Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä PL 4 (Pohjolankatu 21) Iisalmi Puhelinvaihde (017)

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä PL 4 (Pohjolankatu 21) Iisalmi Puhelinvaihde (017)"

Oskari Lehtilä
4 vuotta sitten
Katselukertoja:

2 1 Potilas- ja asiakasturvallisuusilmoitukset vuonna 2018 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2018 yhteensä 2889 potilaaseen/asiakkaaseen kohdistunutta vaaratapahtumailmoitusta, joten edelliseen vuoteen nähden ilmoitusten määrä on hivenen kasvanut. Tämä kertoo osaltaan vaaratapahtumista ilmoittamisen aktiivisuudesta. Ilmoituksista 36 % oli läheltä piti tilanteita ja 64 % tapahtui potilaalle -tilanteita. Edelliseen vuoteen verrattuna läheltä piti -tilanteiden määrä, suhteessa tapahtuneisiin vaaratapahtumiin, on noussut n. 8%. Tämä on myönteinen kehityssuunta, joka kertoo siitä, että vaaratapahtumat havaitaan useammin siinä vaiheessa, jolloin ne voidaan vielä estää. Suurimman osan ilmoituksista teki hoito- ja hoivahenkilöstö, lääkärit ilmoittivat vain 17 vaaratapahtumaa viime vuoden aikana. Eniten ilmoitettiin tapaturmia, onnettomuuksia (879 kpl), joista kaatumisia oli 669 kpl ja putoamisia 132 kpl. Kuntayhtymässä on kehitetty kaatumisten ehkäisyä aktiivisesti. Käyttöön on otettu mm. kaatumisriski mittari, jolla arvioidaan potilaan riskiä kaatua. Mittarin käyttö on lisääntynyt viimevuosien aikana, mutta sen käyttöä tulee edelleen edistää. Vuonna 2018 kaatumiset johtivat muita tapahtumatyyppejä useammin kohtalaiseen tai vakavaan haittaan potilaalle/asiakkaalle. Toiseksi eniten ilmoituksia tehtiin liittyen lääke- ja nestehoitoon (872kpl). Näistä suurin osa oli antovirheitä (510 kpl) ja jakovirheitä (159 kpl). Yleisin antovirhe oli se, että lääke, neste tai verituote jäi antamatta potilaalla/asiakkaalle tai se annettiin vääränä ajankohtana. Jakovirheistä yleisimpiä olivat se, että lääke oli jäänyt kokonaan jakamatta tai se oli jaettu väärän vahvuisena. Lääkkeen määräysvirheitä ilmoitettiin 21 kpl. Näistä yleisin virhe oli se, että määräys puuttui. Lääkkeen kirjaamisvirheitä oli 62 kpl. Lääkitysvirheiden raportointimäärä on hieman lisääntynyt edellisestä vuodesta. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyviä ilmoituksia tehtiin yhteensä 405 kpl, joista noin kolmasosa koski potilastiedonhallintaa (esim. puutteellinen, puuttuva tai epäselvä potilastieto) ja noin kolmasosa liittyi hoidon järjestelyihin (esim. ajanvaraus tekemättä, lähete tekemättä tai väärä/virheellinen potilasohje). Tiedonkulkuun liittyvät vaaratapahtumailmoitukset ovat lisääntyneet tasaisesti viime vuosien aikana. Tähän syynä tapausten määrän lisääntymisen ohella voi olla myös se, että tiedonkulun asioista on keskusteltu paljon työyhteisöissä ja niitä osataan myös nyt ilmoittaa paremmin. Tiedonkulun parantamiseen on otettu käyttöön mm. osastopalveluissa kotiutuksen tarkistuslista, jossa yhtenä kohtana on nimenomaan potilaan/asiakkaan hoitoon liittyvän tiedon jatkuvuuden turvaaminen. Potilaan kotiutusten ja jatkohoitoon liittyviä asioita on pyritty edistämään moniammatillisella työryhmällä sekä yhteistyössä eri toimijoiden kesken (esim. osastot, kotihoito, asumispalvelut, hoivakoordinaattori).

2 Kuvio 1. Vaaratapahtuma ilmoitusten tapahtumatyypit. Yli puolessa (51%) potilaalle/asiakkaalle asti päätyneistä vaaratapahtumista ei aiheuttanut potilaalle haittaa.

3 2 Kuvio 1. Vaaratapahtuma ilmoitusten tapahtumatyypit. Yli puolessa (51%) potilaalle/asiakkaalle asti päätyneistä vaaratapahtumista ei aiheuttanut potilaalle haittaa. Vajaa kolmasosa (32 %) potilaista koki lievää haittaa, kohtalaista haittaa koki 5,6 % ja vakavan haitan 0,3 % potilaista. Vakavan haitan kokeneita oli 9 potilasta/asiakasta ja liittyivät mm. kaatumisen seurauksena tulleisiin murtumiin. Noin puolessa tapauksista (49%) vaaratapahtumat aiheuttivat lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia työyksiköissä. Lisäkustannuksia koitui 4% tapauksista. Kuvio 3. Vaaratapahtuman seuraukset hoitavalle yksikölle.

4 Vaaratilanteet hoidettiin suurelta osin (89 %) niiden henkilöiden toimesta, jotka tilanteessa olivat läsnä. 109 tapauksessa pyydettiin lisähenkilökuntaa, joko omalta osastolta/työyksiköstä, toiselta osastolta/työyksiköstä tai hälytettiin lääkäri paikalle. Ulkopuolista apua hälytettiin 70 tapauksessa. Ulkopuolisia avunlähteitä olivat esimerkiksi vartija ja poliisi. Yli puolessa (60%) tapauksessa vaaratilanteiden arvioitiin aiheuttavan vähäisen riskin potilaalle. Merkittäviä riskejä tunnistettiin 9 ilmoituksessa ja vakavia riskejä 3 tapauksessa. Vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttavista tekijöistä suurimpana (28%) tunnistettiin potilas ja läheiset. Näitä tekijöitä olivat mm. potilaan sairauden vakavuus ja pulmallisuus sekä potilaan sekavuus, päihtymys, väkivaltaisuus tai kognition lasku. Noin joka viidennessä (20%) vaaratapahtumassa myötävaikuttavaksi tekijäksi tunnistettiin toimintatavat ja työmenetelmät. Kommunikointi ja tiedonkulku olivat myötävaikuttavina tekijöinä 13 % kaikista vaaratapahtumista. 3 Kuvio 4. Vaaratapahtumaan myötävaikuttaneet tekijät. Ilmoituksen käsittelyvaiheessa käsittelijää pyydetään miettimään, miten vaaratapahtuman toistuminen voitaisiin välttää. 69% vaaratapahtumasta johti siihen, että ilmoitusta käsiteltiin yksikön sisällä. Yksikön ulkopuolelle asia vietiin 49 tapauksessa ja keskustelua muiden prosessiin liittyvien tahojen kanssa käytiin 52 tapauksessa. Ylemmälle tasolle (esim. päällikölle) kuntayhtymän sisällä käsiteltäväksi vietiin 170 ilmoitusta. Varsinaisia kehittämistoimenpiteitä oli suunniteltu 1226 ilmoituksessa, joka tarkoittaa, että noin vajaa puolet (42%) johti kehittämistoimenpiteisiin. Kehittämistoimenpiteistä suurin osa kohdistui toimintatapaan ja menettelyyn. Tässä suhteessa on tapahtunut paljon kehitystä viimeisimpien vuosien aikana kuntayhtymässä. Jatkossa tulee kiinnittää huomiota kehittämistoimenpiteiden konkreettisuuteen.

Vuosi 2018 Kuvio 6. Kehittämistoimenpiteiden osuus kaikista kuntayhtymän ilmoituksista.

sitten paperisena jokaisessa työyksikössä. Vuonna 2018 potilaiden tekemiä ilmoituksia saapui 12 ja ne kaikki oli tehty sähköiseen järjestelmään.

5 4 Kuvio 5. Kehittämistoimenpiteiden kohdistuminen Suunnitellaan kehittämistoimenpide Vuosi 2010 Vuosi 2011 Vuosi 2012 Vuosi 2013 Vuosi 2014 Vuosi 2015 Vuosi 2016 Vuosi 2017 Vuosi 2018 Kuvio 6. Kehittämistoimenpiteiden osuus kaikista kuntayhtymän ilmoituksista. Potilaan ilmoittamat potilasturvallisuusilmoitukset Haipro järjestelmään Potilailla on ollut mahdollisuus vuoden 2011 alusta lähtien tehdä potilasturvallisuusilmoitus joko internetin kautta tai sitten paperisena jokaisessa työyksikössä. Vuonna 2018 potilaiden tekemiä ilmoituksia saapui 12 ja ne kaikki oli tehty sähköiseen järjestelmään. Ilmoituksista 10 oli luokiteltu läheltä piti tilanteiksi. Puolet ilmoituksista kosti tiedonkulkua kuten esim. virheellisiä henkilötietoja, ajanvaraus oli jäänyt tekemättä tai että potilasta ei kuunneltu tarpeeksi hoitoonpääsyn yhteydessä. Kaksi ilmoitusta liittyi lääkehoitoon, esim. lääke oli pistetty väärään paikkaan. Potilaiden ilmoittamista vaaratapahtumista kaksi oli sellaisia, joista oli potilaalle kohtalainen tai vakava haitta, muut oli luokiteltu sellaisiksi, ettei niistä seurannut haittaa potilaalle. Konkreettisia kehittämistoimenpiteitä oli tehty seitsemään ilmoitukseen.

5 Potilasvahingot vuosilta 2010 2018 Lähde: Potilasvahinkoportti, Potilasvakuutuskeskus Alla potilasvahinkoilmoitusten määrä sekä korvattujen potilasvahinkojen määrä potilasvakuutuskeskuksen

6 5 Potilasvahingot vuosilta Lähde: Potilasvahinkoportti, Potilasvakuutuskeskus Alla potilasvahinkoilmoitusten määrä sekä korvattujen potilasvahinkojen määrä potilasvakuutuskeskuksen tilastoista vuosittain. Potilasvahinkoilmoitusten määrä on ollut laskeva viime vuosien aikana, samoin korvattujen potilasvahinkojen määrä Potilasvahinkoilmoitusten määrä Korvattujen ilmoitusten määrä Potilasvahingoista maksetut korvaukset on olleet laskusuuntaisia vuodesta 2013 (88 899,45 ) alkaen aina vuoteen 2017 (27 344,66 ) saakka. Vuonna 2018 (62750,05 ) potilasvahingoista maksettu korvaus oli lähes kaksinkertainen verrattuna vuoteen Potilasvahingoista maksetut korvaukset ( )

7 6 Mitä kehitettiin vuonna 2018 Laiteturvallisuuden kehittämistä jatkettiin o Siirryttiin käyttämään Effector laiterekisteriä o Otettiin käyttöön huolto-ohjelmat laitteille o Työntekijöiden laiteturvallisuusosaamista edistettiin laajentamalla laitepassin käyttöä Päivitettiin lääkityksen tarkistuskortti ja jalkautettiin se työyksiköihin Otettiin käyttöön lääkehoidon osaamisen ylläpitämiseen liittyviä uusia koulutuksia (mm. GER, PSYK) Päivitettiin kuntayhtymän lääkehoitosuunnitelma ja otettiin se käyttöön työyksiköissä Tehtiin 3 vakavien vaaratapahtumien tutkintaa Jatkettiin kaatumistenehkäisytyötä sekä SOTEssa että alueellisesti Osallistuttiin POSOTE potilas- ja asiakasturvallisuustyön edistämiseen Pilotoitiin osastoilla RAFAELA hoitoisuusmittaria käyttöä (käyttöönotto ) MET toiminta käynnistettiin NEWS käyttöä päivystyksessä pilotoitiin Järjestettiin vaaratapahtumien raportointi koulutuksia sekä ilmoitusten tekijöille, että käsittelijöille Kehittämiskohteet vuonna 2019 Päivitetään potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tehdään potilas- ja asiakasturvallisuus kulttuurikysely kolmannen kerran kuntayhtymässä Otetaan käyttöön painehaava arviointimittari BRADEN Ehdotetaan / otetaan käyttöön johdon potilasturvallisuuskävelyt Jatketaan vakavien vaaratapahtumien tutkintaa ja kehitetään suositusten käyttöönoton seurantaa Hyödynnetään info-tv:tä potilas- ja asiakasturvallisuustietoisuuden lisäämisessä potilaille / asiakkaille Jatketaan laiteturvallisuustyön kehittämistä edelleen Aloitetaan laatimaan kuntayhtymään toimintakäsikirja laadunhallintaan Vaaratapahtumailmoitusten käsittely koulutuksia jatketaan FRAT, FROP mittarin käytön laajentaminen kotihoitoon ja asumispalveluihin

Samankaltaiset tiedostot

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2017 yhteensä 2602 potilaaseen/asiakkaaseen