MUNUAISENSIIRTOPOTILAAN ONGELMIA

Transkriptio

1 MUNUAISENSIIRTOPOTILAAN ONGELMIA Keski-Suomen munuaiskoulutus Nefrologi Pirkko-Liisa Ilola-Puodinketo Sisältö Yleistä Hyljinnänestolääkitys Mekaaniset ongelmat siirron jälkeen Siirteen hyljintä Infektiot Sydän-verisuoni- ja metaboliset ongelmat Muita ongelmia Pahanlaatuiset kasvaimet Munuaistaudin uusiminen munuaissiirteessä 1

2 Munuaisensiirtopotilaan seuranta Elinsiirrot HUS:ssa elinsiirtoyksikössä Siirtyminen K-SKS:aan 1-3 vi leikkauksesta Kontrollit Alkuun 1-2p välein Vähitellen harvennetaan 1vi 2kk välein Labrat Krea tärkein Yleistila, RR, paino, turvotukset Virtsamäärä? Infektion merkkejä? Verensokerit? > 2v siirrosta kontrollit 3 kk välein loppuelämän Hyljinnänestolääkitys Estää omien valkosolujen hyökkäyksen siirrännäisen vieraita kudoksia vastaan Ilman näitä lääkkeitä siirre ei säily toimintakykyisenä Elinikäinen lääkitys ja ei saa keskeyttää Huonokuntoiselle potilaalle annetaan tarvittaessa nenämahaletkuun tai iv-muodossa 3 lääkkeen yhdistelmä Kortisoni + kalsineuriini-inhibiittori + antimetaboliitti Kortisoni Metyyliprednisoloni (Medrol /Solomet ) alenevin annoksin 9-12 kk siirrosta Joillekin jätetään pysyvästi pieni annos 2-4 mg Annostellaan 1x /vrk Aamuisin 2

3 Hyljinnänestolääkitys Kalsineuriini-inhibiittori Siklosporiini (Sandimmun Neoral ) tai takrolimuusi (Prograf /Advagraf ) Annostus suunnitellaan lääkkeen jäännöspitoisuus (0-pitoisuus) mittausten perusteella B-Cya, B-Tacro Sandimmun tai Prograf Annostellaan 2x /vrk ja 12h välein» Aamulla ja illalla Advagraf Pitkävaikutteinen takrolimuusi Annostellaan 1x /vrk» aamuisin Antimetaboliitti Mykofenolaattimofetiili (Cellcept ) tai mykofenolihappo (Myfortic ) tai atsatiopriini (Azamun /Imurel ) Annostellaan 2x /vrk ja 12h välein Aamulla ja illalla Mekaaniset ongelmat munuaisensiirtoleikkauksen jälkeen Verisuonikomplikaatiot munuaissiirteen laskimo- tai valtimotukos Munuaissiirteen valtimon ahtautuminen Urologiset komplikaatiot Virtsan vuoto Virtsanjohtimen ahtauma Imusuoniston vauriot 3

4 Hyljintä Akuutti hyljintä 15-20%:lla, tav. 3 kk sisällä siirrosta Riskitekijöitä Huono kudossopivuus tai immunisoitunut potilas Hyljinnänestolääkityksen riittämättömyys Imeytyvyys-, yhteisvaikutus- tai hoitomyöntyvyysongelma cytomegalo- tai polyoomavirusinfektio Taudinkuva Usein oireet lievät P-krea Virtsamäärät, siirteen turpoaminen ja arkuus, lämmön nousu Diagnoosi UÄ ja siirteen koepala Hoito Kortisoni iv 5p ja hyljinnänestolääkityksen tehostus Hyljintä Krooninen hyljintä Immunologiset ja ei-immunologiset tekijät Riskitekijöitä Pitkä kylmäiskemia-aika munuaisensiirrossa Viivästynyt siirteen käynnistyminen Vajavainen vaste akuutin hyljinnän hoitoon Nefrotoksiset lääkkeet luovuttajan korkea ikä Taudinkuva P-krea hiipien, valkuaisvirtsaisuus Hoito??? Hyljinnänestolääkityksen tehostus ei auta Yleinen munuaisten vajaatoiminnan riskitekijöiden hyvä hoito 4

5 Infektiot Suurin riski ensimmäisenä vuotena siirron jälkeen Hyljinnänestolääkitys voimakkaimmillaan Altistaa infektioille Voivat olla nopeasti eteneviä ja henkeä uhkaavia Sepsikset, keuhkokuumeet Pneumokokki-rokotus kertaalleen ennen siirtoon menoa Taudinaiheuttajat voivat olla epätyypillisiä Lämmön ja CRP:n nousu voi olla vähäistä vaikeassakin infektiossa Hyljinnänestolääkitys vaimentaa elimistön tulehdusreaktiota Infektiot Hyljinnänestolääkitys altistaa erityisesti Virusinfektiolle Respiratoriset virukset Influenssarokotus vuosittain tärkeää Herpesvirukset Sytomegalo- (CMV), herpes simplex- (HSV), Ebstein Barr- (EBV) ja varicella zoster-(vzv) virus Valgansikloviiri-estolääkitys 6 kk siirron jälkeen Jos luovuttaja sairastanut CMV-infektion ja saaja ei Vesirokko-rokotus ennen siirtoa» Jos ei ole sairastanut vesirokkoa polyoomavirus Epätyypillisille sieni- ja bakteeri-infektiolle Pneumocystis jirovecii Voi aiheuttaa vaikean keuhkokuumeen Sulfa-trimetopriimi-estolääkitys 6 kk siirron jälkeen» Estää samalla myös virtsatieinfektiota Listeria 5

6 Sydän-verisuoni- ja metaboliset ongelmat Verenpaine Yleinen ongelma Siklosporiini, takrolimuusi ja kortisoni nostavat verenpainetta Siirrännäisen vajaatoiminta Hoito Elintapaohjaus Verenpainelääkitys Diabetes Kortisoni, siklosporiini ja takrolimuusi ovat diabetogeenisiä 5-15%:lle siirron saaneista uusi diabetes Vanhan diabeteksen tasapaino huononee Hoito Elintapaohjaus Diabeteslääkitys Kortisoniannoksen pienentyessä tasapaino kohentuu Sydän-verisuoni- ja metaboliset ongelmat Painonnousu Yleistä siirron jälkeen Kortisoni lisää ruokahalua Dialyysiajan ruokavaliorajoitusten poistuminen Hoitona elintapaohjaus Hyperlipidemia Kortisoni, siklosporiini ja takrolimuusi huonontavat lipidiarvoja Hoito Elintapaohjaus lipidilääkitys Luusto-ongelmat Osteoporoosi Luuntiheys nopeasti 3-6 kk siirrosta Kortisoni, siklosporiini ja takrolimuusi altistavat Hoito Elintapaohjaus Kalkki-D-vitamiini + osteoporoosilääke Aseptinen luukuolio Voi tulla isoihin niveliin Kortisoni altistaa Hoito kirurginen 6

7 Muita ongelmia Vatsa-/pohjukaisuolihaava Kortisoni altistaa Happosalpaajaestolääkitys kaikille Toiminnalliset vatsavaivat Mykofenolaattimofetiili altistaa Ihon ohentuminen, mustelmaherkkyys ja akne Kortisoni aiheuttaa Liikakarvoitus, ienhyperplasia Siklosporiini aiheuttaa Syylät Neurologiset ongelmat Vapina, tuntopuutokset, päänsärky Siklosporiini ja takrolimuusi altistaa Hyljinnänestolääkkeiden nefrotoksisuus Siklosporiini ja takrolimuusi Pahanlaatuiset kasvaimet Riski muuhun väestöön verra una Keskimäärin n 3 x riski muuhun väestöön verrattuna 10v siirrosta 10-20%:lla jokin pahanlaatuinen kasvain Ennusteeltaan huonompia muuhun väestöön verrattuna Yleisimpiä ihosyövät Okasolusyöpä ja basaliooma 100 kertainen riski muuhun väestöön verrattuna Myös melanooman riski lisääntynyt Munuaissyövän riski Virusinfektioon liittyvien syöpien riski Imukudoksen pahanlaatuiset kasvaimet Ebstein Barr- virus altistaa Peräaukon seudun, ulkosynnyttimien, kohdunkaulakanavan syövät Papillomavirusinfektio altistaa maksasyöpä Keuhko-, rinta-, paksusuoli- ja eturauhassyövissä vain lievästi tai ei lainkaan lisääntynyt riski 7

8 Munuaistaudin uusiminen siirteessä Uusiutumisriski ja taudin vaikutus siirteen toimintaan vaihtelee perusmunuaistaudin mukaan Polykystinen munuaistauti ei uusi Diabeettinen nefropatia uusiutuu 100%:lla Etenee kuitenkin hitaasti Loput tältä väliltä Lopuksi Munuaisensiirron jälkeen Ongelmia on Siirteen hyljintä Infektiot Korkea sydän- ja verisuonitautisairastavuus Tärkein kuolinsyy Pahanlaatuiset kasvaimet Mutta potilaan ennuste ja elämänlaatu selvästi parempi, kuin dialyysihoidossa 8