Elintapamuutokset tarjoavat halvan ja tehokkaan

Kohonnut verenpaine Kohonneen verenpaineen lääkkeetön hoito Antti Jula Tärkeimmät kohonnutta verenpainetta alentavat elintapatekijät ovat natriumin saannin vähentäminen, kaliumin saannin lisääminen, ylipainoisilla laihduttaminen, kohtalaisen tai runsaan alkoholinkäytön vähentäminen ja säännöllinen kestävyystyyppinen liikunta. Kalsiumlisä alentaa systolista verenpainetta erityisesti silloin, kun kalsiumin saanti on vähäistä. Ravinnon rasvojen määrän ja laadun muutoksista saatavat hyödyt välittyvät kalarasvoja lukuun ottamatta muiden vaaratekijöiden välityksellä. Suolan käytön vähentäminen ja liikapainoisilla laihduttaminen vähentävät vasemman kammion hypertrofiaa. Sokeri- ja rasva-aineenvaihduntaan sekä veren hyytymis- ja fibrinolyysijärjestelmiin kohdentuvat edulliset vaikutukset moninkertaistavat hyvin toteutetun ruokavaliohoidon ja liikunnan hyödyt. Elintapamuutokset tarjoavat halvan ja tehokkaan keinon ehkäistä verenpaineen iänmukaista nousua, hoitaa kohonnutta verenpainetta ja tehostaa kohonneen verenpaineen lääkehoidon vaikutuksia. Käytännön toteuttamiseen tarvitaan väestö- ja yksilötason tukitoimia. Terveydenhuollon tehtävänä on riskitapausten havaitseminen ja näihin potilaisiin vaikuttaminen. Elintapamuutosten tavoitteena on pienentää sydän- ja verisuonisairauksien kokonaisvaaraa. Siksi elintapaohjauksessa tulee kohonneen verenpaineen ohella huomioida muut sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijät, kuten tupakointi, dyslipidemiat ja diabetes. Natrium Natriumin fysiologinen tarve, noin puoli grammaa päivässä, tulee tyydytetyksi ilman ruokaan lisättyä suolaa. Normaaliolosuhteissa valtaosa saadusta natriumista erittyy virtsaan, 2 180 mg ulosteisiin ja 2 3 mg hien mukana. Oksentelu, ripuli ja runsas hikoilu voivat lisätä merkittävästi natriumin ekstrarenaalista menetystä. Perimä ja ympäristötekijät säätelevät neurohumoraalisten tekijöiden ja solukalvon natriumin-kuljetusjärjestelmien välityksellä munuaisten kykyä erittää natriumia. Aktivoitunut reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä, endoteliinit, vasopressiini ja insuliini vähentävät natriumin erittymistä ja natriureettiset peptidit, typpioksidi, kiniinit, prostaglandiini E 2, medullipiini, dopamiini, kalium, kalsium ja mahdollisesti myös magnesium lisäävät sitä. Viime kädessä painediureesi huolehtii natriumtasapainon ylläpitämisestä. Natriumin saannin ja verenpaineen välisiä yhteyksiä on selvitetty useissa väestötutkimuksissa. Erot yksilöiden välisessä suolaherkkyydessä sekä suolan käytön suuri yksilöllinen päivittäinen vaihtelu saattavat erityisesti väestöjen sisäisessä tarkastelussa johtaa todellisten yhteyksien aliarviointiin. Huolellisimmin verenpaineen, natriumin ja kaliumin saannin, alkoholinkäytön ja lihavuuden välisiä yhteyksiä on selvitetty Intersalt-tutkimuksessa, jossa oli mukana 52 keskusta ja 32 valtiota ja jonka aineistossa oli noin 10 000 henkilöä (Intersalt Cooperative Research 950 Duodecim 1999; 115: 950 6 A. Jula

Group 1988, Elliott ym. 1996). Kohonneen verenpaineen esiintyvyys oli 0 1 % yhteisöissä, joissa natriumin keskimääräinen saanti oli alle 1.2 g/vrk (noin 3 g ruokasuolaa), ja noin 10 30 % yhteisöissä, joissa saanti oli 3.2 4.6 g/vrk (8 11.5 g ruokasuolaa). Natriumin saannin vähentämisen 2.3 grammalla (noin 6 grammalla ruokasuolaa) arvioitiin pienentävän koko väestön systolisen verenpaineen nousua 25 ja 55 ikävuoden välillä 10 11 mmhg ja diastolisen verenpaineen nousua 6 mmhg. Väestöjen sisäisten ja välisten analyysien mukaan 2.3 gramman ero natriumin saannissa vastasi 5 7/2 4 mmhg:n eroa verenpaineessa. Laajan 47 000 henkilöä ja 24 yhteisöä käsittävän meta-analyysin mukaan natriumin päivittäisen saannin vähentäminen 2.3 grammalla alentaisi systolista verenpainetta 3 15 mmhg ja diastolista verenpainetta 1 7 mmhg, eniten iäkkäillä ja korkeaverenpaineisilla henkilöillä (Law ym. 1991a). Natriumin saannin vähentäminen noin 2.3 grammalla alentaa verenpainetta keskimäärin noin 10/5 mmhg, kun rajoitus on kestänyt yli viisi viikkoa (Jula ym. 1990, Law ym. 1991b). Kahden tuoreimman meta-analyysin mukaan keskimäärin 1 2 viikon pituinen natriumrajoitus alentaa verenpainetta tätä vähemmän (Midgley ym. 1996, Graudal ym. 1998). Suuri osa molempien analyysien tutkimuksista oli suunniteltu selvittämään niin sanottua suolaherkkyyttä koeasetelmassa, jossa suolarajoitus toteutetaan usein diureetilla indusoiden. Lyhytkestoinen raju natriumrajoitus stimuloi sympaattista hermostoa ja reniini-angiotensiinijärjestelmää ja voi nostaa verenpainetta. Campbell-instituutin rahoittamassa meta-analyysissä natriumin saannin vähentäminen 2.2 grammalla alensi hypertensiivisten henkilöiden verenpainetta 5.9/3.8 mmhg (Midgley ym. 1996). Tutkijat laskivat suolan käytön arvioidun mittausvirheen korjauksen pienentävän tulosta 3.7/0.9 mmhg:iin. Mittausvirheen korjaus on perusteltua poikkileikkaustutkimuksissa mutta ei suolarajoituksen ryhmätason vaikutuksia arvioitaessa. Graudalin ym. analyysissä natriumin saannin vähentäminen keskimäärin viikon ajaksi 2.7 grammalla alensi hypertensiivisten henkilöiden verenpainetta 3.9/1.9 mmhg. Hypertensiivisten henkilöiden tulisi nykysuositusten mukaan pienentää natriumkloridin päivittäistä saantia alle viiteen grammaan. Tätä nykyä natriumkloridin päivittäinen saanti on hypertensiivisillä miehillä noin 11 12 g ja naisilla noin 8 g (Jula ym. 1997). Natriumin saannin tärkeimmät lähteet ovat Suomessa ruoka- ja kahvileipä (24 %), makkarat ja muut lihavalmisteet (20 %), kalajalosteet (6 %), einekset ja säilykkeet (8 %), joukkoruokailu (10 %) ja kotona käytetty suola (12 %). Elintarviketeollisuuden merkitys on suuri, koska sen tuotteet muodostavat noin kaksi kolmasosaa natriumin kokonaissaannista. Joukkoruokailu tarjoaa hyvän mahdollisuuden totuttaa sitä käyttävä väestönosa vähäsuolaiseen ruokaan. Natriumin saannin vähentäminen noin puoleen nykyisestä onnistuu korvaamalla runsassuolaiset elintarvikkeet vähäsuolaisilla ja luopumalla suolan lisäämisestä ruoanlaitossa ja ruokapöydässä. Kalium Kaliumin saannin ja verenpaineen välillä on käänteinen yhteys (Intersalt Cooperative Research Group 1988). Noin 3.7 g:n kaliumlisä alentaa Wheltonin ym. (1997) meta-analyysin mukaan hypertensiopotilaiden verenpainetta keskimäärin 4.4/2.5 mmhg. Verenpaine aleni keskimäärin 7.3/4.7 mmhg niissä tutkimuksissa, joissa natriumin keskimääräinen päivittäinen saanti ylitti 3.8 g (9.6 g ruokasuolaa). Kaliumin tärkein vaikutus kohdistunee munuaisiin, joissa se lisää natriumin erittymistä virtsaan. Natriumtasapainon kautta välittyvien vaikutusten merkitystä korostavat ne tutkimushavainnot, joiden mukaan kaliumlisä ei alenna verenpainetta, jos natriumin saanti on vähäistä (Smith ym. 1985, Whelton ym. 1997). Kaliumin keskimääräisen saannin tulisi miehillä olla yli 3.5 g/vrk ja naisilla yli 3.1 g/vrk. Vaikka suomalaisten keskimääräinen saanti vastaa suosituksia (Intersalt Cooperative Research Group 1988, Jula ym. 1997), noin kolmannes miehistä ja puolet naisista saa kaliumia vähemmän kuin on suositeltu (Jula ym. 1997). Terveysvaikutusten kannalta riittävään määrään Kohonneen verenpaineen lääkkeetön hoito 951

päästään monipuolisella ja vähärasvaisella sekaravinnolla. Kaliumin saantia voidaan lisätä myös mineraalisuolan avulla. Yhdessä grammassa mineraalisuolaa on tuotteen mukaan 0.14 0.34 g kaliumia. On kuitenkin muistettava, että mineraalisuolan rajoittamaton kotikäyttö ei välttämättä vähennä natriumin saantia (Jula ym. 1997). Kalsium Kalsiumin saannin ja verenpaineen välillä on heikko käänteinen yhteys. Noin 1.2 g:n suuruinen kalsiumlisä alensi tuoreen meta-analyysin mukaan systolista verenpainetta 1.3 mmhg (Bucher ym. 1996). Diastolisen verenpaineen lasku (0.2 mmhg) ei ollut merkitsevä. Kalsiumilla on lievä natriureettinen vaikutus (Saito ym. 1989). Vastaavasti natrium lisää kalsiumin eritystä virtsaan ja saattaa siten altistaa osteoporoosille (Devine ym. 1995). Kalsiumlisä on perusteltavissa, jos saanti alittaa suositukset. Hypertensiivisistä miehistä noin 30 % ja naisista noin 40 % saa kalsiumia alle 0.8 g päivässä (Jula ym. 1997). Magnesium Väestötutkimusten tulokset magnesiumin saannin ja verenpaineen yhteyksistä ovat ristiriitaisia. Päivittäinen 0.36 0.8 g:n magnesiumlisä näyttäisi alentavan niiden henkilöiden verenpainetta, joille diureettihoito on aiheuttanut magnesiumvajetta (Dyckner ja Wester 1983). Hoitamattomilla verenpainepotilailla pelkän magnesiumlisän vaikutukset verenpaineeseen ovat olleet joko pieniä tai niitä ei ole havaittu lainkaan. Suurikaan magnesiumlisä ei näyttäisi tehostavan kaliumlisän verenpainetta alentavaa vaikutusta (Patki ym. 1990). Magnesiumin suositeltu päivittäinen saanti on miehillä yli 0.35 g ja naisilla yli 0.28 g. Vaikka hypertensiivisten miesten ja naisten keskimääräinen magnesiumin saanti onkin riittävä, määrä jää noin 40 %:lla suositeltavaa pienemmäksi (Jula ym. 1997). Rasvat Tyydyttyneet rasvahapot lisäävät ja monityydyttymättömät rasvahapot ja kalarasvat estävät verenpaineen nousua rotilla, joiden ruokavalio sisältää runsaasti natriumia. Ihmisellä ruokavalion tyydyttyneiden rasvahappojen vähentäminen ja monityydyttymättömien ja tyydyttyneiden rasvahappojen suhteen suurentaminen eivät vaikuta verenpaineeseen. Kalaperäiset n-3-sarjan rasvahapot (eikosapentaeeni- ja dokosaheksaeenihappo) alentavat verenpainetta. Annos-vastesuhde on lineaarinen. Yksi gramma kalaöljyä alentaa systolista verenpainetta 0.66 mmhg ja diastolista 0.35 mmhg (Morris ym. 1993). Valtaosa ravinnon rasvojen vaikutuksista välittyy muiden sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden kautta (Ulvbricht ja Southgate 1991). Tyydyttyneet rasvahapot ja trans-rasvahapot suurentavat ja yksittäistyydyttymättömät ja monityydyttymättömät rasvahapot pienentävät seerumin kokonaiskolesterolipitoisuutta. Rasvan kokonaissaannin vähentäminen, kalarasvat tai kalan valkuainen ja yksittäistyydyttymättömät rasvahapot vaikuttavat edullisesti veren hyytymis- ja fibrinolyysijärjestelmiin. N-3-sarjan monityydyttymättömät rasvahapot vähentävät 3-sarjan prostaglandiinien välityksellä verihiutaleiden takertuvuutta ja voivat siten pienentää veritulpan vaaraa. Kalarasvat saattavat myös vähentää kuolemaan johtavia rytmihäiriöitä. Tyydyttyneiden ja trans-rasvahappojen energiaosuuden vähentäminen nykyisestä 16 17 %:sta noin 10 %:iin pienentäisi myös merkittävästi energian kokonaissaantia ylipainoisilla. Muut ravintotekijät Yhdysvaltalaisessa Dash-tutkimuksessa runsaasti hedelmiä ja vihanneksia sisältänyt ruokavalio alensi verenpainetta 2.8/1.1 mmhg (Appel ym. 1997). Yhdistelmäruokavalio, jossa hedelmien ja vihannesten ohella oli runsaasti vähärasvaisia maitotaloustuotteita, vähän rasvaa (26 % energiasta) ja vähän tyydyttynyttä rasvaa (7 % energiasta), alensi verenpainetta 5.5/3.0 mmhg. Pelkästään natriumin, kaliumin ja kalsiumin saannin muutosten laskennalliset vaiku- 952 A. Jula

tukset verenpaineeseen olisivat olleet 3/1.5 mmhg. C-vitamiinin saannin ja verenpaineen välillä on heikko käänteinen yhteys (Ness ym. 1997). C-vitamiinilisän vaikutuksia verenpaineeseen on selvitetty neljässä satunnaistetussa tutkimuksessa, joista yhdessä verenpaine aleni merkitsevästi (Ness ym. 1997). Muiden antioksidanttien ja kuitulisän vaikutuksista ei ole selvää näyttöä. Pääosa ravintokuidun ja ravinnon antioksidanttien hyödyistä välittyykin muiden vaaratekijävaikutusten kautta. Alkoholi, kofeiini ja tupakointi Väestötutkimusten mukaan 14 21 ravintolaannosta viikossa ylittävä alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta erityisesti silloin, kun alkoholinkäytön päivittäinen vaihtelu on suuri (Marmot ym. 1994). Verenpaineen nousua selittävät muun muassa kohmeloon liittyvä sympaattisen hermoston ja reniini-angiotensiinijärjestelmän aktivoituminen ja vasopressiinipitoisuuksien kasvu. Kontrolloiduissa hoitokokeissa alkoholinkäytön kohtuullistaminen näyttäisi alentavan verenpainetta keskimäärin 4/2 mmhg (Puddey ym. 1987, Ueshima ym. 1993). Kerta-annos kofeiinia kohottaa verenpainetta noin tunniksi henkilöillä, jotka eivät juo kahvia, mutta toleranssi kehittyy muutamassa päivässä (Robertson ym. 1981). Yhden tai kahden savukkeen polttaminen nostaa verenpainetta noin 15 minuutiksi (Freestone ja Ramsay 1982). Laihduttaminen Intersalt-tutkimuksessa kymmenen kilon painoero selitti 3.0 mmhg:n eron systolisessa ja 2.2 mmhg:n eron diastolisessa verenpaineessa (Dyer ja Elliott 1989). Kuuden kontrolloidun laihdutustutkimuksen analyysissä (Jula 1995) noin kuuden kilon painonlasku alensi systolista ja diastolista verenpainetta keskimäärin noin 4 mmhg. Osa ylipainon vaikutuksista verenpaineeseen välittyy natriumtasapainon kautta. Natriumin saanti on ylipainoisilla runsaampaa kuin normaalipainoisilla. Veren suurentuneet aldosteroni- ja insuliinipitoisuudet puolestaan lisäävät natriumin retentiota. Natriumrajoitus tehostaakin merkittävästi laihduttamisen antihypertensiivistä vaikutusta (Fagerberg ym. 1984). Liikunta Verenpainetaso on runsaasti liikuntaa harrastavilla matalampi kuin vähän liikkuvilla. Satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa säännöllinen kuntoliikunta keskimäärin kolmasti viikossa on alentanut verenpainetta keskimäärin 5/4 mmhg (Halbert ym. 1997). Ambulatorisesti mitattu systolinen ja diastolinen verenpaine alenevat päivällä keskimäärin 2 mmhg ja yöllä 1 mmhg (Fagard ym. 1995, Jula 1995). Sosiaaliset ja psykososiaaliset tekijät Koulutuksen pituuden ja verenpaineen välillä näyttäisi olevan käänteinen yhteys. Intersalt-tutkimuksessa kymmenen vuoden ero koulutuksen pituudessa selitti miehillä 1.3 mmhg:n ja naisilla 4.5 mmhg:n eron systolisessa verenpaineessa (Stamler ym. 1992). Vähemmän koulutettujen keskimääräinen natriumin saanti oli suurempi ja alkoholinkäyttö runsaampaa, lihavuusindeksi suurempi ja kaliumin saanti vähäisempää kuin enemmän koulutetuilla. Viiden elämäntapatekijän huomioimisen jälkeen koulutuksen pituuden ero ei miehillä enää selittänyt verenpaine-eroa ja naisillakin sen merkitys oli pienentynyt noin puoleen alkuperäisestä arviosta. Verenpaine nousee stressitilanteissa. Jännittyneisyyden vähentämiseen tähtäävät, lihasten rentouttamiseen ja palautemenetelmiin perustuvat rentoutusohjelmat eivät hyvin kontrolloiduissa tutkimuksissa ole kuitenkaan alentaneet koehenkilöiden verenpainetta (Cottier ym. 1984, van Montfrans ym. 1990). Yhteenveto suositeltavasta kohonneen verenpaineen lääkkeettömästä hoidosta on esitetty taulukossa 1. Elintapamuutokset ja sydämen vasemman kammion hypertrofia Ylipaino ja natriumin runsas saanti näyttäisivät poikkileikkaustutkimusten mukaan olevan tärkeimmät ympäristötekijät, jotka ovat yhtey- Kohonneen verenpaineen lääkkeetön hoito 953

Taulukko 1. Kohonneen verenpaineen lääkkeettömän hoidon keskeiset seikat. Ravinto Natriumkloridin saanti 5 g/vrk Kasvisten, hedelmien, täysjyväviljavalmisteiden ja rasvattomien maitotaloustuotteiden käyttö riittää turvaamaan mm. kaliumin ja muiden mineraalien asianmukaisen saannin Tyydyttyneiden ja trans-rasvahappojen energiaosuus 10 % Monityydyttymättömien n-3-sarjan rasvahappojen energiaosuus 0.5 % Energian kokonaissaannin optimointi Alkoholinkäytön kohtuullistaminen (miehet < 240 g ja naiset < 160 g viikossa) Säännöllinen liikunta Tupakoinnin lopettaminen dessä sydämen vasemman kammion hypertrofiaan hypertensiopotilailla (Liebson ym. 1993, Jula ja Karanko 1994). Laihduttaminen (Mac- Mahon ym. 1986), suolarajoitus (Jula ja Karanko 1994) ja näiden yhdistelmät (Liebson ym. 1995) pienentävät vasemman kammion massaa. Elintavat ja sairastuvuus sydän- ja verisuonitauteihin Tieto elintapojen ja verisuonisairauksien välisistä yhteyksistä perustuu etupäässä väestötutkimuksiin. Runsaaseen natriumin saantiin ja alkoholinkäyttöön liittyy suurentunut aivohalvausvaara (Perry ja Beevers 1992). Yhdysvaltalaisessa National Health and Nutrition Examination Survey -tutkimuksessa (NHANES) natriumin vähäiseen saantiin näytti liittyvän lisääntynyt sydän- ja verisuonitautivaara. Tulos perustui kuitenkin ruokamäärien ja natriumin saannin aliraportointiin. Energian saantiin suhteutettuna natriumin runsas saanti näyttikin lisäävän sairastuvuutta ja kuolleisuutta sydän- ja verisuonitauteihin (Alderman ym. 1998). Brittiläisessä väestötutkimuksessa normaalista ravinnostaan alle 2 g kaliumia päivässä saavat yli 50-vuotiaat miehet ja naiset saivat aivohalvauksia kolmin-nelinkertaisesti yli 2 g kaliumia päivässä saaviin ikätovereihinsa verrattuna (Khaw ja Barrett-Connor 1987). Tutkimuksen perusteella arvioitiin päivittäisen 0.4 g:n kaliumlisän vähentävän aivohalvausriskiä 40 %. Brittitutkimuksessa todetut erot sairastuvuudessa aivohalvaukseen saattavat johtua osittain muista ravinnon suojatekijöistä, esimerkiksi kuitujen ja antioksidanttien runsaammasta saannista, ja tyydyttyneen rasvan vähäisemmästä määrästä. Sepelvaltimotaudin ja tyydyttyneen rasvan saannin välillä on vahva suora yhteys (Keys ym. 1986). Sepelvaltimotaudilla näyttäisi olevan käänteinen yhteys hyvään fyysiseen kuntoon (Erikssen ym. 1998) sekä ravinnosta saatavan kuidun (Rimm ym. 1996), beetakaroteenin, C- ja E-vitamiinin (Hennekens ja Gaziano 1993) ja flavonoidien (Hertog ym. 1995) määriin. Ehkäisytutkimuksia on tehty vähän, eivätkä ne ole kohdentuneet korkeaverenpaineisiin henkilöihin. Vähän tyydyttyneitä rasvahappoja ja runsaasti tyydyttymättömiä rasvahappoja sisältänyt ruokavalio vähensi suomalaisessa mielisairaalatutkimuksessa sepelvaltimotaudin aiheuttamien kuolemien määrän noin puoleen kuudessa vuodessa (Miettinen ym. 1972). Infarktin sairastaneilla kalaruokien lisääminen vähentää sepelvaltimotaudin aiheuttamaa kokonaiskuolleisuutta (Burr ym. 1989). Ranskalaisessa tutkimuksessa voi ja kerma korvattiin runsaasti alfalinoleenihappoa (monityydyttymätön n-3-sarjan rasvahappo) sisältävällä rypsiöljyllä ja rypsiöljypohjaisella margariinilla (de Lorgeril ym. 1994). Leivän, juuresten ja vihreiden vihannesten käyttöä lisättiin. Päivittäin tuli syödä vähintään yksi hedelmä. Ruokavaliohoitoon satunnaistettujen infarktipotilaiden sepelvaltimokuolemat vähenivät kahdessa ja puolessa vuodessa 81 %. Kokonaiskuolleisuus pieneni 60 %. Tupakoinnin lopettaminen vähentää sepelvaltimotautiin sairastumista 50 70 %. Täysimittainen hyöty saavutettaneen muutamassa kuukaudessa, viimeistään 2 3 vuodessa. Käytännössä elintapamuutosten kokonaisvaikutus muodostuu useasta osatekijästä. Suomalaisten ruokavalio on 20 vuoden aikana muuttunut huomattavasti. Kalan kulutus on lisääntynyt ja kasvisten, hedelmien, hedelmämehujen ja marjojen käyttö lähes kolminkertaistunut. Nestemäisissä maitovalmisteissa on siirrytty käyttämään vähemmän rasvaa. Voin kulutus on vähentynyt ja kasvisöljyjen ja margariinin lisään- 954 A. Jula

tynyt. Suolan päivittäinen saanti on vähentynyt 2.5 4 g (Pietinen ym. 1990, Jula ym. 1997). Samalla suomalaisten 35 64-vuotiaiden miesten diastolinen verenpaine on alentunut 9 mmhg ja naisten 12 mmhg (Vartiainen ym. 1994 ja 1995). Miesten kokonaiskolesteroliarvo on pienentynyt 13 % ja naisten 18 %. Alkoholin kulutus on lisääntynyt. Naisten tupakointi on kaksinkertaistunut mutta miesten vähentynyt kolmanneksen. Liikuntatottumukset ja lihavuus eivät ole olennaisesti muuttuneet. Suomalaisten 35 64-vuotiaiden miesten ja naisten kuolleisuus sepelvaltimotautiin ja aivohalvaukseen on 20 vuodessa vähentynyt noin 60 % (Vartiainen ym. 1994 ja 1995). Vain 10 % ikäryhmästä käyttää verenpainelääkkeitä. Valtaosa muutoksista, jotka liittyvät verenpaineeseen, seerumin kolesterolipitoisuuteen sekä sydän- ja verisuonisairauksien esiintymiseen ja niiden aiheuttamaan kuolleisuuteen, perustuu ruokavalion muuttumiseen. Lopuksi Hyvin toteutettujen elintapamuutosten avulla (taulukko 1) voidaan alentaa verenpainetta, tehostaa verenpaineen lääkehoidon vaikutuksia (Mervaala 1995), vaikuttaa edullisesti muihin sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöihin ja ilmeisesti myös pienentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta sydän- ja verisuonitauteihin. Natriumin saannin vähentäminen on tärkein yksittäinen verenpaineeseen vaikuttava elintapatekijä, vaikka suolan käytöstä hyötyvä teollisuus ja sen asiantuntijat pyrkivät kumoamaan tämän (Midgley ym. 1996, Alderman ym. 1998, Taubes 1998). Elintapamuutosten toteuttamiseen tarvitaan väestö- ja yksilötason tukitoimia. Väestötason keinoja ovat esimerkiksi tiedottaminen, yleinen terveyskasvatus sekä elintarviketeollisuuteen ja joukkoruokailuun vaikuttaminen. Terveydenhuollon tehtävänä on löytää henkilöt, joiden verenpaine on kohonnut tai vaarassa kohota, ja vaikuttaa heidän elintapoihinsa. Korkeaa verenpainetta potevat henkilöt tiedostavat elintapamuutosten mahdollisuudet jo kohtalaisen hyvin mutta eivät käytä niitä tehokkaasti (Jula ym. 1997). Muutoksiin tarvitaankin lääkärin ja terveydenhoitajan tukea, systemaattista ruokavalio- ja liikuntaneuvontaa ja potilaan seurantaa. Elintapamuutoksia tukevia terveydenhuollon toimintamalleja tulisi kokeilla ja kehittää. Elintapamuutokset muodostavat aina kiinteän osan kohonneen verenpaineen hyvää hoitoa. Lääkehoito aloitetaan, jos komplisoitumatonta hypertensiota potevan verenpaine ylittää puolen vuoden lääkkeettömän hoidon jälkeen lääkityksen aloittamiselle asetetut raja-arvot. Lääkehoito tulee kuitenkin aloittaa viipymättä, jos verenpaine on huomattavan korkea (systolinen tai diastolinen verenpaine toistuvasti 180/ 110 mmhg tai enemmän), potilaalla on kohdeelinvaurioita, munuaissairaus, diabeettinen nefropatia tai muutoin erittäin suuri sairastumisvaara. Kirjallisuutta Alderman M H, Cohen H, Madhavan S. Dietary sodium intake and mortality: the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I). Lancet 1998; 351: 781 5. Appel L J, Moore T J, Obarzanek E, ym. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336: 1117 24. Bucher H C, Cook R J, Guyatt G H, ym. Effects of dietary calcium supplementation on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Med Assoc 1996; 275: 1016 22. Burr M L, Gilbert J F, Holliday R M, ym. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989; 334: 757 61. Cottier C, Shapiro K, Julius S. Treatment of mild hypertension with progressive muscle relaxation. Arch Intern Med 1984; 144: 1954 8. Devine A, Criddle R A, Dick I M, ym. A longitudinal study of the effects of sodium and calcium intakes on regional bone density in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1995; 62: 740 5. Dyckner T, Wester P O. Effect of magnesium on blood pressure. BMJ 1983; 286: 1847 9. Dyer A R, Elliott P. The INTERSALT study: relations of body mass index to blood pressure. J Hum Hypertens 1989; 3: 299 308. Elliott P, Stamler J, Nichols R, ym. Intersalt revisited: further analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations. BMJ 1996; 312: 1249 53. Erikssen G, Liestol K, Bjornholt J, ym. Changes in physical fitness and changes in mortality. Lancet 1998; 352: 759 62. Fagard R H. The role of exercise in blood pressure control: supportive evidence. J Hypertens 1995; 13: 1223 7. Kohonneen verenpaineen lääkkeetön hoito 955

Fagerberg B, Andersson O K, Isaksson B, Björntorp P. Blood pressure control during weight reduction in obese hypertensive men: separate effects of sodium and energy restriction. BMJ 1984; 288: 11 4. Freestone S, Ramsay L E. Effect of coffee and cigarette smoking on the blood pressure of untreated and diuretic-treated hypertensive patients. Am J Med 1982; 73: 348 53. Graudal N A, Galloe A M, Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride. A meta-analysis. J Am Med Assoc 1998; 279: 1383 91. Halbert J A, Silagy C A, Finucane P, ym. The effectiveness of exercise training in lowering blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials of 4 weeks or longer. J Hum Hypertens 1997; 11: 641 9. Hennekens C H, Gaziano J M. Antioxidants and heart disease: epidemiology and clinical evidence. Clin Cardiol 1993; 16 Suppl I: 10 5. Hertog M G L, Kromhout D, Aravanis C, ym. Flavonoid intake and longterm risk of coronary heart disease and cancer in the Seven Countries Study. Arch Intern Med 1995; 155: 381 6. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Result for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ 1988; 297: 319 28. Jula A. Elintapamuutokset kohonneen verenpaineen ehkäisyssä ja hoidossa. I Kirjallisuuskatsaus. Suom Lääkäril 1995; 50: 1957 63. Jula A M, Karanko H M. Effects on left ventricular hypertrophy of longterm nonpharmacological treatment with sodium restriction in mild-to-moderate essential hypertension. Circulation 1994; 89: 1023 31. Jula A, Rönnemaa T, Rastas M, Karvetti R-L, Mäki J. Long-term nopharmacological treatment for mild to moderate hypertension. J Intern Med 1990; 227: 413 21. Jula A, Seppänen R, Aaltonen T. Kohonneen verenpaineen seurannassa olevien 35 54-vuotiaiden turkulaisten elintavat. Suom Lääkäril 1997; 52: 3201 6. Keys A, Menotti A, Karvonen M J, ym. The diet and 15-year death rate in the Seven Countries Study. Am J Epidemiol 1986; 124: 903 15. Khaw K-T, Barret-Connor E. Dietary potassium and stroke-associated mortality. A 12-year prospective population study. N Engl J Med 1987; 316: 235 40. Law M R, Frost C D, Wald N J. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? I-Analysis of observational data among populations. BMJ 1991(a); 302: 811 5. Law M R, Frost C D, Wald N J. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? III-Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ 1991(b); 302: 819 24. Liebson P R, Grandits G A, Dianzumba S, ym. for the Treatment of Hypertension Study Research Group. Comparison of five antihypertensive monotherapies and placebo for change in left ventricular mass in patients receiving nutritional-hygienic therapy in the treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation 1995; 91: 698 706. Liebson P R, Grandits G, Prineas R, ym. Echocardiographic correlates of left ventricular structure among 844 mildly hypertensive men and women in the treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation 1993; 87: 476 86. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, ym. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet 1994; 343: 1454 9. MacMahon S W, Wilcken D E L, MacDonald G J. The effect of weight reduction on left ventricular mass. A randomized controlled trial in young, overweight hypertensive patients. N Engl J Med 1986; 314: 334 9. Marmot M G, Elliot P, Shipley M J, ym. Alcohol and blood pressure: the Intersalt study. BMJ 1994; 308: 1263 7. Mervaala E. A potassium-, magnesium, and L-lysine enriched mineral salt. Cardiovascular and renal effects and interactions with antihypertensive drugs in the rat (väitöskirja). Helsingin yliopisto 1995. Midgley J P, Matthew A G, Greenwood C M T, Logan A G. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Med Assoc 1996; 275: 1590 7. Miettinen M, Turpeinen O, Karvonen M J, ym. Effect of cholesterollowering diet on mortality from coronary heart disease and other causes a twelve year clinical trial in men and women. Lancet 1972; 2: 835 8. van Montfrans G A, Karemaker J M, Wieling W, Dunning A J. Relaxation therapy and continuous ambulatory blood pressure in mild hypertension: a controlled study. BMJ 1990; 300: 1368 72. Morris M C, Sacks F, Rosner B. Does fish oil lower blood pressure? A meta-analysis of controlled trials. Circulation 1993; 88: 523 33. Ness A R, Chee D, Elliott P. Vitamin C and blood pressure an overview. J Hum Hypertens 1997; 11(6): 343 50. Patki P S, Singh J, Gokhale S V, ym. Efficacy of potassium and magnesium in essential hypertension: a double blind, placebo controlled, crossover study. BMJ 1990; 301: 521 3. Perry I J, Beevers D G. Salt intake and stroke: a possible direct effect. J Hum Hypertens 1992; 6(1): 23 5. Pietinen P, Tuomilehto J, Nissinen A. Suolansaannin muutokset Suomessa 1979 1987. Suom Lääkäril 1990; 45: 1775 80. Puddey I B, Beilin L J, Vandongen R. Regular alcohol use raises blood pressure in treated hypertensive subjects. Lancet 1987; 1: 647 51. Rimm E B, Ascherio A, Giovanucci E, ym. Vegetable, fruit, and cereal fiber intake and risk of coronary heart disease among men. J Am Med Assoc 1996; 275: 447 51. Robertson D, Wade D, Workman R, Woosley R L, Oates J A. Tolerance to the humoral and hemodynamic effects of caffeine in man. J Clin Invest 1981; 67: 1111 7. Saito K, Sano H, Furuta Y, Fukuzaki H. Effect of oral calcium on blood pressure response in salt-loaded borderline hypertensive patients. Hypertension 1989; 13: 219 26. Smith S J, Markandu N D, Sagnella G A, MacGregor G A. Moderate potassium chloride supplementation in essential hypertension: is it additive to moderate sodium restriction? BMJ 1985; 290: 110 3. Stamler R, Shipley M, Elliott P, Dyer A, Sans S, Stamler J. Higher blood pressure in adults with less education. Some explanation from Intersalt. Hypertension 1992; 19: 237 41. Taubes G. The (political) science of salt. Science 1998; 281: 898 907. Ueshima H, Mikawa K, Baba S, ym. Effect of reduced alcohol consumption on blood pressure in untreated hypertensive men. Hypertension 1993; 21: 248 52. Ulvbricht T L V, Southgate D A T. Coronary heart disease: seven dietary factors. Lancet 1991; 338: 985 92. Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J, ym. Changes in risk factors explain changes in mortality from ischaemic heart disease in Finland. BMJ 1994; 309: 23 7. Vartiainen E, Sarti C, Tuomilehto J, Kuulasmaa K. Do changes in cardiovascular risk factors explain changes in mortality from stroke in Finland? BMJ 1995; 310: 901 4. Whelton P K, He J, Cutler J A. Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Am Med Assoc 1997; 277: 1624 32. ANTTI JULA, LKT, erikoislääkäri Kansaneläkelaitoksen tutkimus- ja kehitysyksikkö Peltolantie 3 20720 Turku 956