Potilas 1. YLEISLÄÄ NEFROLOGIAN ABC Laboratoriosta käytk hoitoon. Hb+++: miten edetään???? Hb+++: miten edetään???? Hematuria: diagnoosi?

Transkriptio

1 YLEISLÄÄ ÄÄKÄRIN NEFROLOGIAN ABC Laboratoriosta käytk ytännön hoitoon Eero Honkanen HUS Medisiininen tulosyksikkö Nefrologian klinikka Potilas 1 36-vuotias nainen hakeutuu terveyskeskukseen tutkimuksiin väsymyksen v takia Perusselvittelyissä virtsan liuskakokeessa (HUS( HUS- lab # 1881U-KemSeul) on U-Hb +++ Potilas on muuten hyväkuntoinen, hänellh nellä ei ole infektio-oireita, oireita, suvussa ei ole munuaissairauksia RR on 128/82 mmhg,, kliininen status ei paljasta ihottumia, ei turvotuksia Miten edetää ään? 2 Hb+++: miten edetään???? 1. Todetaan löydös merkityksettämäksi ksi? 2. Lähetetään konsultaatioon sisätautien poliklikalle? 3. Lähetetään urologille? 4. Kontrolloidaan? Hb+++: miten edetään???? Kontrolloidaan!! 3 4 Hematuria Mikro/Makrohematuria Makrohematuria Tavallinen löydl ydös s (erityisesti iäkki kkäillä) Mikrohematurian esiintyvyys: % 2 Mahdollisia syitä runsaasti Keskeistä tunnistaa suuren riskin potilaat (uroepiteelisyöpä) Onko tällt llä potilaalla tarvetta tutkimuksiin? Hematuria: diagnoosi? Liuskakoe (HUS( HUS-lab: U-KemSeul # 1881): Hb:tunnistaa: U-eryt,, vapaa Hb, myoglobiini Löydös s on varmistettava virtsan partikkelilaskennalla: menstruaatio häiritsee h tulkintaa aamuvirtsanäyte (> 6h rakossa) ihanteellisin Määritelmä: > 2/3 näytteessn ytteessä U-eryt > 2/nk (sentrifugointi; mikrosk x) U-Eryt > 25 virtaussytometriassa (HUS U-solutU #200033) 5 6

2 Todellinen mikrohematuria Etiologian arviointi Sulje pois virtsatietulehdus Ei-glomerulaarinen syy? tupakoija (maligniteettiriski( maligniteettiriski)? ikä > 40 v virtsatiekiviä anamneesissa tms. Glomerulaarinen syy? suvussa munuaistauteja? yleistynyt tulehdus (yleisoireita,)? turvotuksia? huonontunut munuaisten toiminta hypertensio? Hematurian jatkotutkimuksia Onko proteinuriaa? Määrittele munuaisfunktio: P-krea arvioitu glomerulusfiltraatio (GFR) hypertensio? 7 8 Pelkän (= isoloidun) hematurian jatkotutkimuksia Virtsateiden ultraää äänitutkimus Virtsan sytologia kolmesta näytteestn ytteestä Kystoskopia: < 40-vuotiailla: Ei mutta suositellaan, jos tupakoija, makrohematuria > 40-vuotiailla: urologin konsultaatio Makrohematuria? Tutki syyt huolellisesti (vaikka olisi jo poissa!), mm. infektiot, kivet, virtsateiden rakennepoikkeavuudet malignitetit IgA-nefropatia Ks. edellä Harkitse herkästi kystoskopiaa 9 10 Hematuria: nefrologille, urologille vai riittääkö seuranta? Lähetä sairaalaan munuaisbiopsiharkintaan, mikäli du-prot > 1-1.5g1 1.5g poikkeava munuaisten toiminta yleisoireita (kuumeilua yms.) Tai harkitse urologisia tutkimuksia Erityisesti: isoloitu hematuria,, ikä > 40 v Muuten huolehdi seurannasta: lisää ääntyykö proteinuria? huonontuuko munuaisfunktio? verenpainetauti? Potilas 1: mitä tapahtui? Jatkotutkimuksissa virtsan laskennassa U-eryt 40, leuk < g P-krea 85 mol/l egfr oli 96 ml/min/1.73m 2 (C&G) Munuaisten UÄU todettiin normaaliksi Virtsan sytologia oli normaali 11 12

3 Potilas 1: diagnoosivaihtoehdot ja miten jatkettiin? Todennäköisi isiä aiheuttajia esim. IgA nefropatia (Perinnöllinen?) vika glomerulusten tyvikalvoissa Ei sairaalalähetett hetettä verenpaineseuranta kontrolliin 12 kk kuluttua Potilas vuotias mies, joka tulee tutkimuksiin, koska terveydenhoitaja on todennut RR /96 160/ mmhg Hän n on muuten ollut terve, turvotuksia tai mitää ään n yleisoireita ei ole esiintynyt. Suvussa ei ole munuaistauteja Perustutkimuksissa todetaan U-prot +++ Miten jatketaan? Proteinuriaa: miten edetään???? Totean potilaalle, että löydös s ei ole merkittävä etenkin kun oireita ei ole Tutkin asiaa tarkemmin Lähetän n potilaan heti sairaalaan Tutkitaan asiaa tarkemmin omalla vastaanotolla! Proteinuria: yleistä Voi olla joskus merkityksetön n mutta!!! Jatkuva proteinuria on Munuaistaudin merkki! Munuaistaudin etenemisen riskitekijä CV-sairauksien riskitekijä Proteinuria: miten tutkin? 1. Jos liuskatestissä prot+ > 2 näytteessn ytteessä: mittaa kertavirtsanäytteest ytteestä U-AlbKrea- suhde Merkittävä > 20 mg/ vrk-näytteest ytteestä: du-prot Merkittävä > (150-) ) 300 mg/24h Muista diabeetikkojen seurannassa mikroalbuminurian kontrollit! Nuorilla: sulje pois asentoon liittyvä proteinuria: virtsanäyte aamulla nukutun yön y n jälkeenj uudelleen päivp ivällä liikunnan jälkeenj 17 18

4 Proteinuria: miten tutkin? 2. Muut alkututkimukset: hematuriaa? munuaisten toiminta? egfr P-krea Virtsateiden ultraää äänitutkimus Proteinuria: miten jatketaan? Tarkenna anamneesia: diabetes? sidekudostauti? myelooma? tulehdus-oireita?? Status: turvotuksia? verenpaine koholla? purpuraa yms?? Proteinuria: tarvitaanko biopsiaa? Munuaisbiopsia on usein aiheellinen: Ellei todennäköist istä syytä esim. Diabeettinen nefropatia U-AlbKrea-suhde > 60 eli du-prot > 1000 mg Lievemmäss ssä seuranta (vrt. hematuria) (+/- antiproteinurinen hoito) Potilas 2. Jatko? Jatkotutkimuksissa ilmeni seuraavaa: 3.8 g Mikrohematuria P-krea 96 mol/l egfr 90 ml/min/1.73m 2 LDL-kolesteroli 4.5 /l Virtsateiden ultraää äänitutkimus tulkittiin normaaliksi Potilas 2. Mitä sitten? Potilas lähetettiin l keskussairaalaan, jossa hänelleh suoritettiin munuaisbiopsia Dg: Membranoosi nefropatia siis renaalinen hypertensio! Aloitettiin ACEi sekä statiini Proteinurian vähentyessä 0.6g:aan/vrk ja RR ollessa 128/78 mmhg potilaan jatkoseuranta siirrettiin terveyskeskukseen Potilas 2. Miten seurataan? Seuraa kk väleinv U-AlbKrea-suhde ja/tai du-prot prot, P-krea ( egfr) ) (lipidit yms. tarv.) Lisää ACE-salp salp.. annosta (konsultoi?) tavoite < g Konsultoi, mikäli: lisää ääntyy > 2.5-3g Munuaisfunktio huonontuu 23 24

5 Potilas 3 69-v v mies tulee uusimaan lääl ääkkeitä Tupakoinut 45-v, koronaaritauti, verenpaine 20v Pituus 178 cm, paino 98 kg Lab tuloksia Hb 154 Kol 6.1, LDL 3.4, HDL 1.1 /l fp-gluc 6.2 /l P-krea 155 mol/l virtsassa prot+, eryt- EKG:ssä Q II, III, avf; ; LVH Verenpaine on 158/98 mmhg GFR ARVIO MDRD kaavalla HUS lab tekee aina kun pyydät P-krea (Pt-GFRe-MD) GFR (ml/min/1.73m 2 ) = Miehet: 175 * (P-krea/88.4) (exp-1.154) x ikä (exp 2.03) Naiset : * Normaaliarvo > 60 ml/min/1.73m2 Ei sovellu lievän häiriön toteamiseen GFR (ml/min): GFR ARVIO Cockcroft& Gault (1976)- kaavalla 1.2 * (140-ikä) * paino (kg) krea ( mol/l) naisilla korjauskerroin: 0.85 APUA GFR- ARVIOON LÖYTYY mm. skirjasto/ Virhelähteinä mm. : Lihavilla yliarvioi munuaistoimintaa Vanhuksilla aliarvioi KROONISEN MUNUAISTAUDIN (CKD) VAIHEET Vaihe Kuvaus GFR ( /1.73m2)/ ml/min 1 Munuaisvaurio, >90 normaali tai GFR 2 Munuaisvaurio, liev.. GFR Kohtalaisesti GFR Huomattavasti GFR Vaikea vajaatoiminta < 15 (tai dialyysi) GFR: Normaali vai ei? 40-vuotias (lihaksikas) mies, P-krea 110 mol/l, paino 85 kg GFR= 97 (C&G) 64 (MDRD) ml/min (lähes) NORMAALI! Mukailtuna: Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl. 1) 29 30

6 GFR: Normaali vai ei? 75-vuotias nainen, P-krea 110 mol/l, paino 50 kg GFR= 31 (C&G)- 42 (MDRD) ml/min VAJAATOIMINTA, vaihe 3!!! Mitä siis teen? Kohonnut kreatiniini - pitoisuus? Arvioi GFR Pohdi syytä-konsultoi sisätautil tautilääkäriä (nefrologia) Ota huomioon lääl ääkkeiden annostuksessa Vältä NSAID! Hidasta munuaistaudin etenemistä VERENPAINETAVOITTEET Mukaillen: NKF (AJKD 2002; 39: S192) Väestötasollatasolla < 140/90 CKD Vaiheet 1-41 U-AlbKrea > 60 mg/ proteinuriaa > 1g/vrk tai DNP < 125/75 CKD Vaiheet 1-41 U-AlbKrea < 60 mg/ proteinuriaa (<1g/d): < 130/80 CKD Vaihe 5: < 140/90 Potilas 3 69-vuotias mies tulee vastaanotolle Siinä todetaan muiden kokeiden ohella: P- krea 155 /l, virtsassa prot+, eryt- Verenpaine on 158/98 mmhg,, paino 98 kg, pituus 178 cm GFR 52 ml/min eli vaiheen 3 vajaatoiminta! Potilas 3 (jatkoa) Ultraää äänitutkimuksessa vasen munuainen 8,8 cm (eli( pienetynyt merkittävästi sti!) ja oikea 10.5 cm pituudeltaan Todennäköinen diagnoosi ateroskleroosi/nefroskleroosi ja mahdollisesti iskeeminen nefropatia SIIS MITEN TUTKIN.? Virtsan proteiini kvatitatiivisesti (stix) U-AlbKrea-suhde Normaali negatiivinen < 20 mg/ (DM: cu-alb alb-mi < 20 g/min) du-prot P-krea Arvioitu GFR < 300 mg/24h 35 36

7 KROONINEN MUNUAISTAUTI pähkinänkuoressa Tavallinen: 5-10% 5 väestv estöstä Merkittävä kardiovaskulaarinen riski Voi edetä! Mitä siis teen: Tunnista Hoida verenpaine ACE / ARB Tupakointi pois Rasvat kuriin ( LDL < 2.5 /l) HbA1C < 6.5 % Suojaa luusto (dieetti, fosforinsitoja) Konsultoi 37