02.2014 ylitarkastaja Jari Knuuttila 1 AIMD D 90/385/

Lisätiedot

Laiteturvallisuus osana potilasturvallisuutta

Laiteturvallisuus osana potilasturvallisuutta Laiteturvallisuus osana potilasturvallisuutta Arja Pekonen Vs. potilasturvallisuuspäällikkö 14.2.2019 11.2.2019 2 Laitteisiin liittyvät HaiProt v. 2018 (n=449) 11.2.2019 3 Esim. HaiPro Potilas oli vuoteessa

Lisätiedot

Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys

Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6

Potilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju

Lisätiedot

Omavalvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakas- ja potilasturvallisuuden verkostotapaaminen THL 24.9.2015 Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira

Omavalvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakas- ja potilasturvallisuuden verkostotapaaminen THL 24.9.2015 Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira Omavalvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakas- ja potilasturvallisuuden verkostotapaaminen THL 24.9.2015 Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira 24.9.2015 Hanna Ahonen 1 Omavalvonta Palveluntuottaja

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa

Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma

Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet

Lisätiedot

Ajankohtaista terveydenhuollon laitteita ja tarvikkeita koskevasta lainsäädännöstä

Ajankohtaista terveydenhuollon laitteita ja tarvikkeita koskevasta lainsäädännöstä Ajankohtaista terveydenhuollon laitteita ja tarvikkeita koskevasta lainsäädännöstä To Be or Well Be V, Lasaretti, Oulu, 27.9.2011 ylitarkastaja Jari Knuuttila 1 Valviran organisaatio Terveydenhuollon laitteiden

Lisätiedot

Tietojärjestelmien valvonnan ajankohtaiset asiat

Tietojärjestelmien valvonnan ajankohtaiset asiat Tietojärjestelmien valvonnan ajankohtaiset asiat Kanta toimittajayhteistyötapaaminen 24.4.2019 Antti Härkönen, yli-insinööri @AnttiHarkonen Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys

Lisätiedot

Määräys 4/2010 1/(6) Dnro 6579/03.00/ Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävä ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus

Määräys 4/2010 1/(6) Dnro 6579/03.00/ Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävä ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Määräys 4/2010 1/(6) Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävä ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Valtuutussäännökset Kohderyhmät Voimassaoloaika Laki tervedenhuollon laitteista ja

Lisätiedot

Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto

Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan

Lisätiedot

Oulunkaaren potilasturvallisuussuunnitelma 2013-2014

Oulunkaaren potilasturvallisuussuunnitelma 2013-2014 Oulunkaaren potilasturvallisuussuunnitelma 2013-2014 Potilasturvallisuustyöryhmä 3.12.2012 Palvelutuotantolautakunta xx 20.2.2013 Sisällysluettelo 1. Johdanto...3 2. Oulunkaaren organisaatio...4 3. Potilasturvallisuuden

Lisätiedot

Osastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski

Osastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,

Lisätiedot

Omavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa

Omavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa Omavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa 25.10.2017 Riitta Husso Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin

Lisätiedot

Potilas -ja asiakastietojärjestelmien vaatimukset ja valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana

Potilas -ja asiakastietojärjestelmien vaatimukset ja valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana Potilas -ja asiakastietojärjestelmien vaatimukset ja valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana 26.5.2016 Yli-insinööri Antti Härkönen, Valvira Tietojärjestelmien valvonta Terveysteknologia-ryhmä

Lisätiedot

Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset

Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset 7.9.2009 Liisa-Maria Voipio-Pulkki Raportointitvk:n puheenjohtaja Hallintoylilääkäri, Kuntaliitto Kiitokset: Juhani Ojanen

Lisätiedot

Turvallisuuskulttuurikysely

Turvallisuuskulttuurikysely Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen

Lisätiedot

Kotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa. Järvenpään kotihoidon omavalvonta

Kotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa. Järvenpään kotihoidon omavalvonta Kotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa Järvenpään kotihoidon omavalvonta Järvenpään kaupunki Tiina Palmu 14.12.2017 Omavalvontaa ohjaavat tahot Omavalvontaa sosiaali- ja terveydenhuoltoon

Lisätiedot

Potilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: -----------------------------------------

Potilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- 1(16) Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä Potilaan käsikirja Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- Meritullinkatu 8, Helsinki

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012

POTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012 POTILASTURVALLISUUSteemapäivä Kouvolan kaupunki 14.5.2012 Potilasturvallisuustyön tuloksia Kouvolan kaupungilla Potilasturvallisuussuunnitelma ydinkohdat Lääketurvallisuuden varmistaminen prosessikuvaus

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013 Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013 4.10.2013 1 Ohjelma on osa jatkumoa Laadun ja potilasturvallisuuden kansallinen monitorointi, kehittäminen, tutkimus Terveydenhuollon

Lisätiedot

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien valvonta

Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien valvonta Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana 6.5.2015 Yli-insinööri Antti Härkönen, Valvira Asiakastietolaki Laki 159/2007 (ja muutokset

Lisätiedot

POTILASTURVA. POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti

POTILASTURVA. POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti POTILASTURVA POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti 1.8.2010-31.12.2012 Yhteistyössä: VTT, Työterveyslaitos, Vaasan sairaanhoitopiiri, Awanic Oy, Huperman Oy, NHG

Lisätiedot

OMAVALVONTA SOSIAALI JA TERVEYDENHUOLLON LAINSÄÄDÄNNÖSSÄ. Riitta Husso, Valvira 25.8.2015

OMAVALVONTA SOSIAALI JA TERVEYDENHUOLLON LAINSÄÄDÄNNÖSSÄ. Riitta Husso, Valvira 25.8.2015 OMAVALVONTA SOSIAALI JA TERVEYDENHUOLLON LAINSÄÄDÄNNÖSSÄ Riitta Husso, Valvira 25.8.2015 1 Omavalvonta Palveluntuottaja vastaa siitä, että palvelu täyttää sille asetetut vaatimukset. Omavalvonnalla tarkoitetaan

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi 1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan

Lisätiedot

Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista velvoitteita välinehuollolle. Kimmo Linnavuori

Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista velvoitteita välinehuollolle. Kimmo Linnavuori Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista velvoitteita välinehuollolle Kimmo Linnavuori Valviran tehtävä lääkinnällisten laitteiden valvonnassa Laki 629/2010 terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista:

Lisätiedot

AVIn rooli infektioiden torjunnassa ja laadun varmistamisessa

AVIn rooli infektioiden torjunnassa ja laadun varmistamisessa AVIn rooli infektioiden torjunnassa ja laadun varmistamisessa Lääninlääkäri Katja Paakkola, Lounais-Suomen aluehallintovirasto Infektioiden torjunnalla turvaa ja laatua hoitolaitoksiin Terveydenhuolto/sosiaalihuolto

Lisätiedot

Kirsi Markkanen Kehittämispäällikkö, THM Tehy ry

Kirsi Markkanen Kehittämispäällikkö, THM Tehy ry Terveydenhuollon ammattihenkilöstön vastuu ja valvonta Kirsi Markkanen Kehittämispäällikkö, THM Tehy ry Kuka vastaa? mistä vastuussa voi olla kyse Terveydenhuollon ammattihenkilön ammatillinen vastuu Eettinen

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna

Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia

Lisätiedot

Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa

Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa 22.1.2019 Sisältö Mittaaminen Potilaiden ja asiakkaiden aktivointi Vaaratapahtumaraporttien hyödyt Kotihoito Kansallinen koordinointi Mittaaminen Potilas- ja

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA

POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2 Sisällysluettelo 1. Johdanto 3 2. Sosiaali- ja terveyspalvelun toimiala 3 3. Potilas ja asiakasturvallisuustyö 3 3.1. Valtakunnallisen tason

Lisätiedot

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2017 yhteensä 2602 potilaaseen/asiakkaaseen

Lisätiedot

Sähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena

Sähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena Sähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena Sosiaali- ja terveydenhuollon ATK-päivät 22.-23.5.2018 Elina Välikangas, kehittämis- ja laatupäällikkö Oulun kaupunki Sote-projektipäällikkö, Pohjois-Pohjanmaan

Lisätiedot

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA 1 Sisällysluettelo 1. JOHDANTO... 2 2. TYÖSUOJELUN MÄÄRITELMÄ... 2 3. TYÖSUOJELUTOIMINNAN TAVOITTEET... 2 4. TYÖSUOJELUTOIMENPITEET JA SEURANTA... 2 4.1 Ennakoiva

Lisätiedot

Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen

Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen Potilasturvallisuuden lainsäädäntö Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen VISIO - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin:

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS / HAIPRO

POTILASTURVALLISUUS / HAIPRO Jaana Inkilä HUS, Hyvinkään sha Potilasasiamies, potilasturvallisuus 22.11. 2013 1 SISÄLTÖ Esimiehen vastuu potilasturvallisuudesta Potilasturvallisuus ja HaiPro HUS, Hyvinkään alueella Naisten HaiPro

Lisätiedot

Omavalvonta sosiaalihuollossa. Omavalvontaseminaari

Omavalvonta sosiaalihuollossa. Omavalvontaseminaari Omavalvonta sosiaalihuollossa Omavalvontaseminaari 21.9.2016 Marjut Eskelinen, Lapin aluehallintovirasto, Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue 22.9.2016 1 Omavalvontasuunnitelma (SospaL 922/2011)

Lisätiedot

Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle

Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle Paula Timonen Proviisori LHKA Tohtorikoulutettava Pro dosis Oy paula.timonen@prodosis.fi Tausta Merkittävä osa kaiken annetun hoidon haitoista liittyy lääkitykseen Lääkehoitosuunnitelma

Lisätiedot

Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle

Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä

Lisätiedot

Esim. astmaan liittyvä hengenahdistus diabetes, lasten kohdalla toteutuu monipistoshoito epilepsia allergialääkkeet

Esim. astmaan liittyvä hengenahdistus diabetes, lasten kohdalla toteutuu monipistoshoito epilepsia allergialääkkeet LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA Suunnitelman perustana ja lähteinä on ollut Sosiaali- ja terveysministeriön 2007 julkaisema opas Turvallinen lääkehoito, Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta Sosiaali-

Lisätiedot

KOTIIN ANNETTAVAT LAITTEET JA POTILASTURVALLISUUS

KOTIIN ANNETTAVAT LAITTEET JA POTILASTURVALLISUUS KOTIIN ANNETTAVAT LAITTEET JA POTILASTURVALLISUUS 25.10.2017 Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 629/2010 24 Ammattimaista käyttöä koskevat yleiset vaatimukset Ammattimaisen käyttäjän on varmistuttava

Lisätiedot

OMAVALVONTASUUNNITELMA

OMAVALVONTASUUNNITELMA RÄÄKKYLÄN KUNTA Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmät TERVEYSKESKUS OMAVALVONTASUUNNITELMA Hyväksytty; Perusturvalautakunta _._.2015 Saila Tarkkonen Omavalvontasuunnitelmassa selvitetään miten

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta

Lisätiedot

Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira

Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira 17.10.2014 1 Luennon sisältö Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet Määräys 4/2010 Vaaratilanteet Ilmoitettavat tapahtumat Ilmoittamiseen

Lisätiedot

Vaaratilanneilmoitusmenettely Minna Kymäläinen

Vaaratilanneilmoitusmenettely Minna Kymäläinen Vaaratilanneilmoitusmenettely 26.5.2016 Minna Kymäläinen Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin ja turvallisiin elinoloihin. Vaaratilanteista ilmoittaminen

Lisätiedot

Asiakaslähtöisen potilasturvallisen hoidon toteuttamisen haasteet

Asiakaslähtöisen potilasturvallisen hoidon toteuttamisen haasteet Asiakaslähtöisen potilasturvallisen hoidon toteuttamisen haasteet Anne Kanerva Kliinisen hoitotyön asiantuntija, TtM Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, psykiatrian toimialue Asiakaslähtöisyys Asiakas ainoa

Lisätiedot

Suomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY

Suomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY Suomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY Suomen Potilasturvallisuusyhdistys on vuonna 2010 perustettu potilaiden, ammattilaisten ja asiantuntijoiden yhteinen foorumi Yhdistyksen päämäärä on omalla toiminnallaan

Lisätiedot

Johtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät

Johtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät Johtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät 7.-8.6.2012 Terveydenhuollon ylitarkastaja Anne-Mari Knuuti Lapin aluehallintovirasto, Anne-Mari Knuuti / Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat

Lisätiedot

Omavalvonnan työpaja Oulu Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira

Omavalvonnan työpaja Oulu Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira Omavalvonnan työpaja Oulu 15.11.2017 Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt (SHL 47, SosPaL 6 ja VPL 23 ) Valviran määräys 1/2014 Sosiaalityössä

Lisätiedot

Omavalvonnan työpaja. Riitta Husso Valvira

Omavalvonnan työpaja. Riitta Husso Valvira Omavalvonnan työpaja Riitta Husso 22.11.2017 Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt (SHL 47, SosPaL 6 ja VPL 23 ) Valviran määräys 1/2014 Sosiaalityössä käytössä Valviran

Lisätiedot

Sari Palojoki,Yhtymähallinto Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle. asettamat velvoitteet

Sari Palojoki,Yhtymähallinto Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle. asettamat velvoitteet Sari Palojoki,Yhtymähallinto 27.9.2012 Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle asettamat velvoitteet Mitä potilasturvallisuus on ja miksi sitä tarvitaan? Potilasturvallisuus käsitteenä Terveydenhuollossa

Lisätiedot

Lääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista

Lääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista Lääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista Markus Henriksson ryhmäpäällikkö, lääkintöneuvos Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira Huom. 1. Esityksessä ei käsitellä kaikkia säädöksiä

Lisätiedot

Toiminta häiriötilanteissa. 3/2013 v. 1.3

Toiminta häiriötilanteissa. 3/2013 v. 1.3 Toiminta häiriötilanteissa 3/2013 v. 1.3 Sisällys Käytönaikainen tuki häiriön käsittelyn vaiheet ja tehtävät Kelan Kanta-tuki 2 Toiminta häiriö- ja poikkeustilanteissa loppukäyttäjien tulee tietää mihin

Lisätiedot

12.1.2015. 1. Palvelu on helposti saatavaa, asiakaslähtöistä ja turvallista

12.1.2015. 1. Palvelu on helposti saatavaa, asiakaslähtöistä ja turvallista 1 (4) HOITO- JA HOIVATYÖN TOIMINTAOHJELMA 2015-2016 Väestön ikääntyminen, palvelu- ja kuntarakenteen muutos, palveluiden uudistamistarve, väestön tarpeisiin vastaavuus, kilpailu osaavasta työvoimasta ja

Lisätiedot

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?

Lisätiedot

Omavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa. Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku Riitta Husso Lakimies, Valvira

Omavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa. Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku Riitta Husso Lakimies, Valvira Omavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku 8.11.2017 Riitta Husso Lakimies, Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt

Lisätiedot

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat

Lisätiedot

Omavalvonnan rooli valvontajärjestelmässä

Omavalvonnan rooli valvontajärjestelmässä Omavalvonnan rooli valvontajärjestelmässä Oulu/Rovaniemi 21.9.2016 Sosiaalineuvos Hanna Ahonen, Valvira Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin

Lisätiedot

Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla

Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study

Lisätiedot

varten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui

varten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui Tiina Karppinen 1 Tutkimussuunnitelma Iktiiintyneisiin suuntautuvan hoitotieteen sekii terveydenhuollon hallinnon ja johtamisen hafoittelu Turun yliopisto Hoitotieteen laitos Potilasturvallisuuden kehiftiminen:

Lisätiedot

POTILASASIAKIRJASSA OLEVAN TIEDON ANTAMINEN POTILAALLE

POTILASASIAKIRJASSA OLEVAN TIEDON ANTAMINEN POTILAALLE 17.3.2016 Dnro 1669/2/15 Ratkaisija: Oikeusasiamies Petri Jääskeläinen Esittelijä: Vanhempi oikeusasiamiehensihteeri Håkan Stoor POTILASASIAKIRJASSA OLEVAN TIEDON ANTAMINEN POTILAALLE 1 ASIA Tutkittavani

Lisätiedot

vaaratilanneilmoitus vaaratilanne- ilmoitus

vaaratilanneilmoitus vaaratilanne- ilmoitus vaaratilanneilmoitus 1 Muista vaaratilanneilmoitus Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset

Lisätiedot

Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen

Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen Valviran määräys 4/2010: Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010), luku 5 ylitarkastaja,

Lisätiedot

Ettei kenellekään toiselle sattuisi samoin

Ettei kenellekään toiselle sattuisi samoin Ettei kenellekään toiselle sattuisi samoin Maria Hallman 11.9.2017 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Terveyden edistämisen juhlasymposium 1 Miksi minä kiinnostuin? Terveyden edistämisen asiantuntija ylihoitaja

Lisätiedot

Henkilö, johon asiakas voi ottaa yhteyttä henkilötietojen käsittelyä koskevissa asioissa.

Henkilö, johon asiakas voi ottaa yhteyttä henkilötietojen käsittelyä koskevissa asioissa. Laatimispäivä: 10 /2015 Tämä on tietosuojaseloste, joka sisältää rekisteriselosteen ja asiakkaiden henkilötietojen käsittelyä koskevan informoinnin. 1. Toiminnasta vastaava rekisterinpitäjä Nimi: Katuosoite:

Lisätiedot

Infektio uhka potilasturvallisuudelle

Infektio uhka potilasturvallisuudelle Infektio uhka potilasturvallisuudelle JAANA INKILÄ POTILASASIAMIES HUS, HYVINKÄÄN SAIRAANHOITOALUE 39. VALTAKUNNALLISET SAIRAALAHYGIENIAPÄIVÄT 12.3.2013 Potilasasiamiestyö 2 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista

Lisätiedot

HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS

HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS ENSIN - NÄKYMÄ POTILASTURVALLISUUS SILMÄLASIEN KAUTTA Suomen terveyttä edistävät sairaalat ja organisaatiot (STESO) ry VERKOSTOTAPAAMINEN 14.3.2017 Tuula Saarikoski, Potilasturvallisuuskoordinaattori,

Lisätiedot

Poikkeavat tapahtumat

Poikkeavat tapahtumat Poikkeavat tapahtumat Säteilyturvallisuus ja laatu isotooppilääketieteessä, 10. 11.12.2012, Säätytalo Tarkastaja Sampsa Kaijaluoto Vaatimus poikkeavien tapahtumien ilmoittamisesta Säteilyturvakeskukselle

Lisätiedot

Muista vaaratilanneilmoitus

Muista vaaratilanneilmoitus Muista vaaratilanneilmoitus Muista vaaratilann Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset

Lisätiedot

Lain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle

Lain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle Lain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle Sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ergonomia-asiantuntijoiden työseminaari 6.-7.6.2013 Biomedicum Haartmaninkatu

Lisätiedot

Riskienarvioinnin perusteet ja tavoitteet

Riskienarvioinnin perusteet ja tavoitteet Riskienarvioinnin perusteet ja tavoitteet Jukka Tamminen Yli-ins., DI TSP-Safetymedia Oy 1 Työsuojelun valvonnan vaikuttamisen kohteet TAUSTATEKIJÄT SEURAAMUKSET TYÖTURVALLISUUDEN HALLINTA Organisaatio

Lisätiedot

Muistiohjelman eteneminen

Muistiohjelman eteneminen Kansallinen muistiohjelma: tavoitteena muistiystävällinen Suomi Pirkanmaan kunnille tehdyn kyselyn tuloksia Kirsti Kuusterä Asiantuntija, Muistiliiton muistiohjelmatoiminta Sihteeri, STM:n muistiohjelman

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden toteutuminen Lapin keskussairaalassa 2013

Potilasturvallisuuden toteutuminen Lapin keskussairaalassa 2013 Potilasturvallisuuden toteutuminen Lapin keskussairaalassa 2013 Potilas- ja omaisneuvoston kokous 9.6.2014 Johtajaylilääkäri Eva Salomaa Potilasturvallisuuskoordinaattori Seija Miettunen Potilasturvallisuus

Lisätiedot

SALON SEUDUN KOULUTUSKUNTAYHTYMÄN SISÄISEN VALVONNAN JA RISKIENHALLINNAN PERUSTEET

SALON SEUDUN KOULUTUSKUNTAYHTYMÄN SISÄISEN VALVONNAN JA RISKIENHALLINNAN PERUSTEET SALON SEUDUN KOULUTUSKUNTAYHTYMÄN SISÄISEN VALVONNAN JA RISKIENHALLINNAN PERUSTEET Hall. 01.04.2014 Valt. 29.04.2014 1 Voimaantulo 01.07.2014 1 Lainsäädännöllinen perusta ja soveltamisala Kuntalain 13

Lisätiedot

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Jatkuva seuranta ja kehittäminen

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Jatkuva seuranta ja kehittäminen POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Jatkuva seuranta ja kehittäminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perustuu monipuoliseen ja yhtenäiseen

Lisätiedot

Terveydenhuollon ATK-päivät 28-29.5.2013 Logomo, Turku

Terveydenhuollon ATK-päivät 28-29.5.2013 Logomo, Turku Teknologia: Tekniikan auditointi ja sertifiointi Terveydenhuollon ATK-päivät 28-29.5.2013 Logomo, Turku Ylitarkastaja Jari Knuuttila, Valvira 1 Määritelmiä ja aiheeseen liittyvät lait 2 Auditointi, sertifiointi,

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojärjestelmät ja niiden uudistukset

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojärjestelmät ja niiden uudistukset Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojärjestelmät ja niiden uudistukset Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 157/2009 Jussi Holmalahti, johtaja Lupaosasto Tietojärjestelmät

Lisätiedot

Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito

Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö

Lisätiedot

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Organisaation periaatteet ja toiminnot

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Organisaation periaatteet ja toiminnot POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Organisaation periaatteet ja toiminnot Periaatteet ja toiminnot Systeemilähtöisyys Avoimuus Syyllistämättömyys Virheistä oppiminen KOHDISTETAAN HUOMIO

Lisätiedot