Oh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3

Transkriptio

1 Oh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3

2 oman osaston käytännön ja prosessien ymmärtäminen dig little bit deeper-> kaivautuminen ilmoituksen taakse lisäselvittelyillä jututa henkilökuntaa mitä kattavampi ilmoitus, sen parempi tarkastella prosesseja sovitut käytänteet talossa pullonkaulat potilastietojärjestelmä

3 Yhteensä 97 ilmoitusta pelkästään lääkeja nestehoidosta vuonna 2015, ilmoitusten kokonaismäärä 160.

4 2015 Haiprot Lääke- ja nestehoito yhteensä 97 kpl Lääkkeet jakamatta kotilomalle Reseptissä väärä annos/ epäselvyyttä Kaksoistarkastus estänyt virheen potilaalle asti tulostamatta Antokirjaus puuttuu Tuplalääkitys Lääke saamatta Väärä annos/ reitti Väärä annos/ reitti Väärä antoaika Lääke saamatta Päivystyksestä/ muu srla osastolle 1 2 Antokirjaus väärässä paikassa ( Kaksoistarka insuliinit Määräys stus estänyt Resepti Reseptissä puuttunut Lääkkeet Lääke jakamatta Tuplalääkitys hoitotaulukkantokirjaus poistettu/poi toteuttamatt virheen kirjoittamatt väärä annos/ siirtovaiheesjakamatta o, puuttuu tulostamatta stamatta a potilaalle a epäselvyyttä sa/ kotilomalle antikoagulan asti kotiutuessa tit ja N- lääkeet lääkitysosio) Potilaan lääkitseminen Lääkkeenjako 1 Lääkärinkierto/ Määräysten toteuttaminen Potilaan siirto tk/ muu HUS/ muu sairaala 2 Potilaan kotiutus Päivystyksestä/ muu srla osastolle Potilaan lääkitseminen Lääkkeenjako Lääkärinkierto/ Määräysten toteuttaminen Potilaan siirto tk/ muu HUS/ muu sairaala Potilaan kotiutus

5 Mitä on tehty ja mitä pitäisi vielä tehdä??? Virheellinen lääkemääräys/ lääkitysosio tarkastamatta/ lääkelista Väärä lääke Väärä annos/ reitti Väärä antoaika Lääke saamatta Lääke jakamatta Tuplalääkitys Antokirjaus väärässä paikassa ( insuliinit hoitotaulukko, antikoagulantit ja N-lääkeet lääkitysosio) Antokirjaus puuttuu poistettu/poista matta tulostamatta Määräys toteuttamatta Kaksoistarkastus estänyt virheen potilaalle asti Resepti kirjoittamatta Reseptissä väärä annos/ epäselvyyttä puuttunut siirtovaiheessa/ kotiutuessa Lääkkeet jakamatta kotilomalle ohje lääkkeiden kirjaamisesta Hyvinkään sairaalassa Lääkekortin/ listan lukeminen tarkkaan! vaikuttavan aineen tarkastaminen ja rinnakkaisvalmisteen tarkastaminen Lääkekortin / listan lukeminen tarkkaan! Lääkkeen antoreitin tarkastaminen ennen lääkkeen antoa Lääkekortin / listan lukeminen tarkkaan! Antokirjausten/ hoitotaulukon kirjaamisen tarkastaminen ennen potilaalle pistämistä/antamista ( yleisin Klexane ) Klexane x1 ja Marevanin antoaika yhtenäistetty sairaalassa klo 20 Noudatetaan kirjaamisohjeita ( HUS-taso ja osaston omat) Tarkkuutta ja huolellisuutta Prosessi kerralla loppuun ja työrauha lääkitysosion kanssa työskentelevälle hoitajalle!!! MMOherätettä testattu 06/2016 ->odotellaan selvitystä hidastelusta sekä aikataulua uudelle käyttöönotolle It`s working!!! Mahtavaa!! 12 lääkevirhettä estynyt etenemästä potilaalle asti!!! Lääkärin työ osastolla hajanaista, keskeytyy usein. Kotiinlähtijän papereiden varmistaminen? Useimmat kulkevat sihteerin luukun kautta. Kotiutumisprosessi tehostunut vuoden 2015 aikana. HUOM!!! Yksittäisiä tapauksia Kotiutuksen check-lista käyttöön Hoitaja tarkistaa, että lääkkeet on mukana

6 - Haiprojen käsittely enemmän prosessiin sidonnaiseksi, yksittäisten ilmoitusten käsittelyjen hyöty??? - vakavat haitat/ riskit toki käsiteltävä välittömästi - kannustetaan jatkossakin tekemään -> arvokasta tietoa osastosta/yksiköistä ja toiminnasta - aktiivisesti haettava ratkaisuja ongelmiin ja haasteisiin - yhteistyö eri yksiköiden kanssa, joissa pyrkimys samanlaisiin toimintamalleihin