HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje

Transkriptio

1 Ohje ilmoitusten käsittelijälle 1(8) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-projektiyksiköiden käsittelijöistä = nimetyistä henkilöistä, joiden tehtävänä on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä lähettää sähköpostiisi tiedon uuden ilmoituksen saapumisesta. Sähköpostin linkistä pääset suoraan käsiteltävään ilmoitukseen. Kirjaudu järjestelmään omalla henkilökohtaisella käyttäjätunnuksellasi ja salasanallasi. Pääset käsittelemään oman vastuualueesi ilmoituksia luettelossa. Pääset myös näkemään omaa yksikköäsi koskevat tilastot sekä teidän organisaatiostanne HaiPro-projektiin osallistuvien yksiköiden yhdistetyt tilastot. Poikkeamailmoitusluetteloon pääset myös oman intranettinne kautta Ilmoitusten käsittely linkistä. Tähän lisätään kuvaus, mistä intranetin linkki löytyy ja liitetään kuva intranetin näytöltä. Voit muuttaa salasanasi Salasanan vaihto linkistä. Voit tarvittaessa pyytää unohtuneen salasana sähköpostiisi. Ilmoituksen käsittely Käsittelijän tehtävänä on jäsentää tiedot tapahtumasta Tapahtuman kuvaus -kenttään kirjatun tekstin perusteella tietokantaan. Muut ilmoittajan täyttämät kohdat siirtyvät tietokantaan suoraan ilmoituksesta.

2 Ohje ilmoitusten käsittelijälle 2(8) Vastaavien tapahtumien toistuminen halutaan estää. Siksi on tärkeää, että saadaan tietoa siitä, millaisia tapahtumia esiintyy, missä ja milloin ne tapahtuvat, kuinka paljon niitä on ja millaiset tekijät vaikuttavat niiden syntyyn. Käsittelijän tehtävänä on koota kirjoitetusta kuvauksesta mahdollisimman kattavat tiedot myös tapahtuman olosuhteista ja muista tapahtuman syntyyn vaikuttaneista tekijöistä. Tiedon perusteella voidaan esittää tarvittavat korjaustoimet ja keinot, joilla estetään vastaavien tapahtumien synty ja parannetaan yleisesti toiminnan turvallisuutta. HUOM. Jos käsittelet muusta yksiköstä tullutta ilmoitusta, etsi ja täydennä aluksi ilmoitukseen tiedot siitä, milloin ja miten poikkeama on teillä tapahtunut. Ilmoittajalta voit saada vain tapauksen tunnistamiseen liittyvää lisätietoa. Ilmoittajan antamien tietojen luokittaminen ja tarkistaminen Tarkista ilmoittajan kirjaama tapahtumaluokka. Muuta tarvittaessa. Valitse tarkempi tapahtumatyyppi päävalinnan jälkeen avautuvasta valikosta. Lääkitykseen, tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan sekä muihin hoitotoimiin liittyvissä tapahtumissa on kaksi tarkentavaa luokitusta. Valitse seuraus potilaalle. Käsittelijöiden on hyvä keskenään sopia, millainen on lievä, kohtalainen tai vakava haitta (ks. liite). Ilmoittajan antamat tiedot potilaalle ilmoittamisesta ja ilmoittajasta ovat kirjautuneet kuvauksen tekstikenttään. Kirjaa ne tässä olevaan kohtaan. Valitse seuraus hoitavalle yksikölle valikosta. Tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät Tapahtuman syntyyn vaikuttavat tekijät ovat tapahtumatilanteeseen liittyviä tekijöitä tai olosuhteita, jotka vaikuttavat siihen, miten turvallisesti ja tehokkaasti ihmiset voivat toimia ko. tapahtumassa. Puutteet ja heikkoudet näissä tekijöissä tai olosuhteissa lisäävät virheiden esiintymisen ja haitallisten seurausten mahdollisuutta.

3 Ohje ilmoitusten käsittelijälle 3(8) Tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn vaikuttavat tekijät on luokitettu yhdeksään ryhmään. Ruksaamalla ryhmän otsikkoriviä saat esille alaluokat. Tutki kirjoitettua kuvausta. Onko jokin näistä tekijöistä kuvauksen mukaan vaikuttanut tapahtuman syntyyn? Valitse kaikki vaikuttaneet tekijät ja merkitse ne rastilla. Kommunikointi ja tiedonkulku Suullinen kommunikointi henkilöiden, ryhmien ja organisaatioyksiköiden välillä puutteellista Kirjallinen kommunikointi henkilöiden, ryhmien ja organisaatioyksiköiden välillä puutteellista Käytettävissä olevan tiedon puutteellinen hyödyntäminen Koulutus ja perehdytys Tiedot ja taidot Pätevyys, kelpoisuus Koulutuksen ja ohjauksen saatavuus ja riittävyys Laitteet ja tarvikkeet Laitteiden ja tarvikkeiden käytettävyys (ergonomia) Toimintakunto, huolto Laitteen saatavuus, sijoitus Käyttöohjeiden saatavuus ja ymmärrettävyys Potilastietojärjestelmän toiminta- ja käyttöongelmat Lääkkeet Lääkkeen suora vaikutus tapahtuman syntyyn Potilas Sairauden vakavuus ja pulmallisuus Sekava tai päihtynyt potilas Henkilökohtaiset ominaisuudet Kulttuuriset ja sosiaaliset tekijät Toimintatavat Tehtävän koostumus ja selkeys Työmenetelmät, toimintatavat Ohjeiden ja muun tehtävään liittyvän kirjallisen tiedon saatavuus ja käyttö Päätöksenteon apuvälineet Tutkimustulosten saatavuus ja tarkkuus Tiimin/ryhmän toiminta Työn valvonta, johtaminen Työnjako Yhteistyö ja tuki Tiimin kulttuuri, "henki" Työolosuhteet ja -ympäristö Henkilökunnan/miehityksen määrä ja laatu Työkuormitus, vuorojärjestelyt ja -käytännöt, aikapaine Hallinnollinen tuki Fyysinen ympäristö (tilat, työhygieeniset olosuhteet) Organisaatio ja johto Taloudelliset resurssit ja rajoitukset Organisaatiorakenne Toimintaperiaatteet ja tavoitteet Kulttuuri ja arvot. Alla on joitain esimerkkejä tapahtuman kuvaus kohdan kirjauksista, joiden perusteella käsittelijä on valinnut tapahtuman syntyyn vaikuttaneiksi tekijöiksi tietyn tekijäryhmän. Kommunikointi ja tiedonkulku ESIMERKKEJÄ - Suullisesti sovittiin asiakkaan kanssa rokotuksista, jäi kertomatta, että rokotussuoja tarvitaan kahden viikon päästä. Varattu yhdistelmärokote ei antanut riittävää suojaa ajoissa. - Päivystyksestä ei tullut potilaan mukana tietoja kotilääkityksestä. - Uuden tietojärjestelmän käyttöönottovaiheessa olisi pitänyt kirjata kahteen paikkaan, jotta toisesta järjestelmästä ei olisi voinut antaa varatulle lääkärille uusia aikoja. Ei ollut kirjattu. - Sijainen ei tarkistanut ohjetta, seurasi toisen paikan toimintatapaa. Henkilökunta ESIMERKKEJÄ - Hoitaja oli pitkällä vapaalla, kun laitekoulutus annettiin. Opiskeli työssä laitteen käytön, ei tunne toimintaperiaatteita. - Lepotauko jäi pitämättä yllättäen ilmaantuneen välttämättömän hoitotoimen vuoksi. - Leikkaussalissa oli vain uusia hoitajia tai sijaisia, jotka eivät tunteneet talon tapoja. Laitteet ja tarvikkeet ESIMERKKEJÄ - Kalibrointi oli jäänyt tekemättä. - Käyttöohjeet olivat hukassa, käytettiin muistitiedon mukaan.

4 Ohje ilmoitusten käsittelijälle 4(8) - Verensokeri ja hemoglobiinimittari olivat samassa korissa, sekoittuivat keskenään. - Laitteessa päällekkäisvaraus. Lääkkeet ESIMERKKEJÄ - Potilas oli juuri ennen suihkuun menoaan saanut lisätyn annoksen kipulääkettä, tasapainon ylläpito oli vaikeaa. Potilas ESIMERKKEJÄ - Potilas oli aggressiivinen ja sekava. - Potilas halusi, että hänet tutkii mieslääkäri. Ei ollut saatavilla siihen hätään. - Potilas ei puhunut mitään ymmärrettyä kieltä. - Puhelimessa kerrottu vierasperäinen nimi oli väärin eikä potilas tunnistanut sitä heti kutsuttaessa. Toimintatavat ESIMERKKEJÄ - Toimenpiteen suorittamiseen oli varattu liian lyhyt aika. - Sijainen ei ymmärtänyt oikein lyhenteitä, joita tehtävää hänelle annettaessa oli käytetty eikä tiennyt mitä hänen oikein olisi pitänyt tehdä. - Käytettiin paperille tulostettuja vanhentuneita Käypä hoito suosituksia ja toimintaohjeita. Työtiimin/ryhmän toiminta ESIMERKKEJÄ - Sijainen ei uskaltanut kyseenalaistaa vakinaisen työntekijän tehtäväksi antoa, vaikka epäili sen järkevyyttä. Teki käskettyä. - Oli sovittu, että lääkkeet jakaa kuka parhaiten ehtii vuoron lopussa. Kun kukaan ei oikein olisi ehtinyt, tuli tekemisessä liian kiire. - Kaikki toimenpiteessä avustaneet olivat uusia, tilapäisesti osastolla työskenteleviä. Ei niille ehtinyt kaikkea selittää ja näyttää. Työolosuhteet ja ympäristö ESIMERKKEJÄ - Atk-tukihenkilöä on vaikea tavoittaa yleensä ja päiväsajan ulkopuolella tukea ei saa lainkaan. - Osaston henkilökunnasta on kaksi pitkällä sairaslomalla ja työt on sijaisten puuttuessa jouduttu jakamaan jäljelle oleville - Jatkuvasti potilaita ylipaikoilla. Kiirettä ja ahtauskin haittaa työskentelyä. Organisaatio ja johto ESIMERKKEJÄ - Tulostavoitteet on asetettu liian koviksi. - Resursseja ei ole saatu lisää kovista yrityksistä huolimatta. - Kait ne kaikkensa yrittävät, mutta mistä nekään rahaksi muuttuvat. - Tärkein tavoitteemme tuntuu olevan säästäminen. Ei paljon kannusta. Lisätietojen pyytäminen ilmoittajalta Lisätiedon pyytäminen ilmoittajalta tarvittaessa Jos ilmoitusta käsitellessäsi toteat, että jotain tärkeätä tietoa tapahtumasta puuttuu, voit pyytää ilmoittajaa täydentämään tietoja. Voit esimerkiksi - lähettää sähköpostin yleisellä jakelulla yksikköön, josta tapahtuma on ilmoitettu tai kiinnittää viestin ilmoitustaululle tai muuhun sovittuun paikkaan yksikössä - kirjoittaa viestiin esim. HaiPro-poikkeamailmoituksen numero XXX tekijältä pyydetään lisätietoja. Käy lisäämässä pyydetyt tiedot järjestelmään tai jos haluat kertoa henkilökohtaisesti, tule juttusille. Tee järjestelmään lisätietopyyntö käsittelylomakkeen lopussa olevasta Pyydän lisätietoja painikkeesta.

5 Ohje ilmoitusten käsittelijälle 5(8) Kirjoita lisätietoja koskevat kysymyksesi avautuvaan kenttään. Tallennus Tallenna lisätietopyyntö painikkeesta. Jos mieleesi tulee myöhemmin lisää kysyttävää, voit tehdä uuden lisätietopyynnön järjestelmään. Järjestelmä lähettää sinulle sähköpostin vastauksen saapumisesta ja kuittaa samalla lisätiedot saaduiksi. HUOM. Ilmoittaja voi antaa pyydetyn vastauksen myös suoraan sinulle suullisesti. Silloin sinun pitää kirjata ja kuitata lisätiedot saaduiksi järjestelmään. Näet sekä kysymyksesi että siihen annetun vastauksen käsittelylomakkeella. Toimenpiteiden ehdottaminen Valitse soveltuva ehdotus toimenpiteeksi, jolla tapahtuman toistuminen voidaan estää. Kaikki vaihtoehdot avaavat kentän lisätekstiä varten. Kirjoita vastaus esitettyyn kysymykseen. - Jos valitset vaihtoehdon ei toimenpiteitä, avautuu vastaustila perustelullesi: miksi ei tarvita toimenpiteitä. Esim. Kyseessä satunnainen, ihmisen luonnollisesta suorituksen vaihtelusta johtunut epätarkkuus; jos rupeaa toistumaan, katsotaan sitten tarkemmin mitä voisi tehdä. - Jos valitset vaihtoehdon käsitellään yhdessä omaksi opiksi, avautuu vastaustila tarkemmalle kuvaukselle, mitä tehdään ja kuka hoitaa. Tähän kirjataan esimerkiksi huomion kiinnittäminen tapahtuneeseen osastotunnilla/osastokokouksessa: käydään läpi tehtävästä olemassa olevat ohjeet ja tähdennetään niiden mukaan toimimista. - Jos valitset vaihtoehdon käsitellään yhdessä ja tiedotetaan muillekin, pyydetään lisäksi täyttämään myös, mitä tehdään ja kuka tekee. Tähän kirjataan esimerkiksi oman yksikön käsittely ja tiedon levittäminen muille yksiköille, jossa vastaava tapahtuma voisi olla mahdollinen: käsitellään osastotunnilla, käydään läpi tehtävän suoritus ohjeen mukaan ja korostetaan, että letkujen kiinnityksessä on oltava erityisen tarkka. Tuovi ottaa tilanteesta kuvia ja laatii tekstin jaettavaksi muillekin osastoille tiedoksi erityisesti tarkattavasta työvaiheesta. Eero selvittää, onko mahdollista kehitellä turvallisempaa työtapaa. - Kehittämistoimenpide valitaan silloin, kun jotain ehdotetaan muutettavaksi. Voidaan laatia uudet ohjeet,

6 Ohje ilmoitusten käsittelijälle 6(8) muuttaa työjärjestystä tai hankkia uusi, helpompikäyttöinen työväline ym. Tähän kirjataan myöhemmin, miten ehdotus lopulta toteutui ja mitä tehtiin. Kun lopetat ilmoituksen käsittelyn, paina Tallenna-painiketta. Vasta kun toimenpiteet on toteutettu ja kirjattu, tapaus voidaan kuitata loppuun käsitellyksi. Katso erillistä koulutusaineistoa siitä, miten ehdotat tehokkaita toimenpiteitä! Omassa yksikössäsi ilmoitettujen, muualle käsittelyyn ohjattujen tapahtumien seuraaminen Kun olet kirjautunut järjestelmään, näytölle tulee yksikkösi tapahtumaluettelo. Voit avata haluamasi lomakkeen tunnistenumerosta. Sivun yläreunassa näkyy kohta Näytä kaikki tässä yksikössä kirjatut. Kun ruksaat sen, saat nähtäväksesi myös sellaiset omassa yksikössäsi ilmoitetut tapahtumat, jotka ovat tapahtuneet muualla. Ne ovat ohjautuneet toiseen yksikköön jatkokäsiteltäviksi. Jos käsitellessäsi huomaat, että jonkin tapahtuman alkupaikka onkin muualla, voit muuttaa tapahtumapaikan. Huomaat, että tapaus ei enää näy listallasi, ellet ole ruksannut tätä kohtaa. Oikeasta yläreunasta näet myös ilmoituksen käsittelytilaa kuvaavat värikoodit, ilmoitettujen tapahtumien kokonaismäärän ja eri käsittelyvaiheissa olevien tapahtumien määrät.

7 Ohje ilmoitusten käsittelijälle 7(8) Raportit ja tilastot Etusivun Yhteenvetoraportti painikkeella tai listasivun yläreunan Raportti-linkistä pääset tutkimaan ilmoitetuista tapahtumista koottua tilastotietoa. Huom! HaiPro-projektin tässä vaiheessa tilastot ja raportit ovat vielä kehitettävinä. Niitä on tulossa lisää niin, että mm. tilastot saadaan eri ajanjaksoilta ja että voidaan tutkia tapahtumia erikseen (erilaisia yksinkertaisia vertailuja eri tekijöiden kesken). Samoin erilaiset poiminnat ja haut sekä raporttilomake ja sen ulkonäkö ovat vielä kehitysvaiheessa. Viimeistelyt tehdään käsittelijöiden palautteen perusteella. Esimerkki raportista Raportin linkkejä painamalla saat näkyviin graafisen kuvaajan (piirakka tai pylväät) ko. luokan jakaumasta. Esimerkiksi Lääkitysvirheet linkistä saat näkyviin oheisen pylväsdiagrammin, joka kertoo kuinka monta tapausta eri luokkiin on ilmoitettu.

8 Ohje ilmoitusten käsittelijälle LIITE Versio 2, Esimerkki potilaan seurausten määrittelystä Ei haittaa Lievä haitta Kohtalainen haitta Vakava haitta Riittävästi tietoa tai voi päätellä, ettei haittaa ilmennyt Epämukavuutta Vähäisiä tai ei mitään hoitotoimenpiteitä Hoidon viivästyminen ilman merkittäviä terveysvaikutuksia Ylimääräistä kärsimystä Toimenpiteitä vaativa vamma Pitkittynyttä hoidossa oloa Hoidon viivästymisestä aiheutuu terveysvaikutuksia Elämänlaatua huomattavasti heikentäviä vammoja Vaatii elämää ylläpitävän toimenpiteen Työkyvyttömyys Kuolema