Ohje ilmoitusten käsittelijälle raportointityökalu 11/

Transkriptio

1 1(9) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä lähettää sähköpostiisi tiedon uuden ilmoituksen saapumisesta. Saat järjestelmästä sähköpostin, kun käsiteltäväksesi on saapunut uusi ilmoitus. Sähköpostin linkistä pääset suoraan käsiteltävään ilmoitukseen. Sähköpostissa on myös tapahtuman kuvaus, josta voit arvioida käsittelyn kiireellisyyden. Poikkeamailmoitusluetteloon pääset myös oman intranettinne kautta Ilmoitusten käsittely linkistä. Tähän lisätään kuvaus, mistä intranetin linkki löytyy ja liitetään kuva intranetin näytöltä. Kirjaudu järjestelmään omalla henkilökohtaisella käyttäjätunnuksellasi (= sähköpostiosoitteellasi) ja salasanallasi. Pääset käsittelemään oman vastuualueesi ilmoituksia luettelossa. Pääset myös näkemään omaa yksikköäsi koskevat tilastot sekä organisaatiossanne HaiProjärjestelmää käyttävien yksiköiden yhdistetyt tilastot. Voit muuttaa salasanasi Salasanan vaihto linkistä, jos aloitat kirjautumissivulta. Jos avaat lomakkeen sähköpostista, salasanan vaihto linkkiä ei ole (ks. kuva edellä). Voit tarvittaessa pyytää unohtuneen salasanan sähköpostiisi oheisesta linkistä. Kirjautumista ja ilmoitusten käsittelyä voit harjoitella ohjelman demo-version avulla. Löydät linkin siihen HaiPro-projektin kotisivulta Kirjaudu demo-versioon osaston 2 käsittelijäksi tunnuksella testi@testi.fi, salasanalla testi. Selaa ja käsittele vapaasti osaston 2 tapahtumia. Jos sopivia ilmoituksia ei ole, käy tekemässä uusi ilmoitus kotisivun linkistä (Ilmoituksen teko).

2 2(9) Kun olet kirjautunut järjestelmään, näytölle tulee yksikkösi tapahtumaluettelo sivu kerrallaan (sivulla 20 ilmoitusta). Voit avata haluamasi lomakkeen tunnistenumero-linkistä. Listalla näkyvät myös nimesi ja yksiköt, joihin sinulla on käsittelyoikeus. Oikeasta yläreunasta näet myös ilmoituksen käsittelytilaa kuvaavat värikoodit, ilmoitettujen tapahtumien kokonaismäärän ja eri käsittelyvaiheissa olevien tapahtumien määrät. Kirjattu tässä yksikössä yhteensä = Kaikkien omassa yksikössäsi tehtyjen ilmoitusten lukumäärä. Ilmoitukset voivat olla tapahtuneet teillä tai muualla. Tapahtumia tässä yksikössä yhteensä = Kaikki oman yksikkösi tapahtumien lukumäärä. Tapahtumat voivat olla ilmoitetut teillä tai jossain muualla. Tapahtuma jatkokäsitellään aina siinä yksikössä, missä se on tapahtunut. Jos haluat kuitenkin katsoa, mitä toisen yksikön käsittelijä on tehnyt teiltä lähteneelle ilmoitukselle, näet ne listalla vaaleanharmaina. Lisäksi niiden kohdalla tunnistenumeron alle on merkitty (luku) = sinulla on lukuoikeus, mutta et voi tehdä merkintöjä. Voit tutkia kerrallaan vain osaa listasta. Jos haluat näkyviin kerralla vain kaikki käsittelyä odottavat, merkitse Odottaa käsittelyä -kohtaan täppä. Samalla tavalla voit tuoda vaihe kerrallaan näkyviin myös muissa vaiheissa olevat ilmoitukset. Lomakkeen tunnusnumeroa klikkaamalla aukeaa seuraava näkymä:

3 3(9) Käsittelijän tehtävänä on jäsentää tiedot tapahtumasta tietokantaan ilmoittajan kirjoittaman kuvauksen perusteella. Kuvaus-kenttään on yhdistetty ilmoittajan lomakkeelta sekä tapahtumakuvaus että tapahtuman syntyyn vaikuttaneet tekijät. Ilmoituksista kertyvän tiedon perusteella voidaan löytää tarvittavat korjaustoimet ja keinot, joilla estetään vastaavien tapahtumien synty ja parannetaan yleisesti toiminnan turvallisuutta. Yksittäinen kuvaus voi olla niukka tai tapahtuma satunnainen (ei kerry muita ilmoituksia samaa asiaa koskien). Kertyvistä - niukoistakin - ilmoituksista nähdään, kuinka yleisiä erilaiset tapahtumatyypit ovat. Kun myös tapahtumien syntytekijöistä kertyy enemmän tietoa, on toimenpiteiden kohdistaminen osuvaa. HUOM. Jos käsittelet muualta kuin omasta yksiköstä tullutta ilmoitusta, etsi ja täydennä aluksi ilmoitukseen tiedot siitä, miten poikkeama on voinut teillä tapahtua. (Ilmoittajalta voit saada vain tapauksen tunnistamiseen liittyvää lisätietoa.) Raportoinnissa halutaan välttää kaikenlaista yksittäisten ihmisten tekemisten tai tekemättä jättämisten julkista ruotimista. Siksi lisätietoja ei pidä hakea yrittämällä tunnistaa, kuka oli paikalla tapahtumassa ja kuulustelemalla häntä. Tapahtumasta voidaan puhua yleisellä tasolla. Käsittelijänä voit kertoa ilmoituksen tiedot = mitä ilmoittaja on havainnut (älä kerro tarkkoja päivämääriä tai kellonaikoja, jottei eksytä syyllisten etsimiseen). Pohtikaa yhdessä, mikä teillä olisi voinut saada aikaan ko. seurauksen tai poikkeaman (mitä on voinut tai täytynyt tapahtua), joka on aiheuttanut havainnon potilaan turvallisuuden vaarantumisesta ilmoittajan osastolla. Ilmoitus on arvokas palaute, joka auttaa kaikkia toimimaan entistä paremmin ja sujuvammin.

4 4(9) Ilmoittajan antamien tietojen luokittaminen ja tarkistaminen Jos organisaatiosi on ottanut käyttöön tapahtumapaikkaan liittyvän luokituksen, se on keltaisena näkyvän osan ensimmäinen valinta. Tiedon tapahtumapaikasta saat ilmoittajan kirjoittamasta kuvauksesta, jos ilmoittaja on sen siihen merkinnyt. Valitse valikosta tapahtumapaikan oikea vaihtoehto, jos kirjoitetussa kuvauksessa on se mainittu. Muussa tapauksessa valitse ei tietoa vaihtoehto. Tapahtuman tyyppi Tarkista ilmoittajan kirjaama tapahtumatyyppi. Muuta tarvittaessa. Keltainen väri kentässä merkitsee, että käsittelijä ei ole vielä täyttänyt ko. kentän kaikkia valintoja. Kun olet valinnut tarkemman tapahtumatyypin päävalinnan alle avautuvasta valikosta, kenttä muuttuu siniseksi = valmis. Lääkitykseen, tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan sekä muihin hoitotoimiin liittyvissä tapahtumissa on kaksi tarkentavaa luokitusta. Valitse seuraus potilaalle. Kun napautat info-merkkiä haittaluokan edessä, saat näkyville esimerkkejä eri luokkien seuraustyypeistä. Ilmoittajan kirjaamat tiedot potilaalle ilmoittamisesta tulevat tähän automaattisesti (mikäli ilmoitettu). Täydennä tarvittaessa oikea vaihtoehto tapahtuman kuvauksen perusteella tai jos olet saanut myöhemmin lisätietoa asiasta. Valitse luettelosta seuraukset tapahtuma- tai hoitavalle yksikölle. Voit rastittaa niin monta kuin on tarpeen. Huomaa, että tähän kohtaan voit merkitä myös hoitohenkilökuntaan kohdistuneet ja hoitohenkilökunnalle aiheutuneet vahingot.

5 5(9) Valitse sopivat vaihtoehdot - ketkä tilanteen hoitivat - mitä tehtiin välittömästi turvallisuuden palauttamiseksi tai vahingon minimoimiseksi. Tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät Tapahtuman syntyyn vaikuttavat tekijät ovat tapahtumatilanteeseen liittyviä tekijöitä tai olosuhteita, jotka vaikuttavat siihen, miten turvallisesti ja tehokkaasti ihmiset voivat toimia ko. tapahtumassa. Puutteet ja heikkoudet näissä tekijöissä tai olosuhteissa lisäävät virheiden esiintymisen ja haitallisten seurausten mahdollisuutta. Tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn vaikuttavat tekijät on luokitettu yhdeksään ryhmään. Napauttamalla ryhmän otsikkoriviä (+) saat esille alaluokat. Info-merkistä ( i ) saat näkyville esimerkkejä ko. otsikoiden sisältämistä asioista. Alla on esitetty ryhmittäin valittavinasi olevat tarkemmat alaluokat. Seuraavalla sivulla on ryhmäkohtaisia ohjaavia kysymyksiä, jotka auttavat tarkemman luokan valinnassa. Tutki ilmoittajan kuvausta. Valitse kaikki vaikuttaneet tekijät ja merkitse ne rastilla. 1. Kommunikointi ja tiedonkulku Suullinen kommunikointi puutteellista tai epäselvää Kirjallinen kommunikointi puutteellista tai epäselvää Käytettävissä olevan tiedon hyödyntäminen puutteellista 2. Koulutus ja perehdytys, osaaminen Tiedot ja taidot Pätevyys, kelpoisuus Koulutuksen ja ohjauksen saatavuus ja riittävyys 3. Laitteet ja tarvikkeet Laitteiden ja tarvikkeiden käytettävyys (ergonomia) Toimintakunto, huolto Laitteen saatavuus, sijoitus Käyttöohjeiden saatavuus ja ymmärrettävyys 4. Lääkkeet Lääkkeen suora vaikutus tapahtuman syntyyn 5. Potilas ja läheiset Sairauden vakavuus ja pulmallisuus Sekava, päihtynyt tai väkivaltainen potilas Henkilökohtaiset ominaisuudet Kulttuuriset ja sosiaaliset tekijät Itsetuhoinen potilas 6. Toimintatavat Tehtävän koostumus ja selkeys Työmenetelmät, toimintatavat Ohjeiden ja muun tehtävään liittyvän kirjallisen tiedon saatavuus ja käyttö Päätöksenteon apuvälineet Tutkimustulosten saatavuus ja tarkkuus 7. Tiimin/ryhmän toiminta Työn valvonta, johtaminen Työnjako Yhteistyö ja tuki Tiimin kulttuuri, "henki" 8. Työympäristö, -välineet ja resurssit Henkilökunnan/miehityksen määrä ja laatu Työkuormitus, vuorojärjestelyt ja -käytännöt, aikapaine Potilas- ja muiden tietojärjestelmien ongelmat Fyysinen ympäristö (tilat, olosuhteet) 9. Organisaatio ja johto Taloudelliset resurssit ja rajoitukset Toimintaperiaatteet ja johtamiskäytännöt Organisaatiokulttuuri ja arvot

6 6(9) Kun valitset tapahtuman syntyyn liittyvien tekijöiden tarkempaa luokitusta, pohdi seuraavanlaisia kysymyksiä. Samalla saat sijoitetuksi tekijät sopivaan pääryhmään ja alaluokkaan. 1. Kommunikointi ja tiedonkulku - jäikö tietoa saamatta suullisesti tai kirjallisesti tai oliko välitetty tieto puutteellista tai epäselvää - oliko tieto saatavilla, mutta jäi silti käyttämättä 2. Koulutus ja perehdytys, osaaminen - oliko toimijoilla riittävät, ajantasaiset ja tarkat tiedot ja taidot sekä riittävästi kokemusta tehtävän tekemiseen - oliko osaaminen varmistettu, mukaan lukien kielitaito, oliko työyhteisön uutuus ja tehtävän outous otettu huomioon, ym. - oliko toimijat koulutettu, perehdytetty riittävästi ja oliko tarvittava ohjaus saatavilla, saattoiko kysyä apua - soveltuiko tekijä tehtävään, oliko tehtävä liian vaativaa fyysisesti tai psyykkisesti 3. Laitteet ja tarvikkeet - olivatko laitteet tai tarvikkeet jollain tavalla osallisina tapahtumassa - oliko laitteiden käyttöön ymmärrettävät ohjeet ja koulutus, olivatko laitteet ja tarvikkeet saatavilla ja käyttökunnossa - ovatko helppokäyttöisiä, onko sijoitus ja säilytys kunnossa 4. Lääkkeet - oliko jollain lääkkeellä suora vaikutus tapahtuman syntyyn 5. Potilas ja läheiset - oliko potilaan sairauden vakavuudella ja pulmallisuudella vaikutusta hoitotyössä - oliko potilas sekava, päihtynyt, aggressiivinen, itsetuhoinen, hoitoon motivoitumaton, oliko hänellä paineita taloudesta, perheestä ym. - pystyikö kommunikoimaan, haittasiko jokin fyysinen vamma (näkö, kuulo, liikkuminen) - vaikeuttivatko potilaan tai läheisten kulttuuritausta tai erilaiset tavat sosiaalisessa kanssakäymisessä hoitotilannetta 6. Toimintatavat - oliko tehtävä tai työprosessi mahdollinen käytännössä toteuttaa, vaikeuttiko puutteellinen suunnittelu tehtävän suorittamista - olivatko menetelmät ja työtavat epäkäytännöllisiä, toimimattomia, työläitä - olivatko tarpeelliset ohjeet, tulokset tutkimuksista ja näytteistä ym. saatavilla ja oikeat, ajantasaiset, ymmärrettävät - oliko päätösten tekemisessä tarvittaviin tietoihin pääsy mahdollinen, olivatko tiedot riittävän tarkat/ yksityiskohtaiset, oliko mahdollisuus konsultoida spesialistia, seniorikollegaa 7. Tiimin/ ryhmän toiminta - oliko työn valvonnassa tai johtamisessa puutteita, oliko epäselviä vastuita - oliko tehtävien jaossa puutteita, olivatko roolit selvät, jäikö ei-kenenkään töitä - oliko yhteistyön toimivuudessa ja tuen saamisessa tai pyytämisessä vaikeuksia tai puutteita - tukeeko ryhmän/tiimin toimintakulttuuri yhteistyötä, annettaanko ja pyydetäänkö apua, ratkotaanko ongelmia yhdessä 8. Työmpäristö ja välineet, resurssit - oliko henkilökunnan määrä- tai laatupoikkeamia, työn määrä, tauotus, lepoajat, keskeytykset, aiheutuiko jostain erityistä kiirettä - olivatko fyysisen työympäristön asiat kunnossa (tilat riittävät ja soveltuvat tarkoitukseensa, melutaso, valaistus, lämpötila, ilmastointi, siisteys ja järjestys jne) - oliko potilastietojärjestelmän tai muiden tietojärjestelmien toimimisessa ongelmia; järjestelmä kaatui, toimintahäiriöitä ym. 9. Organisaatio ja johto - korostettiinko säästötavoitteita liikaa, vaikeuttivatko taloudelliset seikat hyvää työtä - tuettiinko potilasturvallisuuden huomioon ottamiseen vai edellytettiinkö tinkimään turvallisuuden varmistamisesta, jotta jokin kiireisemmäksi arvioitu työ saatiin tehdyksi, ovatko periaatteet ja käytännön toteutus arkityössä sopusoinnussa.

7 7(9) Lisätietojen pyytäminen ilmoittajalta Lisätiedon pyytäminen ilmoittajalta tarvittaessa Jos ilmoitusta käsitellessäsi toteat, että jotain tärkeätä tietoa tapahtumasta puuttuu, voit pyytää ilmoittajaa täydentämään tietoja. Huomaa, että järjestelmä ei tunnista ilmoittajaa eikä voi lähettää pyyntöä puolestasi (ainakaan vielä tässä kehitysvaiheessa). Sinun pitää käsittelijänä saada tekemäsi lisätietopyyntö ilmoittajalle tiedoksi. Voit esimerkiksi - lähettää sähköpostin yleisellä jakelulla yksikköön, josta tapahtuma on ilmoitettu tai kiinnittää viestin ilmoitustaululle tai muuhun sovittuun paikkaan yksikössä - kirjoittaa viestiin esim. HaiPro-poikkeamailmoituksen numero XXX tekijältä pyydetään lisätietoja. Käy lisäämässä pyydetyt tiedot järjestelmään tai jos haluat kertoa henkilökohtaisesti, tule juttusille. Tee järjestelmään lisätietopyyntö käsittelylomakkeen lopussa olevasta Pyydän lisätietoja painikkeesta. Kirjoita lisätietoja koskevat kysymyksesi avautuvaan kenttään. Tallennus Tallenna lisätietopyyntö painikkeesta. Jos mieleesi tulee myöhemmin lisää kysyttävää, voit tehdä uuden lisätietopyynnön järjestelmään samalla tavalla. Järjestelmä lähettää sinulle sähköpostin vastauksen saapumisesta kuitaten samalla automaattisesti lisätiedot saaduiksi. HUOM. Ilmoittaja voi antaa pyydetyn vastauksen myös suoraan sinulle suullisesti. Silloin sinun pitää kirjata lisätiedot esim. tapahtuman kuvauksen yhteyteen ja kuitata lisätiedot saaduiksi järjestelmään. HUOM. Jos ilmoittaja ei kohtuullisen ajan kuluessa käy lisäämässä pyytämiäsi tietoja, voit kuitata roikkuvan ilmoituksen lisätiedot saaduiksi (vaikket olekaan niitä saanut) päästäksesi eteenpäin käsittelyssä. Kun vastaus tulee järjestelmän kautta, näet sekä kysymyksesi että siihen annetun vastauksen käsittelylomakkeella tapahtuman kuvauksen alapuolella lisätiedotkentässä. Lisätiedot-kohta ei ole muokattavissa.

8 8(9) Toimenpiteiden ehdottaminen Valitse soveltuva ehdotus toimenpiteeksi, jolla tapahtuman toistuminen voidaan estää. Toimenpiteen ehdottaminen ei ole kaikkien ilmoitusten kohdalla lainkaan välttämätöntä. On parempikin seurata tapahtumien esiintymistä ja vasta, kun ja jos samaa kertyy jatkuvasti, tehdä ehdotuksia runsaamman tiedon pohjalta. Kaikki vaihtoehdot avaavat kentän lisätekstiä varten. Kirjoita vastaus esitettyyn kysymykseen. - Jos valitset vaihtoehdon ei toimenpiteitä, Perustele: miksi ei tarvita toimenpiteitä. Esim. Kyseessä satunnainen, luonnollisesta suoritusvaihtelusta johtunut epätarkkuus; jos rupeaa toistumaan, katsotaan sitten tarkemmin mitä voisi tehdä. - Jos valitset vaihtoehdon informoidaan tapahtuneesta, kerro Miten: Tähän kirjataan esimerkiksi oman yksikön käsittely ja tiedon levittäminen muille yksiköille, jossa vastaava tapahtuma voisi olla mahdollinen: käsitellään osastotunnilla, käydään läpi tehtävän suoritus ohjeen mukaan ja korostetaan, että letkujen kiinnityksessä on oltava erityisen tarkka. Tuovi ottaa tilanteesta kuvia ja laatii tekstin jaettavaksi muillekin osastoille tiedoksi erityisesti tarkattavasta työvaiheesta. Eero selvittää, onko mahdollista kehitellä turvallisempaa työtapaa. - Vaihtoehto viedään eteenpäin ylemmälle tasolle tulee kyseeseen tyypillisesti silloin, kun omat valtuudet eivät riitä toteuttamaan parhaaksi katsottua toimenpidettä ja kun kyse on yleisestä ongelmasta, johon halutaan kiinnitettävän laajempaa huomiota. Vaihtoehdon lisäkenttään pyydetään kirjoittamaan Ehdotus toimenpiteiksi: - Järjestelmä lähettää kuvauksen tapahtumasta ja toimenpide-ehdotuksen sähköpostitse ko. organisaatiotasolle määritellylle potilasturvallisuusvastaavalle (PT). PT ja käsittelijä keskustelevat yhdessä, mitä tapahtuman johdosta tehdään ja jompikumpi keskinäisen sopimuksensa mukaan - kirjaa tiedon ilmoitukseen toimenpide-kohtaan. - Suunnitellaan kehittämistoimenpide koskien valitaan silloin, kun jotain ehdotetaan muutettavaksi. Lisävalikosta valitaan toimenpidetyyppi ja lisäkysymykseen kirjoitetaan ehdotus Mitä tehdään, kuka hoitaa. Voidaan laatia uudet ohjeet, muuttaa työjärjestystä tai hankkia uusi, helpompikäyttöinen työväline ym. Katso erillistä koulutusaineistoa siitä, miten ehdotat tehokkaita toimenpiteitä.

9 9(9) Tähän kirjataan myöhemmin, miten ehdotus lopulta toteutui ja mitä tehtiin. Kun lopetat ilmoituksen käsittelyn, paina Tallenna-painiketta. Vasta kun toimenpiteet myöhemmin on toteutettu ja kirjattu tai päätetty olla toteuttamatta, tapaus voidaan kuitata loppuun käsitellyksi. Kun olet tallentanut käsittelemäsi lomakkeen, tulee näkyviin oheinen sivu. Jos olet siirtänyt toimenpidekohdassa tapahtuman eteenpäin ylemmälle tasolle, tässä kerrotaan myös sähköpostiviestin saaja. Raportit ja tilastot Yhteenvetoraportti painikkeella tai listasivun (ks. ohjeen sivu 2) yläreunan Raportti-linkistä pääset tutkimaan ilmoitetuista tapahtumista koottua tilastotietoa. Ohjeet tietojen hakuun ja raporttien muodostamiseen on annettu erillisessä ohjeessa Tietojen haku ja raportit. Ohjeen löydät linkistä Huom! HaiPro-sovelluksen tilastojen ja raporttien kehittäminen on edelleen kesken. Uusia ominaisuuksia on tulossa lisää ja viimeistely tehdään käsittelijöiden palautteen perusteella.